公立医院内部控制问题研究.doc

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1、石家庄铁道大学四方学院毕业论文公立医院内部控制问题研究Research on the internal control of public hospitals 2019 届 经济管理 系专 业 会计学 学 号 20155464 学生姓名 梅凌杰 指导教师 张莉 完成日期 2019 年 5 月 30 日摘要由于最近几年我国宏观经济环境的不断变化，医疗卫生事业单位的体制改革也随之稳步推进，故而导致了当前阶段的公立医院的内部和外部运营环境较之过去已有很大不同。在中国，公立医院一直是医疗系统的主要组成部分，其本身固有的公共利益性与市场竞争规律之间的相互作用构成了我国公立医院现阶段发展过程中的主要矛盾。

2、近年来，众多私立、合资医院的迅速崛起使得公立医院的生存空间受到严重挤压，公立医院内部控制系统由此显现出更为重要的作用。近年来我国公立医院虽然总体上发展较好，但是仍然有少部分工作是做的不到位的。比如，近年来发生在我国公立医院中的管理层舞弊案件、医闹事件、医疗纠纷问题、医生收受贿赂等不正之风以及不合理现象仍然时有发生。在这些社会问题出现的背后，内部控制问题难辞其咎。一些公立医院仍然对于自身内部控制系统重视程度不够，不善于站在内部控制的角度来分析和解决问题，这样的弊端就难免会成为医院治理体系出现疏漏的诱因。面对这样的现状，在内部控制层面下功夫是很有必要的，我们无法回避的问题，我们需要有足够的勇气承认

3、矛盾的存在。在理智分析公立医院现状的基础上，找出问题存在的根源，并且把对问题的解决方案作为我们最终追求的目标。本文主要由五部分组成。第一部分介绍了研究背景和意义，研究内容及方法。第二部分介绍了公立医院及其内部控制的概念。第三部分逐项分析了公立医院内部控制现状，并且加以案例佐证。第四部分主要针对公立医院内部控制问题产生原因进行分析。第五部分是对全文的总结，希望为解决公立医院中存在的问题提出建议。关键词：公立医院内部控制内部控制要素AbstractDue to the continuous changes in Chinas macro-economic environment in recent

4、 years, the institutional reform of medical and health institutions has also been steadily promoted. Therefore, the internal and external operating environments of public hospitals at the current stage are not what they used to be.In China, public hospitals have always been a major part of the medic

5、al and health system, and the interaction between their inherent public interests and the law of market competition constitutes the main contradiction in the development process of public hospitals in China.In recent years, the rapid rise of many private and joint-venture hospitals has severely sque

6、ezed the living space of public hospitals.This means that public hospitals must be self-reliant if they want to develop.At present, but the reality is often poor for the attention of the public hospital internal control level is far from enough, few people can stand in the perspective of public hosp

7、itals with internal control to analyze the problem of thinking, study its solutions, which usually exist serious lapses in recent years, the hospital management, the management fraud, medical alarm events, many medical disputes, the phenomenon such as doctors taking bribes.In the face of such a situ

8、ation.Instead of avoiding problems, we should have the courage to admit the existence of contradictions, rationally analyze the current situation of public hospitals, find out the root causes of the problems, and propose methods and means to solve the problems.This paper consists of five chapters. T

9、he first chapter mainly expounds the research background, research significance, research content and research methods as the main content. The second chapter mainly expounds the meaning of public hospital and the internal control mechanism of public hospital. The third chapter mainly analyzes the p

10、resent situation of the internal control mechanism of public hospitals through the case evidence. The main content of the fourth chapter is to analyze the root causes of the problems in the internal control mechanism of public hospitals. The fifth chapter is a summary of the full text, hoping to dea

11、l with the problems existing in public hospitals.Key words: Public hospitalinternal controlinternal control elements目录第一章绪论1一、选题的背景1二、选题的意义1三、国内外研究现状2（一）国外研究现状2（二）国内研究现状2四、研究内容和方法3（一）研究内容3（二）研究方法3第二章公立医院内部控制的基本概念4一、公立医院4（一）公立医院的含义4（二）公立医院的特征4二、公立医院内部控制5（一）公立医院内部控制的含义5（二）公立医院内部控制的目标5（三）公立医院内部控制的要素6（四

