脑瘫儿童脊柱侧弯的康复.doc

《脑瘫儿童脊柱侧弯的康复.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脑瘫儿童脊柱侧弯的康复.doc（8页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、 摘要 患者入院2年前因脑瘫于当地医院就诊时发现脊柱侧弯，完善相关检查（具体不详）后诊断为“1.脑瘫2、脊柱侧弯”，予以脑瘫对症处理，脊柱侧弯当时未重视未正规诊治。5日前患者无明显诱因出现胸背部疼痛，为胀痛，每次持续数分钟至数小时时间不等，偶有腰部胀痛，偶有胸闷、气短，伴有行走不稳，无肢体麻木感，无头痛头晕，无恶心呕吐，发作多与弯腰侧身活动有关，休息后缓解不明显，未检查未诊治。今患者及家属为求进一步诊治来我院就诊，门诊拟“脑瘫、脊柱侧弯”收入我科。患者自起病以来，无头痛、头晕，无视物模糊及旋转，有胸痛，偶有胸闷、气短，无放射痛，无活动后乏力，无腹胀、腹泻，四肢无力，有行走不稳，无肢体麻木及晕厥

2、，偶有抽搐，无口吐白沫。神志清、精神可，饮食欠佳，睡眠尚可，大小便基本正常。近期体重无明显变化。T：36.6 P：78次/分 R：18次/分 BP：119/78mmHg神志清，精神可，发育异常，营养中等，特殊面容。胸廓不对称，有局部凹陷，呼吸规律，呼吸音清，无干湿性啰音及胸膜摩擦音，心界不大，未见心前区隆起及凹陷，心率78次/分，律齐，无异常杂音及额外心音，腹软，无膨隆或凹陷，未触及肝胆脾胰肾。余未见明显异常。专科检查：言语顺畅、复述可，理解能力可，计算能力欠佳，记忆能力尚可。两侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，伸舌居中，咽反射迟钝，坐位及站位平衡尚可。肌张力检查：左侧肢体肌力3级，肌张力低，右侧

3、肢体肌力、肌张力正常。肱二头肌反射（+），病理征（-）。四肢肢体深浅感觉欠佳，颈无抵抗，布氏征（），克氏征（）。日常生活量表评分40分。双肩高低不平，脊柱偏离中线，肩胛骨一高一低，一侧胸部出现皱褶皮纹，前弯时双侧背部不对称。首次病程记录一、病例特点1、主诉：患者林某某，男，8岁，因“脊柱侧弯2年，胸背部胀痛5日”入院2、现病史：患者入院2年前因脑瘫于当地医院就诊时发现脊柱侧弯，完善相关检查（具体不详）后诊断为“1.脑瘫2、脊柱侧弯”，予以脑瘫对症处理，脊柱侧弯当时未重视未正规诊治。5日前患者无明显诱因出现胸背部疼痛，为胀痛，每次持续数分钟至数小时时间不等，偶有腰部胀痛，偶有胸闷、气短，伴有行走

4、不稳，无肢体麻木感，无头痛头晕，无恶心呕吐，发作多与弯腰侧身活动有关，休息后缓解不明显，未检查未诊治。今患者及家属为求进一步诊治来我院就诊，门诊拟“脑瘫、脊柱侧弯”收入我科。患者自起病以来，无头痛、头晕，无视物模糊及旋转，有胸痛，偶有胸闷、气短，无放射痛，无活动后乏力，无腹胀、腹泻，四肢无力，有行走不稳，无肢体麻木及晕厥，偶有抽搐，无口吐白沫。神志清、精神可，饮食欠佳，睡眠尚可，大小便基本正常。近期体重无明显变化。3.危险因素：脑瘫病史8年，脊柱侧弯2年4、体格检查：T：36.6 P：78次/分 R：18次/分 BP：119/78mmHg。神志清，精神可，发育异常，营养中等，特殊面容。胸廓不对

5、称，有局部凹陷，呼吸规律，呼吸音清，无干湿性啰音及胸膜摩擦音，心界不大，未见心前区隆起及凹陷，心率78次/分，律齐，无异常杂音及额外心音，腹软，无膨隆或凹陷，未触及肝胆脾胰肾。余未见明显异常。专科检查：言语顺畅、复述可，理解能力可，计算能力欠佳，记忆能力尚可。两侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，伸舌居中，咽反射迟钝，坐位及站位平衡尚可。肌张力检查：左侧肢体肌力3级，肌张力低，右侧肢体肌力、肌张力正常。肱二头肌反射（+），病理征（-）。四肢肢体深浅感觉欠佳，颈无抵抗，布氏征（），克氏征（）。日常生活量表评分40分。双肩高低不平，脊柱偏离中线，肩胛骨一高一低，一侧胸部出现皱褶皮纹，前弯时双侧背部不对称

