医疗保险的管理与监督讲义课件.ppt

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1、医疗费用支付方式医疗费用支付方式 共共7 7种方式：种方式：按服务项目付费按服务项目付费按人头付费按人头付费按平均费用支付按平均费用支付按病种付费按病种付费总额预算制总额预算制工资制工资制以资源为基础的相对价值标准制以资源为基础的相对价值标准制 其中按服务项目付费，问题最大，原因是病人和其中按服务项目付费，问题最大，原因是病人和医生信息不对称，造成医生诱导需求医生信息不对称，造成医生诱导需求2021/9/101第八章 医疗保险的管理与监督本章主要内容：本章主要内容：医疗保险的行政管理医疗保险的行政管理医疗保险的服务管理医疗保险的服务管理医疗保险的法律制度医疗保险的法律制度医疗保险的监督医疗保险

2、的监督2021/9/1028.1 医疗保险的行政管理1 1、国家宏观管理、国家宏观管理2 2、医疗保险机构的微观管理医疗保险机构的微观管理2021/9/1031、国家宏观管理、国家宏观管理国家行政机构国家行政机构江苏省人力资源和社会保障部江苏省人力资源和社会保障部国务院国务院南京市劳动保障局南京市劳动保障局人力资源和社会保障部人力资源和社会保障部十一届全十一届全国人大机国人大机构改革：构改革：人事部、人事部、劳动与社劳动与社会保障部会保障部合并合并南京市社会保南京市社会保险费征缴管理险费征缴管理处处南京市社会保南京市社会保险费征缴管理险费征缴管理中心中心2021/9/104江苏省人力资源和社会

3、保障部江苏省人力资源和社会保障部 医疗医疗(工伤工伤)保险处业务职能保险处业务职能:（1）拟定医疗、工伤、生育保险政策、）拟定医疗、工伤、生育保险政策、改革方案和发展规划并组织实施、监改革方案和发展规划并组织实施、监督检查；督检查；（2）拟定医疗、工伤、生育保险费率确）拟定医疗、工伤、生育保险费率确定办法和基金征缴、管理及使用政策；定办法和基金征缴、管理及使用政策；（3）拟定医疗、工伤、生育保险费用社）拟定医疗、工伤、生育保险费用社会统筹政策和医疗保险个人帐户管理会统筹政策和医疗保险个人帐户管理政策；政策；2021/9/105（4）拟定工伤保险行业差别费率；）拟定工伤保险行业差别费率；（5）组

4、织拟定基本医疗保险、工伤保险）组织拟定基本医疗保险、工伤保险、生育保险的药品、诊疗项目和医疗、生育保险的药品、诊疗项目和医疗服务设施的范围及支付标准；服务设施的范围及支付标准；（6）组织拟定定点医院、药店的管理办）组织拟定定点医院、药店的管理办法和费用结算办法；法和费用结算办法；（7）拟定职工医疗、工伤、生育待遇享）拟定职工医疗、工伤、生育待遇享受条件和待遇给付项目、标准；受条件和待遇给付项目、标准；（8）审批工伤、生育保险待遇的享受资）审批工伤、生育保险待遇的享受资格和待遇的给付项目、标准；格和待遇的给付项目、标准；2021/9/106（9）直接办理部、省属单位职工的工伤认定，）直接办理部、

5、省属单位职工的工伤认定，办理因工致残和职工工伤待遇的审批工作；办理因工致残和职工工伤待遇的审批工作；（10）组织拟定工伤和职业病伤残等级鉴定）组织拟定工伤和职业病伤残等级鉴定标准和劳动能力鉴定办法并组织实施；标准和劳动能力鉴定办法并组织实施；（11）拟定劳动鉴定机构管理规则；）拟定劳动鉴定机构管理规则；（12）承办部、省属单位职工因工负伤劳动）承办部、省属单位职工因工负伤劳动鉴定工作；鉴定工作；（13）受理部省属单位职工工伤与职业病致）受理部省属单位职工工伤与职业病致残程度鉴定的申请，组织进行医疗检查、技残程度鉴定的申请，组织进行医疗检查、技术鉴定和劳动鉴定评审；术鉴定和劳动鉴定评审；2021

6、/9/107（14）拟定城镇企业职工疾病、工伤停工）拟定城镇企业职工疾病、工伤停工治疗和生育期间的待遇政策及标准；治疗和生育期间的待遇政策及标准；（15）拟定补充医疗保险的规划、政策和）拟定补充医疗保险的规划、政策和国家公务员医疗补助政策并组织实施；国家公务员医疗补助政策并组织实施；（16）拟定在宁省级机关及直属单位和中）拟定在宁省级机关及直属单位和中央驻宁机关、直属单位及其职工的基本央驻宁机关、直属单位及其职工的基本医疗保险实施办法和配套政策并组织实医疗保险实施办法和配套政策并组织实施；施；2021/9/108（17）承担省级机关公费医疗管理职能，）承担省级机关公费医疗管理职能，审核确定省级

