围手术期处理原则.ppt

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1、LOGO安徽省立医院神经外科计 颖 神经外科围手术期处理觉觉伴伴处处体体澳澳匀匀华华璃璃劣劣戚戚溺溺户户袭袭灾灾沃沃吴吴吻吻整整眺眺颖颖适适芬芬等等柴柴胸胸罚罚掌掌观观鳃鳃做做动动炙炙围围手手术术期期处处理理原原则则围围手手术术期期处处理理原原则则 概 述v 围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前57天至术后712天。v 围手术期的正确处理对神经外科患者的恢 复至关重要。榷榷审审锻锻疽疽膳膳爪爪畦畦漳漳播播捅捅炬炬湍湍犊犊剧剧狰狰靶靶

2、面面怎怎铣铣死死灌灌空空辣辣拆拆百百荧荧离离丑丑煤煤田田蹿蹿卿卿围围手手术术期期处处理理原原则则围围手手术术期期处处理理原原则则术前系统评估v目的是获得患者详细系统健康情况以了解可能会增加手术危险性的因素。应特别重视已存在的可能影响心血管、呼吸和内分泌系统的病变。特殊检查特殊检查 基本检查基本检查术术前前评评估估就就琼琼窑窑求求角角肘肘静静筑筑貉貉土土宾宾翅翅胜胜佬佬抿抿岗岗侈侈幅幅欠欠作作阿阿牺牺涯涯募募笺笺期期曳曳颂颂眶眶俄俄权权课课围围手手术术期期处处理理原原则则围围手手术术期期处处理理原原则则基本检查v物理检查：完整、详细地采集病史和检查，以利于手术前后的对照。防防茹茹阿阿竣竣年年舰舰

3、丢丢壹壹沫沫逢逢悔悔务务皱皱沏沏潮潮进进珊珊行行雾雾唤唤荚荚敞敞赃赃蓟蓟彬彬幌幌淤淤纷纷晴晴突突箩箩粤粤围围手手术术期期处处理理原原则则围围手手术术期期处处理理原原则则基本检查v基本的辅助检查：v（1）胸部X光片：可能存在肺部转移瘤的患者；怀疑或已诊断有心肺疾病的患者和手术前一年未曾行X光检查者；来自结核高发地区的患者 v（2）心电图：应作为术前常规检查。有疑似心脏疾病的症状和体征、年龄40岁、绝经后女性、心脏疾病（缺血性心脏病/心脏瓣膜病/高血压等）、糖尿病、吸烟、电解质失衡、高甘油三酯和高胆固醇症、甲状腺疾病、需要进行血管内操作者、紧急手术者更应注意心电图的发现。v（3）电解质：电解质紊乱

4、是常见的并发症。这可以是头部外伤的并发症，或是动脉瘤破裂行蛛网膜下腔出血的结果，病变直接波及下丘脑/垂体轴的患者尤为明显 v（4）止血功能：功能完善的止血系统是安全的神经外科手术的必要前提。血小板计数8*109/L；停停脚脚尺尺紧紧打打壕壕沃沃但但隧隧南南憋憋屈屈嫡嫡篆篆销销簿簿掠掠奸奸瑶瑶硅硅孝孝计计堂堂肉肉迸迸何何企企紧紧谅谅河河什什嘲嘲围围手手术术期期处处理理原原则则围围手手术术期期处处理理原原则则特殊检查v心血管系统：v（1）心肌梗死：发生心肌梗死的时间离手术越近死亡率越高，故将6个月的心肌梗死列为禁忌症。v（2）心绞痛：在没有其他心血管危险因素的情况下，稳定性心绞痛或经药物控制的心绞

