XX医院护理文书书写规范及常见问题分析.ppt

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1、XX医院医院护理文理文书书写写标准及常准及常见问题分析分析主要内容主要内容 护理文书书写规范的修订依据护理文书书写规范的修订依据1 12 2护理文书的概念及意义护理文书的概念及意义3 3护理文书的内容及要求护理文书的内容及要求4 4护理文书常见问题分析护理文书常见问题分析2一、护理文书书写标准的修订依据：一、护理文书书写标准的修订依据：n1、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理n文书的通知 卫办医政发2021125号n?卫生部关于加强医院临床护理工作的通知?n卫医政发20217号n?卫生部关于印发的通知?n卫医政发202111号n2、?护理文书书写根本标准?凌云霞主编n2021.4.1出版

2、发行n3、?根底护理学?本科教材第五版3 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。它是护理工作的全面记录，是正确诊断、抉择治疗和护等资料的总称。它是护理工作的全面记录，是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据；是病历资料的组成局部，书写内容应当与其他病历资料理的科学依据；是病历资料的组成局部，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，防止重复和矛盾。有机结合，相互统一，防止重复和矛盾。二、二、护理文书的概念及意义护理文书的概念及意义：4三、护理文书内容及要求：三、护理文书内容及要求：n根据两个?通知?要求

3、，护士需要填写、书写的护理文书包括：n一体温单n二医嘱单n三手术清点记录n四病重病危患者护理记录单均可以采用表格式均可以采用表格式5护理文书书写要求护理文书书写要求n书写护理文书应当书写护理文书应当n客观客观n真实真实n准确准确n及时及时n完整完整n标准标准病历书写一律病历书写一律使用阿拉伯数使用阿拉伯数字书写日期和字书写日期和时间，采用时间，采用24小时制小时制记录。记录。护理文书应由在本机构注册的执业护士书写并签名。护理文书应由在本机构注册的执业护士书写并签名。因抢救急危重症，因抢救急危重症，未能及时记录的，未能及时记录的，当班护士应当在当班护士应当在抢救完毕后抢救完毕后6小时小时内据实补

4、记，并内据实补记，并注明抢救完成时注明抢救完成时间及补记时间。间及补记时间。6一体温单一体温单n主要用于记录患者的生命体征及有关情况，按照体温单工程分为7 眉栏工程包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、住院病历号等，均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。8n包括：日期、住院天数、手术后天数等。包括：日期、住院天数、手术后天数等。n1日期：首页第日期：首页第1日及跨年度第日及跨年度第1日需日需填写年填写年-n月月-日如：日如：20210326；每页体；每页体温单的第温单的第1n日及跨月的第日及跨月的第1日需填写月日需填写月-日如日如03-

5、26；其余；其余n只填写日期。只填写日期。n2住院天数：自入院当日开场计数，住院天数：自入院当日开场计数，直至出院。直至出院。n3手术后天数：自手术次日开场计数，手术后天数：自手术次日开场计数，连续书连续书n写写14天，假设在天，假设在14天内进展第天内进展第2次手术，次手术，那么将第那么将第1次次n手术天数作为分母，第手术天数作为分母，第2次手术天数作为次手术天数作为分子填写。分子填写。93.生命体征绘制栏生命体征绘制栏n14042之间n用红色笔在相应日期和时间栏内纵向n填写患者入院、转入、手术、分娩、n出院、死亡等。除手术不写具体时间n外，其余均按24小时制，准确到分钟。n转入时间由转入科

6、室填写，死亡时间n应当以“死亡于X时X分的方式表述。102体温、脉搏、呼吸的绘制体温、脉搏、呼吸的绘制n体温体温n、体温符号：口温以蓝、体温符号：口温以蓝“表示，表示，腋温以蓝腋温以蓝n“表示，肛温以蓝表示，肛温以蓝“表示。每表示。每小格为小格为0.2，n按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单单35n42之间，相邻温度用蓝线相连。之间，相邻温度用蓝线相连。n、一般新入院患者测体温、一般新入院患者测体温2次次/日，连日，连测测3天天n如体温正常改为如体温正常改为1次次/日，直至出院；发日，直至出院；发热热n37.5以上者测以上者测4次次/日，日，38.5 以上以上

