HCAP诊治指南.ppt

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1、HAP、VAP、HCAP诊治指南（2005ATS、IDSA）ICU 荣 福指南简介探探讨讨了了成成人人肺肺炎炎的的流流行行病病学学和和发发病病机机理理，强强调调感感染染的的修修正正危危险险因因素素。对对HAP的的细细菌菌学学进进行行了了评评价价，着着重重探探讨讨了了MDR细细菌菌如如铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌、不动杆菌属和不动杆菌属和MRSA。强强调调了了对对下下呼呼吸吸道道标标本本的的初初始始细细菌菌学学检检查查及及临临床床和和细细菌菌学学方方面面的的原原理理。用用细细菌菌半半定定量量和和定定量量的的方方法法帮帮助助指指导导选选择择适适当当的的抗抗生生素素疗疗法法。同同时时还还推推荐荐了了对对

2、治治疗疗无无效效患患者者另另外外进进行行诊诊断断和和治治疗疗的评估方法。的评估方法。无无插插管管及及进进行行机机械械通通气气病病人人应应该该像像VAP病病人人一一样进行治疗。样进行治疗。指南简介强调早期、适当的抗生素及使用适当剂量，强调早期、适当的抗生素及使用适当剂量，用降阶梯治疗方法而避免过度的抗生素使用。用降阶梯治疗方法而避免过度的抗生素使用。尽量缩短抗生素疗程。尽量缩短抗生素疗程。不同的医院、不同的时间细菌学有差异，强不同的医院、不同的时间细菌学有差异，强调在治疗时要考虑当地的细菌学资料。调在治疗时要考虑当地的细菌学资料。初始的、经验性抗生素疗法依病人情况不同初始的、经验性抗生素疗法依病

3、人情况不同分为两类：分为两类：不需广谱抗生素治疗：早发不需广谱抗生素治疗：早发HAP、VAP或或HCAP，无无MDR病原菌的危险因素；病原菌的危险因素；需要广谱抗生素治疗：迟发性肺炎或有需要广谱抗生素治疗：迟发性肺炎或有MDR病原体感染的危险因素。病原体感染的危险因素。指南简介（要点和原则）HCAP包包括括在在HAP和和VAP内内，病病人人必必须须就就MDR病原体进行治疗。病原体进行治疗。下下呼呼吸吸道道标标本本培培养养需需要要在在抗抗生生素素使使用用前前进进行行，但采集标本不能耽误重症病人的初始治疗。但采集标本不能耽误重症病人的初始治疗。半定量或定量培养资料均能被用于治疗半定量或定量培养资料

4、均能被用于治疗HAP。下下呼呼吸吸道道标标本本的的采采集集可可通通过过气气管管镜镜或或非非气气管管镜镜方法，行定量或半定量培养。方法，行定量或半定量培养。指南简介定定量量培培养养增增加加诊诊断断HAP的的特特异异性性，特特殊殊定定量量培培养技术的选择应根据当地专家意见和经验。养技术的选择应根据当地专家意见和经验。对对获获取取标标本本后后过过去去72小小时时未未更更改改抗抗生生素素的的病病人人，阴性的下呼吸道培养结果阴性可停用抗生素。阴性的下呼吸道培养结果阴性可停用抗生素。早早期期、适适宜宜、广广谱谱的的抗抗生生素素疗疗法法必必须须予予以以足足够够剂剂量以达到最佳抗菌效果。剂剂量以达到最佳抗菌效

5、果。指南简介经经验验性性抗抗生生素素治治疗疗应应包包括括与与病病人人近近期期使使用用过过的的抗生素不同种类的药物。抗生素不同种类的药物。在在治治疗疗HAP时时对对特特殊殊病病原原体体可可使使用用联联合合治治疗疗，氨氨基基糖糖苷苷类类药药物物与与内内酰酰胺胺类类合合用用治治疗疗铜铜绿绿假假单胞菌感染时，可考虑短期使用（单胞菌感染时，可考虑短期使用（5天）。天）。利利奈奈唑唑胺胺为为万万古古霉霉素素的的替替代代品品，初初始始的的资资料料提提示它对示它对MRSA有优势但未肯定。有优势但未肯定。多多粘粘菌菌素素可可用用于于耐耐碳碳青青霉霉烯烯类类抗抗生生素素的的不不动动杆杆菌属。菌属。指南简介雾雾化化