7、机关、直属单位和中央驻宁审核确定省级机关、直属单位和中央驻宁机关、直属单位及其职工参加省级基本医机关、直属单位及其职工参加省级基本医疗保险（或享受公费医疗）准入资格，并疗保险（或享受公费医疗）准入资格，并建立年度资格审核认定制度；建立年度资格审核认定制度；（18）审定省级机关、直属单位和中央驻）审定省级机关、直属单位和中央驻宁机关、直属单位及其职工定点医疗机构、宁机关、直属单位及其职工定点医疗机构、定点零售药店资格，并建立年度资格审核定点零售药店资格，并建立年度资格审核制度；制度；（19）承担省职工医疗保险制度改革领导）承担省职工医疗保险制度改革领导小组办公室的日常工作；小组办公室的日常工作；

8、（20）承担省劳动鉴定委员会办公室的日）承担省劳动鉴定委员会办公室的日常工作。常工作。2021/9/109南京市劳动保障局南京市劳动保障局 20022002年起，南京市在全市全面推行社会保险年起，南京市在全市全面推行社会保险“五险统一征缴，各险种分别支付五险统一征缴，各险种分别支付”的运行模式：的运行模式：南京市社会保险费征缴管理处南京市社会保险费征缴管理处 统一负责全市养老、失业、医疗和工伤、生育统一负责全市养老、失业、医疗和工伤、生育五个险种的社会保险费征缴管理工作。五个险种的社会保险费征缴管理工作。南京市社会保险费征缴管理中心南京市社会保险费征缴管理中心 分为养老保险，失业保险，医疗、工

9、伤和生育分为养老保险，失业保险，医疗、工伤和生育保险三个保险结算支付中心，分别负责五个险种保险三个保险结算支付中心，分别负责五个险种的待遇支付管理工作。的待遇支付管理工作。2021/9/1010国家宏观管理的类型国家宏观管理的类型 主要分为两种类型：主要分为两种类型：社会保障部门管理社会保障部门管理卫生部门管理卫生部门管理2021/9/1011社会保障部门管理社会保障部门管理社会保障部门统筹所有成员的医疗经费，医疗卫社会保障部门统筹所有成员的医疗经费，医疗卫生部门只负责提供医疗卫生服务生部门只负责提供医疗卫生服务优点：社会保险由一个部门管理便于协调与统筹优点：社会保险由一个部门管理便于协调与统

10、筹缺点：社保部门对医疗费用难以控制缺点：社保部门对医疗费用难以控制我国医疗保险属于社会保障部管理我国医疗保险属于社会保障部管理 我国原有的医疗保险管理为：卫生部负责公费医我国原有的医疗保险管理为：卫生部负责公费医疗经费的管理，劳动部负责劳保医疗经费的管理。疗经费的管理，劳动部负责劳保医疗经费的管理。目前随着我国城镇职工基本医疗保险制度的建立，目前随着我国城镇职工基本医疗保险制度的建立，原有的公费、劳保原有的公费、劳保“双轨双轨”医疗制度转变为医疗制度转变为“单单轨轨”。与此相适应，劳动与社会保障部门也成了。与此相适应，劳动与社会保障部门也成了综合的管理部门，改变了过去多头管理的局面。综合的管理

11、部门，改变了过去多头管理的局面。2021/9/1012卫生部门管理卫生部门管理卫生部门既负责医疗卫生服务的提供，卫生部门既负责医疗卫生服务的提供，又负责医疗卫生费用的筹集和使用又负责医疗卫生费用的筹集和使用优点：由卫生部门统一管理，医疗费用优点：由卫生部门统一管理，医疗费用结算方便结算方便缺点：医疗服务方与保险方合而为一，缺点：医疗服务方与保险方合而为一，不符合保险原则不符合保险原则但有例外，除非是由国家提供免费医疗，但有例外，除非是由国家提供免费医疗，例如英国例如英国2021/9/10132、医疗保险机构的微观管理、医疗保险机构的微观管理参与有关医疗保险的法律、法规和政策的参与有关医疗保险的

12、法律、法规和政策的制定制定筹集医疗保险资金：筹集医疗保险资金：主要包括对医疗保险主要包括对医疗保险市场的调查研究，有关指标的测算和预算市场的调查研究，有关指标的测算和预算(缴费率、起保线、最高限额等缴费率、起保线、最高限额等)，组织缴，组织缴纳保险费；纳保险费；保证医疗卫生服务的提供：保证医疗卫生服务的提供：包括选择合适包括选择合适的医疗机构，确定医疗卫生服务的范围、的医疗机构，确定医疗卫生服务的范围、种类等种类等2021/9/1014支付医疗保险费用：支付医疗保险费用：主要包括选择和确定主要包括选择和确定合适的支付方式，检查审核提供的医疗服合适的支付方式，检查审核提供的医疗服务，大量的财务工