12、）公立医院内部控制原则6第三章公立医院内部控制现状7一、组织结构7（一）存在“一股独大”现象7（二）各科室之间职能混乱不协调9二、人才选拔10（一）医护人员水平参差不齐10（二）缺乏相应的激励措施10三、预算管理11 （一）不设预算的现象11（二）预算的编制与实际脱离11（三）预算考核环节不到位12四、固定资产12（一）管理固定资产的组织机构设置不完善12（二）固定资产购置不规范12（三）固定资产验收程序不规范13五、审计监督13（一）内部审计机构不健全13（二）审计部门缺乏独立性13第四章公立医院内部控制现状成因分析14一、组织结构和人才选拔14（一）组织结构安排不合理权责不清14（二）缺乏

13、合理的人力资源政策14（三）文化建设缺乏14二、审计监督15（一）内部监督机构设置不到位15（二）内部监督力度和范围不够15三、预算管理15（一）相关预算业务内控制度较为陈旧15（二）财务支持程度影响内控的设计和执行16四、固定资产16（一）固定资产内部控制环境不理想16（二）固定资产内部控制信息沟通不畅17第五章有关公立医院内部控制问题的建议17一、建立科学的治理结构17（一）完善公立医院治理机制17（二）形成科学的法人治理结构17二、加强风险管理并健全风险防范体系17（一）明确风险管理目标17（二）建立风险防范机制18三、强化控制活动18（一）预算活动的控制措施18（二）收支业务的控制措施

14、18参考文献19致谢20附录21石家庄铁道大学四方学院毕业论文第一章绪论一、 选题的背景在当前的时代背景下，改革是大势所趋，在医疗卫生领域也不会例外。医疗系统近年来改革正在紧锣密鼓地进行。在改革的过程中，国家对于医院的相关经济政策作出了具体规定，其内容涵盖了包括报销、支付、药品价格、看病流程、医疗政策等多达十三个方面。公立医院一直是医疗卫生体系的主要组成部分，最近几年由于私立、合资医院的兴起，使公立医院本身固有的公共利益性与市场竞争规律之间的矛盾冲突不断加剧。想要在改革背景下获得更好的发展，公立医院就要最大限度地打破原有体制的桎梏，去除其中已不符合现阶段发展趋势的部分，借鉴现代大企业的管理方法

15、，多在内部控制方面下功夫，通过建立健全有效的内部控制机制来应对自身发展过程当中的不利因素。公立医院的内部控制系统可以起到有效的预测和管理的作用，是公立医院实现自我协调和发展的重要工具。有效的内部控制对于减少疏漏、管理层舞弊、贪污腐败行为起到重要作用, 亦有利于医院内部调动员工的积极性，从而营造出一种公平、健康的良性循环。综上所述，完善有效的内部控制对于公立医院而言其重要性不言而喻，是促进可持续发展、增强管理水平和市场竞争能力的关键环节。但目前公立医院内部控制似乎仍差强人意。例如因为没有从思想、制度根源对公立医院内部控制提足重视的缘故，造成医院管理不善。再者，医院职工的能力往往参差不齐，重点见诸

16、管理层，有能力者与碌碌无为者兼而有之。鉴于此类研究背景，故萌生关于探讨公立医院内部控制及其有关问题之想法，在了解相关内控、审计知识的前提下，分析公立医院当前存在的问题，结合案例分析，理论联系实际，以期为促进公立医院之发展、增进民生之福祉提出建议。二、 选题的意义“安然事件”引发了学界对于内部控制的反思，著名的萨班斯-奥克斯利法案由此应运而生，该法案的颁布对企业内部控制的研究具有重要的理论和现实意义。笔者认为当前学界对于企业内部控制和风险管控方面的研究较为充足。相比较而言，学界对于公立医院内部控制没有提足重视，认为公立医院属于国家体制管辖范畴，公立医院的经营活动没有企业经营活动那样的风险和复杂性

