WS∕T 500.43-2016 电子病历共享文档规范第43部分:住院病程记录阶段小结(卫生).pdf
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1、书 书 书犐 犆犛 犆 中华人民共和国卫生行业标准犠犛犜 电子病历共享文档规范第 部分:住院病程记录阶段小结犛 狆 犲 犮 犻 犳 犻 犮 犪 狋 犻 狅 狀犳 狅 狉狊 犺 犪 狉 犻 狀 犵犱 狅 犮 狌犿犲 狀 狋狅 犳犲 犾 犲 犮 狋 狉 狅 狀 犻 犮犿犲 犱 犻 犮 犪 犾狉 犲 犮 狅 狉 犱犘 犪 狉 狋:犐 狀 狆 犪 狋 犻 犲 狀 狋狆 狉 狅 犵 狉 犲 狊 狊狀 狅 狋 犲犛 狋 犪 犵 犲狊 狌犿犿犪 狉 狔 发布 实施中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发 布书 书 书目次前言范围规范性引用文件术语和缩略语文档内容构成文档头规范 文档活动类规范 参与者类规范
2、关联活动类规范文档体规范 章节构成 主诉章节 入院诊断章节 诊断记录章节 治疗计划章节 用药章节 住院过程章节 附录(资料性附录)阶段小结文档示例 犠犛犜 前言 电子病历共享文档规范分为以下五十三个部分:第部分:病历概要;第部分:门(急)诊病历;第部分:急诊留观病历;第部分:西药处方;第部分:中药处方;第部分:检查报告;第部分:检验报告;第部分:治疗记录;第部分:一般手术记录;第 部分:麻醉术前访视记录;第 部分:麻醉记录;第 部分:麻醉术后访视记录;第 部分:输血记录;第 部分:待产记录;第 部分:阴道分娩记录;第 部分:剖宫产记录;第 部分:一般护理记录;第 部分:病重(病危)护理记录;第
3、 部分:手术护理记录;第 部分:生命体征测量记录;第 部分:出入量记录;第 部分:高值耗材使用记录;第 部分:入院评估;第 部分:护理计划;第 部分:出院评估与指导;第 部分:手术知情同意书;第 部分:麻醉知情同意书;第 部分:输血治疗同意书;第 部分:特殊检查及特殊治疗同意书;第 部分:病危(重)通知书;第 部分:其他知情同意书;第 部分:住院病案首页;第 部分:中医住院病案首页;第 部分:入院记录;第 部分:小时内入出院记录;第 部分:小时内入院死亡记录;第 部分:住院病程记录首次病程记录;犠犛犜 第 部分:住院病程记录日常病程记录;第 部分:住院病程记录上级医师查房记录;第 部分:住院病
4、程记录疑难病例讨论记录;第 部分:住院病程记录交接班记录;第 部分:住院病程记录转科记录;第 部分:住院病程记录阶段小结;第 部分:住院病程记录抢救记录;第 部分:住院病程记录会诊记录;第 部分:住院病程记录术前小结;第 部分:住院病程记录术前讨论;第 部分:住院病程记录术后首次病程记录;第 部分:住院病程记录出院记录;第 部分:住院病程记录死亡记录;第 部分:住院病程记录死亡病例讨论记录;第 部分:住院医嘱;第 部分:出院小结。本部分为 的第 部分。本部分按照 给出的规则起草。本部分起草单位:无锡市中医医院、华中科技大学同济医学院、华中科技大学同济医学院附属协和医院。本部分主要起草人:沈崇德
5、、郁鸿吉、童思木、沈丽宁、马敬东、夏晨曦、周彬、蔡敏芳、张斌、涂辉、邓朝辉。犠犛犜 电子病历共享文档规范第 部分:住院病程记录阶段小结范围 的本部分规定了阶段小结的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束。本部分适用于电子病历中的阶段小结的规范采集、传输、存储、共享交换以及信息系统的开发应用。规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。卫生信息共享文档编制规范术语和缩略语 界定的术语和缩略语适用于本文件。文档内容构成业务文档内容构成见表,文档示例参见附录。表业务文档内容
