脑卒中康复护理研究进展.doc

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1、 脑卒中康复护理研究进展 摘要 脑卒中有很高的致死率，尽管如今医学技术发达，使其很大程度降低，脑卒中还是会给患者造成严重的致残率。对于脑卒中患者，除了必要的手术治疗和药物治疗之外，很多患者不能有效康复在于康复护理问题。比如患者有明显的运动不便，没有对其进行按摩活动性护理，不能得到很好的康复效果。所以对脑卒中患者进行正确有利的康复护理是患者增加康复机率的要点。在此对脑卒中康复护理的措施、研究、心理护理作综述。教育期刊m关键词 脑卒中病因及类型；康复护理要点；护理进展脑卒中以“中”为主，也就是临床上的脑中风。主要是血管疾病，因为输送到大脑的血管发生阻塞或者破损，大脑不能得到充分的血氧，所以大脑细胞

2、会发生萎缩甚至死亡。这会导致大脑许多神经细胞缺失不能正常工作，使身体代谢紊乱，肢体无法控制等致命性伤害。脑卒中主要发生于40 多岁的中老年，现今也有一些青少年患病，资料显示有高达75% 致残率。所以脑卒中是现临床上研究的重要疾病，对其康复护理也是研究的重点和难点。吞咽障碍是指固体或液体从口腔至胃的传递过程中出现运动障碍或传送延迟。它是脑卒中患者的常见症状1。脑卒中患者吞咽功能障碍的发生率可高达45%，占全部吞咽功能障碍者的25%2，主要表现为饮水呛咳、吞咽困难、语言障碍，常可引起吸入性肺炎，甚至窒息死亡。患者可因进食困难导致营养摄入不足，部分患者还会出现抑郁、进食恐惧、社会隔绝等负性心理，严重

3、影响患者的身心健康、康复效果和生活质量。因此对脑卒中后吞咽障碍患者进行及时正确的评估，采取针对性的康复护理措施，有着十分重要的临床意义。1 脑卒中后吞咽障碍的发生机制脑卒中患者吞咽障碍是指与吞咽有关的中枢部位或神经损伤使吞咽的一个或多个阶段损伤而导致各种症状出现的一组临床综合征3。正常吞咽过程分为口腔期、咽喉期、食管期4。脑卒中后吞咽障碍主要发生在口腔期、咽喉期，由假性球麻痹或真性球麻痹引起。前者主要是由大脑皮质或皮质脑干束损害所致，皮质损伤表现为咽反射延迟，而脑干损伤导致的吞咽障碍主要是咽阶段延长；后者是由舌咽、迷走、舌下神经等损害所致，临床上以假性球麻痹更为常见5。2 脑卒中后吞咽障碍的护

4、理评估及分级标准2.1 饮水实验 1982年由日本学者洼田氏提出，是一种经典的床旁评估方法，观察所需时间和呛咳次数。具体操作如下：患者取半卧位，将30 mL 3740 温开水以平常速度饮用，一次饮完无呛咳为吞咽功能级；分两次以上饮完无呛咳为级；一次饮完，但有呛咳为级；分两次饮完且呛咳为级；不能全部饮完，呛咳明显为级。目前这种方法得到了延伸，将饮水筛选试验与血氧饱和度测定相结合，两者联合评价的准确率高达95%6。2.2 才藤氏吞咽障碍7级评定法 提倡把症状和康复治疗的手段相结合，将吞咽障碍分为7级7。2.3 临床护理用吞咽功能评估工具（CNSAT） CNSAT是黄宝延等8研制的适于护士使用的简便

5、的吞咽功能评估工具。总得分最低为0分，最高为36分，得分越高吞咽功能越差。2.4 荧光影像直视检查方法 目前认为荧光影像直视检查是诊断吞咽障碍的金标准9，可在直视下观察是否存在吞咽障碍。3 康复训练的时间窗多数学者强调脑卒中吞咽功能障碍应早期评估、早期治疗10。早期、科学和合理的康复训练，一方面能提高中枢神经系统的可塑性和修复能力；另一方面早期训练还可防止口腔和咽部肌群失用性萎缩。贾海燕等11报道，脑卒中吞咽障碍的早期康复有效率达89.3%。早期康复训练应选择在生命体征平稳、意识清楚、症状不再发展后48 h进行12。4 康复护理措施4.1 基础训练4.1.1 口腔周围肌肉的运动训练 如鼓腮、微

6、笑、发“i U”音、吹吸水管、鼓腰、吹气球、使用婴儿奶嘴做吸吮动作，舌向前伸、向上抬，舌抵压硬腭，舌尖在两侧嘴角间来回摆动，按顺时针和逆时针方向旋转舔上下唇。被动活动可用勺、棉棒或压舌板进行，每天2次或3次13。4.1.2 颈部放松训练 头部和躯干的过度紧张会妨碍舌部和口腔周围肌肉的运动，降低吞咽控制能力及咳出误咽物的能力，在训练前和进食前放松颈部可防止误咽。具体方法是前后左右放松颈部或通过左右旋转以及提肩、沉肩、前俯后仰等放松颈部14。4.1.3 吞咽训练 咽喉部冷刺激，在吞咽前使用冷的喉镜触及前咽弓或用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻、长时间地触碰、刺激前、后腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及舌后部，在上