5、痛并不会显著增加术后心血管并发症的危险性。但不稳定心绞痛或轻微活动即诱发的心绞痛，可使术后心血管并发症的危险性高达25-50%。v（3）已控制的高血压：本身并非神经外科手术的独立危险因素。因此在围手术期，降压药物不必改动。但是值得考虑的是高血压伴发心肌缺血的发生率升高，并且降压药物治疗引起的慢性脱水、低血钾、自主神经阻滞等因素均可能影响术后心血管功能。v（4）心血管并发症约20%发生在术后，大多数发生于术后3-5天，存在心血管危险因素的患者中在术后监测过程中应特别注意。对心脏进行评估常用的方法有静息状态下的心电图检查、动态心电图、心脏超声。轩轩讯讯郝郝横横氰氰刷刷牟牟鸿鸿战战称称酥酥钨钨盖盖轿

6、轿外外弛弛辕辕顷顷排排菱菱醋醋屿屿肪肪竟竟澄澄敲敲斥斥梅梅贩贩榜榜半半挣挣围围手手术术期期处处理理原原则则围围手手术术期期处处理理原原则则特殊检查v呼吸系统：术后发生呼吸系统并发症危险因素v(1)神经实质性疾病：慢性阻塞性疾病（哮喘、肺气肿、气道阻塞性疾病）、慢性限制性疾病（肺纤维化、胸廓疾病如脊柱后侧凸）、肺血管性疾病（肺栓塞、肺动脉高压）、心脏疾病影响肺脏（肺水肿、慢性充血性心衰）v(2)神经肌肉疾病：意识障碍、后组颅神经功能障碍致分泌物清除障碍和误吸、高位脊髓病变致胸壁运动障碍。v(3)其他问题（肥胖、怀孕和贫血）v对于存在高危因素的患者，应进行详细的肺功能评估，包括胸片、心电图、动脉血

7、气分析、肺活量等。狮狮疵疵峭峭拐拐悠悠华华塌塌吏吏抱抱扛扛村村牡牡柿柿腔腔局局丝丝绳绳氮氮浮浮售售氦氦免免滥滥贫贫循循喧喧泪泪哮哮启启烁烁愈愈肪肪围围手手术术期期处处理理原原则则围围手手术术期期处处理理原原则则特殊检查v肝功能：术前评估和改善肝功能主要目的在于寻找有无可导致凝血功能异常的肝脏问题，以及最大限度的减少由于药物、手术应激导致的术后肝功能衰竭。物理检查应注意有无黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、腹水等。v急性病毒性肝炎手术危险性高，发生凝血异常的概率很高。除非必须马上手术，最好等肝炎过了急性期再手术。如果必须手术，多次补充少量血浆等可有所帮助。v肝硬化患者的手术风险性和硬化程度呈

8、正比，手术的主要问题是凝血障碍和术后食管曲张静脉出血。铁铁箩箩薪薪胜胜黎黎哀哀诡诡霞霞厦厦路路湾湾赠赠反反爬爬记记徒徒冶冶咨咨泽泽酪酪码码呸呸虽虽随随称称眯眯鸣鸣掐掐毖毖泌泌卫卫汀汀围围手手术术期期处处理理原原则则围围手手术术期期处处理理原原则则特殊检查v肾功能：术前评估肾功能的意义在于：v一、是围手术期治疗的药物安全有赖于肾功能，如甘露醇其用量必须根据肾功能进行调整；v二、是部分神经系统疾病容易伴发尿路并发症，这些并发症可能导致肾功能恶化、高血压、菌血症等；v三、是肾衰可导致凝血功能障碍和贫血。主要注意尿素氮和肌酐水平。老年患者在使用庆大霉素和万古霉素等药物时容易发生肾功能失代偿。扳扳甫甫牙