6、构成文档构成信息模块基数文档头文档活动类信息 患者信息 创作者信息 数据录入者信息 文档管理者信息 关联活动信息 文档体主诉章节 入院诊断章节 诊断记录章节 治疗计划章节 用药章节 住院过程章节 犠犛犜 文档头规范 文档活动类规范文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表。表文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符 地域代码,代表中国 文档注册模型,缺省值:,文档模板编号,其中 文档流水号标识,其中 ,而具体的值由机器生成,并置于 中 用来说明记录文档的类型,其中 ,卫生信息共享文档编码体系 文档标题,此处为:阶段小结 文档机器生成时间 文档密级代
7、码,其中缺省值:文档语言类型编码,其中缺省值:文档集合编号,用以追踪修订版次。其值由系统自动产生 文档版本号 参与者类规范参与者类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表。表参与者类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符 文档记录对象或健康保健对象,其中缺省值 ,患者角色,其中缺省值 犠犛犜 表(续)元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符 住院号,其中缺省值 ,而具体的编号置于 中 患者个人基本信息,其中缺省值 ,患者身份标识(身份证),其中缺省值 ,而具体的编号置于 中 患者姓名 患者性别,应用 标准代码,其中 患者出生日期 患者年龄 文档创作者,缺省值:,文
8、档创建时间 指定创作者,缺省值:作者的唯一标识符,其中 ,而具体的编号置于 中 医生姓名 文档管理机构信息,其中缺省值 缺省值:表达负责临床文档内容保管维护的组织机构,其中 ,文档保管的医疗机构标识,其中 ,而具体的编号置于 中 保管机构名称 医师签名 签名日期时间其中,:服务者实体犠犛犜 表(续)元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符 其中,医师 其中缺省值 ,姓名 小结日期时间 关联活动类规范关联活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表。表关联活动类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符 小结日期时间 小结日期时 父文档信息,表达本文档与父文档间衍生的
9、关系,以及引用的父文档相关信息,便于追踪查找更新文档的原始文档及相关信息 父文档 父文档标识符 文档集序列号 文档版本号 入院日期时间 犠犛犜 表(续)元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符 其中,其中,病床号,其中 ,其中,其中,病房号,其中 其中,其中,病区名称,其中 其中,犠犛犜 表(续)元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符 其中,其中,科室名称 文档体规范 章节构成业务文档体章节构成见表。表业务文档体章节构成章节名称基数约束描述主诉章节 主要用于记录患者对自己症状的描述入院诊断章节 描述患者在入院时的病情的分析诊断诊断记录章节 描述医师对住院患者当前情况的诊断治疗计划章节 描述针
10、对患者病情做出的治疗计划或干预用药章节 对中药煎煮及用药方法描述住院过程章节 对患者诊疗过程的详细描述 主诉章节 主诉章节条目构成主诉章节条目构成见表。表主诉章节条目构成条目名称基数约束描述主诉条目 对患者本次疾病相关的主要症状及其持续时间的描述,一般由患者本人或监护人描述 主诉章节元素组成主诉章节元素组成见表。犠犛犜 表主诉章节元素组成元素名称属性基数约束说明与描述对应的数据元标识符 主诉章节根元素 主诉章节代码,其中 ,人读部分 主诉条目 其中,主诉条目代码,其中 ,主诉 :主诉条目取值,其中 :入院诊断章节 入院诊断章节条目构成入院诊断章节条目构成见表。表入院诊断章节条目构成条目名称基数