17、，这种普遍存在的思想就导致了对于公立医院内部控制的研究远不及企业。公立医院毕竟与民生福祉息息相关，不重视内部控制可能会导致严重的后果。本文的意义在于通过对公立医院当前内部控制现状进行分析，思考问题成因，尝试提出合理化建议，以期丰富公立医院内部控制相关研究。三、国内外研究现状（一）国外研究现状Oseifuah（2013）在The Accounting Reveiew中认为导致商业企业破产的最主要的因素就是缺乏较为完善的内部控制机制。达到“效率目标和运营效率” 的目的是商业企业努力追求的，这也是公司管理层以及企业其他人员共同的目标董事会、企业管理层和其他人员的共同的期望目标。作者认为研究内部控制体

18、系，尤其是小企业的内部控制体系以及相关的问题，从而了解到内控水平与相关业务规模的内在联系，利用问卷的方式来收集相关信息是最优的选择。 COSO（2017）在企业风险管理框架中，系统的阐述了内控与风险管理的关系：两者是相辅相成，形成了一种互补的关系，而非替代关系。这种企业风险管理框架主要是强调相关法律法规与企业经营的相互协调。Calderon（2012）通过联邦政府内部控制标准指出，无论是大政府还是小政府，他们都面临着风险，因为风险是无处不在的，也是无时不在的。通过政府面临的风险和政府组织运行的效率为论题，阐述了政府风险的基本特点，即其运行效率的高低，与政府内控机制有着较大的关联。综上所述，可归

19、纳出国外理论体系发展较为完善，通常能对各事项做出准确规定和说明，对我国内部控制理论的发展产生深远影响。（二）国内研究现状樊行健、肖光红（2014）在关于企业内部控制本质与概念的理论反思中指出：企业的良好健康发展与企业内部控制密不可分。从其社会性的角度来看，我们可以将企业的内部控制定义为:企业在一定的控制环境下出现的管理活动。 魏东云（2016）在浅析行政事业单位内部控制的重要性及构建途径发现，在我国行政事业单位中有一些职能重复的现象存在，所以在内部控制中也缺少整体结构、责任单位的建设，另外需要努力营造、建设整个单位的监管、文化氛围，这有利于内部控制的充分参与。周晗、高山（2016）在中国卫生质

20、量管理中提出，构建较为科学合理的公立医院内控评价框架，能够为公立医院内控体系提供参考。孙明杰（2017）在公立医院固定资产管理中存在的问题及对策研究中认为，公立医院的改革必须重视固定资产的管理，要从内部控制的角度加强制度和理论层面的建设提高和监督的力度。田甜（2017）在X医院固定资产内部控制问题研究中，对公立医院固定资产内控存在问题进行分析，并从资产的实施、控制环节进行剖析，查找原因并出题解决对策，对促进医院的长远发展起到了一定作用。综上所述，不难看出，在国内现有的研究中，显示出以下几个特点：近年来，鉴于国外内部控制理论有许多参考。无论是企业内部控制或COSO的五个要素，相关的研究结论都可以

21、从中看出，但对于公立医院内部控制系统的相关研究尚不多见。四、研究内容和方法（一）研究内容本课题拟在了解前人有关内部控制、内部审计理论研究的基础上，通过观察和研究当前医疗卫生体制改革背景下公立医院存在的有关问题，结合案例分析其成因，研究其对策，理论联系实际，最终为促进建立健全公立医院内部控制体系提出建议。（二） 研究方法 1.文献与资料研究法第一，对于国外学者关于公立医院内部控制理论的研究进行学习和总结，并且对于其中有价值的部分加以借鉴。第二，对于国内学者关于公立医院内部控制的理论研究进行重点学习，提出自己的想法。结合我国实际情况，便于对当前形势下公立医院存在的相关问题进行研究。2.案例分析法

22、首先，查阅相关资料和数据，了解目标医院的组织结构等相关信息，针对当前公立医院内部控制中存在的相关问题，具体问题具体分析，分析其产生成因。再次，结合案例分析，理论联系实际，思考解决方法。最后，做出总结，并提出建议。第二章公立医院内部控制的基本概念一、公立医院（一）公立医院的含义公立医院就是政府出资创办的纳入政府财政预算管理的事业单位，其目的是为人民群众提供基础性的医疗服务。公立医院是差额事业单位，公益性是其独特之处。（二）公立医院的特征1.公立医院具有公益性事业单位最大的特点是，成立该机构的目的是为了服务于社会，而不是利润。公益性成为了公立医院“与生俱来”的最本质的属性。公立医院既是医疗机构也是