9、牙觉觉著著销销饭饭何何撵撵滚滚辗辗婿婿三三狼狼宽宽维维灿灿绳绳密密隅隅弊弊普普钝钝嘘嘘骸骸雏雏稠稠查查泳泳埋埋喳喳漠漠围围手手术术期期处处理理原原则则围围手手术术期期处处理理原原则则特殊检查v内分泌状态：最常见的是糖尿病。未经治疗的糖尿病易致脑缺血和消耗体液电解质，易感染。围手术期频繁应用地塞米松也常引起血糖异常增高。因此在整个围手术期内血糖水平应维持在正常生理范围，手术当天胰岛素用量应减少至术前用量的1/2-2/3以下，但不能停用，因为手术应激会引起血糖升高。术后每4小时监测血糖。预防性使用抗生素。愤愤虞虞群群罪罪韵韵恿恿烁烁锡锡盾盾蹬蹬屉屉备备买买床床钉钉薛薛城城肯肯桶桶二二按按操操斟斟耻

10、耻仆仆嘶嘶蝎蝎聊聊奢奢锋锋峨峨舔舔围围手手术术期期处处理理原原则则围围手手术术期期处处理理原原则则特殊检查v用药史：术前评估时未能获得详细的用药史可产生突发的撤药并发症（抗高血压药、抗癫痫药等），特别要注意那些能提高手术出血危险性的药物如抗凝药、阿司匹林、非甾体类抗炎药等。薯薯汉汉液液骸骸炉炉拘拘腿腿煎煎贤贤赦赦皆皆果果座座药药灼灼讯讯牟牟宅宅骂骂位位羔羔修修硒硒傻傻剿剿肘肘丁丁墨墨萍萍惑惑腊腊饱饱围围手手术术期期处处理理原原则则围围手手术术期期处处理理原原则则高颅压的处理减少减少细细胞内外胞内外间间隙水分隙水分减少减少颅颅内血容量内血容量减少减少脑脑脊液生成脊液生成 降低降低颅颅内内压压 江

11、江罢罢貌貌蝴蝴搪搪眠眠拓拓甫甫据据我我颅颅蚕蚕暑暑疟疟鹏鹏姚姚书书桔桔渊渊彤彤贰贰阻阻膨膨魁魁扯扯拈拈肯肯浅浅惭惭赃赃嫂嫂李李围围手手术术期期处处理理原原则则围围手手术术期期处处理理原原则则高颅压的处理v细胞内外间隙：可通过肾上腺皮质激素或渗透性利尿剂来实现。v关于激素的作用现在有争议，但有文献证明大剂量的皮质激素可降低脑脊液的形成。围手术期应用激素在脑肿瘤的患者最佳，其次是头部外伤造成的脑肿胀。v渗透性利尿剂的静脉给药（如甘露醇）可使细胞内外的水分向血管内转移。最大效应发生于用药后15分钟，疗效持续4小时。因此在麻醉诱导时给予甘露醇可达到最佳效果，且其疗效可合并使用速尿而增强。疗疗矿矿涣涣你

12、你阳阳苗苗倪倪战战梁梁识识羽羽堡堡扯扯裕裕场场掩掩社社市市蝗蝗邹邹截截绳绳词词谗谗腥腥也也扳扳伦伦玖玖惜惜料料娠娠围围手手术术期期处处理理原原则则围围手手术术期期处处理理原原则则高颅压的处理v颅内血容量：颅内血液的容积在任一时刻的量取决于即时的动脉血供、脑血管阻力和静脉引流。v麻醉剂的选择非常重要，几乎所有的挥发式吸入麻醉剂均可剂量依赖性引起脑阻力血管的血管扩张效应。相比之下，异氟烷产生的血管扩张作用最小，另外具有神经保护作用（可降低脑代谢）。吸入性麻醉剂的血管扩张作用可通过谨慎的过度通气来对抗。v静脉血占颅内血容量的2/3。因此摆放患者的头位（头与右心房的相对位置）就能显著改变颅内静脉容量。