11、约束描述入院情况 对患者入院情况的详细描述入院诊断西医诊断编码 患者入院后初步做出的疾病诊断在西医诊断特定编码体系中的编码入院诊断中医病名代码 患者入院后初步做出的疾病诊断在中医病名特定分类体系中的代码入院诊断中医证候代码 患者入院后初步做出的疾病诊断在中医证候特定分类体系中的代码 入院诊断章节元素组成入院诊断章节元素组成见表。犠犛犜 表入院诊断章节元素组成元素名称属性基数约束说明与描述对应的数据元标识符 入院诊断章节根元素 入院诊断章节代码,其中 ,人读部分 入院情况条目 其中,卫生信息数据元目录 :缺省值 :入院诊断西医诊断编码条目 其中,卫生信息数据元目录 :其中,:,诊断代码表()入院
12、诊断中医病名代码条目 犠犛犜 表(续)元素名称属性基数约束说明与描述对应的数据元标识符 其中,卫生信息数据元目录 :其中,:,中医病名代码表()入院诊断中医证候代码条目 其中,卫生信息数据元目录 :其中,:,中医病名代码表()诊断记录章节 诊断记录章节条目构成诊断记录章节条目构成见表。表 诊断记录章节条目构成条目名称基数约束描述目前情况 对患者当前情况的描述中医“四诊”观察结果 中医“四诊”观察结果的详细描述,包括望、闻、问、切四诊内容目前诊断西医诊断编码 患者所患疾病诊断在西医诊断特定编码体系中的编码目前诊断中医病名代码 患者所患疾病诊断在中医病名特定分类体系中的代码目前诊断中医证候代码 患
13、者所患疾病诊断在中医证候特定分类体系中的代码犠犛犜 诊断记录章节元素组成诊断记录章节元素组成见表。表 诊断记录章节元素组成元素名称属性基数约束说明与描述对应的数据元标识符 诊断记录章节根元素 诊断记录章节代码,其中 ,人读部分 目前情况条目 其中,卫生信息数据元目录 :缺省值 :中医“四诊”观察结果条目 其中,卫生信息数据元目录 :缺省值 :目前诊断西医诊断编码条目 犠犛犜 表(续)元素名称属性基数约束说明与描述对应的数据元标识符 其中,卫生信息数据元目录 :其中,:,诊断代码表()目前诊断中医病名代码条目 其中,卫生信息数据元目录 :其中,:,中医病名代码表()目前诊断中医证候代码条目 其中
14、,卫生信息数据元目录 :其中,:,中医病名代码表()犠犛犜 治疗计划章节 治疗计划章节条目构成治疗计划章节条目构成见表。表 治疗计划章节条目构成条目名称基数约束描述今后治疗方案条目 今后治疗方案的详细描述,包含中医民族医治疗项目治则治法条目 根据辩证结果采用的治则治法名称术语 治疗计划章节元素组成治疗计划章节元素组成见表。表 治疗计划章节元素组成元素名称属性基数约束说明与描述对应的数据元标识符 治疗计划章节根元素 其中,人读部分 今后治疗方案条目 其中缺省值,今后治疗方案代码,其中 ,卫生信息数据元目录 :其中,:治则治法条目 其中缺省值,治则治法代码,其中 ,卫生信息数据元目录 其中,:犠犛
15、犜 用药章节 用药章节条目构成用药章节条目构成见表。表 用药章节条目构成条目名称基数约束描述中药煎煮法 中药煎煮的方法描述中药用药方法 中药用药方法描述医嘱内容 对中药处方医嘱内容的详细描述 用药章节元素组成用药章节元素组成见表。表 用药章节元素组成元素名称属性基数约束说明与描述对应的数据元标识符 用药章节根元素 其中,人读部分 中药煎煮法条目 其中缺省值,中药煎煮法,其中 ,卫生信息数据元目录 :其中,:中药用药方法条目 其中缺省值,犠犛犜 表(续)元素名称属性基数约束说明与描述对应的数据元标识符 中药用药方法,其中 ,卫生信息数据元目录 :其中,:医嘱内容条目 其中缺省值,医嘱内容方法,其
16、中 ,卫生信息数据元目录 :其中,:住院过程章节 住院过程章节条目构成住院过程章节条目构成见表。表 住院过程章节条目构成条目名称基数约束描述诊疗过程描述 对患者诊疗过程的详细描述 住院过程章节元素组成住院过程章节元素组成见表。表 住院过程章节元素组成元素名称属性基数约束说明与描述对应的数据元标识符 住院过程章节根元素 犠犛犜 表(续)元素名称属性基数约束说明与描述对应的数据元标识符 住院过程章节代码,其中 ,人读部分 诊疗过程条目 其中,诊疗过程条目代码,其中 ,卫生信息数据元目录,诊疗过程描述 :条目取值,其中 :犠犛犜 附录犃(资料性附录)阶段小结文档示例?狓 犿 犾狏 犲 狉 狊 犻 狅