6、吸吸入入抗抗生生素素可可用用于于由由MDR细细菌菌所所致致VAP的辅助治疗。的辅助治疗。一一旦旦有有了了下下呼呼吸吸道道标标本本培培养养结结果果或或病病人人有有良良好好的临床反应，应采用降阶梯治疗。的临床反应，应采用降阶梯治疗。对对于于没没有有并并发发症症，接接受受了了合合适适的的初初始始抗抗生生素素治治疗疗又又有有良良好好临临床床反反应应的的HAP、VAP和和HCAP病病人人，建建议议采采用用短短疗疗程程的的抗抗生生素素治治疗疗方方案案（7-8天）。天）。引言HAP指入院后指入院后48小时以上发生的肺炎，病人在小时以上发生的肺炎，病人在入院时未插管。入院时未插管。VAP是指插管是指插管48-

7、72小时后发生的肺炎。小时后发生的肺炎。HCAP包括包括在感染的在感染的90天内住院天内住院2天或天或2天以上天以上或居住在疗养院、长期护理机构或居住在疗养院、长期护理机构或近期接受静脉抗生素治疗、化疗或近期接受静脉抗生素治疗、化疗或在感染的近或在感染的近30天内接受过伤口护理天内接受过伤口护理或接受透析疗法的病人或接受透析疗法的病人引言（四个重要原则）避避免免不不治治或或不不充充足足的的治治疗疗HAP、VAP和和HCAP。不不同同的的医医院院、医医院院内内特特殊殊区区域域、不不同同的的时期细菌学不同。时期细菌学不同。通通过过准准确确的的诊诊断断、制制定定适适应应下下呼呼吸吸道道标标本本培培养

8、养结结果果的的治治疗疗方方案案，缩缩短短抗抗生生素素疗疗程至最小有效期。程至最小有效期。针对修正危险因子使用预防策略。针对修正危险因子使用预防策略。流行病学要点许许多多HAP、VAP和和HCAP病病人人定定植植和和感感染染MDR的危险性在增加。的危险性在增加。判判定定HAP、和和VAP的的准准确确发发病病率率较较困困难难，因因为为常常与与其其它它下下呼呼吸吸道道感感染染如如气气管管支支气气管管炎炎重重叠叠，尤其在机械通气的病人。尤其在机械通气的病人。依依病病例例定定义义及及研研究究群群体体的的不不同同，HAP的的精精确确发发病病率率通通常常在在5-15/1000住住院院病病人人；VAP的的发发

9、病率是非机械通气病人的病率是非机械通气病人的6-20倍。倍。HAP和和VAP是是医医院院内内感感染染的的常常见见病病因因，与与其其它它院内感染相比其病死率更高。院内感染相比其病死率更高。流行病学要点与与早早发发性性疾疾病病相相比比，晚晚发发性性HAP和和VAP更更可可能能感感染染MDR，病病死死率率更更高高；新新近近接接受受过过抗抗生生素素治治疗疗或或住住过过健健康康护护理理机机构构的的早早发发性性HAP，MDR定植和感染的危险均大。定植和感染的危险均大。HAP和和VAP的的总总病病死死率率和和直直接接死死亡亡率率与与出出现现MDR有关。有关。HAP、VAP和和HCAP多多为为混混合合感感染染

10、，尤尤其其是是ARDS病人。病人。流行病学要点HAP、VAP和和HCAP的的常常见见病病原原体体为为需需氧氧G-杆杆菌菌，如如铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌、肺肺炎炎克克雷雷白白菌菌、不不动动杆杆菌菌属属，或或G+球球菌菌如如金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌，多多为为MRSA，由由厌厌氧氧菌菌所致所致VAP少见。少见。各各医医院院间间军军团团菌菌的的发发病病率率变变化化较较大大，当当供供水水系系统统有有定植或有正在进行的建筑装修时血清定植或有正在进行的建筑装修时血清1型感染最常见。型感染最常见。免免疫疫功功能能正正常常病病人人，医医院院内内真真菌菌和和病病毒毒感感染染并并不不常常见见。偶偶有有流流感感病

11、病毒毒肺肺炎炎暴暴发发，感感染染的的危危险险可可以以通通过过有效的感染控制、疫苗、和使用抗流感药物而减少。有效的感染控制、疫苗、和使用抗流感药物而减少。流行病学要点病病人人群群体体、医医院院和和ICU类类型型的的不不同同，MDR的的发发生率不同。生率不同。MDR病病原原体体多多从从病病情情严严重重、有有基基础础疾疾病病、有有发发生生HCAP危危险险因因素素、晚晚发发性性HAP和和VAP的的病病人人中分离出。中分离出。发病机理（要点）HAP的的病病原原体体来来源源包包括括健健康康护护理理设设施施和和环环境境（空空气气、水水、设设备备和和传传染染媒媒介介），通通常常在在病病人人和医护人员间或病人间