23、教育机构，国家在进行科教文卫、保障和改善民生等以公益性为目的社会活动时，需要公立医院进行参与，故而公益性成为了事业单位设立的目的和最本质的属性。2.无偿的经费来源公立医院不需要像企业单位那样直接参与市场竞争、自负盈亏，公立医院延伸了政府职能，奉献大众、改善和保障民生是其存在的根本意义。由于其本身所具有的特殊性与非营利性，事业单位的资金来自于国家对其进行的无偿划拨，因而其也就具有了无偿的资金来源。3.公立医院具有知识密集性公立医院作为一种知识密集型的社会组织，其在人员构成上由其所需要的专业人才所构成，根据工作中的实际需求各司其业、各尽其职，充分体系了其专业化，这对于充分发挥事业单位的职能是非常重

24、要的。4.公立医院具有服务性正如本节所述，公立医院本身具有的公益性和非营利性决定了它的存在就是以服务社会为目的的，因而也就有了它的服务性。二、公立医院内部控制（一）公立医院内部控制的含义本文认为，公立医院的内部控制要求所有公立医院职工从单位和业务两个层面参与内部事务的管理和控制活动。内部控制是一个动态的过程，随着机构的环境和内部事务的变化，风险也在不断变化。公立医院内部控制是对这种过程中可能存在的问题进行评估和控制。（二）公立医院内部控制的目标1.可靠性财务信息是公立医院有效对社会资源进行整合、调节社会和经济活动的重要依据。可靠性要求该机构的财务信息反映的经济活动应当真实，完整，不得有伪造，变

25、造等非法行为。要保证公立医院财务信息的可靠性就不得不依靠一套行之有效的内部控制体系。2.公益性不同于企业的是，该公共部门的经营宗旨不是为了赚取利润。非营利性是事业单位所具有的独特属性和专属特点，公立医院存在的目的主要是为人民群众提供基础性医疗卫生服务以及延伸政府职能。为社会造福，为群众谋福利也就自然而然的成为了公立医院不可推辞的神圣使命。一套高效的内部控制系统对于公立医院来说可以达到有效降低社会服务成本、避免营利行为、提高效率、防止腐败、调动人员积极性等积极作用。3.安全性维护公共机构的财产安全，提高固定资产使用的效率，防止安全事故发生、损毁以及被盗现象也是公立医院内部控制系统所具有的现实意义

26、之一。4.有效防止贪污腐败现象的发生要想有效防止管理层舞弊以及贪污腐败现象的发生，就必须对公立医院运行过程中的各个环节作到严格把控，从根源制止非法行为，防患于未然。对于公立医院而言，舞弊行为主要包括：回扣现象以及非法收受贿赂；主要信息隐瞒不报；从事未经合法授权的活动等行为。弄虚作假、贪污腐败是及其恶劣的行为，如不能够早发现、早预防，其后果不堪设想，悔之晚矣。因此，依靠有效的内部控制，才能防止危险的发生。（三）公立医院内部控制的要素作为现代管理学的重要组成部分，公立医院内部控制的产生和完善它是不断变化和发展的过程。作为最权威的内部控制理论COSO报告，相比其他理论而言更加全面、宽泛，其将我国事业

27、单位内部控制划分为五大要素：1. 内部环境它是公共机构的内部控制和管理的基础。2. 风险评估识别并分析可能对公共机构的经营活动中存在的风险，并提出相应的对策。3. 控制活动基于风险评估结果将风险限定在可控范围内。4. 信息系统与沟通 该机构准确，及时地发送和收集相关的内部控制信息，并且连接内部和外部环节。5. 监督有效的审查，并以检测问题及内部控制执行情况的监督，积极研究应对方法。（四）公立医院内部控制原则1.重要性原则重要性原则要求公立医院要将工作重心转移到关键业务上面。在事业单位运行的过程中，可能会面临不同的风险，包括内部的和外部的。内部控制的重要作用是防范内部风险。2.全面性原则全面性原

