交通事故赔偿协议书集锦15篇.doc

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1、交通事故赔偿协议书集锦15篇交通事故赔偿协议书1 甲方：_ 号：_ 甲方委托代理人：_ 号：_ 车牌号：_ 乙方：_ 号：_ 乙方委托代理人：_ 号：_ 车牌号：_ _年_月_日_时左右，甲方与乙方在_发生刮碰，事后，甲方及时送乙方去医院进行了CT，X光机及B超检查，经诊断为软组织损伤，没有造成器官损伤及其他身体伤害。甲乙双方经平等协商，就乙方损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守： 一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计_元人民币大写：_整不包括已经支付的医药费，交通费等_元。 二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙

2、食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。 三、本协议签定时，甲方支付乙方_元。甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性。并出具收条。 四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。 五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对协议提出反悔。 六、本协议自双方当事人签字生生效。 七、本协议一式三份，甲乙双方各一份，交警一份，三份协议均是正本，具有同等法律效力

3、。 甲方签字手印_ 乙方签字手印：_ 甲方委托代理人：_ 乙方委托代理人：_ 签约时间：_ 年_月_日 交通事故赔偿协议书2 甲方：，男，汉族，云南省大理州某某县某某镇某某村人。身份证号5329，驾驶证号，系“云L”号面包车驾驶员。 乙方：，女，汉族，云南省大理州某某县某某镇某某村人。身份证号5329，驾驶证号，系该交通事故受害人。 20某某年某某月某某日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在大理州某某县某某镇某某村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至某某县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。20某某年X月某某日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同

4、意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下： 一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。 二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费X元、误工费X元、护理费X元、住院伙食补助费X元、复查费某某元等费用，合计X元。 三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。 四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。 甲方(签字)： 年 月 日 乙方(签字)： 年 月 日 交通事故赔偿协议书3 甲 方：某某、某某夫妇(以下简称甲方) 乙 方：某某(以下简称乙方) 甲方之子某某生

5、前与乙方系夫妻关系。20某某年12月22日，某某不幸发生交通事故死亡。甲乙双方将肇事者某某、某某、某某、某某及相应的保险公司中国人民财产保险股份有限公司某某支公司、安邦财产保险股份有限公司安徽分公司告上法庭，经某某县人民法院“(20某某)某民一初字第某某”审理后，安邦财产保险股份有限公司安徽分公司不服一审判决，向某某市中级人民法院提起上诉。20某某年10月12日“(20某某)某民一终字第某某号” 判决： 1、安邦财产保险股份有限公司安徽分公司赔偿元; 2、中国人民财产保险股份有限公司某某支公司.32元; 3、某某赔偿.85元; 4、某某赔偿18399.32元。四项合计.49元。 经过一年的法律

6、维权，事情已基本结束，为了让甲乙双方早日从失子丧夫的悲痛中摆脱出来，经甲乙双方协商，现就甲方之子某某生前与乙方亲生女某某的监护抚养及赔偿金的分配问题达成如下协议： 1、应甲方的强烈要求乙方同意将某某的监护扶养权让渡给甲方，由甲方监护抚养至成人。自协议签字后，某某的监护权、抚养义务转给甲方。 2、一审原告诉求某某的扶养费92104元从赔偿金中提出;乙方由于无固定职业，生活拮据，每月支付某某抚养费100元，至某某18周岁，共15年计18000元，从乙方应得赔偿款中扣除，二项合计元，应单独存放，由甲方管理用于某某的生活费用。 3、事故发生后，某某已付元，某某已付20220元，某某已付20220元，合

7、计元，由甲方保管，扣除医疗费、丧葬费、交通费等支出，下剩 元。 4、终审判决肖用兵多支付赔偿金10803.15元;某某多支付赔偿金1840.68元以及某某垫付的20220元，合计32643.83元应从赔偿金中扣除。其中：某某多支付赔偿金10803.15元，某某垫付的20220元，从赔偿金中列支给甲方，由甲方负责返还;某某多支付赔偿金1840.68元，从赔偿金中列支给乙方，由乙方负责返还。 5、赔偿金.49元扣除某某的扶养费92104元以及医疗费、丧葬费、交通费等支出 元，下剩 元由甲乙双方按三份平分，每人得 元。 6、乙方从应得的赔偿金 元中扣除某某的抚养费36000元，加应付某某多支付赔偿金