12、进行传播。和医护人员间或病人间进行传播。许许多多宿宿主主和和治治疗疗相相关关的的定定植植因因素素，如如病病人人基基础础疾疾病病的的严严重重性性、以以前前手手术术史史、抗抗生生素素暴暴露露、其其它它药药物物、侵侵入入性性呼呼吸吸设设备备器器械械的的使使用用等等是是HAP和和VAP的重要发病机理。的重要发病机理。吸吸入入口口咽咽部部的的病病原原菌菌或或气气管管插插管管气气囊囊周周围围含含细细菌菌的的分分泌泌物物吸吸入入，是是细细菌菌进进入入下下呼呼吸吸道道的的原原发发途径。途径。发病机理（要点）空空气气吸吸入入或或病病原原体体直直接接接接种种到到下下呼呼吸吸道道，感感染染的的静静脉脉导导管管血血行

13、行播播散散，胃胃肠肠道道细细菌菌易位等发病机制少见。易位等发病机制少见。气气管管插插管管内内的的生生物物被被膜膜，可可能能是是VAP的的重要发病机理。重要发病机理。胃胃和和鼻鼻窦窦是是医医院院内内感感染染的的细细菌菌贮贮藏藏源源，导致细菌在口咽定植。导致细菌在口咽定植。修正危险因素的要点和建议 一般性预防一般性预防有有效效的的感感染染控控制制措措施施：医医护护人人员员教教育育，遵遵循循用用含含酒酒精精消消毒毒液液洗洗手手，隔隔离离MDR感感染者防交叉感染。染者防交叉感染。监测监测ICU感染，鉴定和定量地区性的和感染，鉴定和定量地区性的和新出现的新出现的MDR病原菌，准备适时的感染病原菌，准备适

14、时的感染控制资料，对可疑控制资料，对可疑VAP或其它医院感染或其它医院感染病人指导适宜的抗微生物治疗。病人指导适宜的抗微生物治疗。修正危险因素的要点和建议气管插管和机械通气气管插管和机械通气插管和再插管应尽可能避免，因可导致插管和再插管应尽可能避免，因可导致VAP的危险。的危险。无创通气对急性呼吸衰竭的病人应可能选择应用。无创通气对急性呼吸衰竭的病人应可能选择应用。尽尽管管直直接接的的因因果果关关系系尚尚未未证证实实，在在预预防防医医院院获获得得性性鼻鼻窦窦炎炎和和减减少少VAP危危险险上上，经经口口插插管管和和经经口口胃胃管管优优于于经经鼻的途径。鼻的途径。持持续续声声门门下下吸吸引引可可减

15、减少少早早发发性性VAP危危险险，应应尽尽可可能能使使用。用。气管插管气囊压力应保持在气管插管气囊压力应保持在20cmH2O以上，以避免以上，以避免气囊周围细菌渗漏入下呼吸道。气囊周围细菌渗漏入下呼吸道。修正危险因素的要点和建议 气管插管和机械通气气管插管和机械通气呼呼吸吸机机管管道道内内污污染染的的冷冷凝凝水水应应避避免免进进入入气气管管插插管内或连在管道上和雾化器内。管内或连在管道上和雾化器内。被被动动湿湿化化器器或或加加热热湿湿化化交交换换器器减减少少呼呼吸吸管管道道内内细菌定植，但不减少细菌定植，但不减少VAP的发生率。的发生率。缩短插管和机械通气时间能预防缩短插管和机械通气时间能预防

16、VAP。保持保持ICU医护人员配备能减少住院时间，改善医护人员配备能减少住院时间，改善感染控制，减少机械通气时间。感染控制，减少机械通气时间。修正危险因素的要点和建议吸入，体位和肠内喂养吸入，体位和肠内喂养病病人人应应保保持持半半坐坐卧卧位位（30-45）而而不不是是仰卧位以预防吸入，尤其是在喂食时。仰卧位以预防吸入，尤其是在喂食时。应应优优先先选选用用肠肠内内营营养养，以以减减少少中中心心静静脉脉管管的的并并发发症症，预预防防肠肠粘粘膜膜绒绒毛毛萎萎缩缩和和增增加细菌易位危险。加细菌易位危险。修正危险因素的要点和建议调节定植：口服杀菌剂和抗生素调节定植：口服杀菌剂和抗生素常常规规口口服服抗抗

