GB 30035-2021 船员健康检查要求.pdf

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5、mination Form 姓名/Name:生别/Gender:任职岗位/Capacity:口船民和印板部值班船员口轮机部值班船员及无线电操作人员口服务及其他船员出生日期/Dateof Rirth:国籍/laLionaliLv:身份证号耐/护照号嗣ID No./Passport 10.:联系电1t1Tel.10.:新签发健康证书号码New medical cerLificaLe number:?犅 犌犅 体检须知:1.体检!1.在海事管理机构认可的海船船员健康体检机构进行。2.体检者应携带有效的身份证件。3.体检前两天禁止饮酒，体检前一天晚8点后禁止饮食。4.海船船员健康检查必须按照本表所列项

6、日进行，不得减项。主检医师填写检查结果要规范，结论栏如实写明合格不合格如句船员职业限制，请列明:如不合格，简直说明原因。5.血常规、尿常圳、肝功能、血糖、血*rv、胸部X结t奇、心电因为基木柏杳项目:服务船员还应进行大使细菌培养检查:体检医师根据实际健康检查情况可增加特殊检查。6.腹部、妇科坦卢波检查仅限于有症状成:肩史者，或者年满40周岁的男性海员和年满35周岁的女性海员:泌尿系统超声波检查仅限于有症状或小便有潜血者:心脏彩超检查仅限于有症状或病史者。7.腹部超声波检查项目包括肝、胆、腹、脾，双肾1妇科超声波检查项目包括子宫、双侧附件.泌尿系统超声波t奇项H包括膀脱、输尿管、前列腺(仅限男性

7、海员)。8.阳员声明有职业限制情史的或体检中发现有船员职业限制症状的需进行相同项日检直。9.健康检查表应附血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部X光检查、心电图、超卢波检查、听力检查报告，服务船员还应附大使细菌培养检验报告主检医师签名栏内必须经相应的医师签名，1每船船员健康体检机构必须盖公车，台则)l;效。10.海船船员健康体检机构、船员服务机构、船员用人单位、海事管理机构应对船员医学隐私予以保护。11.船员向向沟船舶员皑康体检机构提供真实的医学信息。?犅 犌犅 海船船员健康检查记录检查口期:午月口1.是否有下列情况:有没有1.1心脏疾病1 1.22肌力下降口1.2血管系统疾病1 1.23骨

8、折、关节脱价口1.3 I呼吸系统疾病1 1.2/1运动/平衡障碍口1.1消化系统疾病1 1.25耳科疾病口1.5泌尿系统疾病1 1.26鼻科疾病口1.6血液病1 1.27咽喉疾病口1.7甲状腺疾病1 1.28眼科疾病/视力障碍口1.8糖尿病1 1.29感染/传染性疾病口1.9神经系统疾病1 1.30皮肤病口1.10癫痛1 1.31娃赈口1.11严重头痛1 1.32泊气口1.12精神系统疾病1 1.33过敏牛疾病口1.13夜游症1 1.34免疫牛疾病口1.14抑郁症1 1.35手术史口1.15神经官能症1 1.36眩晕/晕厥史口1.16酒精依赖1 1.37昏j在史口1.17药物依赖1 1.38吸

9、烟史口1.18肿瘤1 1.39睡眠障碍口1.19骨关节疾病1 1.40记乙障碍口1.20骨质疏松1 1.41自杀倾向口1.21椎管狭窄1 1.42共他疾病史口(以上内容由船员本人在体检前填写完成)2.本人声明z以上填写内容真实有效:如有不符，责任自负。船员签名z3.上述情况如有存在，请详细问诊描述。医生签名:填表请用蓝或黑色钢笔，寸j2l清楚。过去病虫请写明日期、病名、诊断医院。?犅 犌犅 以下地由检查医师填写，涂改无效。姓名:|任职职务:立官系统贴近期2.J免冠白裸眼远视力:左有裸眼近视力:左右色觉:)成彩照，海船船员矫正远视力:左右矫正近视力:左右暗适应:健展体检机构盖骑中见!llf:左右