8、1840.68元，实得 元。 7、本协议未尽事项，由双方共同协商解决。 8、本协议一式三份，甲乙双方各持一份，鉴证机关存一份，协议签字后生效。 甲 方： 乙 方： 二年 月 日 交通事故赔偿协议书4 赔偿义务人（甲方）：张_， 身份证号：_ 赔偿权利人（乙方）：李_， 身份证号：_ 全权委托代理人：_，身份证号：_（与乙方直系亲属关系）。 20某某年x月x日x时x分，乙方李某某驾驶二轮轻便摩托车在_镇_路段与甲方张某某驾驶的正三轮货运摩托车发生碰撞，导致乙方受伤住院治疗。对此交通事故，某某县公安局交通警察大队交通事故认定书认定，张某某对过错行为负此事故的主要责任，李某某对过错事实负有次要责任。

9、现甲方与乙方就该交通事故的赔偿事宜，经双方平等协商、自愿达成如下协议： 一、甲方一次性赔偿乙方受伤医疗费、护理费、误工费、交通费、事故车赔偿费、后续治疗费、精神损害抚慰金、伤残补偿等一切赔偿费用共合计人民币_拾_万元（￥_元）整，本协议签订之日起甲方以现金方式付给乙方人民币_拾_万元（￥_元）整。 二、乙方投保的交强险及商业第三者责任险，由甲方委托诉讼代理人向保险公司主张权利，所得赔偿款全部归乙方所有。 三、本协议签订后，本起交通事故引起民事、刑事及行政责任等一次性处理终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张任何权利。 四、本协议订立生效后，乙向有关司法机关出具谅解书。 五、本协议经双方当事人签字

10、后生效。合同范本 六、本协议一式三份，双方各持一份，公安机关备案一份。 赔偿义务人（甲方）：_ 赔偿权利人（乙方）：_ 见证人：_ _年_月_日 交通事故赔偿协议书5 甲方：，男，某某镇某某村人。 乙方：，女，某某镇某某村人。 20某某年某某月某某日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在某某镇某某村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至某某县医院紧急救治。住院期间，甲方妻子一直陪伴照顾。20某某年X月某某日，乙方治愈出院。双方友好协商，并经双方家属同意，无异议，就相关赔偿事宜协议如下： 一、乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担。 二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费元，

11、误工费某某元，镶牙费某某元，复查费某某元，合计元。 三、以上各项费用一次性付清后，甲方不再负任何责任。 四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。 甲方(签字)： 乙方(签字)： 2年X月某某日 交通事故赔偿协议书6 甲方： ，男，西滨镇际后村人。 乙方： ，女，梅仙镇丁地村人。 某某年7月27日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在西滨镇坂兜村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至尤溪县医院紧急救治。住院期间，甲方妻子一直陪伴照顾。某某年8月21日，乙方治愈出院。双方友好协商，并经双方家属同意，无异议，就相关赔偿事宜协议如下： 一、乙方住院期间医疗等费用全部

12、由甲方承担。 二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费 元，误工费 元，镶牙费300元，复查费 元，合计 元。 三、以上各项费用一次性付清后，甲方不再负任何责任。 四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。 甲方（签字）： 乙方（签字）： 年 月 日 交通事故赔偿协议书7 甲方：_ 乙方：_ 对于20_年1月15日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议： 一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计45000。00元人民币（包括已经支付的20某某.00元） 二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。 三

13、、本协议签定时，甲方须支付给乙方所剩余的43000。00元。 四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。 五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。 六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定等等， 如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。 五、本协议自双方当事人签字后生效。 六、本协议一式二份，甲、乙双方各

14、执一份。 甲方（签字）乙方（签字） 年月日年月日 交通事故赔偿协议书8 甲方：男，汉族，云南省大理州某某县某某镇某某村人。身份证号驾驶证号，系“云号面包车驾驶员。 乙方：女，汉族，云南省大理州某某县某某镇某某村人。身份证号驾驶证号，系该交通事故受害人。 20某某年某某月某某日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在大理州某某县某某镇某某村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至某某县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。20某某年x月某某日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下： 一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他

15、必要费用全部由甲方承担。 二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费元、误工费元、护理费元、住院伙食补助费元、复查费某某元等费用，合计元。 三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。 四、本协议一式三份，双方各持一份，某某交警大队备案一份。 甲方（签字）：年月日乙方（签字）：年月日闻言审听，笔动冤明；受人之托，忠人之事；知情释法，拼理力争；高悬义剑，拍案而起；人间正道，朗朗乾坤；大彰法制，邪不压正！ 延伸阅读： 交通事故责任认定书 道路交通事故赔偿协议书 道路交通安全我们都要注意，下面小

16、编整理了道路交通事故赔偿协议书，欢迎阅读！ 道路交通事故赔偿协议书 甲方：_，男，身份证号码：，住址，以下简称甲方。 乙方：_，男，身份证号码：，住址，以下简称乙方。 甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以人为本的原则，就_年_月_日在_地段发生的道路交通事故，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下： 一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：_ （小写：_元）。 二、乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。 三、甲乙双方当事人应积极协助交警机关处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设置障碍