6、。5.辅助检查：暂。二、诊断依据及鉴别诊断：1、诊断依据：脊柱侧弯是脑瘫患儿常见继发性骨骼变形，患者脑瘫病史8年，且2年前发现脊柱侧弯，未正规诊治。2、鉴别诊断：神经纤维瘤病：是一种良性的周围神经疾病，属于常染色体显性遗传病。其中部分患者会出现脊柱侧弯，CT和MRI可鉴别。三、诊疗计划：1、低盐低脂、清谈饮食，监测体温、血压。2、完善血常规、肝肾功、血脂全套、尿常规、粪常规+隐血试验，完善影像学检查（X像、CT扫描或核磁共振）；3、予以营养心肌，营养脑神经、改善循环、调节酸碱平衡等对症支持治疗；4、予以针灸、肢体锻炼、心理评估、综合训练、肢体正负压等康复治疗改善患者肢体运动功能，提高日常生活能

7、力；5、请示上级医师后明确治疗方案。初期康复评定（2017-2-10）参加人员：杨主任康复医师：PT师：龚益红姓名：林某某 性别：男 年龄：8岁 科别：康复科 床号：8临床诊断：1.脑瘫 2.脊柱侧弯功能障碍诊断：1、左侧肢体功能障碍 2、ADL大部分依赖功能评价：1、左侧肢体关节被动活动度正常；肌围度较健侧无明显差异；2、左侧肢体肌力3级，肌张力低，右侧肢体肌张力正常；3、双侧肢体深浅感觉欠佳；4、坐位平衡2级，站位平衡及步行能力均为2级（5级分级法）；5、ADL评分 40分，大部分依赖。治疗计划：1、维持正常的关节活动度；2、诱发主动的关节活动；3、坐位、站位、行走能力平衡训练4、嘱患者家

8、属患侧肢体的适当锻炼。近期目标：减少患者疼痛，密切观察脊柱侧弯变化度。康复治疗计划的实施1、脑瘫的物理治疗、教育治疗、作业治疗，调节其肌力及肌张力，改善平衡能力。2、脊柱侧弯的康复治疗：（1）运动矫正：坚持采取特定锻炼方法进行矫正侧弯，如仰卧位，在脊柱凸出部位垫上510厘米厚的物体，放松身心，双上肢自然平行伸直，手掌朝上，两肩后张，维持10分钟左右，每23次。 （2）运用矫正背架协助患者进行康复训练。中期康复评定（2017-2-16）参加人员：杨主任康复医师：PT师：龚益红姓名：林某某 性别：男 年龄：8岁 科别：康复科 床号：8临床诊断：1.脑瘫 2.脊柱侧弯功能障碍诊断：1、左侧肢体功能障

9、碍 2、ADL大部分依赖功能评价：1、左侧肢体关节被动活动度正常；肌围度较健侧无明显差异； 2、左侧肢体肌力4级，肌张力尚可，右侧肢体肌张力正常； 3、双侧肢体深浅感觉欠佳； 4、坐位平衡1级，站位平衡及步行能力均为2级（5级分级法）； 5、ADL评分 45分，大部分依赖。治疗计划：1、维持正常的关节活动度； 2、继续脊柱侧弯的康复矫正； 3、继续站位、行走能力平衡训练；近期目标：步行平衡能力1级，密切观察脊柱侧弯变化度。康复治疗计划的实施1、动态锻炼平衡能力，继续脑瘫的物理康复治疗方案。2、继续脊柱侧弯的康复治疗方案，密切观察脊柱侧弯变化度。 3、训练患者自理能力，如穿衣、洗漱、上下楼梯等。