28、则是指公立医院内部控制需要涵盖所有相关人员，以及所涉及到的各种相关环节，最大限度的避免在执行内部控制程序的过程中出现披露，确保信息使用者可以获得相关的真实、可靠的信息。3.制衡性原则公立医院在运行过程中要注意明确决策与执行机构之间的关系，使部门分工明确，各司其职，形成制约和监督对方的内部控制机制。监管部门必须确保自己的独立性，这样才能有效达到预期效果。4.适应性原则公立医院制定的相关内部控制政策要以符合客观条件、遵循客观规律为前提。首先，在宏观层面，它必须遵守有关法律法规。第二，我们需要具体问题具体分析。结合公立医院所在的环境、财务状况、风险水平等因素，进行相应的调整与修改。只有符合事物客观发

29、展规律，对环境变化适应能力强的内部控制理论以及制度才能获得良好的预期效果。第三章公立医院内部控制现状一、组织结构（一）存在“一股独大”现象公立医院是我国医疗市场的主要组成部分。我国目前医疗体制改革的方向主要是使医疗卫生事业格局多元化，通过竞争的方式来提高资源配置效率和医疗水平。本来国家在公立医院组织机构改革方面的初衷是希望能够吸引各类社会资本以多种方式参与公立医院改制重组，使其成为混合所有制的经营主体。但是目前大多数医院不愿放弃更多股份，这就造成了一部分医院“一股独大”的现象。以中国科学院大学华北医院为例。该医院在进行产权结构改革前一直是中国石油天然气集团公司华北石油管理局治下的三级甲等大型公

30、立医院，2018年该医院与宝石花集团签署了战略合作协议，希望借助宝石花集团在医疗和培训方面的独特优势更好地实现医院的发展，为油田职工做好后期保障工作，为该垄断单位职工提供更加优质的医疗服务。但笔者在对发表在宝石花集团官方网站上的本次签约公告的观察中发现，本次签约仅仅是合约双方站在平等地位上签署的战略合作协议，其目的是利用宝石花独特的管理和技术经验为医院的发展服务，并未着重强调医院产权结构的变化。由此可见，宝石花集团进驻该华北医院并未触及该医院的产权结构或者所涉及的股权分配比重不大，换句话说，本次合作所体现出的雇佣关系的味道似乎更浓一些，因而华北石油管理局今后仍然可以对该公立医院实现强有力的甚至

31、是绝对的控制，维持“一股独大”的现象。在继续对宝石花旗下的辽河油田宝石花中心医院、吉林油田总医院、四川宝石花医院的观察中发现，在宝石花集团与其他公立医院开展的各次合作中均能体现出这种类似的“雇佣”关系，公立医院产权往往受到政府或者国有垄断机构把持。此外，笔者还观察到河北任丘市人民医院作为市属三甲，在当前改革背景下采取保守的态度。在对该公立医院的调查中笔者发现其并没有明显的引进民间资本、技术、管理等要素来参与医院经营的迹象，其医院控制权很大可能上仍由政府绝对把持。综上所述显示出，“一股独大”这种现象绝非笔者所罗列医院体现出的特殊性，而很有可能是一种在我国公立医院中广泛存在的现象。（二）各科室之间

32、职能混乱不协调公立医院设立的初衷是为了给人民大众提供优质的医疗卫生服务，如果医院各个科室之间配合得当，各司其职，那么对于医疗水平会有很大提升，反之则将使医疗服务受到削弱。笔者曾经因患有过敏性皮肤病前往华北石油管理局总医院就诊，因笔者没有正式工作遂在就诊过程中使用某亲戚的医保卡。皮肤科医生要求笔者进行过敏源检测，因为该项检测价格昂贵，笔者询问医生可否以他人医保卡代替，医生当面应允。当笔者使用亲戚医保卡缴费后前往医院化验中心时却被化验中心以非法使用他人医保卡为由拒绝。情急之下，笔者返回科室询问医生，医生遂告诉笔者在皮肤科旁边有一个小型的化验室，找某某护士长即可以他人名义为自己做检查。对这件事稍加分