7、、下午各进行20次，使触发吞咽反射的区域变得敏感，有效强化吞咽反射，然后做空吞咽动作。在经口摄食前进行冷刺激治疗，既能提高食块知觉的敏感度，又能通过刺激提高对摄食、吞咽的注意力，从而减少误吸。如出现呕吐反射则应中止，以免呛咳、误吸15。4.1.4 呼吸功能训练 鼓腮呼吸，咳嗽训练，提高咳出能力，建立排除气管异物的防御反射。训练2周后，待患者吞咽功能有明显好转，再进行摄食训练16。4.2 摄食训练 大多数吞咽麻痹患者保留了智力和吞咽肌肉的自主控制能力，这种能力可以在进食的训练中加以利用。4.2.1环境及餐具的准备 餐前30 min休息，作好进食的准备。环境宜安静、明亮、舒适。适当的餐具有助于摄食

8、训练的顺利进行，可选择匙面小而光滑，难以沾上食物的汤匙。4.2.2 进食体位 视病情而定，能坐起的患者取躯干垂直头稍向前20。身体也可倾向健侧30，这样体位可达到最大气道保护，防止误咽。不能坐起者一般采用躯干30。仰卧头前屈，偏瘫侧肩部用软枕垫起，家属于患者健侧，可以减少食物向鼻腔逆流和误吸。进食结束后抬高床头3040，保持30 min防止食物返流17。4.2.3 食物的选择 根据患者吞咽障碍的程度，以先易后难的原则来选择食物形态，指导患者先从糜烂食物或糊状食物开始。每餐用完后用温水漱口3次或4次。吞咽功能明显改善后，改为碎状食物如粥，最后改为进食普通食物和液状食物。此外，还要兼顾食物的色、香

9、、味、热量和温度12。4.2.4 喂食方法 用长柄、边缘钝厚且容量为510 mL的小勺喂食，并将食物放在健侧舌后部或颊部。过少难以触发吞咽反射，一般从24 mL开始逐步增加，也可每次进食后饮少量碳酸盐饮料12 mL，既可刺激诱发吞咽反射，又能去除咽部残留食物以免引起误吸18。开始进食速度不宜过快，每一口必须充分咀嚼，待口腔内的食物咽下后再吃下一口，确保口腔内无残留食物，避免两次食物重叠入口。 4.3 中医康复技术 我国传统的中医疗法对吞咽障碍的治疗效果显著。中药冷刺激疗法19，除疗效显著外，其吸入性肺炎发生率也明显下降。穴位按摩20，运用特定手法治疗吞咽障碍，患者依从性好，施用安全，且不受医疗

10、设备与场所限制。耳穴贴压及灸法21，单独使用耳穴贴压及灸法干预本症的报道极少，常与其他中医方法配合应用，结果表明患者吞咽功能明显改善，但临床疗效并无差异。4.4 针灸结合康复训练 有研究发现，针灸结合康复训练有效率达85.71%，疗效优于单纯康复训练22。针刺咽喉部位，可以刺激脑部和咽部的穴位通经活络，利咽通窍。现代医学也证明，针刺可以调节和兴奋脑部神经功能作用，重建和恢复吞咽反射弧。从西医中看，吞咽运动依赖于舌肌和咽肌，由舌下迷走神经支配。刺激廉泉可促进脑部神经功能的修复，针刺诸如风池、风府、翦明等穴，可心刺激外周神经功能，还可以通经活络，使气血通畅，改善吞咽困难。针灸介入治疗，有助于提高脑

11、卒中患者的后吞咽困难的治疗，提高患者生存质量。综上所述，目前应用康复技术治疗脑卒中后吞咽障碍已经非常广泛。脑卒中后吞咽障碍的康复是一个系统化的整体治疗过程，应综合采用吞咽障碍的评定方法，根据患者吞咽障碍的程度制订个性化的康复训练计划，同时注重大脑神经功能的康复，偏瘫肢体功能训练，做好患者的摄食管理，注重患者心理护理27，在治疗组中配备心理治疗师，完成心理监控、心理治疗等任务，避免并发症的发生，促进患者全面的康复，从而提高患者的生存质量。1 了解脑卒中病因及类型脑卒中的发生是因为血管疾病，而血管疾病则来自于很多疾病。其中最主要的疾病有高血压，心脏病，糖尿病；其次还有高脂血症，肥胖等；当然吸烟，年