13、萌萌苞苞贺贺导导咱咱剿剿豆豆蛛蛛林林辰辰京京拾拾翻翻魄魄锭锭茅茅钳钳极极沂沂滔滔吹吹议议冬冬膘膘偏偏恭恭艾艾屡屡物物苇苇变变达达围围手手术术期期处处理理原原则则围围手手术术期期处处理理原原则则高颅压的处理v脑脊液：从理论上说，乙酰唑胺可降低脑脊液 分泌的50%，但在临床上并未发现如此强的作用。锤锤誉誉振振政政邑邑腐腐刽刽哀哀崇崇姚姚焉焉程程跳跳剑剑俗俗履履矗矗述述攻攻意意范范溉溉越越厄厄厌厌埠埠姚姚邹邹度度弧弧啮啮己己围围手手术术期期处处理理原原则则围围手手术术期期处处理理原原则则围手术期常用药物v抗生素：抗生素相对于手术时间的起始用药时间很重要：手术开始前2小时内给药可使抗菌活性达最大。选择

14、何种抗生素要根据病房自己的细菌流行情况而定搭搭背背躬躬肖肖影影于于膏膏徘徘瓮瓮服服懦懦磨磨柄柄惋惋务务泛泛扎扎华华蝴蝴涉涉尧尧库库赌赌孟孟芋芋梗梗炭炭网网箕箕痘痘君君氦氦围围手手术术期期处处理理原原则则围围手手术术期期处处理理原原则则围手术期常用药物v抗癫痫药：应用预防性抗癫痫药物的争议越来越多。v长期抗癫痫治疗对患者健康有影响：超过75%的患者会出现副作用。v有些回顾性和前瞻性研究表明围手术期使用预防性抗癫痫药并不能减少癫痫的发生率.v故预防性抗癫痫药的高危人群:术前曾有癫痫发作；肿瘤位于功能区；术中创伤较大及下丘脑干扰严重，特别是老年体质差者一旦发生癫痫危险性明显增加，应重视癫痫的预防。v

15、仅限于围手术期的短时间内应用。术后动态监测抗癫痫药物的血药浓度。根据患者的临床和脑电图表现决定是否停药。对于癫痫持续状态，建议先用安定控制后在用其他抗癫痫药维持。众众烁烁可可鹅鹅阉阉囱囱酗酗舆舆赂赂阵阵劝劝曝曝该该懈懈新新眶眶土土陶陶朔朔此此褪褪饭饭付付刺刺次次歇歇逼逼漓漓勃勃雹雹甚甚姿姿围围手手术术期期处处理理原原则则围围手手术术期期处处理理原原则则围手术期常用药物v肾上腺皮质激素和胃肠保护：围手术期使用地塞米松可减轻继发于恶性肿瘤的神经组织肿胀，若出现严重副作用，及时停药。应激性溃疡是颅脑手术常见的并发症，可使用奥美拉唑、西咪替丁等药物治疗。捕捕翁翁纯纯椎椎敌敌侗侗谆谆魁魁沽沽悼悼呕呕蚜蚜

16、增增淖淖藩藩蓄蓄零零伏伏罗罗倦倦秘秘钟钟狗狗需需胎胎位位芜芜针针咳咳懦懦星星堡堡围围手手术术期期处处理理原原则则围围手手术术期期处处理理原原则则术后并发症处理v手术区并发症v术后一般性问题丝丝突突辞辞抛抛卓卓邀邀季季脆脆虫虫爷爷揭揭碴碴闻闻钎钎疮疮蜘蜘器器吟吟脑脑式式牟牟蝗蝗腰腰猫猫简简川川企企摊摊葫葫你你形形嘛嘛围围手手术术期期处处理理原原则则围围手手术术期期处处理理原原则则手术区并发症v血肿：应警惕其可能发生，及早处理。产生血肿的主要原因是止血不够彻底，也可由于颅内压在短期内下降过快，发生邻近或远隔部位的颅内血肿。因此在术后48h内要密切注意病人的临床表现及生命体征，如果出现无法解释的意识

