WS∕T 500.44-2016 电子病历共享文档规范第44部分:住院病程记录抢救记录(卫生).pdf
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1、书 书 书犐 犆犛 犆 中华人民共和国卫生行业标准犠犛犜 电子病历共享文档规范第 部分:住院病程记录抢救记录犛 狆 犲 犮 犻 犳 犻 犮 犪 狋 犻 狅 狀犳 狅 狉狊 犺 犪 狉 犻 狀 犵犱 狅 犮 狌犿犲 狀 狋狅 犳犲 犾 犲 犮 狋 狉 狅 狀 犻 犮犿犲 犱 犻 犮 犪 犾狉 犲 犮 狅 狉 犱犘 犪 狉 狋:犐 狀 狆 犪 狋 犻 犲 狀 狋狆 狉 狅 犵 狉 犲 狊 狊狀 狅 狋 犲犚犲 狊 犮 狌 犲狉 犲 犮 狅 狉 犱 发布 实施中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发 布书 书 书目次前言范围规范性引用文件术语和缩略语文档内容构成文档头规范 文档活动类规范 参与者类规
2、范 关联活动类规范文档体规范 章节构成 诊断记录章节 治疗计划章节 手术操作章节 实验室检查章节 附录(资料性附录)抢救记录文档示例 犠犛犜 前言 电子病历共享文档规范分为以下五十三个部分:第部分:病历概要;第部分:门(急)诊病历;第部分:急诊留观病历;第部分:西药处方;第部分:中药处方;第部分:检查报告;第部分:检验报告;第部分:治疗记录;第部分:一般手术记录;第 部分:麻醉术前访视记录;第 部分:麻醉记录;第 部分:麻醉术后访视记录;第 部分:输血记录;第 部分:待产记录;第 部分:阴道分娩记录;第 部分:剖宫产记录;第 部分:一般护理记录;第 部分:病重(病危)护理记录;第 部分:手术护
3、理记录;第 部分:生命体征测量记录;第 部分:出入量记录;第 部分:高值耗材使用记录;第 部分:入院评估;第 部分:护理计划;第 部分:出院评估与指导;第 部分:手术知情同意书;第 部分:麻醉知情同意书;第 部分:输血治疗同意书;第 部分:特殊检查及特殊治疗同意书;第 部分:病危(重)通知书;第 部分:其他知情同意书;第 部分:住院病案首页;第 部分:中医住院病案首页;第 部分:入院记录;第 部分:小时内入出院记录;第 部分:小时内入院死亡记录;第 部分:住院病程记录首次病程记录;犠犛犜 第 部分:住院病程记录日常病程记录;第 部分:住院病程记录上级医师查房记录;第 部分:住院病程记录疑难病例
4、讨论记录;第 部分:住院病程记录交接班记录;第 部分:住院病程记录转科记录;第 部分:住院病程记录阶段小结;第 部分:住院病程记录抢救记录;第 部分:住院病程记录会诊记录;第 部分:住院病程记录术前小结;第 部分:住院病程记录术前讨论;第 部分:住院病程记录术后首次病程记录;第 部分:住院病程记录出院记录;第 部分:住院病程记录死亡记录;第 部分:住院病程记录死亡病例讨论记录;第 部分:住院医嘱;第 部分:出院小结。本部分为 的第 部分。本部分按照 给出的规则起草。本部分起草单位:无锡市中医医院、国家卫生计生委统计信息中心、华中科技大学同济医学院。本部分主要起草人:沈崇德、童思木、申刚磊、汤学
5、军、张黎黎、沈丽宁、向菲、徐彪。犠犛犜 电子病历共享文档规范第 部分:住院病程记录抢救记录范围 的本部分规定了抢救记录的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束。本部分适用于电子病历中的抢救记录的规范采集、传输、存储、共享交换以及信息系统的开发应用。规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。卫生信息共享文档编制规范术语和缩略语 界定的术语和缩略语适用于本文件。文档内容构成业务文档内容构成见表,文档示例参见附录。表业务文档内容构成文档构成信息模块基数文档头文档活动类信息
