医疗质量管理常用工具介绍.ppt

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1、医疗质量管理医疗质量管理常用常用工具工具介绍介绍 孙占锋 2021/9/101本次共同学习主要内容本次共同学习主要内容1.PDCA循环的含义及运用循环的含义及运用2.新老七种管理工具的内容新老七种管理工具的内容3.几种常用管理工具简介几种常用管理工具简介4.典型案例分析典型案例分析2021/9/102PDCAPDCA循环循环戴明（WEdwardsDeming）（1900-1993）美国人，PDCA循环理论的创始人；世界著名的质量管理专家。2021/9/103PDCAPDCA循环循环概念：概念：实际上是一个不间断的确立标准、衡量成效、纠正偏差的动态循环过实际上是一个不间断的确立标准、衡量成效、纠

2、正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就改进一次，永无止境。由美国人戴明提出的程，每循环一次，质量就改进一次，永无止境。由美国人戴明提出的循环法，反映了在全面质量管理中的一般规律，是反馈原理循环法，反映了在全面质量管理中的一般规律，是反馈原理在质量管理中的应用。在质量管理中的应用。是英语是英语Plan（计划计划）、）、Do（执行执行）、Check（检查检查）、）、Action（处理处理）个词）个词的缩写。循环法大体上分为四个的缩写。循环法大体上分为四个阶段。阶段。实施实施DoDo处理处理ActionAction计划计划PlanPlan检查检查CheckCheck2021/9/104PDCA循环

3、四个特点循环四个特点 一、一、四个阶段缺一不可，周而复始四个阶段缺一不可，周而复始PDCA循环的四个循环的四个阶段阶段不是运行一次就完结，不是运行一次就完结，而是周而复始地进行。而是周而复始地进行。一个循环的结束一个循环的结束，只是解决了一部分问题，还只是解决了一部分问题，还有很多问题没有解决，或者又出现了新的问题，有很多问题没有解决，或者又出现了新的问题，需要再进行下一个需要再进行下一个PDCA循环，依此类推。循环，依此类推。持持续改进无止境！续改进无止境！2021/9/105PDCA循环四个特点循环四个特点二二、大环套小环大环套小环在在PDCA的某一阶段也会存在制定计划、落实计的某一阶段也

4、会存在制定计划、落实计划、检查计划的实施进度和处理的小划、检查计划的实施进度和处理的小PDCA循环循环大循环套小循环大循环套小循环2021/9/106PDCA循环四个特点循环四个特点三三、阶梯式上升的循环阶梯式上升的循环PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是逐步上升的过程，是质断解决问题的过程就是逐步上升的过程，是质量持续改进、持续提升的过程。量持续改进、持续提升的过程。每循环一次，工作质量就提高一步。每循环一次，工作质量就提高一步。2021/9/107PDCAPDCA循环示意图循环示意图APCDA PCD原有水平改进新目标再改进APC

5、DAPCDAPCDAPCD2021/9/108PDCA循环四个特点循环四个特点四四、充分运用统计方法与管理工具、充分运用统计方法与管理工具PDCA循环充分应用了科学的统计方法和典型循环充分应用了科学的统计方法和典型的管理工具的管理工具。作为推动工作、发现问题和解决。作为推动工作、发现问题和解决问题的有效问题的有效途径。途径。典型的模式：典型的模式：“八八个步骤个步骤”和和“七种工具七种工具”2021/9/1092021/9/10102021/9/1011新老七种管理工具的内容新老七种管理工具的内容2021/9/1012 老七种工具老七种工具直方图直方图鱼骨鱼骨图柏拉图调查表分层法散布图散布图控

6、制图控制图2021/9/1013七种工具总结七种工具总结n调查表调查表用于收集数据；用于收集数据；n鱼骨鱼骨图图用于定性地分析原因；用于定性地分析原因；n直方图直方图用于显示质量波动的状态；用于显示质量波动的状态；n柏拉柏拉图图用于找出主要原因用于找出主要原因；n控制图控制图用于判断过程是否受控；用于判断过程是否受控；n分层法分层法用于有目的地整理数据；用于有目的地整理数据；n散布散布图图用于用于变量之间的变量之间的关系。关系。2021/9/1014新七种工具关系图法关系图法亲和图亲和图系统图法系统图法矩阵图法矩阵图法PDPC法法 网络图网络图矩阵数据分矩阵数据分析法析法2021/9/1015