13、作；务，大量的财务工作；对服务提供方和参保人的监督：对服务提供方和参保人的监督：对服务提对服务提供方的监督包括对服务范围、种类的监督，供方的监督包括对服务范围、种类的监督，对服务价格、收费的监督以及对服务水平对服务价格、收费的监督以及对服务水平和质量的监督。对参保人的监督主要是对和质量的监督。对参保人的监督主要是对各种违反保险条例的欺诈行为（例如为他各种违反保险条例的欺诈行为（例如为他人开药等）进行的监督；人开药等）进行的监督；对医疗保险基金的管理和运营对医疗保险基金的管理和运营2021/9/10158.2 医疗保险的服务管理 1、定点医疗机构管理、定点医疗机构管理2、定点零售药店的管理、定点

14、零售药店的管理3、基本医疗保险用药管理、基本医疗保险用药管理4、加快社区卫生服务发展、加快社区卫生服务发展2021/9/10161、定点医疗机构管理定点医疗机构管理定点医疗机构是指经定点医疗机构是指经社会保障部、卫生部、财政社会保障部、卫生部、财政部等部等有关部门审核，并与医疗保险经办机构鉴定有关部门审核，并与医疗保险经办机构鉴定合同，为基本医疗保险参保人提供医疗服务并承合同，为基本医疗保险参保人提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构；担相应责任的医疗机构；定点医疗机构应当符合当地区域医疗机构设置规定点医疗机构应当符合当地区域医疗机构设置规划，本着有利于促进分组医疗、双向转诊的原则，划，本着有利

15、于促进分组医疗、双向转诊的原则，促进医疗机构合理竞争，方便参保人员就医；合促进医疗机构合理竞争，方便参保人员就医；合理地引导患者更多地利用基层医疗服务。理地引导患者更多地利用基层医疗服务。医疗保险经办机构有权对参保人就医时的费用进医疗保险经办机构有权对参保人就医时的费用进行审核；定点医院有义务提供病案等全部诊治资行审核；定点医院有义务提供病案等全部诊治资料及帐目清单。对不符合规定的医疗费用，医疗料及帐目清单。对不符合规定的医疗费用，医疗保险经办机构不予支持或追回损失。保险经办机构不予支持或追回损失。医疗保险经办机构的定期检查与考核。医疗保险经办机构的定期检查与考核。2021/9/10172 2

16、、定点零售药店的管理、定点零售药店的管理参保人员在定点医疗机构就医后，持处方到定点参保人员在定点医疗机构就医后，持处方到定点零售药店购药；零售药店购药；定点药店应对职工基本医疗保险用药和自费药品定点药店应对职工基本医疗保险用药和自费药品分别管理、单独建帐分别管理、单独建帐定点药店定期向医疗保险经办机构报告处方外配定点药店定期向医疗保险经办机构报告处方外配服务及其费用发生情况服务及其费用发生情况医疗保险机构有权对定点零售药店的处方外配服医疗保险机构有权对定点零售药店的处方外配服务及其费用进行检查、审核，定点零售药店有义务及其费用进行检查、审核，定点零售药店有义务提供有关资料及帐目清单。务提供有关

17、资料及帐目清单。2021/9/10183 3、基本医疗保险用药管理、基本医疗保险用药管理基本医疗保险药品目录基本原则基本医疗保险药品目录基本原则临床必需临床必需安全有效：不良反应少，质量稳定安全有效：不良反应少，质量稳定价格合理：入选药品在同类药品中价格低，价格合理：入选药品在同类药品中价格低，疗效好疗效好供应充足供应充足使用方便：方便医生及患者的使用使用方便：方便医生及患者的使用2021/9/1019医保目录选择对象医保目录选择对象 国家基本医疗保险药品目录国家基本医疗保险药品目录不是指所有药品，不是指所有药品，目前只有三类药品可作为基本医疗保险用药目前只有三类药品可作为基本医疗保险用药目录

18、的选择对象：目录的选择对象：中国人民共和国药典；中国人民共和国药典；国家药品行政管理部门部颁标准药品；国家药品行政管理部门部颁标准药品；国家行政管理部门正式批准的进口药品国家行政管理部门正式批准的进口药品2021/9/1020下列药物种类不属于基本医疗保险用下列药物种类不属于基本医疗保险用药目录：药目录：营养、滋补和保健类和种制剂和中营养、滋补和保健类和种制剂和中成药；成药；各种果味制剂、口服泡腾剂；各种果味制剂、口服泡腾剂；血液制品、蛋白类制品；血液制品、蛋白类制品；典型的非处方药品典型的非处方药品2021/9/1021医保目录药品删除范围医保目录药品删除范围 根据城镇职工基本医疗保险用药范