7、1次次/4小小n时，正常时，正常3天后改为天后改为1次次/日。日。11n、患者如据测、外出或请假等原因未测量，在 n 40-42之间竖式注明“据测、“外出、“请假，n前后两次体温断开，中间不连线。n、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“表n示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚n线与降温前温度相连，下次测得的温度仍与降温n前温度相连。n、体温35时，为体温不升，可将“不升二n字写在35线以下。2体温、脉搏、呼吸的绘制体温、脉搏、呼吸的绘制12n脉搏脉搏n、脉搏符号：以红点、脉搏符号：以红点“表示，表示，心率用心率用n红红“表示，相邻的脉搏或心率之间表示，相邻的脉搏或心率之间用红用红n直线相

8、连。脉搏短绌时，在脉率和心直线相连。脉搏短绌时，在脉率和心率两率两n曲线之间用红笔填上直线。曲线之间用红笔填上直线。n、脉搏与体温重叠时，先划体温、脉搏与体温重叠时，先划体温符号，符号，n再用红色笔在体温符号外划再用红色笔在体温符号外划“。2体温、脉搏、呼吸的绘制体温、脉搏、呼吸的绘制132体温、脉搏、呼吸的绘制体温、脉搏、呼吸的绘制n呼吸呼吸n1用红色笔以阿拉伯数字表述每用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼分钟呼n吸次数。吸次数。n2如每日记录呼吸如每日记录呼吸2次以上，应当次以上，应当在相在相n应的栏目内上下交织记录，第应的栏目内上下交织记录，第1次呼次呼吸应当吸应当n记录在上方。记录在上方。

9、n3使用呼吸机患者的呼吸以使用呼吸机患者的呼吸以表表示，在示，在n体温单相应时间内呼吸体温单相应时间内呼吸30次横线下顶次横线下顶格用格用n黑笔画黑笔画。14n包括：血压、入量、出量、大便、体包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。重、身高等需观察和记录的内容。n血血 压压n1记录频次：新入院患者当日应记录频次：新入院患者当日应当测量当测量n并记录血压，根据患者病情及医嘱测并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并量并n记录，如为下肢血压应当标注。记录，如为下肢血压应当标注。n2记录方式：收缩压记录方式：收缩压/舒张压舒张压130/80n3单位单位:毫米汞柱毫米汞柱mmHg。1

10、5n入出量入出量n1记录频次：应当将前一日记录频次：应当将前一日24n小时总入出量记录在相应日期小时总入出量记录在相应日期n栏内，每隔栏内，每隔24小时填写小时填写1次。次。n2单位：毫升单位：毫升ml。导尿符合用“C表示，200/C表示导尿后尿量200mL,“*表示小便失禁。16n大大 便便n1、记录频次：应当将前、记录频次：应当将前1日日24小时小时大便次大便次n数记录在相应日期栏内，每隔数记录在相应日期栏内，每隔24小时填小时填写写1次。次。n2、特殊情况：患者无大便，以、特殊情况：患者无大便，以“0表示；表示；n灌肠后大便以灌肠后大便以“E表示，分子记录大便表示，分子记录大便次数，次数

11、，n例：例：1/E表示灌肠后大便表示灌肠后大便1次；次；0/E表示表示灌肠后灌肠后n无排便；无排便；11/E表示自行排便表示自行排便1次，灌肠次，灌肠后又排后又排n便便1次；次；“表示大便失禁，表示大便失禁，“表示表示人工肛门人工肛门n3、单位：次、单位：次/日日17n体重体重n1记录频次：新入院患者当日应记录频次：新入院患者当日应n当测量体重并记录，根据患者病情及当测量体重并记录，根据患者病情及n医嘱测量并记录。医嘱测量并记录。n2特殊情况：如因病情重或特殊特殊情况：如因病情重或特殊n原因不能测量者，在体重内可填上原因不能测量者，在体重内可填上n“卧床。卧床。n3单位：公斤单位：公斤kg。1

12、8二医嘱单二医嘱单 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，应由执业医师书写。护士须及时、准确的执行医嘱，如有疑问的医嘱，应与主管医师沟通，确认无误后再执行，并做好谁执行谁签字。医嘱包括长期医嘱单长期医嘱单和临时医嘱单临时医嘱单。19二医嘱单二医嘱单 长期医嘱单：包括长期医嘱与长期备用医嘱，前者指医嘱有效时间在24小时以上，当医师注明停顿时间后即失效，后者指医嘱有效时间在24小时以上，必要时用，医师注明停顿时间后失效。20二医嘱单二医嘱单 临时医嘱单：包括临时医嘱与临时备用医嘱，前者指医嘱有效时间在24小时内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行；后者指医嘱在12小时内