17、生生素素（SDD），可可减减少少ICU获获得得性性VAP的的发发生生率率，帮帮助助控控制制MDR细细菌暴发，但不推荐常规使用。菌暴发，但不推荐常规使用。在在某某些些病病人人群群体体先先前前的的全全身身抗抗生生素素使使用用减减少少医医院院获获得得性性肺肺炎炎的的危危险险，但但如如果果有有在在感感染染已已经经发发生生时时使使用用抗抗生生素素病病史史，有有增加增加MDR病原体感染的可能性。病原体感染的可能性。修正危险因素的要点和建议在在一一项项研研究究中中显显示示，对对闭闭合合性性颅颅脑脑损损伤伤的的病病人人，在在紧紧急急插插管管时时预预防防性性的的全全身身使使用用抗抗生生素素24小小时时，可以预防

18、可以预防ICU获得性获得性HAP的发生。的发生。在在选选择择病病人人群群体体如如冠冠脉脉搭搭桥桥病病人人，经经口口使使用用洗洗必必泰泰可可调调节节口口咽咽部部定定植植，预预防防ICU获获得得性性HAP的发生。的发生。每每日日中中断断或或减减少少镇镇静静剂剂的的使使用用以以避避免免深深度度镇镇静静，尽尽量量避避免免肌肌松松剂剂的的使使用用，因因二二者者均均可可抑抑制制咳咳嗽嗽，增加增加HAP的风险。的风险。修正危险因素的要点和建议应急性出血预防，输血和高血糖应急性出血预防，输血和高血糖与与H2阻阻滞滞剂剂相相比比，随随机机的的资资料料比比较较提提示示用用硫硫糖糖铝铝有有减减少少VAP的的趋趋势势

19、，但但临临床床有有显显著著胃胃出出血血的的发发生率要高。生率要高。输输红红细细胞胞或或其其他他同同种种异异体体产产品品应应遵遵循循严严格格的的启启动动策策略略，对对某某些些病病人人，输输去去白白细细胞胞的的红红细细胞胞成成分分输输血能减少血能减少HAP的发生。的发生。对住对住ICU的病人，使用强化胰岛素疗法控制血的病人，使用强化胰岛素疗法控制血糖在糖在80-110mg/dl，可减少医院内血流感染的可减少医院内血流感染的发生率，缩短机械通气和发生率，缩短机械通气和ICU住院时间，降低发住院时间，降低发病率和病死率。病率和病死率。诊断要点和建议所所有有病病人人应应仔仔细细询询问问病病史史，进进行行

20、体体格格检检查查以以确确定定HAP的的严严重重度度，排排除除其其他他可可能能的的感感染染源源，揭揭示存在的影响致病病原体的特殊条件。示存在的影响致病病原体的特殊条件。所所有有病病人人应应行行胸胸片片检检查查，如如非非插插管管病病人人，应应照照正侧位片，床边片准确性有限。正侧位片，床边片准确性有限。化化脓脓性性气气管管支支气气管管炎炎与与HAP和和VAP的的临临床床征征象象相相似似，可可能能需需要要抗抗生生素素治治疗疗。在在气气管管插插管管病病人人气气管管有有细细菌菌定定植植常常见见，如如无无感感染染临临床床表表现现，不需抗生素治疗。不需抗生素治疗。诊断要点和建议所所有有病病人人应应测测动动脉脉

21、血血氧氧饱饱和和度度以以决决定定是是否否需需要要供供氧氧。如如考考虑虑有有无无呼呼吸吸性性或或代代谢谢性性酸酸中中毒毒存存在在则则需需查查动动脉脉血血气气，对对机机械械通通气气病病人人也也需需行行此此检检查查。与与其其它它结结果果一一起起（血血常常规规、血血电电解解质质、肾肾和和肝肝功功能能）分分析析有有无无多多器器官官功功能能障障碍碍，以以帮帮助助确定疾病严重度。确定疾病严重度。所有所有VAP疑诊病人应行血培养，阳性结果表明疑诊病人应行血培养，阳性结果表明有肺炎或肺外感染存在。有肺炎或肺外感染存在。诊断要点和建议有有大大量量胸胸腔腔积积液液和和出出现现胸胸腔腔积积液液毒毒性性症症状状的的病病

