中医外科病历范文..doc

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1、 入院记录7|25日8时16分16分姓名 f职业：无入院时间： 20132013年7月25性别：男年龄：岁年f8日时记录时间3发病节气；人暑：民族汉族婚姻犾况： d婚病史陈述者f患者本人出生地：:-诉：脓血便伴里急后重感半年现病史：，大便5患者半年前因饮食不市出现便脓血便意频伴里急后重感自觉肛门下坠f.。，今为求较好诊洽，故来我院就诊，未予规冶疔门诊以“宣杨占位!,7次/,偶伴腹胀:一腹痛，(性质待査收入院入院症见患者神志淸精神食纳差贫血貌大便带脓111伴有里：，、，急后重感，便形较细，无明显体重减轻，小便调，既往史：否认髙血S、冠心病病史，糖尿病史1，否认肝炎、结核等传染病史，预防接种史不年

2、w，），否认中毒史否认，详，1986年行因“ I二指朌穿孔行胃大部切除手术有输血史（具体不详药物及食物过敏史 a:作环境良好否认毒物，传染病接个人史 s生于原籍，久居本地，卞活注环境良好，TK*触史吸烟，彳包/人，少量饮酒否认冶游史无地方性疾病史及职业病史。，婚育史：28，岁结婚婚后育有1子，配偶及子女体健,家族史：否认家族遗传病史及家族中类似病史。；正常面容，色泽红润。望形：望、闻、切诊：望神：神志淸楚，精神良好，表情正常*望色：发育正常，营养一般，体型中等望态体位正常姿势自然。，歩态正常。：。声音语言淸晰语言.强弱适中，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音气味：无特殊气味舌象舌红苔黄：

3、，偏U：。脉象脉弦滑体格检査：T VP:76次/R:18次BP:13070 mmHg分/分/发育正常，营养欠佳，体型中等，精神差，贫血貌査体合作，对答切题.个身皮肤粘膜未见黄t染及出血点，个分浅表淋巴结未触及肿大头颅大小正常眼睑无浮肿结膜无充血巩膜无黄染，。，双侧瞌孔大等圆，对光反射存在，耳槔无异常分泌物颈部对称，颈软无抵抗，未兕颈静脉怒张及*、U，颈动脉异常搏动，气管居中甲状腺无肿人唇无紫绀咽部不红无扁槐体肿大胸廓， ，D对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语顏均等 f叩淸音，肺肝浊音界位于右倒锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音淸晰，未闻及干湿性啰音心前迗无隆起，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未

4、闻及*病理性杂音舌质淡，苔薄岛，脉细数6t：，:约12cm手术疤痕，来见胃肠型和蠕动波，无腹壁静脉曲科检査腹平坦上腹部可见一。，张全腹软无压捅、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及莫菲氏征阴性，叩鼓音无移动性浊音， ， 双肾无叩击痛，胎鸣音活跃生理反射正常，病理反射未引出直胲指诊：距肛缘3cm，直脉肿物可触*及肿物下缘，累及聪腔约/周34，质硬，上界未触及指套染有暗红色血迹 a， 便形较细，无明显体重减轻，小便调。舌质淡，苔薄白，脉细数。辨病辨证依据：，苔黄联，脉弦滑四诊患者中年男性，U因K脓血便伴里急后重感半年”入院査舌质红：*。合参当属祖国医学锁肛痔”范畴证属湿热下注患者过食辛辣之物脾胃损伤湿热

5、内生，下注大扬，而发本病病在大扬为实证6*：类证鉴别n。湿热下n:湿热下注：湿邪易于热邪相搏结致肛部气血纵横经络交错而生痔，气机不利经络姐滞故肛内肿物外睨。乃訃苔黄軾脉弦滑，人勝物道，。风伤肠络：纯下淸血者，风邪可以引起下血风邪多挟热血不循经而下溢，风又，风也t菩行而数变，故风蒞引起的便血，其色泽较为鲜红，卜血暴急呈喷射状风性菩行而数变，故舡门瘙6痒风为陌邪，故见舌红苔薄白，脉浮数 a：气滞血瘀气滞则血瘀肠络，导致肛门肿物脱出，甚至嵌顿肛管紧缩坠胀疼痛气机失畅，、1无力统摄，则血失统摄而不厅其道，出现便血，血栓羝成瘀血为有形之邪，属实钲，故见舌质暗*红，荇或黄，气机郁滞，故见脉细涩。f：、，、

6、，睥虚气陷脾胄功能失常妇人生育过多小儿久泻久痢老人穴血衮退某些慢性疾病等皆能致中气+足睥虚气陷，尤力统摄而致内痔脱出不纳气虚无力统血易致下血加重故见便，。，血色鲜或淡，或面色少华头昏神疲，少气懒言，纳少便溏，舌淡胖、边有齿痕，舌苔薄白，脉弱，均为脾虚气陷，气血两虚之征 a西医诊断依据：1.患者中年男性，脓血便伴里急后重感半年n2.大便次数増多，57次/日，伴粘液脓血，腹痛，无肛疼痛，无明显体重减轻*-3.：3cm直扬肿物可触及肿物下缘质硬上界未触及指套染， ， ，专科检査直賜指诊距肛缘有暗红色血迹。：鉴别诊断1.肛乳头肥大：脱出物常是单个、呈鼓垂状，无出血，周部检査可见肛内齿线处乳头状肿物突起

7、，大小不一有的有蒂，表面呈黄白色，为上皮覆盖，质较t2.：，直肠息肉慢性无痛性便血多附于粪块表面或混有粘液局部检査直肠粘膜有息肉样肿f物隆起，带蒂或呈乳头状，可脱出肛门外，多兄丨化童。直肠粘膜脱垂：脱出的直扬粘膜有环状沟，呈柱状或呈螺旋状，层M叠叠，表面光滑柔软，3.粘膜下无曲张的静脉从，常伴有较多的粘液溢出，可固纳，无便血，多见于小儿.老年人。初步诊断：字医诊断锁肛痔气血两虚西医诊断：1、直賜占位（性质待査）23、糖尿病、胃大切术后诊疗计划: 1、肛肠科入院护理常规二级护理普食， 。2、完菩各项入院检査明确诊断择期手术。，、3治疗期间忌食辛辣事物。4、适寒温，调情志，节饮食，保持大便通畅*：医师签名