19、围管理暂行根据城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法（劳社部发办法（劳社部发199915199915号）规定，有下列情号）规定，有下列情况之一的药品，应从基本医疗保险药品目录况之一的药品，应从基本医疗保险药品目录中删除：中删除：一是国家食品药品监督管理局撤销批准文号一是国家食品药品监督管理局撤销批准文号的；的；二是国家食品药品监督管理局吊销进口药二是国家食品药品监督管理局吊销进口药品注册证的；品注册证的；三是国家食品药品监督管理局禁止生产、销三是国家食品药品监督管理局禁止生产、销售和使用的；售和使用的；四是经主管部门查实，在生产、销售过程中四是经主管部门查实，在生产、销售过程中有违法行为的；

20、有违法行为的；五是在评审过程中有弄虚作假行为的。五是在评审过程中有弄虚作假行为的。2021/9/1022国家基本医疗保险药品目录分类国家基本医疗保险药品目录分类“甲类目录甲类目录”：全国统一制定（各地不得：全国统一制定（各地不得调整）。疗效肯定、毒副作用小、使用广调整）。疗效肯定、毒副作用小、使用广泛，价格较低的药物，纳入基本医疗保险泛，价格较低的药物，纳入基本医疗保险基金的给付范围基金的给付范围“乙类目录乙类目录”：由国家制定，各省、自：由国家制定，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，增加和需求和用药习惯，适当进行调整

21、，增加和减少的品种之和不得超过国家制定的减少的品种之和不得超过国家制定的“乙乙类目录类目录”药品总数的药品总数的15%15%。乙类药品一般价。乙类药品一般价格比甲类药品高，个人支付费用的比例也格比甲类药品高，个人支付费用的比例也高于甲类药品，具体支付标准由各统筹地高于甲类药品，具体支付标准由各统筹地区制定。区制定。2021/9/1023补充国家基本医疗保险药品目录补充国家基本医疗保险药品目录介绍介绍（1 1）第一次制订与发布（）第一次制订与发布（20002000年年5 5月月2525日）日）国家基本医疗保险药品目录（简称医保国家基本医疗保险药品目录（简称医保目录），是由劳动保障部、国家计委等目

22、录），是由劳动保障部、国家计委等7 7部部委制订的，国家劳动和社会保障部（现为委制订的，国家劳动和社会保障部（现为人力资源与社会保障部）于人力资源与社会保障部）于20002000年年5 5月月2525日日正式颁布。正式颁布。该目录通过全国一千多名专家遴选，经过该目录通过全国一千多名专家遴选，经过多次论证，经投票产生的。多次论证，经投票产生的。2021/9/1024医保目录医保目录范围范围 本次颁布的药品目录包括西药、中成药（含本次颁布的药品目录包括西药、中成药（含民族药）和中药饮片三个部分，其中：民族药）和中药饮片三个部分，其中：西药西药913913个品种个品种中成药中成药575575个品种个

23、品种民族药民族药4747个品种个品种中药饮片则包括完全自费的饮片中药饮片则包括完全自费的饮片2828种和种和l l个个类别类别(除鸡内金外的各种动物脏器和胎、鞭、除鸡内金外的各种动物脏器和胎、鞭、尾、筋、骨类尾、筋、骨类)，以及，以及101101种在单独使用时种在单独使用时自费的饮片。自费的饮片。在西药和中成药中，分甲、乙两类，甲类在西药和中成药中，分甲、乙两类，甲类西药西药327327个，中成药个，中成药135135个；乙类西药个；乙类西药586586个，个，中成药中成药440440个个2021/9/1025（2 2）劳动和社会保障部发布）劳动和社会保障部发布20042004年版年版国家基本

24、医疗保险和工伤保险药品国家基本医疗保险和工伤保险药品目录目录 20042004年年9 9月月1616日，劳动和社会保障部对外发日，劳动和社会保障部对外发布国家基本医疗保险和工伤保险药品目布国家基本医疗保险和工伤保险药品目录（录（20042004年版）（简称医保目录）。年版）（简称医保目录）。与与20002000年版国家基本医疗保险药品目录年版国家基本医疗保险药品目录相比，新医保目录西药品种由相比，新医保目录西药品种由913913个个增加到增加到10311031个；中成药品种由个；中成药品种由575575个增加到个增加到823823个；而且首次将工伤保险与基本医疗保个；而且首次将工伤保险与基本医

25、疗保险统筹考虑。险统筹考虑。西药部分药品西药部分药品，中药部分药品中药部分药品2021/9/1026（3 3）20092009年国家基本医疗保险、工伤年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作保险和生育保险药品目录调整工作方案公示方案公示 公示时间为公示时间为0909年年7 7月月3131日至日至8 8月月9 9日日 2021/9/1027补充：国家基本药物目录（补充：国家基本药物目录（Essential Essential Drugs List,EDL)Drugs List,EDL)简介简介国家基本药物这一概念是由世界卫生组国家基本药物这一概念是由世界卫生组织（织（WHOWHO）