6、 患者信息 创作者信息 数据录入者信息 文档管理者信息 关联活动信息 文档体诊断记录章节 治疗计划章节 手术操作章节 实验室检查章节 文档头规范 文档活动类规范文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表。犠犛犜 表文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符 地域代码,代表中国 文档注册模型,缺省值:,文档模板编号,其中 文档流水号标识,其中 ,而具体的值由机器生成,并置于 中 用来说明记录文档的类型,其中 ,卫生信息共享文档编码体系 文档标题,此处为:抢救记录 文档机器生成时间 文档密级代码,其中缺省值:文档语言类型编码,其中缺省值:文档集合编号,用
7、以追踪修订版次。其值由系统自动产生 文档版本号 参与者类规范参与者类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表。表参与者类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符 文档记录对象或健康保健对象,其中缺省值 ,患者角色,其中缺省值 健康档案标识号,其中缺省值 ,而具体的编号置于 中 患者个人基本信息,其中缺省值 ,患者身份标识(身份证),其中缺省值 ,而具体的编号置于 中 患者姓名 犠犛犜 表(续)元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符 患者性别,应用 标准代码,其中 患者年龄 文档创作者,缺省值:,文档创建时间 指定创作者,缺省值:作者的唯一标识符,其中 ,而具体的编
8、号置于 中 医生姓名 患者就诊的医疗机构标识,其中 ,而具体的编号置于 中 医生所在单位名称 文档管理机构信息,其中缺省值 缺省值:表达负责临床文档内容保管维护的组织机构,其中 ,文档保管的医疗机构标识,其中 ,而具体的编号置于 中 保管机构名称 保管机构电话 保管机构地址 医师签名 签名日期时间。其中,:服务者实体 其中,医师签名 其中缺省值 ,犠犛犜 表(续)元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符 姓名 专业技术职务,其中 ,专业技术职务类别代码表 参与者,其中 其中,参与人名单 关联活动类规范关联活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表。表关联活动类元素组成及其与数据元的对应关系元
9、素名称基数说明与描述对应的数据元标识符 父文档信息,表达本文档与父文档间衍生的关系,以及引用的父文档相关信息,便于追踪查找更新文档的原始文档及相关信息 父文档 父文档标识符 文档集序列号 文档版本号 入院日期时间 犠犛犜 表(续)元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符 其中,其中,病床号,其中 ,其中,其中,病房号,其中 ,其中,其中,病区名称,其中 其中,其中,其中,科室名称 犠犛犜 文档体规范 章节构成业务文档体章节构成见表。表业务文档体章节构成章节名称基数约束描述诊断记录章节 描述医师对住院患者当前情况的诊断治疗计划章节 描述针对患者病情做出的治疗计划或干预手术操作章节 对患者手术操作
10、相关事件描述实验室检查章节 实验室检查检验项目及结果描述 诊断记录章节 诊断记录章节条目构成诊断记录章节条目构成见表。表诊断记录章节条目构成条目名称基数约束描述疾病诊断 患者所患疾病的西医诊断名称及其在西医诊断特定编码体系中的编码病情变化情况 对患者病情变化的详细描述 诊断记录章节元素组成诊断记录章节元素组成见表。表诊断记录章节元素组成元素名称属性基数约束说明与描述对应的数据元标识符 诊断记录章节根元素 诊断记录章节代码,其中 ,人读部分犠犛犜 表(续)元素名称属性基数约束说明与描述对应的数据元标识符 疾病诊断条目 其中,卫生信息数据元目录 :缺省值 :疾病诊断编码条目 其中,卫生信息数据元目