7、新老七种工具的区别1.1.使用阶段不同：新七种工具主要应用于使用阶段不同：新七种工具主要应用于PDCAPDCA循环的循环的P P阶段，而老七种工具主要应用阶段，而老七种工具主要应用于于PDCAPDCA的实施改进阶段的实施改进阶段；2.2.分析方式不同：新七种工具主要是根据语分析方式不同：新七种工具主要是根据语言文字分析问题（矩阵数据分析法除外）言文字分析问题（矩阵数据分析法除外），引导人们思索的一种引导人们思索的一种“思考性工作思考性工作”的质量的质量管理方法管理方法，老七种工具强调数据说话（，老七种工具强调数据说话（鱼骨鱼骨图除外）。图除外）。2021/9/1016日本质量管理专家日本质量管

8、理专家石川馨有一句名言石川馨有一句名言“不不分层次不能搞质量管理分层次不能搞质量管理”。他还指出：。他还指出：“企业企业95的问题，可以用简单的技法来解的问题，可以用简单的技法来解决决”、“用排列（柏拉）图、因果（鱼骨）用排列（柏拉）图、因果（鱼骨）图就能解决绝大部分问题图就能解决绝大部分问题”。因此，老七种工具基本能满足日常质量管因此，老七种工具基本能满足日常质量管理工作。新七种工具在实际工作中应用较理工作。新七种工具在实际工作中应用较少。只在科研中应用较多。少。只在科研中应用较多。2021/9/1017几种几种常用质量管理工具常用质量管理工具简介简介2021/9/10182021/9/10

9、192021/9/10201.头脑风暴法头脑风暴法u主要主要的形式是采取会议的方式，利用集体思维的形式是采取会议的方式，利用集体思维，引导每个引导每个参加会议的人员围绕某个中心议题，广开言路，激发灵感，参加会议的人员围绕某个中心议题，广开言路，激发灵感，在自己头脑中掀起风暴，毫无顾忌、畅所欲言，发表独特在自己头脑中掀起风暴，毫无顾忌、畅所欲言，发表独特见解的一种创造性思考的方法。见解的一种创造性思考的方法。u注意事项：注意事项：会场适合发言讨论（会场适合发言讨论（最好是最好是圆桌圆桌)明确会议议题和目的明确会议议题和目的 准备必要用具，如白板准备必要用具，如白板、白纸等、白纸等依次发言，所有人

10、参与，且地位平等依次发言，所有人参与，且地位平等畅所欲言，不评论，不驳斥，观点简单明确畅所欲言，不评论，不驳斥，观点简单明确鼓励奔放无羁的创意思维鼓励奔放无羁的创意思维结束阶段记录和整理讨论内容，进行评价、论结束阶段记录和整理讨论内容，进行评价、论证、归纳证、归纳2021/9/10212021/9/1022头脑风暴法要点头脑风暴法要点禁止批评禁止批评自由畅谈自由畅谈延迟评判延迟评判成功要点成功要点追求数量追求数量-不受任何限制，大不受任何限制，大胆地想象胆地想象-尽可能标新立异与尽可能标新立异与众不同众不同-绝对禁止批评绝对禁止批评-尽可能多地获得设尽可能多地获得设想，是它的首要任想，是它的首

11、要任务务-当场不对任何设想当场不对任何设想做出评价，既不否做出评价，既不否定，也不肯定定，也不肯定-一切评价和判断都一切评价和判断都须延迟到会议之后须延迟到会议之后2021/9/1023分析危机值管理不到位的原因分析危机值管理不到位的原因利用头脑风暴利用头脑风暴法法列出所有的原因列出所有的原因:1.人员紧张人员紧张(3)2.工作量大工作量大(2)3.电脑速度慢电脑速度慢(1)4.设备陈旧设备陈旧,处理速度慢处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷流程存在缺陷(5)7.检验科与临床科室之间缺少沟通检验科与临床科室之间缺少沟通(9)2021/9/1

12、024 2.鱼鱼 骨骨 图图2021/9/10252.鱼骨图（因果图）鱼骨图（因果图）是分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的工具，又叫因果图。是由日本管理大师石川馨所发明出来的，故又名石川图“头脑风暴”结束之后，按照“人员、机器、材料、方法、环境”五类，对“风暴”的原因组织归类和评估，分出可控因素、不可控因素、常量或噪音，绘制鱼骨图。2021/9/1026 鱼骨图的结构鱼骨图的结构 1.结果、问题或特性放在鱼头位置。2.鱼刺，表示结果与原因之间的关系，以及原因与原因之间关系的箭线，箭头指向结果。2021/9/1027鱼骨鱼骨图应用程序图应用程序（一）（一）1.确定结果，即需要