26、19771977年提出的，指能够满足绝年提出的，指能够满足绝大部分人口卫生保健需要的药物，应当大部分人口卫生保健需要的药物，应当确保在任何时候都能以充足的数量、适确保在任何时候都能以充足的数量、适宜的剂量、可靠的质量以及个人和社会宜的剂量、可靠的质量以及个人和社会能够承受的价格提供。能够承受的价格提供。2021/9/1028我国政府早在我国政府早在19791979年就开始制订国家基本年就开始制订国家基本药物目录，并于药物目录，并于19821982年颁布了国家基本年颁布了国家基本药物（西药部分），此后一直处于停滞药物（西药部分），此后一直处于停滞状态。状态。19911991年，我国被年，我国被W

27、HOWHO指定为国际基本药物行指定为国际基本药物行动委员会西太区代表，这极大地促进了我动委员会西太区代表，这极大地促进了我国基本药物工作的开展国基本药物工作的开展19921992年，我国重新开始基本药物遴选年，我国重新开始基本药物遴选19961996年公布第一版国家年公布第一版国家EDLEDL到到20042004年，我国共颁布了年，我国共颁布了6 6版国家版国家EDLEDL2021/9/102920042004年颁布的第年颁布的第6 6版国家基本药物版国家基本药物目录，化学药品、生物制品为目录，化学药品、生物制品为773773个品种，中成药为个品种，中成药为12601260个品种，总计个品种，

28、总计20332033个品种个品种20092009年年8 8月月1818日，卫生部令发布国日，卫生部令发布国家基本药物目录家基本药物目录（基层医疗卫生机构（基层医疗卫生机构配备使用部分），化学药品和生物配备使用部分），化学药品和生物制品共制品共205205个品种；中成药共个品种；中成药共102102个品个品种，总计种，总计307307个品种。个品种。2021/9/1030基本药物目录与基本医疗保险用药目录比较基本药物目录与基本医疗保险用药目录比较基本目录基本目录基本目录基本目录保险目录保险目录保险目录保险目录性质性质性质性质指导性指导性指导性指导性强制性强制性强制性强制性代表人代表人代表人代表人

29、卫生管理部门卫生管理部门卫生管理部门卫生管理部门出资人出资人出资人出资人作用作用作用作用对生产、使用进行指导对生产、使用进行指导对生产、使用进行指导对生产、使用进行指导对参保人待遇标准对参保人待遇标准对参保人待遇标准对参保人待遇标准的范围界定的范围界定的范围界定的范围界定经济相关经济相关经济相关经济相关性性性性全国整体经济水平全国整体经济水平全国整体经济水平全国整体经济水平各地基本医疗保险各地基本医疗保险各地基本医疗保险各地基本医疗保险的筹资水平的筹资水平的筹资水平的筹资水平调整周期调整周期调整周期调整周期相对较长（相对较长（相对较长（相对较长（3 3年）年）年）年）相对较短（相对较短（相对较

30、短（相对较短（2 2年）年）年）年）范围范围范围范围窄窄窄窄宽窄不等宽窄不等宽窄不等宽窄不等2021/9/10314 4、加快社区卫生服务发展、加快社区卫生服务发展社区：是指由同质人口组成的具有一到价值社区：是指由同质人口组成的具有一到价值观念、关系亲密、富有人情气氛的社会群体。观念、关系亲密、富有人情气氛的社会群体。现代社会学认为，社区必须具备以下几个备现代社会学认为，社区必须具备以下几个备件：件：一定数量的人口一定数量的人口 一定地域一定地域 与社区生活相适应的行为规范与社区生活相适应的行为规范 满足社区基本生活需要的服务设施满足社区基本生活需要的服务设施2021/9/1032社区卫生服务

31、：是指在政府指导下，通过社社区卫生服务：是指在政府指导下，通过社区组织的自治功能，为社区成员提供的医疗区组织的自治功能，为社区成员提供的医疗卫生服务，实现卫生服务的社会化。卫生服务，实现卫生服务的社会化。特点：社区卫生服务具有投资少、覆盖面特点：社区卫生服务具有投资少、覆盖面广、小型分散、灵活多样、方便就医等特广、小型分散、灵活多样、方便就医等特点；点；作用：可以提供基本医疗、预防、保健、作用：可以提供基本医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等初康复、健康教育和计划生育技术指导等初级卫生服务；为建立家庭医生和家庭病床级卫生服务；为建立家庭医生和家庭病床制度、实现与定点医院双向转诊

