县定点医药机构信用分级分类暂行管理办法.docx

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1、县定点医药机构信用分级分类暂行管理办法（征求意见稿）第一章 总则第一条为推进我县医疗保障信用体系建设，建立健全县医疗保障信用机制，规范定点医药机构、医保服务人员及参保人员的医疗保障行为，维护医疗保障基金安全，营造诚信光荣，失信可耻的社会氛围，根据*规定，制定本办法。第二条本办法所称医疗保障信用主要包括：（一）医疗保障定点医药机构；（二）医疗保障经办机构；（三）医疗保障服务的医师、护士（师）、药（士）师等专业从业人员；（四）医疗保障参保人员；（五）其他参与医疗保障活动的单位或个人。第三条本办法适用于本县内所有定点医药机构及参保人员医保信用信息的采集、等级评定、分级分类管理、信用修复以及异议处理等

2、。第四条县医疗保障局根据定点医药机构及参保人员在提供医疗保障服务、使用医疗保障基金等方面的信用状况，依法进行医疗保障信用分级分类评价工作。医疗保障信用分级分类管理，应当遵循依法归集、客观公正、公开透明、动态调整、鼓励修复的原则，按照统一的内容、标准、方法和程序进行。第六条鼓励各信用主体建立医疗保障信用管理和教育制度，组织各类信用主体签署信用承诺书，开展信用知识培训和诚信创建活动，培育信用文化。第二章 信用信息归集第七条县医保局建立各类信用主体医疗保障信用档案，机构类信用主体档案以统一社会信用代码作为标识示，个人类信用信息采用身份证号码作为标识。信用档案由信用主体的基础信息、守信信息和不良信息以

3、及应纳入信用档案的其他信息构成。第八条医疗保障定点医药机构信息，主要包括下列内容：（一）法人和非法人组织名称、统一社会信用代码、类型、成立日期、地址、经营范围及法定代表人、负责人、医保信用管理人员姓名、职务及身份证号码等信息；（二）行政许可、行政确认以及法定要求备案内容等信息；（三）主营业务、经营情况、资质情况、配套设施情况、人员情况等信息；（四）定点协议情况信息；（五）其他基础信息。第九条医疗保障服务人员基础信息主要包括下列内容：（一）医疗保障服务医师基础信息主要包括姓名、身份证号码、人员状态、执业定点机构名称、定点医师编号、医师执业证书编号、医师资格证书编号、执业类别、执业级别、执业范围等

4、信息；（二）医疗保障服务护士（师）基础信息主要包括姓名、身份证号码、人员状态、执业定点机构名称、定点护士（师）编号、护士（师）执业资格证书编号等信息；（三）医疗保障服务药（士）师基础信息包括姓名、身份证号码、人员状态、执业定点机构名称、定点药（士）师编号、药（士）师资格证书编号、执业类别、资格证书类别、执业范围、药（士）师注册证编号、注册时间、有效期等信息；第十条医疗保障参保人员基本信息主要包括参保人姓名、身份证号码、社会保障卡号码、户籍地址、实际居住地址、工作单位及其他基础信息等内容。第十一条监督检查信息包括日常稽核、行政检查、专项督查、约谈和整改情况等信息。第十二条违法违规信息包括因违反法

5、律、法规、规章等受到相关部门行政处罚以及被移送司法机关处理的信息。第十三条违约处理信息包括因违约被医疗保障部门拒付违规费用、要求限期整改、暂停或解除医保服务协议以及违反信用承诺等信息。第十四条表彰奖励信息包括政府部门对定点医药机构、医疗保障服务的医师、护士（师）、药（士）师等专业从业人员、医疗保障经办机构人员及参保人员在诚实守信方面的表彰奖励、典型示范等。第十五条县医疗保障局若未按规定采集、披露信用信息，或采集、披露不真实信息，或故意将虚假信息记入各信用主体信用信息档案的，相关人员应承担相应的法律责任。第三章 信用分级评定分类管理第十六条县医保局建立医疗保障信用分级分类评价制度，评价结果作为守

6、信激励和失信惩戒的依据。第十七条县内定点医药机构签订定点服务协议且生效满1年的应按本办法规定进行信用等级评定。定点医疗机构所属分支机构、内设科室、工作人员的医疗保障基金信用行为纳入定点医疗机构的信用等级评定范围。第十八条信用主体以一个自然年度为一个信用周期，周期内扣分累加计算，一个周期后恢复为基准分。第十九条根据信用评价结果，将信用主体划分为四级：A级（信用优秀）、B级（信用良好）、C级（信用中等）、D级（信用较差）和E级（信用异常），并按信用等级实施分类监管，实行动态考评。第二十条定点医药机构信用等级：(二)A级：评定总分值高于90分（含）；(二)B级：评定总分值高于80分（含），低于90分

