感染手术及手术处理.ppt

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1、感染手术及其手术处理钟昌艳2013-05-27主要内容主要内容基本概念基本概念感染手术的处理感染手术的处理两种特殊感染两种特殊感染感染手术感染手术手术部位已受到病原微生物感染或直接暴露于感染区中的手术有严重污染伤口的手术有严重污染伤口的手术空空腔脏器破裂和穿孔的手术腔脏器破裂和穿孔的手术有急性感染灶的手术有急性感染灶的手术外科感染分类外科感染分类特异性特异性感染感染.指由一种特定的致病菌引起一种特定性的感染，具有比较独特的病理变化过程，有特定的临床表现和治疗方法。气性坏疽 破伤风.化脓性或一般性感染。感染可由一种或几种病菌共同导致，一般先有急性炎症反应，进而可致局部化脓（各部位脓肿切开或切除（

2、皮肤、阑尾、膈下、胰及各体腔等），胃、肠、阑尾穿孔，皮肤蜂窝织炎非特异非特异性感染性感染特异性特异性感染感染感染手术分类感染手术分类一般感染手术特殊感染手术气性坏疽，朊病毒HIV绿脓杆菌(铜绿色假单胞菌）引流液引流液血液血液 排泄物排泄物分泌物分泌物手术过程中，患者的血液、引流液、组织液、排泄物、分泌物等，对周围环境及手术者均造成污染。如处理不当，可引起交叉感染，甚至引起某一菌种所致疾病的暴发和流行感染控制感染控制感染感染源源易感易感宿主宿主传染传染途径途径利用各种隔离技术切断传染途径是最简单直接而有效的方法“过分隔离”安全于“隔离不足”，尤其是诊断不明或可疑有严重传染病时当病人并不完全符合特

3、定隔离预防要求时，则应做好标准预防标准预防标准预防standard precaution 认为病人的血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染认为病人的血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹，污染，是性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹，污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取预防措施采取预防措施标准预防标准预防隔离对象隔离对象-病人的血液，体液，排泄物均具有传染性 防护防护隔离措施隔离措施-实施双向防护，防止疾病双向传播-根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施常见病原体的特性常见病原体的特性病原体

4、特性灭活方式灭活方式HBV抵抗力较强，对低温、对干燥、对紫外线、对一般浓度的化学消毒剂，都能够耐受0.5%过氧乙酸，3%漂白粉、0.2%新洁尔灭6510 小时、煮沸10 分钟 或高压蒸气HIV对外界抵抗力较弱，离开人体不易存活对热敏感60度以上可迅速被杀死 5630分失去活性TP细长螺旋体，对温度、干燥均特别敏感，离体干燥1-2小时死亡41中1小时死亡，对化学消毒剂敏感铜绿色假单胞菌p.aeruginosa是一种致病力较低但抗药性强的杆菌。广泛存在于自然界，是伤口感染较常见的一种细菌。能引起化脓性病变,广泛分布于自然界及正常人皮肤、肠道和呼吸道，是临床上较常见的条件致病菌之一1：2000的洗必

5、太，度米芬和新洁尔灭，1：5000的消毒净在5分钟内均可将其杀死。0.5-1%醋酸也可迅速使其死亡一般感染手术的处理要点一般感染手术的处理要点手术应安排在其他手术之后，有条件的应在感染负压手术间术后器械须遵循先消毒清洗灭菌的原则（双层黄口袋密封后送至供应室进行的处理）地面，手术台，手术间的设备和仪器表面都应用消毒剂擦拭术后关闭手术间，待自净后方可再度使用，门外应挂隔离标志特殊感染手术处理要点特殊感染手术处理要点病人入室前尽可能的将手术用物准备齐全，手术间内不需要的用物一律外移病人安置于感染手术间(负压），并悬挂隔离标志，禁止参观。安排两名巡回护士，其中一名在手术间外进行必要的传递工作和执行隔离

6、措施。参加手术人员必须穿隔离衣，戴手套，进入手术间后，不得随意出入 尽量使用一次性用物，用后按特殊感染医疗垃圾处理流程处理需重复使用的器械物品用双层医疗垃圾袋现场密闭封装并标记好交供应室按特殊感染器械处理流程处理。手术结束后，地面，墙壁，仪器，设备等物品表面用含有效氯1000mg/L消 毒剂擦拭，各种瓶,桶用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30-60分钟所有人员离开手术间时，应将隔离衣手套口罩等脱放在手术间内，更换清洁拖鞋帽子手术结束后继续运转负压层流60分钟后再次擦拭消毒，达到自净要求后方可进行下一轮手术，在此期间手术间外应贴明显标志，禁止人员出入。、气性坏疽？气性坏疽？梭状芽孢杆菌引起肌组织

