规范疾病诊断书的书写.docx

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1、规范疾病诊断书的书写 医药专业文献 卷首页 专论 规范疾病诊断书的书写刘东毕红花(洪泽县公安局， 1江苏洪泽 2 3 O 2 1 0)(洪泽县人民医院，苏洪泽 2 3 O ) 2江 2 1 0 疾病诊断书是医疗机构对人体疾病损伤所作出的医疗证明性文件，它 的，人身伤害休息、在护理及营养期l参考性意见, t t中是有明确规定的，而部分医疗人员未能按规范书写。医疗营养时间： 包括对原有疾病或损伤的诊断结果、如何治疗及临床治愈后的休息时间及 损伤式疾病在治疗过程中需要一定的营养，营养期限的确定在身伤害休息、人护理及营养期限可参考性意见中也有相关规定。 休息方式。疾病诊断书在日常公安、 司法工作中可以

2、作为一种证据文书使 3是否需要后续治疗交待不清。有些损伤临床治愈仍需进一步康复治疗，如脑创伤后的康复训练，暴露部位损伤的瘢痕形成后的去除瘢痕治疗，体骨折后的康复训练。骨折手术肢 用，其对公安机关在处理交通事故、治安案件中有很大作用 .也能证明其损伤与疾病的关系、伤治疗方式、息损休 复位往往有内固定物，经过一定时间后需手术取出；落或折脱断牙齿的修复治疗，往也需要一定时限，上各种治疗都需往以 护理时限。目前，由于少数医疗单位， 特别是私营医疗单位及乡镇卫生院对其重视程度不够，常会出现一些不正 治疗费用，但有些单位不愿出具证明。4医疗文件书写不工整。有些文书字迹潦草或出现英文 缩写，办案人员无法辨认

3、；者是否需要住院治疗把握不准，使伤 出现许多不需要住院治疗的人住院治疗；出院时间把握不准， 常现象，如休息时间太长或休息方式不完整等。笔者针对公安部门对疾病诊断书及其他医疗证明文件中出现的问题，以下从几方面进行分析并提出相关对策。 出现轻伤人员住院时间过长，这样产生了许多不应有的费用， 加大了交通事故处理或纠纷调解的难度。 综合以上情况，了更好地规范疾病诊断书及其他医疗证为明文件书写，以从以下几点来约束：可 1疾病诊断书中诊断内容模糊。损伤大小、 损伤类型、部位描述含糊，因为损伤部位就是受外力 作用的部位，损伤形态可以反映出致伤物形态，骨折诊断书中未写清骨折程度，肋如骨骨折部位可以提示损伤形成

4、过程。伤和疾病的相互关系描损 根据具体损伤情况，严格按照中华人民共和国人体损害误工目标准人身伤害休息、和护理及营养期限可参考性意见的规定执行，尽量减少人为因素干扰，以科学严谨的态度对伤者及肇事者负责。 述不清，有些损伤可能因原发性疾病加重或出现其他情况，但在治疗上不能区别清楚。 2休息时间不规范。据根中华人民共和国人体损害误工 日标准定，规各种损伤治疗休息误工时日有明确规定，而部分医疗人员不能按照其规定书写，多疾病诊断书有明显人为因许 素影响，出现休息时间过长；但有些损伤又出现休息时间过短， 如迟延性骨折在骨折尚未愈合的情况下，因需要休息又不愿确再次出具休息时间证明，导致交通事故处理或纠纷调解

5、时双方出现矛盾。息方式：疾病诊断书上休息时间是有规定的。休在但 严格把握患者住院标准和出院时间的确定，一般轻微损伤但又怀疑可能出现严重后果的，可在观察室先行观察治疗，确需住院的，收住院。伤愈可以出院的，劝其尽早出院回再对要 家休息，样可以提高病床使用率。这 建立严格的考评机制，保有关规定的实施。医疗机构确 可以自行制定一些规章制度，对各种损伤休息时间的确定由哪一 在疾病诊断书上出具卧床休息，一般未讲卧床休息是需要护理的，为医疗工作人员对其护理的时限、作护理等级、时间是知道 级医生出具，范其标准。规(稿日期：0 9 0 0收 208 2) 基层医学论坛 2 1 0 0年第 1 4卷 7月巾旬刊 卷首页 第 4 页 共 4 页