XX市城乡居民医疗保险服务协议范本（非住院）.doc

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1、XX市城乡居民医疗保险服务协议范本（非住院）甲方： 法定代表人或委托代理人： 地址： 邮政编码： 联系电话： 乙方： 医保编码： 法定代表人或委托代理人： 地址： 邮政编码： 联系电话： XXXXXXXXXXXXXXXXXXX制订 20*年12月为保障基本医疗保险（以下简称“医保”）参保人员的合法权益，规范定点医药机构医疗服务行为，维护医保基金安全，促进医保制度可持续发展，根据中华人民共和国社会保险法、安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法（安徽省人民政府令第284号）、安徽省医疗保障局关于印发安徽省基本医疗保险定点医药机构服务协议范本（试行）的通知（皖医保发20199号）、XX市统一城乡居民基本

2、医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知(芜政办201911号)、XX市基本医疗保险协议医疗机构申报管理暂行办法（芜医保201957号）、关于XX市医疗保障医师管理有关事项的通知（芜医保201959号）等法律法规及相关政策，经甲乙双方协商一致，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。第一章 总 则第一条 甲乙双方应当认真贯彻国家、省、市医疗保障、卫生健康、市场监管（药品监督）等部门的相关规定，保障参保人员享受基本医疗保险待遇，共同做好医保管理和服务工作。第二条 乙方提供医疗服务的对象包括：本市城乡居民医疗保险、异地就医的城乡居民医疗保险参保人员。医疗服务的范围包括：门诊慢性病、其他

3、门诊。第三条 乙方所提供的医疗服务应当符合卫生健康行政部门许可的诊疗科目和执业范围。第四条 甲乙双方应当依照国家、省、市有关政策法规，正确行使职权。双方有权监督对方执行相关政策法规和履行职责的情况，向对方提出合理化建议，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为。甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。第五条 甲方应及时向乙方通报医保法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，组织乙方开展与医保管理有关的培训，接受乙方咨询，按协议约定向乙方拨付应当由医保基金支付的医疗费用。第六条 乙方应当建立健全医保管理服务部门，明确院级领导分

4、管医保工作，配备专（兼）职管理人员，严格履职尽责，做好医保管理工作，为参保人员提供合理必要的医保服务。第七条 甲乙双方均应采取多种方式向社会开展医疗保险宣传，公布医保基金监督举报电话，并向参保人员宣传医疗保险政策、就医结算流程及医疗服务内容等。乙方应当在本机构的显要位置悬挂定点医疗机构标牌，应向参保人员提供医疗费用查询服务和费用清单，并承担解释责任。第八条 甲方建立协议医师管理制度，及时维护本市为参保人员提供基本医疗保险服务的医师信息库并实行动态管理。乙方应及时向甲方提供医师资质、执业信息及变动情况，并对医务人员开展医疗保险政策培训。第九条 甲方定期或不定期开展监督检查，乙方应当对甲方在监督检

5、查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。乙方应确保向甲方提供的资料和传输的医疗费用数据真实、及时、准确、完整。因提供不实资料、传输虚假数据产生的经济和法律责任由乙方承担。第二章 诊疗服务第十条 乙方应严格遵循医保和卫生健康行政部门有关规定，严格执行首诊负责制，不得推诿参保病人，按照医疗服务质量管理与控制指标的要求，为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药服务。第十一条 参保人员就医时（包括挂号、诊治、记账收费等），乙方应当对其身份进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险费用结算。如非甲方授权，乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员社

6、会保障卡（或其他就医凭证），如有查实，该卡当月发生的医疗费用一律视同违规费用，甲方在审核时有权予以拒付，乙方发现有骗保嫌疑情形的，应当及时报告甲方。第十二条 乙方不得为非定点医疗机构等其他单位代刷社会保障卡或其他就医凭证，不得将科室对外出租。第十三条 如因条件限制，乙方不能向参保人员提供服务，应及时向上级定点医疗机构转诊。第十四条 乙方不得采用虚假宣传，以现金返还或以不正当理由减少个人自付等方式诱导参保人员就诊。第十五条 参保人员投诉乙方违反规定的不合理收费，经甲方查实后，乙方应负责退还。第十六条 乙方经治医师应将病情、检查、诊断、处方用药及主要处理意见在专用病历上记载清楚。按照规定的门诊处方