22、人，应行诊断性胸腔穿刺。人，应行诊断性胸腔穿刺。所所有有疑疑诊诊VAP的的病病人人应应采采集集下下呼呼吸吸道道分分泌泌物物标标本本，标标本本收收集集应应在在更更换换抗抗生生素素前前。包包括括气气管管内内吸引物，吸引物，BAL和和PSB等标本。等标本。无无任任何何HAP和和医医院院获获得得性性气气管管支支气气管管炎炎临临床床征征象时，无需采集呼吸道标本。象时，无需采集呼吸道标本。诊断要点和建议在在过过去去72小小时时未未使使用用新新的的抗抗生生素素时时如如呼呼吸吸道道分分泌泌物物培培养养无无菌菌生生长长，实实际际上上排排除除了了细细菌菌性性肺肺炎炎的的存存在在，但但军军团团菌菌感感染染的的可可能

23、能性性仍仍存存在在。如如果果这这些些病病人人有有感感染染的的临临床床征征象象，应应检检查查肺肺外外部部位位有无感染灶。有无感染灶。对对ARDS病人，影像学很难显示其恶化，至少病人，影像学很难显示其恶化，至少3个临床标准中的个临床标准中的1个或其他肺炎征象，如血流个或其他肺炎征象，如血流动力学不稳定或血气恶化，出现这些情况时应动力学不稳定或血气恶化，出现这些情况时应行进一步检查。行进一步检查。临床策略要点和建议可可靠靠的的气气管管内内吸吸引引物物G染染色色能能指指导导抗抗生生素素初初始始治疗，也可能增加治疗，也可能增加CPIS的诊断价值。的诊断价值。如如新新近近未未更更换换抗抗生生素素（72小小

24、时时内内），气气管管吸吸引引物物阴阴性性（无无细细菌菌或或炎炎症症细细胞胞）有有强强烈烈的的VAP阴阴性预测值，应该寻找其它发热原因。性预测值，应该寻找其它发热原因。新新的的或或进进展展的的影影像像学学浸浸润润影影存存在在，加加上上至至少少三三个个临临床床症症候候中中的的二二个个（发发热热38、白白细细胞胞增增多多或或减减少少、脓脓性性分分泌泌物物）是是开开始始抗抗生生素素经经验验治治疗的最准确临床标准。疗的最准确临床标准。临床策略要点和建议使使用用临临床床策策略略时时，应应在在第第三三天天或或更更早早时时间间，对对基基于于下下呼呼吸吸道道分分泌泌物物半半定定量量培培养养和和连连续续临临床床评

25、评估所做出的抗生素使用决定进行再评价。估所做出的抗生素使用决定进行再评价。Singh等提出修正等提出修正CPIS6分，持续分，持续3天，是低天，是低危险危险HAP病人早期停用经验治疗的客观指标。病人早期停用经验治疗的客观指标。疑诊HAP、VAP或HCAP 采集下呼吸道标本行细菌培养（定量或半定量培养）及显微镜检查除非临床很少怀疑肺炎诊断或者下呼吸道标本的显微镜检查呈阴性，应立即开始经验性抗生素治疗，治疗方案按图2所示程序结合地当微生物资料制订治疗后第2或第3天：检查细菌培养结果并评价临床反应（体温、WBC、胸部-线、氧合状况、脓痰、血液动力学变化及器官功能）在48-72小时出现临床改善与否寻找

26、其它病原体,并发症，其它诊断或肺外感染调整抗菌治疗，寻找其它致病菌并发症，其它诊断或肺外感染考虑停用抗生素如果可能降阶梯使用抗生素，对一些病人进行7-8天的抗生素治疗并再次 评估 无是培养-培养+培养-培养+图1：对疑诊HAP、VAP或HCAP病人临床管理的总结，是否继续使用抗生素取决于标本采集的方法（PSB、BAL或气道内吸痰）及培养结果是否以半定量形式报告比较二种诊断策略的要点和建议 疑疑诊诊VAP病病人人应应送送下下呼呼吸吸道道标标本本培培养养，作作为为抗抗生素治疗前评估的一部分，并排除肺外感染。生素治疗前评估的一部分，并排除肺外感染。如如预预测测肺肺炎炎高高度度可可能能，或或在在有有s