10、末期康复评定（2017-2-22）参加人员：杨主任康复医师：PT师：龚益红姓名：林某某 性别：男 年龄：8岁 科别：康复科 床号：3临床诊断：1.脑瘫 2.脊柱侧弯功能障碍诊断：1、左侧肢体功能障碍 2、ADL部分依赖 功能评价：1、肌力：左侧上肢肌力4级，左下肢肌力3级； 2、患者左手手功能评定为实用手A； 3、肌张力正常；4、四肢深浅感觉基本正常； 5、坐位平衡1级，站位平衡1级，步行能力2级； 6、步态分析：患者独立步行，行走缓慢。治疗计划（可改成家庭训练计划）：1、肌力训练，增强患侧左肢肌力；2、步行能力训练；3、上下楼梯等日常生活能力训练，提高日常生活能力。最终目标：让患者日常生活基

11、本自理，回归家庭，回归社会。康复治疗计划的实施1、步行能力训练：头部、躯干、肩胛骨、骨盆的控制，嘱咐患者充分屈膝，加强膝关节的控制。2、长期脊柱侧弯的康复治疗方案，密切观察脊柱侧弯变化度。 3、上下楼梯等日常生活能力训练，提高日常生活能力。出院小结入院情况：患者因“脊柱侧弯2年，胸背部胀痛5日。”入住康复科。入院体查：T：36.6 P：78次/分 R：18次/分 BP：119/78mmHg。神志清，精神可，发育异常，营养中等，特殊面容。胸廓不对称，有局部凹陷，呼吸规律，呼吸音清，无干湿性啰音及胸膜摩擦音，心界不大，未见心前区隆起及凹陷，心率78次/分，律齐，无异常杂音及额外心音，腹软，无膨隆或

12、凹陷，未触及肝胆脾胰肾。余未见明显异常。专科检查：言语顺畅、复述可，理解能力可，计算能力欠佳，记忆能力尚可。两侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，伸舌居中，咽反射迟钝，坐位及站位平衡尚可。肌张力检查：左侧肢体肌力3级，肌张力低，右侧肢体肌力、肌张力正常。肱二头肌反射（+），病理征（-）。四肢肢体深浅感觉欠佳，颈无抵抗，布氏征（），克氏征（）。日常生活量表评分40分。双肩高低不平，脊柱偏离中线，肩胛骨一高一低，一侧胸部出现皱褶皮纹，前弯时双侧背部不对称。辅助检查：暂缺。诊治情况：入院后完善血常规、肝肾功、血脂全套、尿常规、粪常规+隐血试验，未见明显异常。脊柱X像示：脊柱侧弯（Cobb角测量：18度。）

13、；心电图提示窦性心律。予以营养神经、改善循环等药物对症支持治疗以及针刺、脊柱侧弯综合训练、肢体功能锻炼、神经肌肉电治疗等康复治疗后患者病情好转，复查脊柱X像提示脊柱侧弯（Cobb角测量：15度。），脊柱侧弯幅度变小。告知患者及其家属出院注意事项，请示上级医师同意后报出院。出院时情况：患者神志清、精神可，可独自步行，行走缓慢，二便正常，饮食、睡眠可可，血压控制100-120/70-80mmHg之间。查体：左侧上肢肌力4级，肌张力大致正常，左手实用手，左下肢肌力3+级；右侧肢体肌力、肌张力正常。左侧腱反射（+），右侧腱反射（+），左侧踝阵挛（+）、左髌阵挛（+），四肢深浅感觉基本正常，病理反射未引

14、出。坐位平衡1级，站位平衡1级、步行能力2级，ADL部分依赖。 总结通过此次适当、规律、全程的康复治疗，加强了我对脑瘫、脊柱侧弯疾病的认知程度，掌握了脑瘫、脊柱侧弯的康复治疗方案，加强了与患者及其家属的沟通能力，提高了与其他医疗人员的合作能力。而且通过这次耗时半月之久的治疗，我充分的认知到了自己的不足，个人能力方面：还需要增加我的知识贮备量，拓展视野，学习应用循证心理学治疗措施，加强临床实践能力。医德方面：唐代“医圣”孙思邈曾说：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救寒灵之苦”。因此，我们不但要熟练掌握各种医疗知识及技术，还要保持礼貌温和的服务态度，坚持爱岗敬业的全品格。此外，我们应该加强扩散脑瘫、脊柱侧弯的危害性，将其深入到新一代青年中，让他们熟知避免脑瘫婴幼儿的病因，如父母亲吸烟、酗酒、吸毒、服用避孕药、多次流产史等，尽量避免这些不利因素，减少脑瘫婴儿的发生率，提高家庭的幸福感。