32、制度提供制度、实现与定点医院双向转诊制度提供保障保障2021/9/1033建立社区卫生服务前建立社区卫生服务前建立社区卫生服务后建立社区卫生服务后社区医院社区医院二级医院二级医院三级医院三级医院社区卫生服务改变了患者（有医保）社区卫生服务改变了患者（有医保）的看病方式的看病方式2021/9/1034建立社区卫生服务前：大病、小病都去大、建立社区卫生服务前：大病、小病都去大、中型医院，很少一部分人小病去社区医院；中型医院，很少一部分人小病去社区医院；建立社区卫生服务后：大病去大、中型医建立社区卫生服务后：大病去大、中型医院，小病去社区医院，取药在药店还是社院，小病去社区医院，取药在药店还是社区医

33、院药房？抑或是社区医院不设药房？区医院药房？抑或是社区医院不设药房？社区卫生：社区首诊、双向转诊、保险报社区卫生：社区首诊、双向转诊、保险报销、基本药物零差价，以及一对一的健康销、基本药物零差价，以及一对一的健康管理；管理；社区卫生将成为社区卫生将成为“小病、慢病和常见病小病、慢病和常见病”的最大客流聚集地；的最大客流聚集地；三甲医院的门诊客流将缩减至目前的三甲医院的门诊客流将缩减至目前的30%30%2021/9/1035北京市社区卫生服务：北京市社区卫生服务：二级医院转型规划二级医院转型规划北京市二级北京市二级医院医院转型五种出路：转型五种出路：1 1、鼓励向社区卫生服务中心转型；、鼓励向社

34、区卫生服务中心转型；2 2、转向康复医院、老年医院、护理医院等；、转向康复医院、老年医院、护理医院等；3 3、转为专科医院；、转为专科医院；4 4、上升为区域医疗中心；、上升为区域医疗中心；5 5、与三级医院合并或由三级医院托管；、与三级医院合并或由三级医院托管；计划在计划在2-32-3年内完成，将北京市二级医院打年内完成，将北京市二级医院打造成造成区域医疗中心区域医疗中心和和社区卫生服务中心社区卫生服务中心两部两部分，加大对基层医疗卫生投入，吸引病人到分，加大对基层医疗卫生投入，吸引病人到社区看病。社区看病。2021/9/1036接受服务接受服务投诉投诉信息收集信息收集后勤保障后勤保障药品、

35、耗材药品、耗材采购配送采购配送财务结算财务结算管理管理业务培训业务培训质量监控质量监控业务指导业务指导管理管理社卫中心社卫中心管理职能管理职能社区卫生服务中心管理职能：八位一体社区卫生服务中心管理职能：八位一体2021/9/1037综合保健方案、健康教育处方、饮食及运动处方 以社区卫生信息平台和全科医生家庭责任制以社区卫生信息平台和全科医生家庭责任制为基础；为基础；网格化管理和信息化支撑为特色；网格化管理和信息化支撑为特色；居民和医生的良性互动；居民和医生的良性互动；全科医生和专科医生分工协作；全科医生和专科医生分工协作；社区卫生服务机构和医院信息共享为支撑的社区卫生服务机构和医院信息共享为支

36、撑的新型数字化、网格化健康管理模式，实现了社新型数字化、网格化健康管理模式，实现了社区健康管理的连续性和可持续发展。区健康管理的连续性和可持续发展。社区居民健康管理制度社区居民健康管理制度2021/9/1038北京市东城区社区卫生信息平台北京市东城区社区卫生信息平台 社区卫生服务平台建设：社区卫生服务平台建设：依托东城区政务网和互联依托东城区政务网和互联网；网；社区卫生服务管理中心为社区卫生服务管理中心为网络应用中心；网络应用中心；东城区电子政务中心为网东城区电子政务中心为网络与数据交换核心络与数据交换核心2021/9/1039 东城区：社区家庭全科东城区：社区家庭全科“一对一一对一”的服务模

37、式的服务模式每个全科团队平均负责800户常住居民的健康管理工作，通过与社区居民签订健康管理协议，实现了一对一的契约式服务。2021/9/1040东城区：全科电脑的东城区：全科电脑的“一对一一对一”社区服务模式社区服务模式2021/9/1041 北京市东城区：著名的北京市东城区：著名的“蓝卡工程蓝卡工程”信息存储（基本16项）：公民身份号码、姓名、性别、民族、出生地、出生日期、参加工作日期、籍贯、血型、户籍登记住址、居住地地址、邮政编码、文化程度、婚姻状况、工作单位、健康卡号信息存储（应用8项）：健康档案号、联系人电话、既往史、药物过敏史、医疗保障状况、定点医院及病历号、医保手册号、扩展信息12