17、。 四、本协议签字合法有效后，乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若造成甲方其它损失，则由乙方承担全部责任。 五、本协议于_年_月_日甲、乙双方在交警大队的见证下双方签字后立即生效。 六、本协议一式三份，甲、乙双方和_交警大队各持一份。 甲方签字： 乙方签字： 交警部门： 年月日 交通事故赔偿协议书9 甲方（受害人）：_身份证号：_ 甲方委托代理人：_身份证号：_ 乙方（驾驶人）：_身份证号：_ 乙方委托代理人：_身份证号：_ 年月日时分，乙方驾驶号车在县街上倒车时，撞伤行人。事故发生后，乙方将甲方送往医院就诊治疗。根据国家民事赔偿有关法律规定，甲乙双方自愿达成以

18、下赔偿协议： 一、乙方承担甲方住院期间的全部就诊和治疗费用。 二、乙方赔偿甲方后续治疗、劳务和精神损失费肆仟元（4000元）。 三、甲方自行承担月日下午出院后身体及胎儿异常责任。 四、本协议签字时，乙方通过事故处理警官支付甲方肆仟元（4000元）即视为本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时起与本案无任何关系。 五、双方均认可以上赔偿事项，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，以后甲方伤情及怀孕发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。 六、本协议一式三份，甲乙双方各持一份，留存交警部门一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。赔偿收条原件由乙方收取，复印件留存交警部门卷宗备查。 甲方签字（手印

19、）：_ 甲方委托代理人签字（手印）：_ 乙方签字（手印）：_ 乙方委托代理人签字（手印）：_ 甲方住址：_联系电话：_ 乙方住址：_联系电话：_ 签约时间：_年_月_日 交通事故赔偿协议书10 甲方：某某 (肇事者)，委托代理人：某某 乙方：某某 (受害方)，委托代理人：某某 某某年某某月某某日某某时左右，甲方驾驶某某号某某车，在处发生道路交通事故，导致某某不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属(乙方)经友好协商，本着平等、自愿、公平的原则，达成如下协议： 一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人

20、民币(大写)：某某圆整(某某元整)。 二、死者某某的尸体由其家属自行安葬。 三、上述款项支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。 四、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，甲乙双方永不纠缠。 五、根据甲方的真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致，主观恶意小，社会危害轻，按照构建和谐社会的原则，本着治病救人的精神，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲方的一切责任，并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。 六、本协议甲乙双方已全文阅读并

21、理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意，决不反悔。 七、本协议一式份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签字和按指印后生效。 甲方：某某乙方：某某见证方：某某 签约日期：某某年某某月某某日 交通事故赔偿协议书11 甲方：_ 乙方：_ _年_月_日上午，乙方在_地上车乘坐甲方由_驾驶的_号大客车前往_，客车到_后，在乙方下车门时，因车辆突然后溜，致使乙方倒地受伤，于_年_月_日至_年_月_日在_住院治疗。现乙方自愿出院，并同意参照国家有关道路交通事故损害赔偿处理的规定项目和标准进行一次性赔偿。经甲乙双方充分协商，对乙方受伤后的相关赔偿问题，达成如下一致协议：

22、一、乙方的住院医疗费人民币_元、住院护理费_元(30天某27.4元/天)、住院伙食补助费300元(30天某10元/天)，以上费用合计人民币_元由甲方承担; 二、乙方出院后的继续治疗费、护理费等相关(包干)费用合计人民币_元，由甲方一次性补偿; 三、本协议书一式三份，经双方签字生效，甲乙双方有关本起事故的赔偿争议已全部解决;今后乙方不得以本起事故为由，再主张任何权利，双方不得再发生与本起事故有关的纠纷。 甲方： 乙方： _年_月_日 交通事故赔偿协议书12 甲方：刘某某 乙方： 丙方（见证方）：交警大队 年 月 日，乙方的亲属张某某与甲方驾驶的车辆发生碰撞，发生交通事故，导致张某某不幸身故。为妥

23、善解决问题，双方本着友好协商的精神，就本次伤害处理达成如下协议： 一、甲方向乙方支付的具体赔偿明细： 1、医疗费： 元。 最高人民法院人身损害司法解释第19条：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 2、死亡赔偿金： 元。 依据：最高人民法院人身损害司法解释第29条规定：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 3、丧葬费： 元 依据：人身损害司法解释第

24、27条规定：丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。 4、被抚养人生活费： 元。 5、交通费： 元。 依据：人身损害司法解释第22条规定：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 6、精神损害赔偿金： 元。 上述总计： 元。 按照交通事故认定书责任划分： 甲方应支付乙方 元。此费用已包含与此次事故相关的所有费用。 经双方积极协商，甲方一次性向乙方支付全部 万元费用。 二、甲方向乙方一次性支付，该款项在本协议签订后并在某某交警大队的主持下向乙方支付。 三、乙方配