17、 狀 犲 狀 犮 狅 犱 犻 狀 犵 犝 犜 犉?犆 犾 犻 狀 犻 犮 犪 犾 犇 狅 犮 狌 犿 犲 狀 狋狓 犿 犾 狀 狊 狌 狉 狀:犺 犾 狅 狉 犵:狏 狓 犿 犾 狀 狊:犿 犻 犳 狌 狉 狀:犺 犾 狅 狉 犵:狏 犿 犻 犳 狓 犿 犾 狀 狊:狓 狊 犻 犺 狋 狋 狆:狑 狑 狑 狑 狅 狉 犵 犡 犕 犔 犛 犮 犺 犲 犿 犪 犻 狀 狊 狋 犪 狀 犮 犲 狓 狊 犻:狊 犮 犺 犲 犿 犪 犔 狅 犮 犪 狋 犻 狅 狀 狌 狉 狀:犺 犾 狅 狉 犵:狏 狊 犱 狊 犮 犺 犲 犿 犪 狊 犛 犇 犃 狓 狊 犱!犎 犲 犪 犱 犲 狉 狉 犲 犪 犾 犿
18、犆 狅 犱 犲犮 狅 犱 犲 犆 犖 狋 狔 狆 犲 犐 犱狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 犘 犗 犆 犇犕 犜 狋 犲 犿 狆 犾 犪 狋 犲 犐 犱狉 狅 狅 狋 !文档流水号 犻 犱狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 犚 犖 犮 狅 犱 犲犮 狅 犱 犲 犆 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犖 犪 犿 犲卫生信息共享文档编码体系狋 犻 狋 犾 犲阶段小结 狋 犻 狋 犾 犲!文档机器生成时间 犲 犳 犳 犲 犮 狋 犻 狏 犲 犜 犻 犿 犲狏 犪 犾 狌 犲 犮 狅 狀 犳 犻 犱 犲 狀 狋 犻 犪
19、犾 犻 狋 狔 犆 狅 犱 犲犮 狅 犱 犲犖 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犖 犪 犿 犲 犆 狅 狀 犳 犻 犱 犲 狀 狋 犻 犪 犾 犻 狋 狔 犱 犻 狊 狆 犾 犪 狔 犖 犪 犿 犲正常访问保密级别犾 犪 狀 犵 狌 犪 犵 犲 犆 狅 犱 犲犮 狅 犱 犲 狕 犺 犆 犖 狊 犲 狋 犐 犱狏 犲 狉 狊 犻 狅 狀 犖 狌 犿 犫 犲 狉!文档记录对象(患者)犮 狅 狀 狋 犲 狓 狋 犆 狅 狀 狋 狉 狅 犾 犆 狅 犱 犲 犗 犘 表示本信息可以被重载 狉 犲 犮 狅 狉 犱 犜 犪 狉 犵 犲 狋狋 狔 狆 犲 犆 狅
20、 犱 犲 犚 犆 犜 犮 狅 狀 狋 犲 狓 狋 犆 狅 狀 狋 狉 狅 犾 犆 狅 犱 犲 犗 犘 狆 犪 狋 犻 犲 狀 狋 犚 狅 犾 犲犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犘 犃 犜!住院号标识 犻 犱狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 犎 犃 狆 犪 狋 犻 犲 狀 狋犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犘 犛 犖 犱 犲 狋 犲 狉 犿 犻 狀 犲 狉 犆 狅 犱 犲 犐 犖 犛 犜 犃 犖 犆 犈!患者身份证号 犻 犱狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 犐 犇 狀 犪 犿 犲贾小明 狀 犪 犿 犲 犠犛犜 犪 犱 犿 犻 狀 犻 狊 狋 狉 犪 狋
21、 犻 狏 犲 犌 犲 狀 犱 犲 狉 犆 狅 犱 犲犮 狅 犱 犲 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犮 狅 犱 犲 犛 狔 狊 狋 犲 犿 犖 犪 犿 犲生理性别代码表(犌 犅犜 )!数据集里是年龄(年)、年龄(月)犫 犻 狉 狋 犺 犜 犻 犿 犲狏 犪 犾 狌 犲 犪 犵 犲狌 狀 犻 狋岁狏 犪 犾 狌 犲 狆 犪 狋 犻 犲 狀 狋 狆 犪 狋 犻 犲 狀 狋 犚 狅 犾 犲 狉 犲 犮 狅 狉 犱 犜 犪 狉 犵 犲 狋!文档创作者 犪 狌 狋 犺 狅 狉狋 狔 狆 犲 犆 狅 犱 犲 犃 犝 犜 犮 狅 狀 狋 犲 狓 狋 犆 狅 狀 狋 狉 狅 犾 犆 狅 犱 犲 犗 犘