13、有效、必要时用、只执行一次，过期未执行那么失效。21二医嘱单二医嘱单 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救完毕后，医师应当即刻据实补记医嘱。22三手术清点记录三手术清点记录 手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号或病案号、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术完毕后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。23四病重病危患者护理记录单四病重病危患者护理记录单n适用范围：n所有病重、病危患者；n病情发生变化、需要监护的患者。24四病重病危患者护

14、理记录单四病重病危患者护理记录单n眉栏局部眉栏局部n包括：科别、姓名、年包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。历号、入院日期、诊断。n内容填写内容填写填写说明填写说明25 四病重病危患者护理记录单四病重病危患者护理记录单n内容内容填写填写n3.意识 根据患者根据患者实际意识实际意识状态选择状态选择填写填写26四病重病危患者护理记录单四病重病危患者护理记录单n5.体温：单位为，直接在“体温栏内填入n测得数值，不需要填写数据单位。n6.脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏栏内填n入测得数值，不需要填写数据单位。n7.呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸栏内填

15、n入测得数值，不需要填写数据单位。n8.血压：单位为毫米汞柱mmHg，直接n在“血压栏内填入测得数值，不需要填写数n据单位。27四病重病危患者护理记录单四病重病危患者护理记录单n9.入量：单位为毫升mln入量工程包括：使用静脉输注的各种药物、n口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管n输注的营养液等。n10.出量：单位为毫升mln出量工程包括：尿、便、呕吐物、引流物等，n需要时，写明颜色、性状。28四病重病危患者护理记录单四病重病危患者护理记录单n11.管路护理：管路护理：n根据患者置管情况选择相应代码填写，根据患者置管情况选择相应代码填写，n如静脉置管、导尿管、引流管等，同如静脉置管、导尿管、

16、引流管等，同n时进展导管评估。时进展导管评估。n12.根底护理：根底护理：n根据实际所做护理工程选择相应代码根据实际所做护理工程选择相应代码填写。填写。29四病重病危患者护理记录单四病重病危患者护理记录单n13.皮肤情况皮肤情况：n根据患者皮肤出现的异常情况选择填写n相应代码，如压疮、出血点、破损、水n肿等。n14.其它：其它：n根据专科需要补充。30四病重病危患者护理记录单四病重病危患者护理记录单n15.病情观察及措施病情观察及措施：n简要记录护士观察患者病情的情况，n以及根据医嘱或者患者病情变化采n取的措施。31四四、护理文书常见问题分析、护理文书常见问题分析n体温单常见问题体温单常见问题

17、n1.与实际情况不符：不测、未按规定时与实际情况不符：不测、未按规定时n间测、测量方法不正确，大小便、出入间测、测量方法不正确，大小便、出入n量不问病人自己凭经历估计。量不问病人自己凭经历估计。n2.漏项：漏填工程、漏画频次。漏项：漏填工程、漏画频次。临床医生有对体温提出疑问,房颤时心率和脉搏不一致,但心电监护时常把心率当脉搏画在体温单上。32四四、护理文书常见问题分析、护理文书常见问题分析n医嘱单常见问题医嘱单常见问题n1.执行无效医嘱：执行无效医嘱：n无处方权的医师开具无处方权的医师开具n不标准的医嘱不标准的医嘱如：对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。执行医嘱时间应具体到分钟33四四、

18、护理文书常见问题分析、护理文书常见问题分析n护理记录单书写常见问题护理记录单书写常见问题n2.漏项、编造漏项、编造n3.病情观察及护理措施记录缺乏连续性、病情观察及护理措施记录缺乏连续性、完整性、个性化、标准化。完整性、个性化、标准化。前班出现的病情变化或用药后需继续观察的，在以后的班次中无相关反映术前医嘱执行情况等无记录，直接记录于几点手术完毕返回病房34n1、通知医生未作处理如何记？n患者心律不齐，已通知医生，未作特殊处理；n患者心律不齐，已通知医生，遵医嘱继续观察。思考题思考题35n2、告知患者或家属自己做的操作如何记？n(1)、嘱患者勤翻身，防止褥疮发生。n 指导协助患者2小时翻身1次。n(2)、嘱患者家属24小时留陪护。n 告知家属需留陪护人员。思考题思考题36记录总原那么：切记！记录总原那么：切记！n记录客观存在的，不要主观的。n记你所做的，做你所记的。n记录患者陈述的，写你观察到的n维持最新的资料37谢谢！