25、合甲方进行保险理赔工作，及时提供保险理赔相关证据和手续。 四、该协议签订后，乙方保证不再追究甲方的任何责任（包括民事、刑事等），也不再采取其他等行为。 五、甲乙方保证在此协议签字后，双方不得反悔，甲乙双方的所有权利义务已处理完毕，互不追究法律责任，本协议签订后，任何一方不得向另一方提出其他任何请求。如有反悔应向对方支付违约金30000元。 六、甲乙双方确认，本协议的达成没有受到胁迫、重大误解等因素的影响，不存在对法律法规、司法解释等相关规定的误解，是在完全平等协商的基础上达成的。 七、见证方保证本合同给付的赔偿金能够到达真正的权利人，乙方委托人具有权利人真正的授权。 见证方协调受害方赔偿金的合

26、理分配和使用。 八、本协议经三方签字生效，一式三份，三方各执一份。 甲方（签字）： 乙方（签字）： 丙方（见证方）： 年 月 日年 月 日 交通事故赔偿协议书13 赔偿人：孔某某，男，56岁，汉族，司机，现住呼市赛罕区西把栅乡 赔偿人：高某某，男，36岁，汉族，车主，现住呼市赛罕区 被赔偿人：吕某某，女，56岁，汉族，农民，现住呼市某某县 20某某年5月10日，吕某某在公路上骑电动自行车正常行驶的过程中，和孔某某驾驶的号货车相撞，致使吕某某受伤。吕x被撞伤后立即到内蒙古医学院附属医院住院治疗，住院30天后于20某某年6月10日好转出院。经和林交警大队认定，在此次交通事故中双方负同等责任。根据呼

27、市道路交通事故伤残评定委员会鉴定结论，吕某某的伤残等级被评定为七级和八级，综合赔偿指数为45%。据查，肇事车辆号货车是高某某出资购买的，又雇佣孔某某负责驾驶。经双方进行协商一致，达成以下赔偿协议： 一、由司机孔某某和车主高某某共同赔偿吕某某医疗费、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、被扶养人生活费、鉴定费、电动车修理费、交通费等共计（。3016000元）2=.15元； 二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，吕某某不得再追究司机和车主的任何责任，放弃对两赔偿人的诉权； 三、双方再无其他争议。 四、本协议一式三份，双方各执一份，交有关部门备案一份。自

28、签字之日起生效。 赔偿人：（签名）_ 被赔偿人：（签名）_ 20某某年 2月14 日2022年 2月 24日 交通事故赔偿协议书14 甲方： 乙方：, 20某某年5月7日17时00分，于某某驾驶小客车(内乘王某某、王x)由西向东行至北京市某某区某某与某某国道交叉口西1.5公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成王某某抢救无效死亡。现于某某(甲方)与王某某的六名近亲属(乙方)就王某某死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下死亡赔偿协议书范本： 一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾贰万元(未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由梁某某支付给

29、了王某某的哥哥王某某)。 二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后 日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为： 三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。 四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就王某某死亡一事向甲方要求其他任何费用。 五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。 六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。 七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共

30、七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。 八、本协议为一次性终结处理协议， 九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。 甲方： 乙方： 年 月 日 交通事故赔偿协议书15 甲方： 身份证号： 乙方： 身份证号： 20某某年3月8日晚上，甲方驾驶苏车辆沿五墩西路由西向东行驶，22时许行驶至盱眙县五墩西路中医院门前路段，与乙方驾驶的过道路的电动车发生相撞，造成二车损坏，乙方受伤，在该起事故中甲方负事故全部责任。甲乙双方经县公安交通警察大队主持调解，就乙方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的

31、赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守： 一、甲乙双方在县公安交通警察大队警察同志的主持下进行调解并达成协议，此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的真实意思表示，本次事故一次性赔偿了解，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时乙方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利，并不再向任何政府机关有关部门提起上访。 二、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿乙方医疗费、营养费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、电动车损失等合计 万元人民币，扣除甲方已经给付乙方的三万五千元，甲方另

32、外再付 元，于签订本协议后一次性付清。本协议签字甲方给付本协议中赔偿款后，即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，乙方确认甲方即时再与本案没有任何关系。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，乙方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论乙方伤情发生任何变化，均有乙方自己承担后果，甲方不再负任何法律责任，且乙方承诺不再就本次事故向任何政府机关、有关部门提起上访。 三、乙方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，在甲方向投保保险公司理赔时，乙方方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。 四、本协议自甲乙双方签字后生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币 万元。 五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。 甲方签字（手印）： 乙方签字（手印）： 第 15 页 共 15 页