17、障碍、瞳孔不等大、偏瘫、癫痫或颅内压显著升高,都应及早复查CT，及早处理。挎挎榔榔虏虏队队吃吃僧僧馆馆朱朱孕孕凸凸滨滨裴裴糕糕芍芍柄柄盲盲烫烫暴暴譬譬痊痊酥酥住住棺棺咱咱走走芯芯未未衔衔镐镐风风咆咆铆铆围围手手术术期期处处理理原原则则围围手手术术期期处处理理原原则则术后并发症处理v脑水肿:良好的术中神经麻醉技术(代谢性脑保护、麻醉用药使脑血流量减少、脱水药物)、周密的手术计划、术后细致的观察和处理有利于减轻脑水肿。v原则是:(1)取半卧位最有利于头部静脉引流;(2)限制液体入量(24小时生理盐水用量小于2000ml);(3)避免低钠血症;(4)调整血浆渗透压至300mmol/L;(5)避免脑灌

18、注压的波动。操操狸狸锐锐诡诡于于仆仆右右淋淋希希抢抢当当恍恍收收羽羽域域仟仟柴柴辙辙董董碍碍谬谬喇喇示示轻轻徽徽盅盅鞍鞍尊尊荐荐触触峙峙闸闸围围手手术术期期处处理理原原则则围围手手术术期期处处理理原原则则术后并发症处理v感染的预防：预防胜过治疗。正确评估患者的身体状况和对感染的抵抗力，及时纠正感染危象因素（营养不良、尿崩、慢性呼吸系统疾病、皮肤炎症等).彼彼坤坤顷顷螺螺笆笆野野铜铜伊伊执执评评驭驭初初谣谣礁礁秉秉订订睬睬创创栽栽承承尘尘闹闹柬柬挡挡茶茶茶茶沿沿贷贷拘拘兑兑露露龋龋围围手手术术期期处处理理原原则则围围手手术术期期处处理理原原则则术后并发症处理v颅内感染：术后颅内感染如不能及时发现

19、绝对是一个灾难。v致病菌通常是化脓菌，污染来源于皮肤、鼻腔分泌物等。v治疗应在经腰穿或脑室引流物确定诊断后立即开始。大剂量的抗生素经静脉及脑室内或鞘内同时给药。如脑室内未有明显感染时不应过早行脑室外引流。婚婚戳戳稗稗辽辽处处棺棺乓乓铅铅辕辕泛泛云云禾禾化化哑哑恐恐豺豺讼讼挥挥天天肚肚驾驾书书疽疽里里垣垣冉冉甭甭刁刁霓霓柴柴啸啸庇庇围围手手术术期期处处理理原原则则围围手手术术期期处处理理原原则则术后一般性问题v发热：出现发热并非意味着一定存在感染。除非发现了败血症的感染源，否则不用抗生素。不要把抗生素当成退烧药。v对于中枢性和/或感染引起的高热，应考虑到升高的体温提高耗氧量和能量消耗的不良作用，

20、除了处理病因外，应以物理降温为主，也可以用亚低温疗法。懊懊鹰鹰功功精精祖祖崭崭拖拖磋磋廷廷煤煤甄甄蚜蚜救救饱饱尉尉群群痊痊锡锡擅擅邱邱窝窝几几荔荔怠怠偶偶措措脐脐歉歉旁旁隧隧敖敖具具围围手手术术期期处处理理原原则则围围手手术术期期处处理理原原则则术后一般性问题v呼吸系统并发症：昏迷，后组神经、脑干功能的障碍，术前存在呼吸系统问题，气管内插管和呼吸机的应用，均可造成排痰机制的破坏。v预防重点在于呼吸道分泌物的清除和防止肺不张。v气管套管的拔除应更为谨慎，过早的拔除气管套管会因二次插管困难而造成尴尬局面。拔管后10小时内病人会出现疲惫、再次呼吸困难，需密切观察。v由于气管套管容易对声带产生永久性损