7、坏死为特征特异性感染梭状芽孢梭状芽孢杆菌杆菌G+厌厌氧菌氧菌严重创伤性休克大量深层肌组织坏死和异物存留开放性骨折并发血管损伤缺血等人体抵抗人体抵抗力及伤口力及伤口情况情况气性坏疽产气荚膜杆菌多见水肿杆菌 腐败杆菌 溶酶杆菌等广泛存在于泥土和粪便中气性坏疽的病因气性坏疽的病因芽孢梭状芽孢杆菌芽孢杆菌芽孢直径小于菌体直径芽孢的直径大于菌体直径好氧厌氧有些细菌（多为杆菌）在一定条件下，细胞质高度浓缩脱水所形成的一种抗逆性很强的球形或椭圆形的休眠体临床表现临床表现潜伏期：一般为伤后14天（6小时6天）。患者多有明显的全身和局部表现。（一）全身表现主要表现为严重的毒血症状，高热，可高达40以上，病人极度

8、虚弱，冷汗，烦躁，头痛头晕，呕吐，进行性衰竭。严重者进入休克，溶血性黄疸，甚至MSOF。（二）局部表现前驱症状是受压部位的压迫感，沉重感典型征象病人自感伤口“涨裂样”剧痛，难以忍受。伤处苍白，剧肿发亮。伤处迅速恶化呈紫红色以至黑色，按压捻发音，出现水泡。伤口内肌肉暗红或土灰色，犹如熟肉状。三、诊断早期诊断是保存患肢、挽救生命的关键。主要依据是早期的局部表现。早期诊断的3大特征为：（一）伤口周围触诊有捻发音；（二）渗液细菌涂片发现粗大的革兰阳性杆菌；（三）X线平片检查发现肌群中有气体存在，实验室检查Hb显著下降，WBC通常不超过1215109/L，血清肌酸激酶（CK）水平升高。处理原则处理原则紧

9、急手术清创紧急手术清创手术手术 若整个患肢已广泛地感染，应果断截肢。术中应用大量双氧水双氧水冲洗伤口并湿敷。清创后若感染仍无法控制，应再次清创抗生素抗生素首选青霉素，剂量宜大，每日用量可达10002000万单位高压氧疗高压氧疗304KPa氧，有显著抑菌作用，使其终止释放a毒素，对发病3日内的伤员保留肢体疗效明显。应与清创术结合施行。全身支持全身支持 包括少量多次输血，纠正进行性贫血，保证水与电解质代谢平衡，给予高蛋白、高热量的营养支持和止痛、镇静、退热等对症处理健康所系健康所系 性命相托性命相托芽孢抗性强，对高温、紫外线、干燥、电离芽孢抗性强，对高温、紫外线、干燥、电离辐射和很多有毒的化学物质

10、都有很强的抗性辐射和很多有毒的化学物质都有很强的抗性手术室病人开放性切口，抵抗力降低手术室病人开放性切口，抵抗力降低预防交叉感染的责任重大预防交叉感染的责任重大手术用物品尽量准手术用物品尽量准备齐全，术中所需备齐全，术中所需物品手术由间外的物品手术由间外的供应护士递入供应护士递入手术间手术间挂挂“隔离手术间隔离手术间”牌牌拒绝参观拒绝参观护士应设护士应设2名，分手术名，分手术间内、外；手术间内护间内、外；手术间内护士的手不得有破口，戴士的手不得有破口，戴橡皮手套，穿隔离衣裤，橡皮手套，穿隔离衣裤，穿高筒靴穿高筒靴手术间外应具备手术间外应具备凡参与手术人员进入凡参与手术人员进入手术间后不得随意出