33、析可知，笔者使用他人医保卡固然有错，但是医院在血液检测中心外单独设立一个化验室并且附属皮肤科也不合理。这体现出了医院各部分科室之间的职能混乱，按照医院对外公布指引上明明显示该医院仅仅只有一个血液化验室，可笔者在就诊过程中却遇到两个化验室，这就为医生的舞弊提供了方便。再比如，北京市同仁医院为全国著名的眼科专科医院，由于其特殊地位经常吸引全国各地的患者到此就医，“一号难求”的现象十分普遍。来此看病的患者需要提前七天预约，微信公众号在放出第七天的号源时几十秒内即可被抢完。笔者观察到这样一种现象：为了抢到号源，患者在进行网络在线挂号时往往根本不看自己得的是哪种眼病，挂号时只顾狂“戳”手机屏幕，为了“挂

34、号”而“挂号”，而不是为了“看病”而“挂号”。试想，如果某人只得了“结膜炎”这种常见的眼病，挂一个普通门诊即可看好，却因“抢号源”而挂了一个“白内障专家”。那么那些真正得了白内障的患者又要去哪里就医呢?这就体现出了医院管理挂号的部门未能与各科室之间实现最大程度的相互协调。笔者还观察到北京市同仁医院没有人工挂号窗口，不管是提前预约过的还是现场挂号的都是通过同一种机器自动打印挂号凭证。这样就容易产生两个弊端：其一，来此就医的患者不乏许多文化水平不高的人，他们遇到这种机器往往不知道如何操作，站在机器前“琢磨”很久也不一定能明白操作流程，医院安排的辅助人员往往又顾不过来，后面排队的年轻人很容易等的不耐

35、烦，这就拉低了医院的问诊效率。其二，医院宣称机器是可以现场挂号的，可是实际情况却是如果不进行提前预约是几乎不可能挂到号的，这就导致了许多不太“懂行”的朋友往往高兴地来却又失望的回去。就客观而言，这所医院的医疗水平是行业内的佼佼者，可是论各部门之间的协调配合，笔者实在不敢恭维。如果能够加以改善的话，相信这所医院能够发挥更大的作用。二、人才选拔（一）医护人员水平参差不齐医院的医疗水平关乎医院生存的根本，医护人员水平直接影响着医院的医疗水平。但是国内许多公立医院的医护人员水平却参差不齐。首先，此处援引笔者亲身经历：某日，笔者因为吃饭时不慎将鱼刺卡入喉咙中无法取出，情急之下笔者慌忙赶往中国科学院大学华

36、北医院就诊。因门诊医生无法解决此项问题，遂请来了该医院这方面的专家、主治医师等，经专家商议后仍旧是束手无策。笔者遂驱车前往北京协和医院，令人出乎意料的是，笔者喉咙中的鱼刺竟然被该医院的一个实习护士用木棍挑出。试问，一个三甲医院的主治医师居然无法解决“鱼刺”这等“小病”，那么如何能够担负起主治医师的重任呢？笔者曾经在辽宁省盖州市人民医院见到过医生边看医书边给病人看病的现象，遇到实在解决不了的问题竟然开玩笑一般的建议病人通过“抽烟”止痛，其医疗水平可见一般。在我国的公立医院中不乏德才兼备的好医生，但也有诸如此类“学艺不精”“混日子”的现象存在，拉低了我国公立医院的形象和医疗水准，造成了公立医院在市

37、场竞争中的不利因素。其次，仍以中国科学院大学华北医院为例，根据该医院最近几年的招聘公告显示，进入该医院最低学历要求为硕士研究生及以上学历。但是在2008年之前，仅凭本科甚至三本学历即可成为在编人员，其中有很多护士仅为当地渤海石油职业技术学院培训毕业。据悉，该高专已经于2015年停止招生。综上所述，该医院医护人员的学历背景相差悬殊，必然会在一定程度上产生医疗水平参差不齐的现象。（二）缺乏相应的激励措施人是生产力中最活跃的因素，要想保证医疗水平就必须先要留住人才。“巧妇难为无米之炊”，想要留住人才就不能“既要马儿跑，又要马儿不吃草”，相配套的激励措施是必不可少的。以任丘市铭仁眼科医院为例，该医院为