13、解决的质量问题。2.确定可能发生的原因的主要类别。3.绘制鱼骨图（1）将“结果”画在最右边的矩形框（鱼头）中；（2）从左到右画一双箭线表示主刺；2021/9/1028鱼骨鱼骨图应用程图应用程（二）（二）（3）将列出的影响结果的主要原因作为大刺，写入方框中；（4）列出影响大刺（主要原因）的原因，也就是第二层原因，作为中刺；（5）用小刺列出影响中刺的第三层原因，依此类推。2021/9/1029鱼骨鱼骨图应用程序图应用程序（三）（三）4.根据对质量特性影响的重要程度，将重要因素标出来；5.在鱼骨图上记录必要的信息。如绘图日期、参加讨论的人员、可靠的参考资料等。鱼骨图一般都与亲和图、排列图、散布图等结

14、合使用。2021/9/1030 鱼骨图示例鱼骨图示例为什么手术室首台手术开台时间延迟率较为什么手术室首台手术开台时间延迟率较高高鱼鱼骨骨图图分析分析2021/9/1031人人机机突发突发事件事件仪器设仪器设备故障备故障外科医生外科医生熟人看诊熟人看诊病人病人手术室护士手术室护士交班时间长交班时间长为什么为什么首台开台延首台开台延迟率高迟率高突发异常情况突发异常情况环环法法手术无菌手术无菌包准备不包准备不充分充分接送过程接送过程延误延误无培训宣教无培训宣教监管不力监管不力无相关制度无相关制度术前准备不充分术前准备不充分麻醉师麻醉师交班时间长交班时间长术日晨谈话签字术日晨谈话签字早晨查房早晨查房人

15、员未及时到位人员未及时到位麻醉机麻醉机电梯电梯电脑电脑信息系统信息系统不完善不完善未与绩效未与绩效挂钩挂钩料料术前未术前未备血备血术前库术前库血不足血不足特殊耗材特殊耗材未准备未准备现状把握现状把握2021/9/1032 鱼骨图小结鱼骨图小结1.鱼骨图可以分析、表达因果关系；鱼骨图可以分析、表达因果关系；2.画图时要注意原因层次，不同层画图时要注意原因层次，不同层次的原因应画在不同次的原因应画在不同“鱼刺鱼刺”上。上。3.最后还应找到主因，并进行要因分析最后还应找到主因，并进行要因分析2021/9/1033人人机机突发突发事件事件仪器设仪器设备故障备故障外科医生外科医生熟人看诊熟人看诊病人病人

16、手术室护士手术室护士交班时间长交班时间长为什么为什么首台开台延首台开台延迟率高迟率高突发异常情况突发异常情况环环法法手术无菌手术无菌包准备不包准备不充分充分接送过程接送过程延误延误无培训宣教无培训宣教监管不到位监管不到位无相关制度无相关制度术前准备不充分术前准备不充分麻醉师麻醉师交班时间长交班时间长术日晨谈话签字术日晨谈话签字早晨查房早晨查房麻醉机麻醉机电梯电梯电脑电脑信息系统信息系统不完善不完善未与绩效未与绩效挂钩挂钩料料术前未术前未备血备血术前库术前库血不足血不足特殊耗材特殊耗材未准备未准备要因分析要因分析2021/9/10342021/9/10352021/9/10363.排列图（柏拉图

17、）排列图（柏拉图）排列图又称主次因素分析图、柏拉图或帕累托图排列图又称主次因素分析图、柏拉图或帕累托图（Pareto）。）。由两个纵由两个纵轴轴、一个横、一个横轴、几个条形轴、几个条形方块和一条折线构成方块和一条折线构成。左侧纵左侧纵轴轴为频数，横为频数，横轴按频数从大到小用条状块依次排列；轴按频数从大到小用条状块依次排列；右侧纵轴为累计百分率右侧纵轴为累计百分率 累计百分累计百分率率将影响因素分成将影响因素分成A、B、C三类三类 080%为为A类因素，主要因素；类因素，主要因素；80%90%为为B类因素，次要因素；类因素，次要因素；90%100%为为C类因素，一般因素。类因素，一般因素。20

18、21/9/10372021/9/1038排列图（柏拉图）排列图（柏拉图）（pareto diagram）,其原理是来源于意大利经济学家帕累托（柏拉）在分析社会财富分布状况时得到的“关键的少数和次要的多数”的结论。20%人占有80%的财富2021/9/1039二八法则二八法则1、80%的问题由20%的原因引起；2、80%的索赔发生在20%的生产线上；3、80%的销售额由20%的产品带来；4、80%的产品成本上升由20%的产品出现问题造成的；5、80%的产品问题由20%的人员引起的2021/9/1040在质量管理过程中，要解决的问题很多，但往往不知从哪里着手，但事实上大部分的问题，只要能找出少数几