11、录 :其中,:,诊断代码表()病情变化情况条目 其中,卫生信息数据元目录 :缺省值 :犠犛犜 治疗计划章节 治疗计划章节条目构成治疗计划章节条目构成见表。表治疗计划章节条目构成条目名称基数约束描述注意事项 对可能出现问题及采取相应措施的描述 治疗计划章节元素组成治疗计划章节元素组成见表。表治疗计划章节元素组成元素名称属性基数约束说明与描述对应的数据元标识符 治疗计划章节根元素 其中,人读部分 注意事项条目 其中缺省值,注意事项代码,其中 ,卫生信息数据元目录 :缺省值 :手术操作章节 手术操作章节条目构成手术操作章节条目构成见表。犠犛犜 表 手术操作章节条目构成条目名称基数约束描述手术操作条目
12、 患者住院期间实施的手术及操作在特定编码体系中的编码、操作方法等信息抢救措施 进行抢救过程中采取的措施抢救开始时间 实施抢救的开始时间的公元纪年日期和时间的完整描述抢救结束时间 实施抢救的结束时间的公元纪年日期和时间的完整描述 手术操作章节元素组成手术操作章节元素组成见表。表 手术操作章节元素组成元素名称属性基数约束说明与描述对应的数据元标识符 手术操作章节根元素 其中,人读部分 手术操作编码条目 其中缺省值,其中,卫生信息数据元目录 其中,:手术及操作名称条目,其中缺省值 其中缺省值,犠犛犜 表(续)元素名称属性基数约束说明与描述对应的数据元标识符 手术及操作名称,其中 ,卫生信息数据元目录
13、,手术及操作名称 :其中,:手术操作目标部位名称,其中 其中缺省值,手术操作目标部位名称 其中,:介入物名称,其中 其中缺省值,其中 ,介入物名称代码,其中 ,卫生信息数据元目录,介入物名称 :介入物名称,其中 :操作方法,其中 其中缺省值,犠犛犜 表(续)元素名称属性基数约束说明与描述对应的数据元标识符 操作方法代码,其中 ,卫生信息数据元目录,操作方法 :手术操作方法的详细描述 :操作次数 其中缺省值,操作次数代码,其中 ,卫生信息数据元目录,操作次数 :操作次数的描述 :,次 抢救措施条目 其中缺省值,抢救措施代码,其中 ,卫生信息数据元目录 :其中缺省值,:抢救开始时间条目 其中缺省值
14、,犠犛犜 表(续)元素名称属性基数约束说明与描述对应的数据元标识符 抢救开始时间,其中 ,卫生信息数据元目录 抢救结束时间条目 其中缺省值,抢救结束时间,其中 ,卫生信息数据元目录 实验室检查章节 实验室检查章节条目构成实验室检查章节条目构成见表。表 实验室检查章节条目构成条目名称基数约束描述检查检验条目 患者检查检验的项目的正式名称及结果 实验室检查章节元素组成实验室检查章节元素组成见表。表 实验室检查章节元素组成元素名称属性基数约束说明与描述对应的数据元标识符 实验室检查章节根元素 其中,犠犛犜 表(续)元素名称属性基数约束说明与描述对应的数据元标识符 人读部分 检查检验项目 其中缺省值,
15、检查检验项目,其中 ,卫生信息数据元目录 :其中,:检查检验结果 其中缺省值,检查检验结果,其中 ,卫生信息数据元目录 :其中,:检查检验定量结果 其中缺省值,检查检验定量结果,其中 ,卫生信息数据元目录 :其中,:,犠犛犜 表(续)元素名称属性基数约束说明与描述对应的数据元标识符 检查检验结果代码 其中缺省值,检查检验结果代码,其中 ,卫生信息数据元目录 :其中,:,检查(检验)结果代码表 犠犛犜 附录犃(资料性附录)抢救记录文档示例?狓 犿 犾狏 犲 狉 狊 犻 狅 狀 犲 狀 犮 狅 犱 犻 狀 犵 犝 犜 犉?犆 犾 犻 狀 犻 犮 犪 犾 犇 狅 犮 狌 犿 犲 狀 狋狓 犿 犾 狀
16、 狊 狌 狉 狀:犺 犾 狅 狉 犵:狏 狓 犿 犾 狀 狊:犿 犻 犳 狌 狉 狀:犺 犾 狅 狉 犵:狏 犿 犻 犳 狓 犿 犾 狀 狊:狓 狊 犻 犺 狋 狋 狆:狑 狑 狑 狑 狅 狉 犵 犡 犕 犔 犛 犮 犺 犲 犿 犪 犻 狀 狊 狋 犪 狀 犮 犲 狓 狊 犻:狊 犮 犺 犲 犿 犪 犔 狅 犮 犪 狋 犻 狅 狀 狌 狉 狀:犺 犾 狅 狉 犵:狏 狊 犱 狊 犮 犺 犲 犿 犪 狊 犛 犇 犃 狓 狊 犱!犎 犲 犪 犱 犲 狉 狉 犲 犪 犾 犿 犆 狅 犱 犲犮 狅 犱 犲 犆 犖 狋 狔 狆 犲 犐 犱狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 犘 犗 犆 犇