27、epsis证证据据10%的的病病人人中中，快快速速治治疗疗是是必必需需的的，不不管管是是否对来自下呼吸道的标本检查有无发现细菌。否对来自下呼吸道的标本检查有无发现细菌。定性培养导致比定量培养更多抗菌治疗。定性培养导致比定量培养更多抗菌治疗。半定量培养在确定有无肺炎和是否需要抗生素半定量培养在确定有无肺炎和是否需要抗生素治疗方面的可信性不如定量培养。治疗方面的可信性不如定量培养。比较二种诊断策略的要点和建议如如果果不不能能立立即即进进行行经经支支气气管管镜镜采采样样，非非支支气气管管镜镜采采样样方方法法获获取取下下呼呼吸吸道道分分泌泌物物行定量培养也是可行的。行定量培养也是可行的。与与临临床床策

28、策略略相相比比，经经支支气气管管镜镜细细菌菌学学诊诊断策略能降低断策略能降低14天的病死率。天的病死率。延迟的初始合适抗生素治疗能增加延迟的初始合适抗生素治疗能增加VAP的病死率。的病死率。HAP经验性抗生素治疗 疑诊为HAP、VAP或HCAP （所有疾病的严重程度）晚发性（5天）或存在MDR致病菌感染风险（表2）窄谱抗生素治疗 （表3）包括对MDR治病菌敏感的广谱抗生素治疗 （表4和表5）否是图2 HAP、VAP及HCAP初始经验抗生素治疗的规则 潜在致病菌 推荐使用的抗生素肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA抗生素敏感ENGB 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌科 变形杆菌 粘质沙雷菌 头孢曲松或

29、左氧氟沙星、莫西沙星或环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或Ertapenem(厄他培南)表表3 3无无MDR感染风险，早发性和任何疾病感染风险，早发性和任何疾病程度程度HAP或或VAP的初始经验性抗生素治疗的初始经验性抗生素治疗 潜在致病菌潜在致病菌抗生素联合治疗抗生素联合治疗表表3中列出的致病菌及中列出的致病菌及MDR致病菌致病菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（ESBL+）不动杆菌属不动杆菌属耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）肺炎军团菌肺炎军团菌抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟或头孢他定）（头孢吡肟或头孢他定）抗假单胞菌碳青霉烯抗假单胞菌碳

30、青霉烯（亚胺培南或美洛培南）（亚胺培南或美洛培南）或或-内酰胺内酰胺/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂（哌拉西林（哌拉西林-他唑巴坦）他唑巴坦）加上加上抗假单胞菌氟喹喏酮抗假单胞菌氟喹喏酮（环丙沙星或左氧氟沙星）（环丙沙星或左氧氟沙星）或或氨基糖甙类氨基糖甙类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）加上加上利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素表表4晚发性或有晚发性或有MDR感染风险，所有疾病程度的感染风险，所有疾病程度的HAP、VAP、HCAP病人的初始经验性治疗病人的初始经验性治疗 抗生素抗生素用法用量用法用量抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素 头孢吡肟头孢吡肟1-2g

31、每每8-12h h 头孢他定头孢他定2g每每8h h碳青霉烯碳青霉烯 亚胺培南亚胺培南500mg第第6h或或1g每每8h 美洛培南美洛培南1g每每8h内酰胺内酰胺/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦4.5g每每6h氨基糖甙类氨基糖甙类庆大霉素庆大霉素7mg/kg每每d+妥布霉素妥布霉素7mg/kg每每d+阿米卡星阿米卡星20mg/kg每每d+抗假单胞菌喹喏酮抗假单胞菌喹喏酮左氧氟沙星左氧氟沙星750mg每每d环环丙沙星丙沙星400mg每每8h万古霉素万古霉素15mg/kg每每12h+利奈唑胺利奈唑胺600mg每每12h 表表5晚发性或有晚发性或有MDR感染风险的感

32、染风险的HAP包括包括VAP及及HCAP初始静脉使用经验性抗生素治疗的成人剂量初始静脉使用经验性抗生素治疗的成人剂量 初始抗生素治疗的要点和建议根根据据有有无无MDR感感染染的的危危险险因因素素，使使用用如如图图2的的规规则则选选用用初初始始经经验验治治疗疗。这这些些危危险险因因素素包包括括延延长长的的住住院院时时间间（5天天或或以以上上），来来自自健健康康护护理理相关机构，和近期的较长时间的抗生素治疗。相关机构，和近期的较长时间的抗生素治疗。应应按按当当地地的的细细菌菌学学、价价格格、实实用用性性、和和药药典典限限制选择特殊药物。制选择特殊药物。健健康康护护理理相相关关肺肺炎炎的的病病人人不