19、个影响较大的原因，并加以处置及控制，就可以解决掉相应问题。在我们医院质量管理中，把出现问题的原因、人员、设备等占发生问题80%以上的因素加以追究处理，最后解决问题，就是所谓的柏拉图分析。2021/9/1041柏拉图的绘制步骤：柏拉图的绘制步骤：利用头脑风暴法，选择问题的原因利用头脑风暴法，选择问题的原因，整理有关数据；整理有关数据；将数据按频数从大到小排列，并计算各自所占比率（频将数据按频数从大到小排列，并计算各自所占比率（频率）和累计比率（累计频率）；率）和累计比率（累计频率）；以左侧纵坐标为频数，横坐标按频数从大到小用条状块以左侧纵坐标为频数，横坐标按频数从大到小用条状块依次排列；以右侧纵

20、坐标为累计频率，绘制累计频率曲线依次排列；以右侧纵坐标为累计频率，绘制累计频率曲线。找出主要因素。找出主要因素。你将会你将会发现占累计百分比发现占累计百分比80%以上的因以上的因素一般不超过三四类素一般不超过三四类。2021/9/1042柏拉柏拉图示例图示例手术室首台开台时间延迟率较高手术室首台开台时间延迟率较高原因原因排列排列图图分析分析2021/9/10432021/9/1044绘制和使用绘制和使用柏拉柏拉图的注意事项图的注意事项（一）（一）1.1.与与头头脑脑风风暴暴、鱼鱼骨骨图图等等结结合合使使用用，对对问问题进行分类，以确定关键的少数题进行分类，以确定关键的少数 2.2.根根据据 “

21、80“80选选A A法法”（二二八八法法则则）确确定定关关键键的的少少数数。如如果果“其其他他”项项比比重重大大，说说明分类不理想，应考虑重新分类。明分类不理想，应考虑重新分类。2021/9/1045绘制和使用绘制和使用柏拉柏拉图的注意事项图的注意事项（二）（二）3.针针对对关关键键的的少少数数原原因因采采取取措措施施，可可以以达达到到事半功倍的效果。事半功倍的效果。4.对对照照采采取取措措施施后后的的柏柏拉拉图图，研研究究各各类类因因素素的的变变化化情情况况，以以验验证证改改进进效效果果。柏柏拉拉图图可可以以连连续续使使用用，以以找找到到复复杂杂问问题题的的最最终终原原因。因。2021/9/

22、1046柏拉图小结柏拉图小结柏拉图可找出主要问题或问题的主要原因，柏拉图可找出主要问题或问题的主要原因，进而确定采取措施的顺序；进而确定采取措施的顺序；柏拉图的前期工作：头脑风暴、鱼骨图找柏拉图的前期工作：头脑风暴、鱼骨图找原因、分析法统计数据。原因、分析法统计数据。2021/9/10472021/9/10482021/9/10494.调查调查表表调调查查表表又又称称检检查查表表、数数据据采采集集表表。它它是是用用来来系系统统地地收收集集资资料料和和积积累累数数据据，确确定定事事实实并对数据进行粗略整理和分析的统计图表。并对数据进行粗略整理和分析的统计图表。调调查查表表是是有有目目的的、有有计

23、计划划地地收收集集数数据据，为为进一步分析提供资料。进一步分析提供资料。2021/9/1050调查表应用程序调查表应用程序 1.明确收集资料的目的。“调查的是什么问题”、“为什么要收集数据”、“谁将使用收集的数据”、“数据由谁来收集”2.设计一个清楚完整、易于使用的表格，包括项目名称、资料收集的时间和地点、资料收集和记录人员姓名、具体收集到的各分类资料或信息、数据汇总、备注或其他必要的信息。2021/9/1051调查表应用程序调查表应用程序3.对收集的数据进行标注，如直接在表上记录，合计每一类别发生次数记录。4.利用柏拉图、直方图等总结、处理调查表中的数据。2021/9/1052调查表类型及形

24、式调查表类型及形式 类型：根据使用的目的不同，调查表可分为：过程质量分布调查表、缺陷项目调查表、缺陷位置调查表、特性调查表、操作调查表。形式：多种多样，如不合格产品项目调查表、缺陷位置调查表、质量分布调查表、矩阵调查表。示例：2021/9/1053月份月份胃管胃管气管插气管插管管引流管引流管其它其它总计总计一一10405二二21519三三20709四四30508五五2041720122012年年某医院某医院意外拔管数据意外拔管数据调查调查表表2021/9/1054 5.相关图关联图法相关图关联图法u关联图法，是指用连线图来表示事物相互关系的一种方法，也叫关系图法。u关联图就是把现象与问题有关系