38、民间资本创办的私立医院。在当地的眼科领域该医院无论是口碑还是技术都是一流的。其创始人原为华北医院的眼科主任，因为该三甲公立医院的薪资待遇问题等原因辞职后创办了这家私立眼科医院，凭借其长远的眼光和精湛的技艺在残酷的市场竞争中分得一杯羹。当地市民在患眼病时宁可花高价去这种私立医院也不愿意去当地的三甲公立医院。这个案例就从侧面反映了当前公立医院因为缺乏激励措施而导致人才外流的现象。因为这所医院的私营性质使得其比公立医院更加注重对人才的激励，笔者通过对该院患者的调查得知，患者在就医过程中体验到了比公立医院更加舒适的“人文关怀”。反观该市的众多公立医院，通过无论是网络风评还是患者口述，所反映出的“人文关

39、怀”较之私立医院则要逊色很多，这除了与医院的文化建设有关之外，我想更大程度上是由于缺乏激励措施所致。不重视人才，缺乏相应的激励措施，医生抱怨工资待遇低，难以唯才是举，造成医院职工消极怠工、服务态度差，这些因素都从客观上严重削弱了医院的知名度和医疗水平。三、预算管理（一）不设预算的现象预算管理对于公立医院的发展具有重要的促进作用，凡事“预则立，不预则废”，预算的重要性不言而喻。以山西省阳泉市第一人民医院为例：该医院 2012、2013 年度未实行单位全面预算管理制度，仅将财政补助部分列入预算上报财政部门，并由财政部门审核批复后列入财政预算。在这期间，医院既没有制定全年总体收支预算，也未建立相关预

40、算管理制度。笔者在中国科学院大学华北医院对外公布的数据中发现，该医院没有相应的预算管理制度，并未设立相关预算。（二）预算的编制与实际脱离 以上海市中医药大学附属龙华医院为例：该医院由医院党政领导班子成立的预算管理委员会在申报财政拨款资金来源时 以医院的整体未来规划为前提，通过上级主管部门“一上”、“一下”、“二上”、“二下”批复来执行。但是，各职能部门提交的预算申报往往被认为是医院自筹资金的一项艰巨任务，预算编制的计划还不够明确，编制预算计划的人员专业性不够，基本上都是由财务部门围绕预算编制的工作。其次，在预算审批阶段，全面预算上报党政联合会，但是职工代表并不了解预算的整体方案。最后，只要预算

41、一经职工代表大会批准，即使医院实际工作发生变化，也不会进行调整。在以新疆人民医院为例，医院在进行预算编制的过程中，需要结合预算的编制对象、内容开展工作。新疆人民医院在预算的编制过程中，管理层常常以往年财务报表为基准，仅参考表面出现的问题，如收入增长不理想等表象，不深究其原因。长此以往，使得新疆人民医院的资金利用率愈发降低，预算名不副实的现象愈发严重。（三）预算考核环节不到位在预算管理环节当中，预算考核属于中心环节，可以起到过渡的作用。上海市中医药大学附属龙华医院的预算考核机制不够完善，对于财政拨付的预算专项资金实行零余额账户管理，由上级部门对重要设备仪器等进行统一的招标、采购。院内的自筹经费缺

42、乏考核机制预算执行结果与经济责任人之间也缺乏必然联系，并没有将预算考核结果与工资奖金绩效等相挂钩，使得院内预算考核徒有其表，不能充分调动职工的积极性。再以新疆人民医院为例：医院预算考核中将更多精力投入到医疗活动的收支控制中，没有考虑到其相关业务的发展水平。较为单一的考核指标，无法将医院预算过程充分展现出来，变成了考核环节不到位的诱因，也严重影响到了医院职工的积极性。在对华北石油东风医院、钻二医院的调查中发现其情况与上海市中医药大学附属华龙医院大体类似，预算考核基本流于形式，并没有真正发挥其作用。四、固定资产（一）管理固定资产的组织机构设置不完善以北京市大兴区人民医院为例，虽然这所公立医院通过医

43、疗设备管理委员会专门管理该医院的固定资产，但并未设置对应的监督部门，且该医院的内审部门也没有体现出对于相应固定资产的监督职能。由于没有相配套的监督考核措施，导致医疗设备管理委员会在管理固定资产时随意性大，不能最大限度的发挥管理作用。在看任丘市人民医院，该院院长是从临床主任任上调来的，对固定资产的管理没有经验。总是认为业务是第一位的，因而忽视管理，致使对于固定资产管理的重视程度不够，甚至没有成立固定资产管理委员会。从长远看，这不利于医院的长期发展。（二）固定资产购置不规范北京市大兴区人民医院没有设置专家评审库，评标专家均由各科室主任组成。评标时如果出现主任未到场的情况，则以职称较高者代替。虽然对