38、6个全科团队累计为7种慢病患者和高危人群免费发放7.6万张居民健康卡，建立了82768份电子健康档案和33931份个人生活方式档案。全区目前共管理高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中患者51746人，其中，管理高血压患者26237人，糖尿病9575人，冠心病11015人，脑卒中4919人。其中高血压管理覆盖率达到了93.53%，血压控制率达到了68.57 2021/9/104222/50社区卫生尚未覆盖卫生社区卫生尚未覆盖卫生服务点的区域服务点的区域长宁长宁卢湾卢湾闵闵浦浦东东新新区区静安静安行行上海市徐汇区社上海市徐汇区社区卫生服务网区卫生服务网全区共设有全区共设有1313个社个社区卫生服务中心区

39、卫生服务中心已建成已建成6767个个社区卫生服务点社区卫生服务点2021/9/1043上海市政府提出的目标：上海市政府提出的目标：1-21-2万人万人/1/1个服务点个服务点 5 5平方公里平方公里/1/1个服务点个服务点目前徐汇区已实现：目前徐汇区已实现：1.311.31万人万人/1/1个服务点个服务点 (区常住人口区常住人口87.787.7万人万人/67/67个卫生服务点个卫生服务点)0.82 0.82平方公里平方公里/1/1个服务点个服务点 (54.94 (54.94平方公里平方公里/67/67个卫生服务点个卫生服务点)社区卫生服务点覆盖面达社区卫生服务点覆盖面达98.3%98.3%。基

40、本实现区政府提出的居民出户步行基本实现区政府提出的居民出户步行1515分分钟即可享受卫生服务的目标。钟即可享受卫生服务的目标。2021/9/1044概念概念 医疗保险的法律制度是指医疗保险机构、投保人、医疗保险的法律制度是指医疗保险机构、投保人、医疗机构之间，因医疗保险费的缴纳、支付、医医疗机构之间，因医疗保险费的缴纳、支付、医疗保险基金的管理和监督而发生权利义务关系的疗保险基金的管理和监督而发生权利义务关系的一种制度。一种制度。性质：多种社会关系相交叉，涉及到医患保三方、性质：多种社会关系相交叉，涉及到医患保三方、政府与公民、雇主与雇员等关系政府与公民、雇主与雇员等关系特点：涉及行政法律关系

41、、民事法律关系、劳动特点：涉及行政法律关系、民事法律关系、劳动法律关系和保险法律关系法律关系和保险法律关系8.3 医疗保险的法律制度医疗保险的法律制度2021/9/10451、用人单位未缴纳医疗保险费，职工要求用人单位未缴纳医疗保险费，职工要求报销医疗费民事纠纷案报销医疗费民事纠纷案【案情】【案情】张文于张文于19991999年年1010月进兴伟微光电子有限公月进兴伟微光电子有限公司（简称兴伟微光）工作，双方先后签订了司（简称兴伟微光）工作，双方先后签订了二份劳动合同，期限分别为二份劳动合同，期限分别为1999.10.13-1999.10.13-2000.2.122000.2.12和和2000

42、.2.11-2001.2.102000.2.11-2001.2.10。20012001年年6 6月，张文突发淋巴肿瘤，病休在家。兴伟月，张文突发淋巴肿瘤，病休在家。兴伟微光于微光于2001.8-122001.8-12月发给张文每月月发给张文每月9090元的病元的病假工资，合计假工资，合计450450元，但没有按照当地规定元，但没有按照当地规定的病假工资（的病假工资（350350元标准）发放。元标准）发放。2001.7-12 2001.7-12月间月间,兴伟微光只为张文办理并兴伟微光只为张文办理并缴纳养老保险费缴纳养老保险费,此后再没有为张文缴纳社此后再没有为张文缴纳社会保险费，导致张文不能报销

43、医疗费用。会保险费，导致张文不能报销医疗费用。2021/9/1046 为此张文向兴伟县劳动争议仲裁委员会申为此张文向兴伟县劳动争议仲裁委员会申请仲裁，要求兴伟微光支付拖欠的病假工请仲裁，要求兴伟微光支付拖欠的病假工资资51505150元（元（2001.8-2002.112001.8-2002.11），以及拖欠），以及拖欠工资的经济补偿金工资的经济补偿金1287.51287.5元，医疗费元，医疗费5922859228元，补缴元，补缴19991999年年1010月以来的各项社会保险，月以来的各项社会保险，并签订书面劳动合同。经审理，兴伟县劳并签订书面劳动合同。经审理，兴伟县劳动争议仲裁委员会对张文

44、的仲裁请求予以动争议仲裁委员会对张文的仲裁请求予以支持。支持。收到仲裁裁决后，兴伟微光不服，向兴伟收到仲裁裁决后，兴伟微光不服，向兴伟县人民法院提起民事诉讼，请求法院判令县人民法院提起民事诉讼，请求法院判令自己无需向张文支付医疗费、病假工资、自己无需向张文支付医疗费、病假工资、经济补偿金和补缴社会保险。经济补偿金和补缴社会保险。2021/9/1047【审理和决定审理和决定】兴伟县人民法院经审理认为：被告张文在原告单兴伟县人民法院经审理认为：被告张文在原告单位劳动，原告向被告支付病假工资位劳动，原告向被告支付病假工资，双方虽未续双方虽未续签劳动合同（签劳动合同（2001.2.102001.2.1