7、量开药。门诊日志记录应清晰、准确、完整，妥善保管备查；参保人员门诊处方单独保存，按月装订成册。门诊日志、门诊处方保存至少2年。第十七条 乙方承担城乡居民高血压糖尿病“两病”诊断及治疗职责的，需严格按照XX市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则执行，做好门诊日志记录，对门诊处方单独保管。甲方将乙方诊断及用药情况，按照优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品的原则进行考核。第十八条 乙方必须使用规定的统一格式的医疗费用专用票据，并加盖公章。第三章 药品和医疗服务项目第十九条 乙方应当严格按照安徽省基本医疗保险药品目录、安徽省

8、基本医疗保险医疗服务项目目录，以及医保支付标准和有关政策，为参保人员提供合理、必要的基本医疗服务。乙方应优先配备国家基本药物。乙方应当建立医保目录外项目使用分析评价制度，严格控制自费项目的使用比例，切实减轻参保人员个人负担。第二十条 乙方药品及医用材料应当保存真实完整的购进和使用记录，并建立真实、完整、准确的进销存台账。药品、医用材料的购进记录应当包含名称、规格、剂型（型号）、产地、批准文号、数量、价格等信息，确保其使用的可追溯性，进销存相关凭证保存5年以上。甲方可以根据医保管理的需要调查了解上述信息，药房及药库内不得摆放生活用品。第二十一条 乙方对参保人员用药应当严格掌握目录内药品的限定支付

9、范围并留存用药依据便于甲方核查。乙方应当采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；药品目录中每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。第二十二条 乙方应当加强合理用药、合理诊疗、合理检查管理，严格掌握各种药品、检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症。第二十三条 乙方应切实保障参保人员基本医疗保险用药要求。严格遵守药品处方限量管理规定：急性病3-5天、慢性病7-10天、需长期服药的慢性病原则上不超过1个月用量；对特殊情况的慢性病人，须向甲方报告和备案，用药最长不超过90天用量。第二十四条 乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药，受到国家药品

10、监督管理部门查处的，该药品费用及因此发生的相关医疗费用，甲方不予支付。第二十五条 乙方未经本省、市医疗保障和卫生健康部门批准的新增医疗服务项目，甲方不予支付。第二十六条 乙方经批准新开展的符合基本医疗保险规定的诊疗项目及新增药品，甲方在受理后20个工作日内完成审查过程（不含乙方因资料不齐补报的时间），并及时通知乙方；如甲方超过时限未答复，视为同意。第四章 医疗费用结算第二十七条 乙方必须将收费项目明细录入医保系统,未按规定录入的费用，甲方不予支付。第二十八条 乙方应按处方管理条例开具处方，并真实地录入医保系统，对无门诊处方或处方内容与医保系统录入不一致的费用，甲方不予支付。第二十九条 甲方应当

11、严格按规定对乙方申报费用进行审核，如发现乙方申报费用有不符合医疗保险支付规定的，甲方应当及时告知乙方并说明理由。乙方应当在5个工作日之内向甲方做出说明。逾期不说明的，甲方可拒付有关费用。第三十条 乙方应当根据市医保费用结算的有关规定，向甲方申报医保费用，并留存相关资料备查。符合基本医疗保险规定的普通门诊医疗费用甲方按月结算。具体结算办法按照XX市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）等相关规定执行。甲方应在次月25日开始向乙方拨付应付医疗费用。第三十一条 甲方对乙方提供的医疗服务和落实医保政策情况，进行常规检查和年终评价，并将检查和评价结果与医保支付费用挂钩。第三十二条 参

12、保人员与乙方发生医疗事故纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当及时报告甲方。在医疗事故纠纷处理未完结之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。经鉴定确认乙方有责任的，乙方责任范围内的医疗费用甲方不予支付，已支付的须退回相关费用。第五章 医保服务监管第三十三条 甲乙双方应当按照医保行政主管部门智能监控管理要求，充分利用医保智能监控系统（以下简称“监控系统”）监管医疗服务。监控系统发现乙方界定清楚的违规行为，甲方可直接通过监控系统进行处理；甲方发现违约疑点时，应及时反馈至乙方，乙方应当及时处理，不得影响参保人员结算。第三十四条 甲方或受甲方委托的相关机构可定期、不定期对乙方执行医保政策和履行医保服务协议情况进

