中医外科病历范文..pdf

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1、入 院 记 录姓名f性别：男年龄：岁民族：汉族婚姻犾况：d婚出生地：-:诉：脓血便伴里急后重感半年现病史：患者半年前因饮食不市出现便脓血，便意频，伴里急后重感，自觉肛门下坠f大便职业：无入院时间：2013年7f|25日8时16分记录时间32013年7月25日8时16分发病节气；人暑病史陈述者f患者本人5一7次/,偶伴腹胀.腹痛，未予:规冶疔，今为求较好诊洽，故来我院就诊，门诊以“宣杨占位(性质待査收入院。入院症见：患者神志淸，精神、食纳差，贫血貌，大便带脓!111,伴有里急后重感，便形较细，无明显体重减轻，小便调，既往史：否认髙血S、冠心病病史，糖尿病史1年，否认肝炎、结核等传染病史，预防接种

2、史不详，1986年行因“I二指朌穿孔w行胃大部切除手术，有输血史（具体不详），否认中毒史，否认药物及食物过敏史a个人史s生于原籍，久居本地，卞活K注环境良好，T:作环境良好*否认毒物，传染病接触史。吸烟，彳包/人，少量饮酒。否认冶游史，无地方性疾病史及职业病史婚育史：28岁结婚，婚后育有1子，配偶及子女体健,家族史：否认家族遗传病史及家族中类似病史。望、闻、切诊：望神：神志淸楚，精神良好，表情正常*望色；正常面容，色泽红润。望形：发育正常，营养一般，体型中等。望态：体位正常，姿势自然，歩态正常。声音：语言淸晰。语言强弱适中，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音.气味：无特殊气味舌象：舌红，

3、苔黄偏U脉象：脉弦滑。体格检査P:76次/分R:18次/分BP:130/70mmHgT：V发育正常，营养欠佳，体型中等，精神差，贫血貌t査体合作，对答切题.个身皮肤粘膜未见黄染及出血点，个分浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞌孔大等圆，对光反射存在，耳槔无异常分泌物*颈部对称，颈软无抵抗，未兕颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿人、U唇无紫绀，咽部不红，无扁槐体肿大D胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语顏均等f叩淸音，肺肝浊音界位于右倒锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音淸晰，未闻及干湿性啰音*心前迗无隆起，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未

4、闻及病理性杂音6舌质淡，苔薄岛，脉细数t科检査：腹平坦，上腹部可见一:约12cm手术疤痕，来见胃肠型和蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹软，无压捅、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，叩鼓音，无移动性浊音，双肾无叩击痛，胎鸣音活跃*生理反射正常，病理反射未引出直胲指诊：距肛缘3cm直脉肿物，可触及肿物下缘，累及聪腔约3/4周，质硬，上界未触及，指套染有暗红色血迹a便形较细，无明显体重减轻，小便调。舌质淡，苔薄白，脉细数。辨病辨证依据：患者中年男性，U因K脓血便伴里急后重感半年”入院*査：舌质红，苔黄联，脉弦滑。四诊合参，当属祖国医学锁肛痔”范畴，证属湿热下注，患者过食辛辣之物，脾胃损伤，湿

5、热内生，下注大扬，而发本病6病在大扬为实证*类证鉴别：湿热下注：湿邪易于热邪相搏结，致肛n部气血纵横，经络交错而生痔。湿热下n:人勝，物道气机不利，经络姐滞，故肛内肿物外睨。乃訃，苔黄軾，脉弦滑。风伤肠络：纯下淸血者，风也t风邪可以引起下血风邪多挟热，血不循经而下溢，风又菩行而数变，故风蒞引起的便血，其色泽较为鲜红，卜血暴急呈喷射状6风性菩行而数变，故舡门瘙痒风为陌邪，故见舌红苔薄白，脉浮数a气滞血瘀：气滞则血瘀肠络，导致肛门肿物脱出，甚至嵌顿，肛管紧缩、坠胀疼痛1气机失畅，无力统摄，则血失统摄而不厅其道，出现便血，血栓羝成*瘀血为有形之邪，属实钲，故见舌质暗红，荇f或黄，气机郁滞，故见脉细涩

6、。睥虚气陷：脾胄功能失常、妇人生育过多，小儿久泻久痢、老人穴血衮退、某些慢性疾病等，皆能致中气+足，睥虚气陷，尤力统摄而致内痔脱出不纳。气虚无力统血，易致下血加重，故见便血色鲜或淡，或面色少华头昏神疲，少气懒言，纳少便溏，舌淡胖、边有齿痕，舌苔薄白，脉弱，均为脾虚气陷，气血两虚之征a西医诊断依据：1.患者中年男性，脓血便伴里急后重感半年2.大便次数増多，5-7次/日，伴粘液脓血，腹痛，无肛n疼痛，无明显体重减轻*3.专科检査：直賜指诊：距肛缘3cm直扬肿物，可触及肿物下缘，质硬，上界未触及，指套染有暗红色血迹。鉴别诊断：1.肛乳头肥大：脱出物常是单个、呈鼓垂状，无出血，周部检査可见肛内齿线处乳

7、头状肿物突起，大小不一t有的有蒂，表面呈黄白色，为上皮覆盖，质较2.直肠息肉：慢性无痛性便血，多附于粪块表面或混有粘液f局部检査直肠粘膜有息肉样肿物隆起，带蒂或呈乳头状，可脱出肛门外，多兄丨化童。3.直肠粘膜脱垂：脱出的直扬粘膜有环状沟，呈柱状或呈螺旋状，层M叠叠，表面光滑柔软，粘膜下无曲张的静脉从，常伴有较多的粘液溢出，可固纳，无便血，多见于小儿.老年人。初步诊断：字医诊断：锁肛痔气血两虚西医诊断：1、直賜占位（性质待査）、糖尿病、胃大切术后23诊疗计划:1、肛肠科入院护理常规，二级护理，普食。2、完菩各项入院检査，明确诊断，择期手术。3、治疗期间忌食辛辣事物。4、适寒温，调情志，节饮食，保持大便通畅*医师签名：