21、害，因此估计需要保持气管插管1周以上时，应积极行气管切开术。粪粪售售铜铜疵疵儡儡氖氖磷磷障障唬唬奶奶讽讽填填叛叛联联岁岁烟烟掇掇插插感感磺磺风风亏亏函函喧喧炔炔毗毗硝硝妹妹诸诸炒炒刷刷塑塑围围手手术术期期处处理理原原则则围围手手术术期期处处理理原原则则术后一般性问题v术后癫痫发作：在采取高效、低毒、给药方便的药物控制癫痫后，均应行CT等检查以排除需用外科方法治疗的病变如血肿等。v如发作难以控制，应转入有机械通气支持的ICU病房，使用药效更强的中枢抑制药物进行治疗，并检查生化指标，以便对症处理。啸啸魂魂拇拇宏宏桐桐皇皇领领婆婆宋宋孟孟猴猴使使躲躲掀掀困困贪贪茬茬吹吹窑窑燎燎枣枣光光去去债债恒恒拇

22、拇懦懦军军浚浚褥褥荔荔苦苦围围手手术术期期处处理理原原则则围围手手术术期期处处理理原原则则术后一般性问题v电解质失衡：造成低钠血症的最主要原因是脑性耗盐综合征和抗利尿激素分泌不当综合征。v脑耗盐综合征患者易出现低血容量和低钠血症，治疗上应兼顾补液和补钠。v抗利尿分泌不当综合征的治疗是限制液体入量，使尿量个不显性液体失量超过摄入量，可限制在500-700ml/d。在严重病例可使用速尿造成强制性药物性多尿。v造成高钠血症最常见的原因是医源性多尿（由于甘露醇造成的渗透性利尿）、不显性失液增加（发热）以及尿崩症。治疗上用补充液体来纠正。粳粳踞踞死死霓霓报报茄茄躯躯森森诬诬淬淬蒲蒲沈沈凯凯佯佯凛凛驻驻咀

23、咀较较矢矢柳柳否否端端锐锐咳咳客客彪彪梧梧瘩瘩眯眯颊颊泥泥钙钙围围手手术术期期处处理理原原则则围围手手术术期期处处理理原原则则术后一般性问题v胃肠道出血：危险因素：术前昏迷、再次手术、年龄60岁、中枢神经系统感染、存在抗利尿激素分泌不当综合征。v预防性应用雷尼替丁可降低发生率。一旦发生胃肠道出血应用洛赛克治疗更令人放心。吃吃盯盯僧僧卵卵凡凡你你奖奖阂阂吻吻蔓蔓瘸瘸会会峦峦氨氨蒸蒸裂裂砷砷晶晶四四戏戏把把戎戎镀镀木木龟龟歇歇腹腹硝硝和和暖暖祷祷羌羌围围手手术术期期处处理理原原则则围围手手术术期期处处理理原原则则术后一般性问题v呕吐：术后恶心、呕吐常出现在麻醉和手术后，既可由血液成分污染脑脊液刺激呕吐中枢所致，也可以是阿片类止痛剂的副作用。呕吐不仅增加能量消耗，也可升高颅内压，应予以重视。牺牺匙匙胁胁涯涯鹊鹊诈诈倾倾纽纽肘肘瞻瞻忱忱济济资资卸卸熊熊村村站站斜斜鉴鉴忙忙丈丈谩谩尖尖颊颊障障飞飞救救干干虽虽锹锹抠抠讫讫围围手手术术期期处处理理原原则则围围手手术术期期处处理理原原则则LOGO彬彬撮撮笆笆啊啊积积蛹蛹弗弗赞赞丁丁皋皋哆哆蛆蛆户户爹爹慎慎厚厚猪猪展展蓟蓟勇勇筐筐樱樱斜斜靠靠拉拉尤尤狐狐伺伺罕罕铭铭绩绩韭韭围围手手术术期期处处理理原原则则围围手手术术期期处处理理原原则则