13、行监督检查，乙方应当予以配合，并准确完整提供医疗服务有关的材料和数据。第三十五条 乙方应加强内部科室和医务人员的管理，制定费用管控具体措施，促使其提供合理诊疗服务，不得采用不当激励方式，严防过度医疗。第三十六条 甲方建立参保人员满意度评价制度，对乙方提供医保服务的态度、技术水平和医疗费用等进行综合评价。参保人员满意度评价调查可由甲方委托第三方进行。第三十七条 甲方根据医保政策和本协议的约定对乙方进行定期或不定期检查，检查结果与年终清算、次年总额预算、信用等级管理和协议续签等挂钩。第三十八条 甲方可对乙方的医疗服务违约行为、医疗费用的对比分析情况、医保检查和评价结果等向相关部门、参保单位、参保人

14、员和公众媒体等进行通报发布。第六章 信息系统第三十九条 乙方应当指定部门及专人负责医疗保险信息管理，明确专职管理人员的工作职责，合理设置管理权限。 第四十条 乙方应当按本市医疗保险信息系统的技术和接口标准，实现与医疗保险信息系统及时、有效对接，配备相关医疗保险联网设施设备，保证乙方的网络与互联网物理隔离，与其它外部网络联网采用有效的安全隔离措施。乙方不得擅自将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。第四十一条 甲方更新的医保数据库应及时通知乙方，乙方应当及时更新维护本地系统。乙方的基本情况、协议医师、医疗设备设施、药品和医用材料等新增、变更信息应及时维护至甲方信息系统

15、。第四十二条 乙方确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其他相关信息真实准确，不得人为篡改作假。参保人员发生的医疗服务和费用数据应实时传输至甲方信息系统，最迟应在医疗服务行为发生后24小时内上传，未按时传输的乙方应当说明原因。第四十三条 双方应当遵守本市医疗保险定点医疗机构信息安全管理规范，制定信息安全管理制度并有效执行。保证参保人员就医、结算等信息的安全，严格执行信息保密制度。乙方确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其它相关信息均由信息系统自动生成，按甲方要求规范填写并与实际情况相符，不得人为篡改作假。第四十四条 双方应当制定应急预案，任何一方的信息系统出现故障并影响到参保人员就医的，须及时通

16、知对方且启动应急预案。在故障排除前，乙方应当实行手工结算，保障参保人员正常就医结算。第七章 违约责任第四十五条 甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请医保行政部门督促甲方整改或对相关人员做出处理：1.违规签订服务协议或者故意拖延、拒绝与符合条件的医疗机构签订服务协议的；2.未及时告知乙方医保政策和管理制度、操作流程变化情况的；3.克扣或者无正当理由不按时支付基本医疗保险基金的；4.丢失或者篡改基本医疗保险基金记录的；5.骗取或者协助他人套取、骗取基本医疗保险基金的；6.违规收取资料费、评估费等费用，或者利用职务便利收受财物；7.工作人员违反其它有关廉洁规定的；8.未依法履行基本医疗保险经

17、办服务职责的其他行为。第四十六条 （一）乙方有下列违约情形之一但未造成医保基金损失的，甲方可对乙方作出约谈、限期整改等处理。拒不整改的，暂停拨付直至整改完成。1.未按本协议要求落实管理措施的；2.医疗费用异常增长过快的；3.未按甲方要求及时、真实准确、完整提供纸质或电子资料的；4.未保障参保人员知情同意权，不向其提供费用明细清单的；5.未按病历书写基本规范、处方管理办法等规定书写医疗文书的；6.收费印章与基本医疗保险定点医疗机构名称不相符的；7.未建立药品、医用材料进销存台账；8.以医保定点名义从事商业广告和促销活动，诱导医疗消费的；9.未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的；10.其他医

18、保服务管理不规范的行为。（二）乙方有下列违约情形之一并造成基金损失的，视其情节轻重予以暂停拨付、拒付（追回）违规费用、扣除2倍违规金额等处理。情节严重、逾期不改的，可暂停13个月的医疗保险结算关系。1.未有效核验参保人员医保就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的；2.发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为导致增加费用的；3.未经甲方核准擅自使用新增诊疗项目，并纳入医保基金支付的；4.违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药，无指征超疗程或超剂量用药等，药品收费违反有关规定的；5.进销存台账不能做到帐帐相符、账实相符的；6.医保药品库、诊疗目录库对照管理混乱的；7.乙方提供的票据、费用清

19、单、处方、检查结果及病历等不吻合，或与实际使用情况不一致的；8.拒绝为符合刷卡条件的参保人员刷卡就医，或推诿病人的；9.未按要求及时上传医保数据的；10.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；11.由于医保服务管理不规范造成基金损失的其他行为。（三）乙方有下列违约情形之一的，甲方视其情节轻重予以拒付（追回）违规费用、扣除25倍违规金额等处理。逾期不改的，可暂停36个月医疗保险结算关系，直至解除服务协议。1.发生重复收费、分解收费、超标准收取或者自定标准收取费用的；2.超出医疗机构执业许可证准许范围或执业地址开展医疗服务；将科室或房屋对外承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展