25、的各种因素串联起来的图形，示例2021/9/1055提高抢救成功率提高抢救成功率加强信息管理加强信息管理加强临床管理加强临床管理抢救管理抢救管理科室管理科室管理急急救救知知识识培培训训抢抢救救设设备备保保障障健健全全急急救救组组织织危危重重病病人人管管理理确确保保首首页页录录入入质质量量确确保保数数据据采采集集质质量量2021/9/10566.分层法分层法 分层法就是将性质相同的，在同一条件下收集的数据归纳在一起，以便进行比较分析。数据分层法经常与上述的调查表结合使用。分层的目的在于把杂乱无章的数据加以整理,使之能确切地反映数 据所代表的客观事实。分层的原则是使同一层次內的数据波动幅度尽可能小

26、,而层与层之间的差別尽可能大。2021/9/1057分层法的应用程序分层法的应用程序1.收集数据；2.根据目的的不同选择分层标志；3.通常有以下几种分层方法:(1)按人员分层 (2)按设备分层 (3)按不同物质分层 (4)按不同内容分层(5)按时间分层 4.画分层归类图示例示例2021/9/10582012年临床路径情况季度符合入组完成变异退出完成率入组率第一季度334257171908666.576.9第二季度37632920912712063.587.5第三季度3913132231299071.280第四季度390354288756681.390.1全年149012538914213627

27、1.1842021/9/1059分层法小结分层法小结分层法是整理数据的有效手段；要根据不同的目的确定分层标志；分层法是其他工具的必经阶段。2021/9/10607.流程图流程图是将过程各步骤用图的形式表示出来的一种图示技术。流程图由一系列容易识别的标志构成，一般使用的标志如下：开始和结束开始和结束 过过 程程 判判 断断 过程的流向过程的流向2021/9/10612021/9/10628.直方图直方图u直方图的概念：对定量数据分布情况的一种图形表示，由一系列矩形（直方柱）组成。u通过图形可以观测并研究这批数据的取值范围、集中及分散等分布情况。u直方图的绘制，是将一批数据按取值大小划分为若干组，

28、在横坐标上将各组为底作矩形，以落入该组的数据的频数或频率为矩形的高。直方图反映质量情况。2021/9/10638.直方图直方图一般用横轴表示数据类型，纵轴表示分布情况。作直方图的目的就是通过观察图的形状，判断生产过程是否稳定，预测生产过程的质量。2021/9/1064标准型标准型是大量连续型数据的理想分布是大量连续型数据的理想分布2021/9/1065直方图的观察与分析：直方图的观察与分析：1）观察直方图的形状、判断质量分布状态）观察直方图的形状、判断质量分布状态作完直方图后，要认真观察直方图的作完直方图后，要认真观察直方图的整体形状，看其是否属于正常型直方图。整体形状，看其是否属于正常型直方

29、图。正常型直方图就是中间高、两侧低，左右正常型直方图就是中间高、两侧低，左右对称的图形。如下图：对称的图形。如下图：2021/9/10669.甘特图甘特图以图示的方法通过活动列表和时间刻度形象地表示出特定项目的活动顺序与持续时间。2021/9/1067步步骤骤7月月8月月9月月10月月11月月12月月参加者参加者1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4现现况把握况把握管理部管理部门门要因分析要因分析管理部管理部门门与相关科室与相关科室对对策策拟订拟订管理部管理部门门与相关科室与相关科室目目标设标设定定管理部管理部门门与相关科室与相关科室实实

30、施与施与检讨检讨管理部管理部门门与相关科室与相关科室效果确效果确认认相关科室相关科室标标准化准化相关科室相关科室检讨检讨改改进进管理部管理部门门与相关科室与相关科室开始下一循开始下一循环环管理部管理部门门与相关科室与相关科室制定工作计划（Plan）2021/9/1068拟定活动计划（甘特图）拟定活动计划（甘特图）活动计划表活动计划表月份周期月份周期2013年年6月月2013年年7月月2013年年8月月2013年年9月月2013年年10月月2013年年11月月2013年年12月月活动项目活动项目1 12 2 3 3 4 4 1 1 2 2 3 3 4 4 1 12 23 3 4 41 12 23