10、电测听力:左右有无复视:缝章语言:其他:检查意见:有无船员职业限制:有口无口;如有，请具体描述。检查医师签名:外科身局crn I体重kg 甲状腺脊柱四肢泌尿生殖器浅表淋巴结其他检查意见:有无船员职业限制:有口无口;如有，请具体描述。检查医师签名:内科血压/ml曲|心律牌脏I nf吸音|神经反射月几力心举次/minI感觉肝脏|肾脏|肠呜音平衡协调Pf吸频率次巾i口其他检查意见:有无船员职业限制:有口无口:如有，请具体描述。检查医师签名:心电图:检杳民师结实名:超声波检查:检查医师签名:胸部X线检查:检查医师签名:化验检查:血型:附加检查:有无船员职业限制:有口无口:如有，请具体描述。检查医师签名

11、:结论:主检医师签名/日期:(海船船员健康体检机构盖章)?犆（?）?。?。?犆 犌犅 内河船舶船员健康检查表姓名:性别:任职岗位:口船长和甲板部高级船员出生口期:口轮机部高级船员及除服务船员外的其他普通船员口服务阳员身份证号码:联系电话:?犆 犌犅 体检须知:1.体检者应提带有效的身份证件。2.体检前两天禁止饮由，体检前一天晚8点后禁止饮食。3.内河船舶船员健康检查必须按照本表所列项目进行，不得减项。上检医师填写检查结果要规仙，结论栏要如实可明合格不合格如有船员职业限制，请列明:如不合格，简要说明原因。，1.血常规、尿常规、胸部X线检查、心电图为基本检查项目:服务船员还应进行大使细菌培养检查.

12、体检医师根据实际健康检查情况可增加特殊检查O5.腹部、妇科、泌尿系统超声波检查和心脏彩超检查仅限于有症状或病史者。腹部超声波检查项日包括肝、胆、肤、脾，双肾:妇科超声波检查项日包括子宫、双侧附件:泌尿系统超卢波检查项目包括膀脱、输尿管、前列腺(仅限另性船员)。6 船员声明有职业限制病史的或休价中发现有船员职业限制症状的需进行相应项目价奇。7 健康检查表应附血常规、尿常规、胸部X光检查、心电国、超卢波(如适用)检查报告，服务船员还应附太便细菌培养检验报告主检医师签名栏内必须经相应的医师签名，船员健康体检机构必须盖公章，否则无效。8.船员健康体检机构、船员服务机构、船员用人单位、;每事管理机构应对

13、船员医学隐私予以保护。9.船员应向健康体检机构提供真实的医学信息。?犆 犌犅 内河船舶船员健康检查记录检查H 期:年片H 1.是否有下列情况z有没有1.1心脏疚病口1.22肌力下降口1.2血管系统疚病口1.23骨折、关节脱位口1.3呼吸系统疚病口1.24运动/半衡障碍口1.4消化系统疚病口1.25耳科疚病口1.5泌尿系统疚病口1.26鼻科疚病口1.6血液病口1.27日网喉疚病口1.7甲状腺疚病口1.28 fa斗疚病/视力障碍口1.8糖尿病口1.29感染/传染性疚周口1.9神经系统疚病口1.30皮肤病1.10癫痛口1.31饪振1.11严重头痛口1.32疵气1.12精神系统疾病口1.33过敏性疾病1.13夜游症口1.34免疫性疾病1.14抑郁症口1.35手术史1.15神经官能症口1.36眩晕/晕厥史1.16酒精依赖口1.37昏迷史1.17药物依赖口1.38吸烟史1.18肿瘤口1.39睡眠障碍1.19 目关节疾病口1.40记忆障石寻1.20 目质疏松口1.41白杀倾向1.21椎管狭窄口1.42其他疾病史(以上内容由船员本人在体检前填写完成)2.本人声明PJ，上填写内容真实有效:如有不符，责任自负。船员签名z3.上述情况如有存在，请详细问诊记录。医生签名:填表请用蓝或黑色钢笔，宁迹清楚。过去病史请与明H期、病名、诊断医院。口口口口口口口口口口口口口?犆 犌犅