33、不管管在在医医院院发发生生肺肺炎炎的时间而均应针对耐药细菌进行治疗的时间而均应针对耐药细菌进行治疗。初始抗生素治疗的要点和建议不不合合适适的的抗抗生生素素治治疗疗（致致病病菌菌对对所所用用药药物物不不敏敏感感）是是HAP病病人人高高病病死死率率和和住住院院时时间间长长的的高危险因素。高危险因素。对对新新近近接接受受过过抗抗生生素素治治疗疗的的病病人人，应应尽尽量量使使用不同种类的抗生素。用不同种类的抗生素。尽尽快快进进行行合合适适的的抗抗生生素素治治疗疗，延延迟迟治治疗疗与与VAP高病死率相关。高病死率相关。抗生素给药方案也要适应于当地的抗生素耐抗生素给药方案也要适应于当地的抗生素耐药情况，每

34、个药情况，每个ICU应收集这方面信息，定期应收集这方面信息，定期更新。更新。最佳抗生素治疗的要点和建议 重重症症HAP或或VAP病病人人的的经经验验性性抗抗生生素素治治疗疗，应应以以最最佳佳的的剂剂量量及及方方式式给给予予。初初始始治治疗疗在在所所有有病病人人中中应应以以静静脉脉方方式式给给予予，但但在在一一些些有有良良好好临临床床反反应应和和肠肠道道功功能能健健全全的的病病人人中中，可可以以将将静静脉脉方方式改为经口式改为经口/肠给予。肠给予。雾雾化化吸吸入入抗抗生生素素未未证证明明在在VAP治治疗疗中中具具有有价价值值，可可作作为为对对全全身身性性使使用用抗抗生生素素治治疗疗无无良良好好临

35、临床床反反应的应的G-MDR肺炎的辅助治疗。肺炎的辅助治疗。如果病人可能是由如果病人可能是由MDR致病菌感染引起的肺炎致病菌感染引起的肺炎应使用联合治疗，但没有资料显示较单一抗菌应使用联合治疗，但没有资料显示较单一抗菌治疗更为优越治疗更为优越。最佳抗生素治疗的要点和建议如如果果对对病病人人使使用用了了包包含含氨氨基基糖糖苷苷类类在在内内的的联联合合治治疗疗，在在有有良良好好临临床床反反应应的的病病人人中中使使用用5-7天天可可以以考考虑虑停停用用氨基糖苷类氨基糖苷类。单单一一抗抗生生素素治治疗疗可可用用于于非非耐耐药药菌菌引引起起的的重重症症HAP和和VAP,存存在在耐耐药药菌菌感感染染风风险

36、险的的病病人人初初始始治治疗疗应应采采用用联联合合方方式式直直到到获获得得下下呼呼吸吸道道培培养养结结果果并并确确认认单单一一抗抗生生素可以安全使用素可以安全使用。如病人接受了初始的合适抗生素治疗，应尽力将疗如病人接受了初始的合适抗生素治疗，应尽力将疗程从传统的程从传统的14-20天缩短至天缩短至7天，但前提是致病菌不天，但前提是致病菌不是铜绿假单胞菌，并且病人有着良好的临床反应，是铜绿假单胞菌，并且病人有着良好的临床反应，感染的临床表现开始消退。感染的临床表现开始消退。对某些MDR致病菌治疗要点和建议 确确诊诊为为铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌肺肺炎炎时时，建建议议使使用用联联合合治治疗疗，联联合

37、合治治疗疗更更可可能能避避免免不不合合适适的的和和无无效效的的治治疗疗。确确诊诊为为不不动动杆杆菌菌属属肺肺炎炎时时，最最具具活活性性的的抗抗生生素素制制剂剂是是碳碳青青霉霉烯烯类类，舒舒巴巴坦坦、多多粘粘菌菌素素E，没没有资料显示使用联合治疗可以改善临床转归有资料显示使用联合治疗可以改善临床转归。如果分离出如果分离出ESBL+肠杆菌属，单用第三代头孢肠杆菌属，单用第三代头孢菌素治疗应尽力避免，最具活性的制剂是碳青菌素治疗应尽力避免，最具活性的制剂是碳青霉烯类。霉烯类。对某些对某些MDR致病菌治疗要点和致病菌治疗要点和建议建议吸吸入入氨氨基基糖糖苷苷类类或或多多粘粘菌菌素素可可作作为为MDR的