31、 3 4 41 12 2 3 3 4 4 1 12 2 3 3 4 4 1 1 2 23 3 4 4负责负责人人1 1、主题选、主题选定定 XXXXXX2 2、活动计、活动计划拟定划拟定 XXXX3 3、现状把、现状把握握 XXXXXX4 4、目标设、目标设定定 XXXXXX5 5、解析、解析 XXXXXX6 6、对策拟、对策拟定定 XXXXXX7 7、对策实、对策实施与检讨施与检讨 XXXXXX8 8、效果确、效果确认认 XXXXXX9 9、标准化、标准化 XXXXXX1010、检讨、检讨与与 改进改进 XXXXXX注：计划进度 实际进度-P PD DC CA A2021/9/1069是以图

32、示的方式形象地表示出特定项目的活动顺序与持续时间。2021/9/1070 10.控制图控制图u控制图就是对生产过程的关键质量特性值进行测定、记录、评估并监测过程是否处于控制状态的一种图形方法。抢救成功率抢救成功率85%2021/9/1071控制图的组成控制图的组成UCL(Upper Control Limit)上控制限LCL(Lower Control Limit)下控制限CL(Central Line)中心线按时间顺序抽取的样品统计量数值的描点序列 2021/9/1072控制图应用控制图应用u应用控制图对生产（医疗）过程不断监控，当异常因素刚一露出苗头，甚至在未造成不合格产品之前就能及时被发

33、现，就采取措施加以消除，起到预防的作用。u如果控制图显示明显异常，表明异常情况已经发生，一定要贯彻落实“查出异因，采取措施，保证消除，不再出现，纳人标准”的管理原则，尽快消除异常因素，使它不再出现，从而起到预防的作用。2021/9/107311.趋势图趋势图用来表示时间与数量的关系，即因时间关系而产生各项资料相对变化的情形。2021/9/10742014年我院抗菌药物用药强度比较年我院抗菌药物用药强度比较2021/9/107512.标杆分析法标杆分析法是一种评估方法，组织用这种方法把其在某一具体过程的自身表现同某一被认可的领先者在某一可比过程中的“最优方法”表现相比较，以识别质量改进机会的方法

34、。某病种平均住院日某病种平均住院日2021/9/107613.散点图散点图又称散布图，用来分析一变量决定另一变量的关系及两变量之间的相互关系。变量变量 1变量变量 2作用v确认两个变量是否相关。确认两个变量是否相关。v变更之间关系的性质是什么变更之间关系的性质是什么?2021/9/1077患者对治疗方案不清楚患者对治疗方案不清楚护士解释不清医师没有时间解释护士解释不清医师没有时间解释家属轮换未传达家属轮换未传达病情变化病情变化患者听不懂患者听不懂 患者记性差患者记性差 等候临床报告等候临床报告护士专业不足、下级医师不敢回答护士专业不足、下级医师不敢回答 方案未定方案未定 健教不足健教不足问题问

35、题表面原因表面原因过渡原因过渡原因根本原因根本原因14、冰山角分析法、冰山角分析法2021/9/1078PDCA循环与质量循环与质量管理工具运管理工具运用演练实例（一）用演练实例（一）危机值管理的危机值管理的PDCAPDCA持续改进持续改进：案例一：我院存在危机值管理执行不到位的情况,比如存在检验危机值未能及时报告并处理的情况而造成病人家属投诉的纠纷。2021/9/10792021/9/1080P-plan分析问题产生的原因分析问题产生的原因 流程不合理流程不合理?制度不完善制度不完善?制度执行不到位制度执行不到位?召集检验科，临床科室主任、三级医师以召集检验科，临床科室主任、三级医师以 及护

36、士长等人员召开原因分析会议，讨论问题及护士长等人员召开原因分析会议，讨论问题产生的原因，并作好记录产生的原因，并作好记录(头脑风暴法头脑风暴法)。2021/9/1081原因分析讨论会（头脑风暴）2021/9/1082 P-plan：分析危机值管理不到位的原因：分析危机值管理不到位的原因利用头脑风暴利用头脑风暴法法列出所有的原因列出所有的原因:1.人员紧张人员紧张(3)2.工作量大工作量大(2)3.电脑速度慢电脑速度慢(1)4.设备陈旧设备陈旧,处理速度慢处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷流程存在缺陷(5)7.检验科与临床科室之间缺少沟通检

37、验科与临床科室之间缺少沟通(9)2021/9/1083P-plan：鱼骨图：鱼骨图2021/9/1084P-plan：柏拉图要因分析：柏拉图要因分析2021/9/1085P-plan：根据所分析的主要原因：根据所分析的主要原因制定整改的目标和计划制定整改的目标和计划目标目标:制定更加合理优化的检验科危机值管理制定更加合理优化的检验科危机值管理流程流程，加强危机值管理的落实加强危机值管理的落实，减少检验减少检验科危机值管理的环节漏洞，漏报率控制在科危机值管理的环节漏洞，漏报率控制在0，减少医疗差错的发生。，减少医疗差错的发生。2021/9/1086P-plan:计计 划划针对前述的三个最主要可控