11、手术间后不得随意出入入术前及术中的处理.洗手用的0.1%过氧乙酸溶液一盆；.手术后更换用的洗手衣、裤子及手术鞋；接病人的平车上铺一次性大单处理对像处理对像处理方法处理方法敷料类：纱布、纱垫敷料类：纱布、纱垫等小敷料等小敷料料袋内扎口后用1000mg/L含氯消毒液喷洒后，再外套一黄色塑料袋，外贴红色标记封闭转运、焚烧。布单等大敷料布单等大敷料0.5过氧乙酸浸泡干净布单包裹送压力蒸汽灭菌彻底的方法是彻底的方法是用一次性的敷用一次性的敷料，术后焚烧料，术后焚烧。器械、吸引器、器械、吸引器、1000mg/L的含氯消毒液浸泡甲醛溶液熏蒸压力蒸汽灭菌手术鞋处理手术鞋处理浸于0.5过氧乙酸环氧乙烷气体灭菌镊

12、子罐等物品镊子罐等物品布单包裹压力蒸汽灭菌环氧乙烷气体灭菌手术间墙壁、地面手手术间墙壁、地面手术台、托盘、器械桌术台、托盘、器械桌等等0.5过氧乙酸擦拭。吸引器瓶及地盆吸引器瓶及地盆水加满，配成1000mg/L含氯消毒溶液浸泡送病人用后的手送病人用后的手术车术车推至手术间，用0.5过氧乙酸擦拭切除的组织切除的组织放塑料袋内扎口后用1000mg/L含氯消毒溶液喷洒后，再外套一黄色塑料袋，外贴红色标记封闭转运、焚烧手术间空气手术间空气过氧乙酸1g/m3加热熏蒸，湿度7090，密闭24h5过氧乙酸溶液2.5ml/m3喷雾，湿度为2040甲醛36ml/m3，密闭24h以上手术人员手术人员隔离衣裤、口罩

13、、帽子、鞋脱于手术间内，0.1%过氧乙酸溶液洗手手术间开封后手术间开封后通风，彻底打扫手术间卫生，并做空气培养HIV及手术处理及手术处理艾滋病艾滋病AIDS,AcquiredImmunodeficiencyimjunudifinsiSyndrome,获得性免疫缺陷综合征 HIV，humanimmunodeficiencyvirus人类免疫缺陷病毒发病机制发病机制与靶细胞结合与靶细胞结合(表面有CD4+表位的辅助T淋巴细胞）HIV在细胞内在细胞内复制复制（逆转录与整合，装配与释放的过程）宿主细胞死亡CD4+细胞数量下降免疫缺陷免疫缺陷侵犯辅助侵犯辅助T淋巴细胞，使机体免疫功能部分或完全丧失，继而

14、淋巴细胞，使机体免疫功能部分或完全丧失，继而发生条件致病菌感染，恶性肿瘤等发生条件致病菌感染，恶性肿瘤等gp120 外膜糖蛋白外膜糖蛋白gp41跨膜蛋白跨膜蛋白双层脂质膜双层脂质膜P24核心蛋白核心蛋白逆转录酶逆转录酶RNAHIV的结构的结构HIV属于RNA逆转录病毒核心由单链RNA，逆转录酶和结构蛋白组成p17基质蛋白基质蛋白特性特性HIV对外界抵抗力较弱，离开人体不易存活对热敏感，60度以上可迅速被杀死 5630分失去活性0.2%次氯酸钠，50%乙醇，0.1%漂白粉，0.2%戊二醛及4%甲醛0.3%H2O2 处理5分钟能灭活病毒在室温下，液体环境中的HIV可以存活15天，被HIV污染的物品

15、至少在3天内有传染性。流行病学流行病学乳汁使婴儿受感染艾滋病患者及HIV感染者血液传染源精液传播途径传播途径性接触传播同性与异性间的性接触，特别是无保护性接触输了污染HIV的血液及血液制品与静脉药瘾者共用污染HIV的注射器移植或接受HIV感染者的器官，组织医疗器械消毒不严感染HIV的母亲通过胎盘，产道，产后母乳传染给新生儿血液传播母婴传播高高危危人人群群：男男同同性性恋恋者者、性性乱乱交交者者、静静脉脉药药瘾瘾者者、反反复复接受血制品者接受血制品者重庆于1993年报告首例艾滋病病毒感染者，截至2012年的10月31日，累计报告HIV感染者11704人，其中艾滋病病人3248人，累计死亡1733

