医疗保险定点医疗机构（门诊住院）年度考核内容及评分标准.docx

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1、医疗保险定点医疗机构（门诊住院）年度考核内容及评分标准 单位（盖章）自评分考核评分法人代表或负责人签字: 项目 考核内容 分值 考核方法 评分标准 自评分 考核分 医疗保险基础管理12分 组织管理 基本医疗保险管理组织是否健全，分工是否明确，职责是否落实，是否有专人负责。 1 以文件为准 1、未建立医保管理组织和无专人负责的扣0.5分； 2、分工不明确，职责不落实的扣0.5分。 规章制度建设 是否制订医保门诊、住院、财务、药品等制度；是否加强医保档案管理，妥善保存医保相关协议、文件等资料；是否有医保年度工作总结。 3 现场及结合文件资料查看 1、内部管理规章制度不健全的扣1分； 2、文件资料保

2、管不全的扣1分； 3、无医保年度工作总结的扣1分。 内部监督审核 对内部的医疗服务、费用控制是否进行监督审核 1 查看资料 对内部的医疗服务、费用控制情况不进行研究分析的扣1分。 内部证件资料 内部的有关证件资料及手续是否齐全、有效 2 现场查看 1、医疗服务项目范围与申报定点时的科目不相符的，扣1分； 2、单位名称、地址、服务范围等情况发生变更不按规定申报的扣1分。 医保政策宣传培训 设立医疗保险政策咨询窗口，公布医保投诉电话（88892327）。 2 现场查看 未设立咨询窗口、公布医保投诉电话的每项扣1分。 公示医保病人就医流程图，设置医疗保险政策宣传栏，并每季度及时更新宣传内容。 2 1

3、、无就医流程扣0.5分； 2、无政策宣传栏的扣1分； 3、有政策宣传栏，但未及时更新内容的扣0.5分。 定期组织职工开展医疗保险政策培训，每年培训不低于4次。 1 查看培训相关照片、资料 无培训或者培训少于规定次数的扣1分。 就医管理26分 参保人员身份核实 参保人员就医时，严格审核患者身份信息，确保人、证、卡一致，严防冒名顶替；不得押卡结算。 3 现场抽查门诊和住院病人，结合日常检查情况。 每发现一例扣0.5分，扣完为止，共3分。 首诊负责制落实情况 落实首诊负责制，不得无故推诿、拒诊参保患者。 2 结合日常稽查审核记录 每发现一例扣0.5分，扣完为止，共2分。 出入院管理 参保患者入院前，

4、认真填写住院病人疾病、身份验证表，并装入病历中。 4 抽查住院病历，查看是否按要求做到 违规一例扣0.5分，扣完为止，共4分。 严格执行出、入院标准，不得将不符合入院标准的患者收治入院，不得挂名、分解、冒名住院，以及提供过度医疗服务。 8 抽查住院病历，结合日常稽查审核结果。 存在一种违规情况的，每项扣2分，扣完为止，共8分。 参保人员入院72小时内上传信息情况 2 系统数据统计，按年度内未在72小时内上传人次占住院总人次的比例扣分。 在5%（含）以内不扣分，在5%-10%（含）的扣1分，10%-15%（含）的扣1.5分，超过15%的扣2分。 对符合出院标准的参保患者及时办理出院手续并按时结算

5、，最迟不超过2个月。 5 系统数据统计出院时间与结算时间超过2个月的参保患者就诊人次。 每发现一例扣0.5分，扣完为止，共5分。 常用的治疗、药品等价格公示情况 公布常用的检查、治疗、手术和药品的收费标准 2 现场查看 未公布的扣2分；有公布，但未更新的扣1分。 医疗服管理务34分 门诊管理 使用财政部门规定的专用票据；门诊处方书写规范，按医保要求装订处方和票据。 2 抽查发票和处方 不按规定使用票据的扣1分；未按要求装订处方和发票的扣1分。（二级以上医疗机构抽查电子处方） 门诊诊治准确，各项检查、药品收费合理，严格把握用药剂量。 6 抽查门诊处方，按处方管理办法的要求审核。 违规一例扣0.5