38、制因素制定针对前述的三个最主要可控制因素制定:1、检验科与临床科室之间缺少沟通、检验科与临床科室之间缺少沟通 解决办法解决办法:每一个月召开临床科室与检验科每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会，就加强危机值管理进行协之间的碰头会，就加强危机值管理进行协商，解决落实碰到的困难，作好会议记录商，解决落实碰到的困难，作好会议记录(保留原始资料，做好原始资料的积累保留原始资料，做好原始资料的积累)2021/9/1087P-plan:计计 划划2.临床医师未引起足够的重视临床医师未引起足够的重视 解决办法：医务科解决办法：医务科组织临床危机值相关知组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管

39、理纳识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。成医疗纠纷的，严肃处理。（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）原始资料的累积）2021/9/1088P-plan:计计 划划3.流程存在缺陷流程存在缺陷 解决办法：解决办法：设计更合理设计更合理优化的流程，比如在优化的流程，比如在原有流程的基础上引原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发如果检验科

40、危机值发出电脑警示后，科室出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其内电脑不能再进行其他操作，只能处理完他操作，只能处理完危机值后才能进行其危机值后才能进行其它操作。它操作。2021/9/1089P-plan:计划书计划书时间2012.08-2012.092012.09-2012.102012.10-2012.112012.11-2012.12 P-Plan 发现问题，分析问题，制定目标，计划，设计流程 D-Do医护培训危机值考核检验科与临床科室定期沟通 C-Check 设计表单，进行危机值检查，督促工作 A-Action效果评价，根据效果将流程标准化推广，危机值管理制度的补充。遗留问题放在下一个P

41、DCA循环解决2021/9/1090 D-do：执行：执行按计划书执行按计划书执行2021/9/1091C-check检查的目的就是严格落实危机值相关管理检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总，以便进行效果评价。题进行汇总，以便进行效果评价。2021/9/1092C-check：2021/9/1093以上均为原始资料的积累以上均为原始资料的积累应妥善存放应妥善存放。2021/9/1094A-action（总结、固定、改进）（总结、固定、改进）总结经验：总结经验：比如经过以上的整改，我院危机值的管理比如经过以上的整改

42、，我院危机值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至使得危机值漏报率降至0.05%以下甚至接近以下甚至接近0，就达到了预期的效果。结果可以通过图就达到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下：示表示，如下：2021/9/10952021/9/1096遗留的问题进入下一个遗留的问题进入下一个PDCA循环循环中去解决中去解决2021/9/1097原有水平改进 新目标新目标不断改进APDCAPCDACPD2021/9/1098运用运用PDCA循环法及质量管循环法及质量管理工具提高手术按时开台率理工具提高手术按时开台率案例二案例二2021/9/

43、1099案例背景案例背景手术室是医院的高成本中心，环境要求严格，仪器设备集中，医疗消耗使用量大，人力成本及团队服务的合作性要求高，因此其运作成本较高。第一台手术准时开台是一个高效率的手术室应具备的特征。收集某医院近三个月第一台手术开台时间，发现手术开台整体延时率达70%。2021/9/10100主题选定现状把握对策拟定对策实施监督检查总结分析计划(PLAN)实施(DO)确认(CHECK)处置(ACTION)实施步骤实施步骤2021/9/10101主题选定现状把握对策拟定对策实施监督检查总结分析计划(PLAN)实施(DO)确认(CHECK)处置(ACTION)实施步骤实施步骤2021/9/101

44、02主题选定主题选定平均高达平均高达70%2021/9/10103手手术术室室麻麻醉醉科科手手术术科科室室接接送送中中心心是是你你的的责责任任！主题选定主题选定2021/9/10104主题选定现状把握对策拟定对策实施监督检查总结分析计划(PLAN)实施(DO)确认(CHECK)处置(ACTION)实施步骤实施步骤2021/9/10105头脑风暴法头脑风暴法2021/9/10106人人机机突发突发事件事件仪器设仪器设备故障备故障外科医生外科医生熟人看诊熟人看诊病人病人手术室护士手术室护士交班时间长交班时间长为什么为什么首台开台延首台开台延迟率高迟率高突发异常情况突发异常情况环环法法手术无菌手术无