16、人。2012年1至10月全市新增艾滋病病毒感染者1914人我们的态度我们的态度 虽然HIV的危害性很大，但我们在了解HIV的特性以及传播方式后，应理性地看待，做到“不卑不亢”不歧视“卑”盲目恐惧，甚至不愿参与手术(手指甲倒刺是肌肤太干燥，角质层有裂纹所致，并未破坏皮肤的屏障功能）“亢”认为HIV抵抗力弱，过于轻视，使得术中产生锐器损伤事件或术后处理不当造成交叉感染推床的准备体位垫的保护用双层不渗的一次性单子包裹手术人员的准备安排手术于负压感染手术间l 手术间内只留该手术必需的物品,其余物品一律移出l 手术床铺一次性防渗床单,并将整个床罩住,以防血液污染手术床配件l 门口挂上特殊标志的隔离牌,谢

17、绝参观准备防护用品备推床接病人(推床用一次性床单全部遮盖)进入后,推床留于手术间内,l隔离衣l手套l 鞋套l 防护眼镜熟悉爱滋病防护知识,无皮肤破损手术设内、外巡回各一人凡进入手术间内参加手术的人员均穿防护衣、手套鞋套,戴上防护眼镜手术医生与洗手护士戴双层橡胶手套敷料的准备敷料的准备均使用一次性敷料术前的准备 参加手术人员中途不得离开手术间,所需物品由外巡回供给.术中使用的有袋贴膜贴于切口两侧并将袋口扎紧以防血液及冲洗液溢出污染手术人员及周围环境.手术过程中器械护士应用纱布擦拭器械保持清洁以防关闭器械关节时造成血液飞溅使用非接触技术（handfree）进行锐器传递建立一个不直接用手传递锐器的中

18、立区(器械盘),在中立区拿尖锐器械术 中 防 护.使用安全留置针为病人建立静脉通道,处理污物时严禁用手直接抓取污物,污染的带手套的手严禁触碰非污染物品.手术人员出手术间前脱掉手术衣,隔离衣裤,鞋套,口帽,手套,防护眼镜，洗手。手套不能代替洗手 器械 双层黄口袋严密包扎（外层应由外巡回操作）贴上标有“HIV阳性”的标签，并注明器械名称数量时间，操作者 签名一次性物品所有一次性手术辅料、手套、鞋套、锐器盒均装入贴有明显标识的双层黄色塑料袋内密封注明焚烧处理感染手术登记手术房间 手术室自净2H开封后室内一切物品要移位清洗，特别是手术台地面用1000mg/L的有效氯喷洒浸泡30min后再用清水擦干净，

19、待擦拭干净后再自净30min后方可使用标本由内巡回放入标本袋,再由外巡回套上另一标本袋,并注明“HIV 阳性”术后物品的处理含氯消毒剂的配置含氯消毒剂的配置 健之素消毒片健之素消毒片 每片有效氯为每片有效氯为500+-50mg每每1000ml水内加两片就可达到所水内加两片就可达到所需浓度需浓度HIV职业职业暴露后处理流程暴露后处理流程暴露的自我确认暴露的自我确认登记上报登记上报随访与咨询随访与咨询伤口的局部处理伤口的局部处理立即报告立即报告评估与分级评估与分级预防性用药预防性用药局部处理局部处理 用肥皂液和流动的清水清洗被污染局部 污染眼部等黏膜时，应用大量生理盐水反复对黏膜进行冲洗3-5mi

20、n 存在伤口时，应轻柔挤压伤处，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动的清水冲洗伤口5-10min 用75%的酒精或0.5%碘伏对伤口局部进行消毒、包扎处理HIV暴露后预防性抗逆转录病毒治疗暴露后预防性抗逆转录病毒治疗 治疗方案治疗方案常用药物常用药物基本用药方案基本用药方案AZT+3TC 首选首选(齐多夫定齐多夫定+拉米夫定拉米夫定）双芝肽双芝肽d4T+3TCTDF+ETV强化用药方案强化用药方案基本用药方案基本用药方案+IDV或或LPV/r基本用药方案基本用药方案+EFV（耐（耐PI）基本用药方案基本用药方案+ABC（阿巴卡韦）阿巴卡韦）尽可能在暴露后2小时内（不超过24小时）预防性用药 即使暴露时间超过24小时，也建议预防性用药，疗程28日 发生HIV暴露后立即、4周、8周、12周和6月后检测HIV 抗体讨论讨论绿脓杆菌属于特异性感染还是一般性感染？