22、 狋 犻 犿 犲狏 犪 犾 狌 犲 犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犃 狌 狋 犺 狅 狉犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犃 犛 犛 犐 犌 犖 犈 犇 犻 犱狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀 犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犘 犲 狉 狊 狅 狀狀 犪 犿 犲李医生 狀 犪 犿 犲 犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犘 犲 狉 狊 狅 狀 犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犃 狌 狋 犺 狅 狉 犪 狌 狋 犺 狅 狉!保管机构 犮 狌 狊 狋 狅 犱 犻 犪 狀狋 狔 狆 犲 犆 狅 犱 犲 犆 犛 犜 犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犆 狌 狊 狋 狅 犱 犻 犪 狀犮
23、 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犃 犛 犛 犐 犌 犖 犈 犇 狉 犲 狆 狉 犲 狊 犲 狀 狋 犲 犱 犆 狌 狊 狋 狅 犱 犻 犪 狀 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀犮 犾 犪 狊 狊 犆 狅 犱 犲 犗 犚 犌 犱 犲 狋 犲 狉 犿 犻 狀 犲 狉 犆 狅 犱 犲 犐 犖 犛 犜 犃 犖 犆 犈 犻 犱狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀医疗卫生机构编号狀 犪 犿 犲狓 狓医院 狀 犪 犿 犲 狉 犲 狆 狉 犲 狊 犲 狀 狋 犲 犱 犆 狌 狊 狋 狅 犱 犻 犪 狀 犗 狉 犵 犪 狀 犻 狕 犪 狋 犻 狅 狀 犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱
24、 犆 狌 狊 狋 狅 犱 犻 犪 狀 犮 狌 狊 狋 狅 犱 犻 犪 狀!签名 犪 狌 狋 犺 犲 狀 狋 犻 犮 犪 狋 狅 狉!签名日期时间 狋 犻 犿 犲狏 犪 犾 狌 犲 狊 犻 犵 狀 犪 狋 狌 狉 犲 犆 狅 犱 犲犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犈 狀 狋 犻 狋 狔犻 犱狉 狅 狅 狋 犲 狓 狋 犲 狀 狊 犻 狅 狀医务人员编码犮 狅 犱 犲犱 犻 狊 狆 犾 犪 狔 犖 犪 犿 犲医师签名犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犘 犲 狉 狊 狅 狀狀 犪 犿 犲医师签名 狀 犪 犿 犲 犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犘 犲 狉 狊 狅 狀 犪 狊 狊 犻 犵 狀 犲 犱 犈
25、 狀 狋 犻 狋 狔 犪 狌 狋 犺 犲 狀 狋 犻 犮 犪 狋 狅 狉 犠犛犜 !小结日期时间 犱 狅 犮 狌 犿 犲 狀 狋 犪 狋 犻 狅 狀 犗 犳狊 犲 狉 狏 犻 犮 犲 犈 狏 犲 狀 狋犮 狅 犱 犲犲 犳 犳 犲 犮 狋 犻 狏 犲 犜 犻 犿 犲狏 犪 犾 狌 犲 狊 犲 狉 狏 犻 犮 犲 犈 狏 犲 狀 狋 犱 狅 犮 狌 犿 犲 狀 狋 犪 狋 犻 狅 狀 犗 犳狉 犲 犾 犪 狋 犲 犱 犇 狅 犮 狌 犿 犲 狀 狋狋 狔 狆 犲 犆 狅 犱 犲 犚 犘 犔 犆 狆 犪 狉 犲 狀 狋 犇 狅 犮 狌 犿 犲 狀 狋犻 犱狊 犲 狋 犐 犱狏 犲 狉 狊 犻 狅
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- WST 500.43-2016 电子病历共享文档规范第43部分:住院病程记录阶段小结卫生 WS 500.43 2016 电子 病历 共享 文档 规范 43 部分 住院 病程 记录 阶段 小结 卫生
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