17、犕 犜 狋 犲 犿 狆 犾 犪 狋 犲 犐 犱狉 狅 狅 狋 !文档流水号 犻 犱狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 犚 犖 犮 狅 犱 犲犮 狅 犱 犲 犆 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犖 犪 犿 犲卫生信息共享文档编码体系狋 犻 狋 犾 犲抢救记录 狋 犻 狋 犾 犲!文档机器生成时间 犲 犳 犳 犲 犮 狋 犻 狏 犲 犜 犻 犿 犲狏 犪 犾 狌 犲 犮 狅 狀 犳 犻 犱 犲 狀 狋 犻 犪 犾 犻 狋 狔 犆 狅 犱 犲犮 狅 犱 犲 犖 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲
18、犿 犖 犪 犿 犲 犆 狅 狀 犳 犻 犱 犲 狀 狋 犻 犪 犾 犻 狋 狔 犱 犻 狊 狆 犾 犪 狔 犖 犪 犿 犲正常访问保密级别犾 犪 狀 犵 狌 犪 犵 犲 犆 狅 犱 犲犮 狅 犱 犲 狕 犺 犆 犖 狊 犲 狋 犐 犱狏 犲 狉 狊 犻 狅 狀 犖 狌 犿 犫 犲 狉!文档记录对象(患者)犮 狅 狀 狋 犲 狓 狋 犆 狅 狀 狋 狉 狅 犾 犆 狅 犱 犲 犗 犘 表示本信息可以被重载 狉 犲 犮 狅 狉 犱 犜 犪 狉 犵 犲 狋狋 狔 狆 犲 犆 狅 犱 犲 犚 犆 犜 犮 狅 狀 狋 犲 狓 狋 犆 狅 狀 狋 狉 狅 犾 犆 狅 犱 犲 犗 犘 狆 犪 狋 犻 犲 狀
19、 狋 犚 狅 犾 犲犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犘 犃 犜!住院号标识 犻 犱狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 犎 犃 狆 犪 狋 犻 犲 狀 狋犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犘 犛 犖 犱 犲 狋 犲 狉 犿 犻 狀 犲 狉 犆 狅 犱 犲 犐 犖 犛 犜 犃 犖 犆 犈!患者身份证号 犻 犱狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 犐 犇 犠犛犜 狀 犪 犿 犲贾小明 狀 犪 犿 犲犪 犱 犿 犻 狀 犻 狊 狋 狉 犪 狋 犻 狏 犲 犌 犲 狀 犱 犲 狉 犆 狅 犱 犲犮 狅 犱 犲 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犮 狅 犱 犲 犛
20、 狔 狊 狋 犲 犿 犖 犪 犿 犲生理性别代码表(犌 犅犜 )!数据集里是年龄(年)、年龄(月)犫 犻 狉 狋 犺 犜 犻 犿 犲狏 犪 犾 狌 犲 犪 犵 犲狌 狀 犻 狋岁狏 犪 犾 狌 犲 狆 犪 狋 犻 犲 狀 狋 狆 犪 狋 犻 犲 狀 狋 犚 狅 犾 犲 狉 犲 犮 狅 狉 犱 犜 犪 狉 犵 犲 狋!文档创作者 犪 狌 狋 犺 狅 狉狋 狔 狆 犲 犆 狅 犱 犲 犃 犝 犜 犮 狅 狀 狋 犲 狓 狋 犆 狅 狀 狋 狉 狅 犾 犆 狅 犱 犲 犗 犘 狋 犻 犿 犲狏 犪 犾 狌 犲 犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犃 狌 狋 犺 狅 狉犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲
21、犃 犛 犛 犐 犌 犖 犈 犇 犻 犱狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犘 犲 狉 狊 狅 狀狀 犪 犿 犲李医生 狀 犪 犿 犲 犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犘 犲 狉 狊 狅 狀 犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犃 狌 狋 犺 狅 狉 犪 狌 狋 犺 狅 狉!保管机构 犮 狌 狊 狋 狅 犱 犻 犪 狀狋 狔 狆 犲 犆 狅 犱 犲 犆 犛 犜 犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犆 狌 狊 狋 狅 犱 犻 犪 狀犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犃 犛 犛 犐 犌 犖 犈 犇 狉 犲 狆 狉 犲 狊 犲 狀 狋 犲 犱 犆 狌 狊 狋