38、的G-菌肺炎的辅助治疗。菌肺炎的辅助治疗。利利奈奈唑唑胺胺可可作作为为治治疗疗MRSA的的VAP时时使使用用万万古古霉霉素素的的一一个个替替代代品品，甚甚至至可可以以优优先先选选择择，这这种种制制剂剂也也可可在在病病人人存存在在肾肾功功能能不不全全或或同同时时接接受受肾肾毒药物时优先考虑使用。毒药物时优先考虑使用。对抗生素的限制使用可以抑制特殊耐药菌感染对抗生素的限制使用可以抑制特殊耐药菌感染的流行，抗生素处方的多样化，包括正式的抗的流行，抗生素处方的多样化，包括正式的抗生素循环使用或许有助于减少整体耐药发生率，生素循环使用或许有助于减少整体耐药发生率，然而这种作法的长期影响不清楚然而这种作法

39、的长期影响不清楚。错误的微生物诊断耐药致病菌（细菌、支原体、病毒、真菌）不适当的抗生素治疗错误的诊断肺不张肺栓塞ARDS肺出血潜在疾病肿瘤并发症脓胸或肺脓肿难辨梭状芽孢杆菌隐蔽的感染药物热无反应病人的评价无反应病人的评价 评价治疗反应的要点及建议评价治疗反应的要点及建议 应应使使用用临临床床参参数数的的系系列列评评价价来来判判断断是是否否对对初初始始经经验验性性治治疗疗有有无无反反应应。经经验验性性治治疗疗应应作作出出相相应应调调整整（根根据据这这些信息及微生物学资料）些信息及微生物学资料）。临临床床好好转转通通常常发发生生在在48-72小小时时，如如在在此此期期间间治治疗疗不不应应随随意意更

40、更改改，除除非非出出现现迅迅速速的的临临床床恶恶化化，在在第第3天天根根据据临床参数可以作出临床治疗没有反应的判断。临床参数可以作出临床治疗没有反应的判断。有有良良好好反反应应的的病病人人应应根根据据培培养养资资料料降降级级使使用用抗抗生生素素或或选择针对病原菌的更为窄谱抗生素治疗。选择针对病原菌的更为窄谱抗生素治疗。在无反应的病人，应当考虑鉴别那些与肺炎相混淆的在无反应的病人，应当考虑鉴别那些与肺炎相混淆的疾病，未曾预料的或耐药菌感染，肺外感染或出现肺疾病，未曾预料的或耐药菌感染，肺外感染或出现肺炎并发症，或治疗存在缺陷，诊断性检查应针对这些炎并发症，或治疗存在缺陷，诊断性检查应针对这些可能

41、因素进行。可能因素进行。ATS2005年指南与1996年指南的比较HAPHAP涵盖范围扩大和界定更明确涵盖范围扩大和界定更明确更加突出循证医学证据，在每一节论述更加突出循证医学证据，在每一节论述后再集中列举要点及其循证医学证据和后再集中列举要点及其循证医学证据和级别级别对诊断治疗、治疗无反应患者评估与处对诊断治疗、治疗无反应患者评估与处理以及预防控制提出不少新的观点理以及预防控制提出不少新的观点对部分争论的问题有所澄清或表达了制订者的观点，如胃肠道细菌易位在发病机制中不占主要地位，胃肠道细菌易位在发病机制中不占主要地位，但也指出胃和鼻窦可以是潜在的储菌库。口但也指出胃和鼻窦可以是潜在的储菌库。口-气管插管和口气管插管和口-胃插管优于经鼻插管胃插管优于经鼻插管SDD降低降低ICU-VAP发生率，也能降低发生率，也能降低ICU病死率（病死率（RR=0.65）和医院病死率和医院病死率（RR=0.78）。）。但仍不推荐常规应用，特但仍不推荐常规应用，特别在有别在有MDR定植菌时定植菌时预防应激性消化道出血硫糖铝和预防应激性消化道出血硫糖铝和H2拮抗剂都拮抗剂都是可以接受的是可以接受的病人分组由原来3组变为2组无多耐药已知危险因素、早发、任何严重 程度的患者 晚发或多耐药危险因素和所有重度患者晚发时间界定仍定为5d 不再强调重症HAP，而强调MDR！谢谢！谢谢！