6、分，扣完为止，共6分。 住院管理 病历书写规范，项目填写清楚，医嘱清晰明确，检查合理科学，检查用药治疗与疾病诊断及病程记录相符；各项检查、检验报告保存完整，住院病历至少保存15年无遗失。 6 从抽取的病历中查看 违规一例扣0.5分，扣完为止，共6分。 对参保患者实行每日清单制；严格控制自费药品、特检特治、一次性医用材料的使用，确需使用时，应有病人或家属签字，审批手续齐全。 4 现场查看病房，是否有发放每日清单；从抽查住院病历中查看是否实行使用自费药品及诊疗项目告知制。 违规一例扣0.5分，扣完为止，共4分。 严格执行医保医师服务协议管理，非医保医师不得为参保人员提供医疗服务。 2 随机抽查医师

7、是否取得医保医师资格；结合日常稽核情况 违规一例扣0.5分，扣完为止，共2分。 出院带药不得超过协议规定 4 从抽取的病历中查看 违规一例扣0.5分，扣完为止，共4分。 控制指标 提供准确的医保费用占总费用的比例 2 门诊和住院分别统计，由医疗机构提供，并与中心数据核对 不低于85%，每下降1个百分点扣0.5分，扣完为止，共2分。 提供准确的目录外药品使用情况 2 门诊和住院分别统计，由医疗机构提供，并与中心数据核对 目录外药品费用占总药品费用的比例超过5%的扣2分。 提供准确的年度医保住院总费用、总人次、总床日、每床日费、人均费用、报销比例等数据(职工医保和城乡居民医保分别统计）。 3 由医

8、疗机构提供，并与中心数据核对 缺少一项数据扣0.5分，扣完为止，共3分。 提供准确的年度内医保门诊人次、总费用、人均费用统计数据。(职工医保和城乡居民医保分别统计）。 3 由医疗机构提供，并与中心数据核对 缺少一项数据扣0.5分，扣完为止，共3分。 医疗费用结算10分 资料提供 是否按规定时间报送结算报表及其他相关资料 1 经办机构报送时间为依据 不按规定时间报送的扣1分。 报送结算报表格式是否符合要求 1 经办机构要求报送表格的格式为依据 不符合要求的扣1分。 结算比例 结算发票上显示的数据及住院结算比例是否准确 5 抽查门诊发票及结合日常费用审核结算情况 违规一例扣0.5分，扣完为止，共5

9、分。 物价 是否有乱收费行为 3 结合日常投诉举报情况及从抽取的病例中查看。 违规一例扣0.5分,扣完为止，共3分。 目录管理14分 医保目录内药品配备率 医保目录内药品配备率是否达到要求 1 现场查看及核对医疗机构统计数据相结合 西药房配置目录内药品低于70%，中成药备药率低于60%的扣1分 医保药品目录归并情况 药品目录归并正确率 1 抽取20种药品，现场查看医疗机构药房系统。 归并正确率低于98%的扣1分。 药品库存管理 药品实际库存数量与电子台帐数；药品季度盘点记录情况 4 随机抽查10种药品，核对实际库存数和电子台账数；现场查看季度盘点记录。 药品实际库存数量与电子台帐不相符的，每发现一例扣0.5分，扣完为止，共3分；无季度盘点记录的扣1分。 目录更新情况 药品、诊疗目录更新情况 4 随机抽查5种药品，查看是否及时更新。 未及时更新的发现一例扣0.5分，扣完为止，共4分。 目录匹配上传情况 药品、诊疗目录匹配上传情况 4 从抽取的发票处方中查看 未按药品目录、诊疗目录正确对照匹配上传的，每发现一例扣0.5分，扣完为止，共4分。 信息系统管理04分 系统建设和管理 按规定及时传送数据，有专人负责维护医保计算机软件系统 2 听取介绍，查看相关文件资料 不符合要求的，每项扣1分。 使用医疗保险系统是否符合规定 2 现场查看 未能做到医保系统专网专用，存在安全隐患的扣2分。