22、狅 犱 犻 犪 狀 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犗 犚 犌 犱 犲 狋 犲 狉 犿 犻 狀 犲 狉 犆 狅 犱 犲 犐 犖 犛 犜 犃 犖 犆 犈 犻 犱狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀医疗卫生机构编号狀 犪 犿 犲狓 狓医院 狀 犪 犿 犲 狉 犲 狆 狉 犲 狊 犲 狀 狋 犲 犱 犆 狌 狊 狋 狅 犱 犻 犪 狀 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犆 狌 狊 狋 狅 犱 犻 犪 狀 犮 狌 狊 狋 狅 犱 犻 犪 狀!签名 犪 狌 狋 犺 犲 狀 狋 犻 犮 犪 狋 狅
23、 狉!签名日期时间 狋 犻 犿 犲狏 犪 犾 狌 犲 狊 犻 犵 狀 犪 狋 狌 狉 犲 犆 狅 犱 犲犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犈 狀 狋 犻 狋 狔犻 犱狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀医务人员编码犮 狅 犱 犲犱 犻 狊 狆 犾 犪 狔 犖 犪 犿 犲医师签名犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犘 犲 狉 狊 狅 狀犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犘 犛 犖 犱 犲 狋 犲 狉 犿 犻 狀 犲 狉 犆 狅 犱 犲 犐 犖 犛 犜 犃 犖 犆 犈 狀 犪 犿 犲医师签名 狀 犪 犿 犲狆 狉 狅 犳 犲 狊 狊 犻 狅 狀 犪 犾 犜 犲 犮 犺 狀 犻 犮 犪 犾
24、 犘 狅 狊 犻 狋 犻 狅 狀狆 狉 狅 犳 犲 狊 狊 犻 狅 狀 犪 犾 狋 犲 犮 犺 狀 犻 犮 犪 犾 狆 狅 狊 犻 狋 犻 狅 狀 犆 狅 犱 犲犮 狅 犱 犲 犠犛犜 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犖 犪 犿 犲专业技术职务类别代码表犱 犻 狊 狆 犾 犪 狔 犖 犪 犿 犲正高 狆 狉 狅 犳 犲 狊 狊 犻 狅 狀 犪 犾 狋 犲 犮 犺 狀 犻 犮 犪 犾 狆 狅 狊 犻 狋 犻 狅 狀 犆 狅 犱 犲 狆 狉 狅 犳 犲 狊 狊 犻 狅 狀 犪 犾 犜 犲 犮 犺 狀 犻 犮 犪 犾 犘 狅 狊 犻 狋 犻 狅 狀 犪
25、 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犘 犲 狉 狊 狅 狀 犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犈 狀 狋 犻 狋 狔 犪 狌 狋 犺 犲 狀 狋 犻 犮 犪 狋 狅 狉!讨论成员信息 狆 犪 狉 狋 犻 犮 犻 狆 犪 狀 狋狋 狔 狆 犲 犆 狅 犱 犲 犆 犗 犖 犪 狊 狊 狅 犮 犻 犪 狋 犲 犱 犈 狀 狋 犻 狋 狔犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犈 犆 犗 犖!参加讨论人员名单 犪 狊 狊 狅 犮 犻 犪 狋 犲 犱 犘 犲 狉 狊 狅 狀狀 犪 犿 犲讨论人 狀 犪 犿 犲狀 犪 犿 犲讨论人 狀 犪 犿 犲狀 犪 犿 犲讨论人 狀 犪 犿 犲狀 犪 犿 犲讨论人 狀 犪 犿 犲
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