12、龄等因素也促成了疾病的发生。主要分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中两种类型，临床上缺血性脑卒致死率最高。2 对脑卒中康复护理要点资料表明及时尽早的介入康复护理治疗可以减轻患者自身痛苦以及家庭负担，则对脑卒中患者康复护理是相当有必要的。2.1 护理要点一：尽量全面评估患者自身习惯、遗传、家庭结构等社会条件患者脑卒中发生往往是与患者自身各种因素密切相关，比如高血压患者与其喝酒、剧烈运动等不良习惯。所以对患者进行更有效治疗，对患者全面评估是不可少的。家属的物质和精神支持也是特别重要的。2.2 护理要点二：对患者的症状进行短时有效的控制，包括精神方面的控制对于脑卒中患者，势必会造成家庭经济和精神负担；所以

13、短时有效地控制患者症状给患者自身安慰还鼓励患者家属积极配合护理，对病情康复有很大积极意义。2.3 护理要点三：患者体位康复护理无论急救前还是急救后，患者都是处于意识模糊状态，所以患者体位将会影响其患者康复。一般情况下，不当的体位会使关节受损和血管压迫；常采用仰卧位，不时适当改变其体位有助于患者血液循环以及关节活动。2.4 护理要点四：对患者进行上下肢康复护理对患者护理讲究顺序渐进，由上至下。首先是对患者的肩关节按摩或者适当拉伸，由于患者是处于肌肉弛缓状态，活动关节将利于肢体正常代谢活动。其次对患者手臂以及手掌进行捏揉，同理可以防止患者关节萎缩等不良反应。2.5 护理要点五：患者意识认知康复护理

14、脑卒中患者受损主要是大脑神经细胞，由大脑神经支配的意识认知功能将会受到很大的影响。一般患者会损失部分记忆，语言能力还有意识障碍; 有目的性的康复护理刺激可以激发脑细胞再生，从而恢复一定的认知意识。2.6 护理要点六：患者吞咽障碍康复护理大量的临床数据表明， 急性脑卒中患者各项疾病调查中出现吞咽障碍高达53%。一旦出现吞咽障碍，患者将会进食困难，从而导致营养不良甚至严重的肺炎等并发症。所以吞咽障碍康复护理是必要的。正常情况下，指导患者进行舌部训练，改善吞咽功能；引导患者深呼吸咳出训练。2.7 护理要点七：失语构音障碍康复护理脑卒中患者中失语疾病是发生率很高的。有三种类型：运动性、感觉性和遗忘性失

15、语。可根据不同类型进行针对性康复护理，如运动性失语可以对患者口型训练，感觉性失语则可以用各种场景实物勾起患者语言能力，遗忘性失语反复强调事物名称，提高患者记忆能力。失语康复护理提要：尽量于患者保持面对面交流，多与患者沟通，与患者保持友好关系。2.8 护理要点八：痉挛期康复护理抗痉挛训练是治疗脑卒中痉挛的重要方法，往往以患者卧位体位不当，由上肢至下肢病理性发生痉挛。同时也可以进行起坐训练，坐位耐力训练，保证患者自主活动代谢正常。一定的中医治疗也可以康复护理比如针灸，中药等。3 脑卒中康复护理进展脑卒中调查资料表明患者认知功能障碍有很大的程度是抑郁导致的。资料显示脑卒中抑郁患者会使自身精神状态下降

16、，同时会引发消极观念错误认识人生观；从而加重心理压力，加重病情。所以心理康复护理将是脑卒中康复护理研究新方向。患者出现的负面情绪主要是焦虑、抑郁、易冲动。所以护理人员要针对患者现状，友好热情地护理患者，尽量消除患者顾虑，有目的性地进行精神减压，稳定患者心情。当然对进行社会教育，恰当引导述说社会对其影响以及家庭对其重要性，使患者对生命充满希望，有良好的心态配合护理。关于患者的饮食方面，要对患者进行饮食护理和预防并发症护理，增加患者的抵抗能力。尤其是意识障碍患者，吞咽障碍患者，不能自主饮食；加强吞咽练习，保持适当卧位制定合适的膳食来确保护理效果。脑卒中患者往往会发生后遗症，尤其是肢体瘫痪，肢体长期

17、不动会发生压疮；所以护理人员应加强对患者进行间隙性翻身，多为患者换洗衣物床单等。并且隔时段对患者进行身体检查，时刻关注患者身体状况。4 小结对于脑卒中患者的康复护理遵循早治疗早护理，注重患者自主生活能力恢复；进行合理心理治疗，使患者有信心面对疾病；配合一定的药物治疗，能够使其家属积极配合，然后以一定的技术水平来给患者进行按摩；适当增加患者每日卧位变换次数，给患者勤换洗衣物清洁病房，给患者制造愉悦的氛围。不断研究和发展脑卒中药物和治疗方案，减轻患者经济负担得到更好的更有效的护理。参考文献1 杨红专. 脑卒中的康复治疗进展J.中外医疗,2011,35.2 杨志强. 脑卒中康复治疗J. 专题笔谈内脏系统疾病康复,2012,20.3 王印青, 刘红. 脑卒中的早期康复治疗进展J. 实用心脑肺血管病杂志,2011,35.