45、0后）后），但已形成事实劳，但已形成事实劳动关系。被告在劳动期间，有依法享受社会保险动关系。被告在劳动期间，有依法享受社会保险和福利（病假工资）的权利，原告无权剥夺。原和福利（病假工资）的权利，原告无权剥夺。原告未为被告参加大病医疗保险，致使被告无法享告未为被告参加大病医疗保险，致使被告无法享受医疗保险待遇，应承担支付被告医疗费用的责受医疗保险待遇，应承担支付被告医疗费用的责任；被告在医疗期间，原告作为用人单位应发给任；被告在医疗期间，原告作为用人单位应发给被告病假工资，对低于规定标准的病假工资，应被告病假工资，对低于规定标准的病假工资，应予补足，并支付拖欠工资予补足，并支付拖欠工资25%25

46、%的经济补偿金，原告的经济补偿金，原告还应为被告办理并补缴还应为被告办理并补缴19991999年年1010月至今（月至今（20032003年年9 9月月3030日）的各项社会保险（扣除日）的各项社会保险（扣除2001.7-122001.7-12月间月间,兴伟微光为张文办理并缴纳的养老保险费）。兴伟微光为张文办理并缴纳的养老保险费）。2021/9/104820032003年年9 9月月3030日，兴伟县人民法院作出一审判决，判决日，兴伟县人民法院作出一审判决，判决结果如下：结果如下：1 1、原告兴伟在判决生效后十日内支付给被告张文医疗费、原告兴伟在判决生效后十日内支付给被告张文医疗费592285

47、9228元；元；2 2、原告兴伟在判决生效后十日内支付给被告张文、原告兴伟在判决生效后十日内支付给被告张文2001.8-2002.112001.8-2002.11（1414个月）的病假工资个月）的病假工资56005600元，扣除元，扣除已支付的已支付的450450元，还应支付元，还应支付51505150元，并支付拖欠工资的元，并支付拖欠工资的经济补偿金经济补偿金5150*25%=1287.55150*25%=1287.5元，合计元，合计6437.56437.5元元3 3、原告兴伟微光在判决生效后十日内支付给被告张文每、原告兴伟微光在判决生效后十日内支付给被告张文每月月350350元的病假工资，

48、从元的病假工资，从20022002年年1212月开始执行；月开始执行；4 4、原告兴伟微光在判决生效后十日内与被告张文签订书、原告兴伟微光在判决生效后十日内与被告张文签订书面劳动合同，并按有关规定为被告张文办理（包括补面劳动合同，并按有关规定为被告张文办理（包括补办）各项社会保险并缴费，扣除时间从办）各项社会保险并缴费，扣除时间从19991999年年1010月开月开始。始。2021/9/1049医疗保险信息管理的主要任务：及时、准医疗保险信息管理的主要任务：及时、准确、完整地采集医疗保险信息并对其进行确、完整地采集医疗保险信息并对其进行科学的加工，为科学决策和管理提供依据。科学的加工，为科学决

49、策和管理提供依据。医疗保险信息管理的基础是管理系统的设计、医疗保险信息管理的基础是管理系统的设计、核心是对信息的加工核心是对信息的加工8.4 医疗保险的信息管理系统医疗保险的信息管理系统2021/9/1050医疗保险信息医疗保险信息参保信息参保信息保费信息保费信息就医信息就医信息偿付信息偿付信息资金营运信息资金营运信息政策法规信息政策法规信息医疗保险信息系统功能设计医疗保险信息系统功能设计基本信息管理、基金管理、医院收费与划帐基本信息管理、基金管理、医院收费与划帐费用偿付、医疗服务监督、调研咨询费用偿付、医疗服务监督、调研咨询2021/9/10518.5 医疗保险的监督医疗保险的监督含义含义指

50、享有监督权的监督主体，通过法定的方指享有监督权的监督主体，通过法定的方式，依据法定的程序对医疗保险系统中各式，依据法定的程序对医疗保险系统中各方的行为进行监督和控制的综合管理过程方的行为进行监督和控制的综合管理过程其目的是为了保障人们的基本医疗需求，其目的是为了保障人们的基本医疗需求，同时控制医疗费用的不合理增长及减少卫同时控制医疗费用的不合理增长及减少卫生资源的浪费生资源的浪费2021/9/1052医疗保险监督的内容医疗保险监督的内容对参保单位的监督对参保单位的监督对定点医疗机构的监督对定点医疗机构的监督对参保人的监督对参保人的监督对医疗保险机构的监督对医疗保险机构的监督2021/9/105