44、固定资产招标做了所谓的专家级鉴定，但专家组都是临时拼凑而成的，固定资产购置过程不规范。再来看沧州市人民医院，该医院没有建立健全相应的制度，明确医疗设备购置申请前审批的权限和程序，对支出金额履行“三重一大”的项目实施决策程序没有明确规定。同时，在实际实施过程中，沧州市人民医院的医疗设备采购申请单只需经医院主任口头批准，即可进行采购。不严格执行审批程序，保留当面签署信函的审批痕迹，可能导致偏袒和欺诈，滋生腐败等不良倾向。任丘市人民医院的情况似乎与沧州市人民医院如出一辙，在“人治”色彩较浓的组织构架下，固定资产的购置往往取决于院长或者各科室主任的意志，固定资产的购置过程有待规范。（三）固定资产验收程

45、序不规范仍以北京市大兴区人民医院为例，该医院在验收购置的固定资产时，只是以数量和外观作为判定设备合格与否的标准，没有认真核对设备的参数和性能，没有让专家组参与验收，这样很难做到对所购设备客观全面的评价。对设备的安装、调试及验收资料的保存也没有系统的流程和规定。再来看沧州市人民医院，沧州市人民医院采购的医疗设备验收时，由使用科室负责人和采购人员进行验收，没有专业的懂行情的人员参与验收，导致验收过程中只是查看数量和外观完好程度，并未针对设备的性能以及是否和医院需求相匹配进行查验；并且，针对不合格的产品，只是单纯的要求供应商退换货而已，未建立健全退换货赔偿机制，可能导致因为设备到货不及时而造成医院自

46、己承担损失，不仅浪费了医院的资金财产，也有可能对医院医疗声誉造成影响。五、审计监督（一）内部审计机构不健全仍以中国科学院大学华北医院为例，该公立医院开展审计活动时，只设立内部审计部门负责应付上级的检查工作。工作人员缺乏正式的人员编制和工作空间，其内审部门缺乏独立的编制，许多审计人员甚至是从医院其他部门借调来的，不能发挥应有的作用。阳泉市第一人民医院虽然按规定设置了审计部科室，但是审计部门只配备了两名审计人员，这远远少于大型三级甲等公立医院所匹配的审计工作人员数量，导致审计人员无法大范围地对阳泉市第一人民医院诸项事宜作出全面的审查。（二）审计部门缺乏独立性公立医院内部监管机构和部门如果与其他执行

47、机构的地位一致，这对于监管机构履行其监督管理职能是十分不利的。以山西省阳泉市第一人民医院为例，医院内审部门在公立医院的组织构架中层级较低且附属于财务部门，这就必然导致其监督权力和独立性受到限制。以任丘市人民医院为例，由于院长办公室是任丘市人民医院的最高权力机构，医院的内审部门、纪律检查委员会等监督部门很大程度上受到医院管理层的牵制，不能够对院长办公室的行为作出有效的监督，这将对于审计部门的作用是一个很大的削弱。第四章 公立医院内部控制现状成因分析结合第三章所述案例，可知公立医院总体发展水平较好，但仍然有少部分不足之处，存在缺陷已由上一章节列出，本章节主要针对当前公立医院存在的问题进行成因分析。一、组织结构和人才选拔（一）组织结构安排不合理权责不清中国科学院大学华北医院是市级重点医院，其组织结构复杂、所处地位特殊。作为一个接受政府财政拨款的非盈利的公共机构，中国科学院大学华北医院不可避免会有许多行政色彩，对医院的许多重要事项都存在领导一把手搞“一言堂”的情况，内部审计部门隶属于医院领导层，往往使内部审计工作缺乏独立性，使得监督和审计效果大打折扣。（二）缺乏合理的人力资源政策医院是劳动、资本和知识密集型的社会组织。医院最重要的资源是对于人才的建设，人力资源也是最具创造性和创新性的。受传统思想