关于工伤申请书范文汇总6篇.docx

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1、关于工伤申请书范文汇总6篇工伤申请书 篇1 申请人：，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯市，住址：湖北省市长征路春风巷47号，身份证号码： 4267018 ，是市动物卫生监督所职工。 联系电话13631. 被申请人：市动物卫生监督所，地址：市区虎头山路5号。 法定代表人：，任党总支书记、所长职务 联系电话： 请求事项： 请求依法认定申请人在20某某年11月3日受伤为工伤最新工伤申请书最新工伤申请书。 事实与理由： 申请人是市动物卫生监督所职工，于20某某年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人于20某某年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，

2、致使申请人头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20某某年2月27日再次到市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元 工伤申请书 篇2 申请人：代某某，女， 日出生，汉族， 住址： 联系电话： 被申请人：住址： 法定代表人： 请求事项： 请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年x月

3、x日所受伤属工伤性质。 事实和理由： 某某年7月8日9时左右，代某某在某某公司某某厂工作过程中不慎被同事某某的剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时代某某的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，代某某被迅速送往医院治疗。 住院期间共花费医疗费某某多元，单位已予全部报销。 根据工伤保险条例的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤。 此致 某某劳动和社会保障局 申请人： 工伤申请书 篇3 申请人：严某，性别 男，1969 年 5 月 29 日出生，汉族，现住 申请人 一八四团团部，身份证号码：421X。 严某，

4、男， 1972 年 10 月 17 日出生，汉族，现住一八四团团部，身 份证号码：4。 被申请人： 被申请人 法定代表人： 法定代表人 职务： ， 地址： 电话： 请求事项： 请求事项 请求依法认定申请人哥哥严某在 20某某 年 9 月 26 日 的死亡为因工死亡。 事实与理由： 事实与理由 20某某 年 7 月 15 日，申请人哥哥严某在被申请人 正升公司承包的工地务工， 20某某 年 9 月 26 日乘坐该公司拉砖的货 车(新 G56200 东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失 灵， 失去控制， 司机王某让乘车人跳车， 乘车人跳车后造成严某死亡。 据据工伤保险条例及工伤认定办法之

5、规定，特申请劳动部门 对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实， 并依法认定其死亡为因工 死亡亡。 此致 和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局 申请人(签字)： 年 月 工伤申请书 篇4 申请人：，性别X，某某年某某月X日出生，民族X，住市街，身份证号码：，是某某公司职工。 联系电话。 被申请人：某某公司，地址：。 法定代表人：任某某职务 联系电话： 请求事项 请求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是公司职工，于年某某月被招入公司，在某某岗位工作。在某某年某某月某某日上班时间，发生某某工作事故，致使申请人某某部位受到严重伤害。申请人受伤后，在某某市某某医院治疗，诊断为某某

6、，现已住院治疗某某个月，花费医药费某某元。 据据工伤保险条例第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 某某县(市)劳动和社会保障局 申请人(签字)：某某 年某某月某某 日 工伤申请书 篇5 申请人：尹某某，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在某某税务所工作，现住五寨县某某室。 请求事项： 1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。 事实和理由： 在20某某年9月28日下午3时30分左右，刘所长驾驶轿车带领某某去新寨乡新寨

7、村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘某某死亡；某某受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，某某负事故的全部责任。申请人某某受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为： 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。 3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。 于同年10月14日出院。 受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院

8、检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20某某年12月8日作出（20某某）第0012号WZ忻人社工认字工伤认定决定书，申请人受伤系工伤。 综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹某某医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。 此致 申请人：尹某某 20某某年12月25日 工伤申请书 篇6 申请人：刘志兵， 性别，男， 出生年月：， 民族汉， 住址： 身份证号码：，是襄阳市动物卫生

9、监督所职工。 联系电话 被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。 法定代表人：胡玉兵， 任党总支书记、所长职务联系电话： 请求事项： 请求依法认定申请人在20某某年11月3日受伤为工伤。 事实与理由： 申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于20某某年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于20某某年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20某某年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。 根据工伤保险条例第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据工伤保险条例第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！ 此致 申请人：刘志兵 年某某月某某日 第 5 页 共 5 页