7、（不含)；(三)C级：评定总分值高于70分（含），低于80分（不含)；(四)D级：评定总分值高于60分（含)，低于70分（不含)；(五)E级：评定总分值低于60分（不含）。第二十一条医保服务医师信用评价积分为15分的，定为优秀（A级）；在13分以上且不足15分的，定为信用良好（B级）；在11分以上且不足13分的，定为信用中等（C级)；在7分以上且不足11分的，定为信用较差(D级）；不足7分的，定为信用异常(E级)。第二十二条参保人信用评价积分为12分的，定为信用优秀(A级）；在10分以上且不足12分的，定为信用良好(B级)；在8分以上且不足10分的，定为信用中级(C级)；在6分以上且不足8分的

8、，定为信用较差(D级）；不足6分的，定为信用异常(E级)。第二十三条定点医药机构有以下情形的，直接列入E级：(一)因违法违规被解除定点服务协议或连续两年被暂停定点服务协议的；(二)在信息资料提供、信用等级评定中弄虚作假的；(三)拒绝、阻挠或不配合监督检查的；(四)受到处理处罚后拒不改正、拒不执行处理处罚决定的；（五）受到刑事处罚的；（六）法律、法规、规章规定的其他情形。第二十四条对信用等级评定为A级的信用主体采取以下激励措施：（一）在县医疗保障局微信公众号予以公示；（二）在办理医疗保障业务时，根据实际情况可享受优先办理、简化程序、“容缺受理”等便利服务；（三）年度医疗保障付费总额管理指标分配过

9、程中适度倾斜；（四）开展日常监督检查时可减少检查频次；（五）同等条件下优先开展医保新政策业务试点；（六）法律、法规、规章规定的其他激励措施。第二十五条对信用等级评定为B级的信用主体采取以下激励措施：（一）在县医疗保障局微信公众号予以公示；（二）采取双随机检查、飞行检查相结合的方式对其进行监督检查，可相应减少检查频次。第二十六条对信用等级评定为C级的信用主体采取以下惩戒措施：（一）在县医疗保障局微信公众号予以公示；（二）按常规开展日常监督检查，督促其守法诚信经营。第二十七条对信用等级评定为D级的信用主体采取以下惩戒措施：（一）在县医疗保障局微信公众号予以公示；（二）警示约谈，要求限期整改;（三）

10、列入医保重点监控对象，加强风险管理，加大监督检查力度和频次。第二十八条对信用等级评定为E级的信用主体采取以下惩戒措施：（一）解除医保服务协议；（二）在县医疗保障局微信公众号予以公示；（三）下达整改通知书限期整改，对拒不整改的，卫生健康局视情况暂缓校验；（四）禁止机构信用类主体法定代表人、主要负责人、实际控制人、直接责任人在信用异常期内从事涉及医疗保障基金使用的相关活动；（五）法律、法规、规章规定的其他惩戒措施。第四章 信用异议和修复第二十九条定点医药机构、医保服务人员、医疗保障参保人员对其信用等级评定结果有异议的，可向县医保局提出异议申请。作出信用等级评定的医疗保障部门在5个工作日内对异议申请

11、事项进行核实，确属错误的，应当予以纠正。第三十条定点医药机构、医保服务人员、医疗保障参保人员对公示的信用信息有异议的，可向县医疗保障公众号或县医疗保障局提出异议申请。作出信用等级评定的县医疗保障局工作人员在5个工作日内对异议申请的事项进行审核，对不存在错误、遗漏、超期公示情况的，按规定驳回异议申请；对需要进一步核实的申请，应在10个工作日内核实并将结果反馈至县医疗保障局，由县医疗保障局按照规定进行办理。第三十一条信用等级评定为D级的定点医药机构惩戒期3年为界，信用等级评定为D级的医保服务人员、参保人以惩戒期2年为界，惩戒期满可自然解除；解除惩戒后，重新申请医保定点的医药机构、医保服务资格的从业

12、人员纳入当年信用周期进行评定；解除惩戒后的医药机构、医保服务人员及参保人纳入当年信用周期进行评定。第三十二条信用等级评定列入D级的医药机构在履行相关义务2年后、信用等级评定列入D级的个人在履行相关义务1年后，在惩戒期内未发生医保领域其他失信行为的，可向县医保局提出信用修复申请；县医保局自接收申请后5个工作日内对受理对象是否符合信用修复的条件和材料的真实性、完整性等进行核实。对不予受理的，应予以告知并说明原因；对确认正式受理的，自受理之日起10个工作日内作出修复决定意见书；情况复杂的，经单位负责人批准后可延长至20个工作日，延长作出修复决定原因要及时告知申请人。县医保局工作人员在作出修复决定后3