45、菌包准备不包准备不充分充分接送过程接送过程延误延误无培训宣教无培训宣教监管不力监管不力无相关制度无相关制度术前准备不充分术前准备不充分麻醉师麻醉师交班时间长交班时间长术日晨谈话签字术日晨谈话签字早晨查房早晨查房人员未及时到位人员未及时到位麻醉机麻醉机电梯电梯电脑电脑信息系统信息系统不完善不完善未与绩效未与绩效挂钩挂钩料料术前未术前未备血备血术前库术前库血不足血不足特殊耗材特殊耗材未准备未准备现状把握现状把握2021/9/10107主题选定现状把握对策拟定对策实施监督检查总结分析计划(PLAN)实施(DO)确认(CHECK)处置(ACTION)实施步骤实施步骤2021/9/10108对策拟定对策

46、拟定要因分析要因分析措施措施拟定、制度定、制度职责修修订122021/9/10109人人机机突发突发事件事件仪器设仪器设备故障备故障外科医生外科医生熟人看诊熟人看诊病人病人手术室护士手术室护士交班时间长交班时间长为什么为什么首台开台延首台开台延迟率高迟率高突发异常情况突发异常情况环环法法手术无菌手术无菌包准备不包准备不充分充分接送过程接送过程延误延误无培训宣教无培训宣教监管不力监管不力无相关制度无相关制度术前准备不充分术前准备不充分麻醉师麻醉师交班时间长交班时间长术日晨谈话签字术日晨谈话签字早晨查房早晨查房麻醉机麻醉机电梯电梯电脑电脑信息系统信息系统不完善不完善未与绩效未与绩效挂钩挂钩料料术前

47、未术前未备血备血术前库术前库血不足血不足特殊耗材特殊耗材未准备未准备要因分析要因分析2021/9/10110多科室负责人开协调会多科室负责人开协调会医务科出台医务科出台首台手术准时开台相关规定首台手术准时开台相关规定对策拟定对策拟定麻醉科完善术前谈话签字制度麻醉科完善术前谈话签字制度建立完善的绩效考核机制建立完善的绩效考核机制医务科加强监管力度医务科加强监管力度手术科室制定早交班时间规定手术科室制定早交班时间规定2021/9/10111主题选定现状把握对策拟定对策实施监督检查总结分析计划(PLAN)实施(DO)确认(CHECK)处置(ACTION)实施步骤实施步骤2021/9/10112 医务

48、科医务科手术室手术室普外科普外科心胸外科心胸外科骨科骨科泌尿外科泌尿外科妇产科妇产科多科室负责人开协调会多科室负责人开协调会观观念念改改变变麻醉科麻醉科2021/9/10113制度、流程模式的修订制度、流程模式的修订医务科出台医务科出台首台手术准时开台相关首台手术准时开台相关规定规定麻醉科出台麻醉科出台术前谈话签字制度术前谈话签字制度手术科室制定早交班时间规定手术科室制定早交班时间规定加强全院培训，改变现有观念模式加强全院培训，改变现有观念模式建立信息化管理模式建立信息化管理模式2021/9/10114完善制度完善制度改变理念，持续质量改进改变理念，持续质量改进制度、流程模式的修订制度、流程模

49、式的修订2021/9/10115主题选定现状把握对策拟定对策实施监督检查总结分析计划(PLAN)实施(DO)确认(CHECK)处置(ACTION)实施步骤实施步骤2021/9/10116监督检查监督检查前期医务科派专人定点在手术室督查前期医务科派专人定点在手术室督查后期医务科不定期检查手术患者的接入、后期医务科不定期检查手术患者的接入、交接、麻醉、开台情况。交接、麻醉、开台情况。手术室配合监控，每月手术室配合监控，每月10日前将上个月各日前将上个月各台延误手术的统计数据及责任科室和责任台延误手术的统计数据及责任科室和责任人上报医务科。人上报医务科。2021/9/10117主题选定现状把握对策拟

50、定对策实施监督检查总结分析计划(PLAN)实施(DO)确认(CHECK)处置(ACTION)实施步骤实施步骤2021/9/10118改善后结果改善后结果2021/9/10119总结分析总结分析u经过经过PDCA循环，提高了手术按时开台率，循环，提高了手术按时开台率，降低了医院的运行成本降低了医院的运行成本uPDCA模式不断循环，进行质量持续改进模式不断循环，进行质量持续改进u行动要从转换思维模式开始行动要从转换思维模式开始u要有勇于创新的精神要有勇于创新的精神uPDCA循环的转动，不是哪一个人的力量，循环的转动，不是哪一个人的力量，而是组织的力量、集体的力量而是组织的力量、集体的力量2021/