20、医疗服务的；3.信息系统未达到甲方要求，未按照甲方提供的接口规范进行程序开发和改造的；4.未经甲方允许，随意修改服务器和网络配置或擅自修改HIS收费系统中关于医疗保险相关数据的；5.诱导医疗消费，情节轻微的；6.其他造成医疗保险基金损失的行为或违反本协议约定的行为。（四）乙方有下列违约情形之一的，甲方应追回违法违规费用，并扣除25倍违规金额。情节严重的，应当解除医保定点服务协议。1.通过串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金的；2.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的。（五）乙方有下列违约情形之一的，甲方应当对乙方作出解除协议处理，对已支付的违规费用予以全额追回。被解除服务

21、协议的定点医疗机构，3年内不得申请医保定点。1.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务、虚记费用等方式，故意骗取医保基金的；2.为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；3.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；4.被吊销医疗机构执业许可证或营业执照的；5.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；6.未建立或无健全财务管理制度，财务管理混乱，造成严重基金损失的；7.有组织诱导消费，造成基金严重损失或情节严重的；8.采取弄虚作假等不正当手段成为协议医药机构被查实，且造成严重危害后果或较大社会影响的；9.通过设置虚假医药管理软件

22、、私自修改医保结算系统数据、不按规定与医保结算系统直接对接等舞弊方式，篡改医保结算信息的；10.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。第四十七条 乙方应在被暂停医保结算关系期满前15个工作日内，向甲方提出书面申请，经甲方验收达到医保相关政策规定后方可恢复定点医疗机构医保结算业务；逾期未提出书面申请的，解除服务协议并终止医保结算关系，按新申报规定办理。第四十八条 纳入协议医师管理的乙方医务人员，在医疗服务过程中违反医保规定但未造成医保基金损失的，甲方可依据情节，作出约谈、限期整改等处理；对有骗取医保基金行为的，视情节严重程度给予停止1-5年医保结算资格处理，对其提供医疗服务发生的医疗费用不纳入医

23、保结算，并将违规行为通报医疗保障和卫生健康行政部门。第四十九条 甲方发现乙方或协议医师在基本医疗保险活动中涉嫌违反法律或行政法规的，甲方应提请行政部门进行行政处罚或由行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。第七章 附 则第五十条 协议执行期间，国家、省、市法律、法规和政策有调整的，应按新的规定执行。甲乙双方也可依法依规对本协议进行相应修改和补充，其效力与本协议同等。第五十一条 甲乙双方在协议执行过程中发生争议的，应当首先通过协商解决。双方协商未果的，可以要求医疗保障行政部门进行协调处理。对协调处理结果不服的，依法申请行政复议或提起行政诉讼。第五十二条 乙方名称、账户、法定代表人、单位性质、所有制

24、形式、地址、诊疗科目等内容发生变化时(含并购和重组，下同)，应在向主管部门申请变更同时的15个工作日内向甲方书面申请，待相关部门核定发证后提交相关材料至甲方申请变更，甲方在收到完整材料之日起，15个工作日核定完毕，符合条件的，重新签订协议。逾期未申请变更的，甲方应中止履行协议，发生的医保费用不予支付。乙方因违规受处理的，在处理期内一律不予信息变更。乙方因法人代表、机构名称、股权转让等与第三方所产生的经济纠纷，甲方不承担任何责任。第五十三条 乙方因经营状况等原因本协议期限内连续半年未发生医保业务且未到甲方备案的，甲方有权中止协议。第五十四条 有下列情形之一的，本协议终止。（一）双方协商一致的；（二）乙方停业或歇业（特殊情况经甲方认可的除外）；（三）因不可抗力致使协议不能履行的；（四）法律、法规及国家和省医保政策规定的其他情形。协议履行期间，一方如需终止协议的，应提前30天通知对方（协议明确终止的除外）。终止、解除、缓签协议的，甲乙双方应共同做好善后工作，保证参保人员正常就医。第五十五条 本协议有效期自 年 月 日起至 年 月 日止，协议期限1年。第五十六条 本协议一式三份，甲乙双方签字盖章后生效，各执一份，另一份送同级医疗保障局存档。甲方：（签章） 乙方：（签章）法人代表：（签名） 法人代表：（签名）年 月 日 年 月 日16