13、个工作日内，将修复决定意见书抄送县医保局，由县医保局按照规定进行办理。第五章 附则第三十三条县医保局要在日常监督检查、履行协议、公共服务工作中积极开展医疗保障法律法规、政策宣传，积极利用微信公众号平台将信用宣传常态化，营造行业诚信经营氛围，提升定点医药机构、医保服务人员、参保人诚信意识。第三十四条本办法由县医疗保障局负责解释。第三十五条本办法自2022年4月1日起施行。定点医药机构信用评价积分标准一、定点医疗机构、定点零售药店信用评价积分标准定点医疗机构、定点零售药店信用评价基础分值为1000分。按照下列规定进行相应扣分、加分：（一）扣分项1违反服务协议，被医疗保障部门要求限期整改的，限期整改

14、1次扣10分，限期整改两次扣20分，限期整改3次以上扣40分；未按要求进行整改的，扣100分；2违反服务协议，法定代表人、主要负责人或者实际控制人被医疗保障部门约谈的，约谈1次扣20分，约谈两次扣40分，约谈3次以上扣60分；3违反服务协议，查实的违约金额不足2万元的，扣40分；违约金额为2万元以上，不足5万元的，扣60分；违约金额为5万元以上，不足10万元的，扣80分；违约金额为10万元以上的，扣100分；4违反医疗保障相关法律、法规、规章，被医疗保障部门要求责令改正的，责令改正1次扣20分，责令改正两次扣40分，责令改正3次以上扣80分；拒不改正的，扣150分；5违反医疗保障相关法律、法规

15、、规章，造成医疗保障基金损失，损失金额不足2万元的，扣40分；损失金额为2万元以上，不足5万元的，扣60分；损失金额为5万元以上，不足10万元的，扣80分；损失金额为10万元以上，不足50万元的，扣100分；损失金额为50万元以上的，扣200分；6发生医疗保障相关法律、法规、规章规定的骗取医疗保障基金支出行为的，扣200分；7违反医疗保障相关法律、法规、规章、服务协议，被医疗保障部门中止或者暂停服务协议的，扣100分；8违反医疗保障相关法律、法规、规章、服务协议，被医疗保障部门解除服务协议的，扣200分；9未按规定退回服务协议约定的违约金额、预付款、社区门诊统筹基金历史结余等应退回费用的，扣1

16、00分。（二）加分项。1积极举报欺诈骗取医疗保障基金行为，且查实为有效线索的，加20分；2有视频监控配药、收费、结算等行为，并积极提供给医疗保障部门检查的，加5分；3被市级以上行政部门表彰的，加5分；4开展医疗保障管理创新性工作，受到医疗保障部门认可的，加5分；5连续2年无违反医疗保障相关法律、法规、规章、服务协议的，加5分；6机构员工加入固原市医疗保障专家库，且积极参与医疗保障部门组织的咨询、评审、鉴定、检查、调研活动的，按积极参与每人次给予该机构加1分，最高加10分。（三）评价分值计算。基础分值1000分被扣除的分数加分数初步考评分值；初步考评分值工作量服务系数评价分值。二、医保医师、医保

17、药师信用评价积分标准医保医师、医保药师信用评价基础分值为12分。按照下列规定，进行相应扣分、加分：（一）扣分项。违反服务协议被扣除医保医师、医保药师分数的，被扣除的分数即为其信用评价被扣除的分数。（二）加分项。1积极举报欺诈骗取医疗保障基金行为，且查实为有效线索的，加2分；2加入本市医疗保障专家库，且积极参与医疗保障部门组织的咨询、评审、鉴定、检查、调研活动的，按积极参与次数，每参与一次加0.5分，每个评价周期最高加1分；3为医疗保障发展提出重要的建议，受到医疗保障部门认可的，加1分。（三）评价分值计算。基础分值12分被扣除的分数加分数评价分值。备注：1工作量服务系数计算。以同级机构平均医保服

18、务量为基数，以跟基数的比值设定工作量服务系数，考评机构医保服务量与基数比值（以下简称比值）在80%以上，不足125%的，工作量服务系数为1.00；比值在70%以上，不足80%的，工作量服务系数为0.99；比值在60%以上，不足70%的，工作量服务系数为0.98；比值在50%以上，不足60%的，工作量服务系数为0.97；比值不足50%的，工作量服务系数为0.96；比值在125%以上，不足150%的，工作量服务系数为1.01；比值在150%以上，不足175%的，工作量服务系数为1.02；比值在175%以上，不足200%的，工作量服务系数为1.03；比值在200%以上的，工作量服务系数为1.04；2本评价积分标准所称的服务协议为医疗机构、零售药店与县医疗保障局签订的县医疗保障定点医疗机构医疗服务协议书县医疗保障定点零售药店服务协议书；3违约金额、造成医疗保障基金损失金额为评价年度内累计金额；4定点医疗机构所属科室因违规被医疗保障部门中止、暂停、解除服务协议的，视为定点医疗机构发生此行为进行扣分；5机构工作人员举报欺诈骗取医疗保障基金行为的，可视为机构进行举报，给予加分；6定点医疗机构所属社区健康服务中心、社区医疗服务站单独开展信用等级评价；定点零售药店为医药公司的，为根据下属零售药店的平均分值进行评价；7评价内容为本办法印发后发生的行为。