2023年门诊病历制度.docx

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1、2023年门诊病历制度 门诊病历制度 一、门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历。 二、门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹工整，不得删改、剪贴、涂改，医师要签全名。 四、门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容，在挂号时就应填写清楚。 五、医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。 六、每次诊疗都要填写日期，病情急重者还要填写具体时间。 七、若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要转诊者填写转诊摘要。 门诊处方制度 一、严

2、格门诊处方制度，做到处方内容齐全，书写规范，字迹清楚，剂量准确无误。 二、处方要用钢笔书写，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字。 三、急诊处方应在处方左上角盖有“急”字章或专用急诊处方。 四、处方项目应填写病人姓名、性别、年龄、门诊号、年、月、日、单位或住址等。 五、处方一律用横书形式，中医处方要有简要医案，麻醉品处方要用红字专用处方。 六、处方药品数量一律用阿拉伯字码书写，药品用量以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）为单位，片剂、丸剂、胶囊剂以片、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。 七、药名、剂型、规格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文书写，要写药品全名，某些药品名有通用

3、商品名者可用商品名，药名简化及缩写应以国家基本药物目录以及全国统编医药书籍为准。 八、处方剂量一般以3日量为宜，7日量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情延长。 九、麻醉药品、毒药、精神药物不得缩写或简写，其用量必须按有关规定使用，即麻醉药品每张处方，注射剂不得超过2日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天。 十、第一类精神药物处方每次不得超过3日常用量，第二类精神药物处方不超过7日常用量。 十一、门诊处方一般保存一年。 十二、要严格防止滥用药物，提倡合理用药。 十三、药房配药发药后，配方人、检查发药人都应签名。 会诊转诊制度 一、为了保证较高的门诊质量，可根据病情

4、需要，提出院内的科间会诊，经治医师必须提供病人的简要病史、体检结果和必要的辅助检查、初步诊断和会诊目的、要求等。 二、对院内科间会诊病人同样实行首诊负责制，必要时可陪同病人前往，或邀请会诊医师来科会诊。 三、接受会诊的科原则上应有主治医师以上人员接诊，并将检查结果和诊疗意见详细记载在病历上，转回原科。 四、若诊治结果认为确是本科专业范围，也可不转回原科，由本科负责处理到底。 五、凡院内难以解决需转往院外治疗者，门诊医师可提出转院意见，在病历上写明情况。 六、若属病情较重者应事先与转往医院联系妥当，防止意外事件发生。 方便门诊管理制度 一、首次在方便门诊就诊的病人，需先挂号窗口办理“一卡通”。

5、二、每次开单均需交挂号叫费1元。 三、复诊病人根据专科医生的病历，最多只能开一个月的药物。 四、为确保诊疗效果和安全，慢性病患者每两个月应到相应的专科就诊一次，以便合理的调整用药。 五、特殊专科如儿科、生殖医学、性医学、产科、心理科等请到相应专科就诊。 六、出诊医生应耐心为病人答疑解惑，指导病人到各专科就诊。 门诊消毒隔离制度 一、门诊病人流量大、病情杂，在诊疗和候诊过程中很易相互接触，因此凡发现传染病人必须立即作出处理，就地隔离消毒并根据病情转送传染病房或隔离病房，或转送传染病医院。 二、在传染病流行期间要设立临时检疫岗，对可疑者进行重点处理。 三、门诊应专设肠道传染病人的专用厕所。 四、注

6、意对门诊诊室、治疗室内的空气、地面、墙壁、座椅、推车、轮椅、担架等定期消毒处理。 五、确诊或疑诊为法定传染病时必须及时填写传染病报告卡，防止漏报、错报。 门诊消防安全管理制度 一、定期组织医护人员参加消防安全法规和规章制度的学习。 二、门诊各科应认真落实岗位责任制，按照“谁主管、谁负责”原则，严格遵守 消防法规，认真落实科室消防安全防范措施。 三、完善门诊消防安全管理人员网络，及时进行人员调整。 四、积极参加院部组织的各种消防安全演练，门诊办公室每月组织门诊消防安全全面检查，并督促相关科室及时整改存在的问题。 五、各科室下班时要切断电源，不得使用电炉及工作所需的大功率电器。 六、各科室要保持消防通道畅通，不得占用公共消防设施，每月进行自查。 七、门诊办公室每月对门诊进行一次消防安全全面检查。 门诊病历制度 门诊病历自查自审制度 内科门诊病历 处方、门诊病历 口腔门诊病历书写制度 中医骨伤门诊病历 门诊病历书写 中医门诊病历_1 门诊病历复印告知书 中医门诊病历 2（全文）