危重症的早期识别及安全管理PPT课件.ppt

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1、 危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理江苏省中西医结合医院江苏省中西医结合医院倪倪 海海 滨滨什么样的病人才算是危重病人？什么样的病人才算是危重病人？n n危重病人或潜在的危重病人：危重病人或潜在的危重病人：危重病人或潜在的危重病人：危重病人或潜在的危重病人：存在威胁生命的高存在威胁生命的高存在威胁生命的高存在威胁生命的高风险疾病的病人。风险疾病的病人。风险疾病的病人。风险疾病的病人。n n危重病人的识别意义：对危重病早识别、早重视、危重病人的识别意义：对危重病早识别、早重视、危重病人的识别意义：对危重病早识别、早重视、危重病人的识别意义：对危重病早识别、早重视、早抢救、早告知

2、；可以提高抢救成功率，减少医早抢救、早告知；可以提高抢救成功率，减少医早抢救、早告知；可以提高抢救成功率，减少医早抢救、早告知；可以提高抢救成功率，减少医疗隐患及医疗纠纷。疗隐患及医疗纠纷。疗隐患及医疗纠纷。疗隐患及医疗纠纷。医疗安全刻不容缓医疗安全刻不容缓通过对美国通过对美国通过对美国通过对美国30,12130,121 份病例的回顾调查显示份病例的回顾调查显示份病例的回顾调查显示份病例的回顾调查显示:pp3.7%3.7%的病人发生了医疗意外事件的病人发生了医疗意外事件的病人发生了医疗意外事件的病人发生了医疗意外事件pp27.6%27.6%是因为疏忽是因为疏忽是因为疏忽是因为疏忽pp仅在纽约仅

3、在纽约仅在纽约仅在纽约,因疏忽导致因疏忽导致因疏忽导致因疏忽导致医疗意外的医疗意外的医疗意外的医疗意外的病人达病人达病人达病人达27,17927,179例例例例 Harvard Medical Practice Study;NEJM 1991:澳大利亚澳大利亚 19951995年澳大利亚卫生保健质量研究年澳大利亚卫生保健质量研究年澳大利亚卫生保健质量研究年澳大利亚卫生保健质量研究:回顾了回顾了回顾了回顾了2828家医家医家医家医院的院的院的院的1 1万万万万4 4千例病例千例病例千例病例千例病例(MJA 1995):(MJA 1995):pp16.6%16.6%的病人发生医疗意外事件的病人发生

4、医疗意外事件的病人发生医疗意外事件的病人发生医疗意外事件pp 其中其中其中其中51%51%是可以预防的是可以预防的是可以预防的是可以预防的 pp4.9%(1164.9%(116例例例例)导致死亡导致死亡导致死亡导致死亡pp13.7%(31813.7%(318例例例例)永久残疾永久残疾永久残疾永久残疾 医院有多危险医院有多危险?Lakshmi Halasyamani,MD,Michigan这是最危险的医院这是最危险的医院这是最危险的医院这是最危险的医院/科室！科室！科室！科室！没有记录没有记录没有记录没有记录 没有评估没有评估没有评估没有评估 没有纠正措施没有纠正措施没有纠正措施没有纠正措施 没

5、有预案没有预案没有预案没有预案。甚至没有病人。甚至没有病人。甚至没有病人。甚至没有病人 通过对生命体征的重点体格检查，来快速识别通过对生命体征的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症病人是否属于急危重症T、P、R、BP C、A、U、S 急危重症的快速识别要点急危重症的快速识别要点床边易获得的快速辅助检查床边易获得的快速辅助检查血糖血糖 血气分析血气分析 心电图心电图 超声等超声等 急危重症的快速识别要点急危重症的快速识别要点体温体温l l 高热高热高热高热 感染性发热感染性发热感染性发热感染性发热 非感染性发热非感染性发热非感染性发热非感染性发热l l 体温不升体温不升体温不升体温不升

6、呼吸呼吸频率异常频率异常节律异常节律异常深度异常深度异常声音异常声音异常呼吸道紧急状态的表现n n憋气（气急）、躁动、紫绀憋气（气急）、躁动、紫绀憋气（气急）、躁动、紫绀憋气（气急）、躁动、紫绀n n三凹征、鼻翼扇动三凹征、鼻翼扇动三凹征、鼻翼扇动三凹征、鼻翼扇动n n大汗、心动过速、血压下降大汗、心动过速、血压下降大汗、心动过速、血压下降大汗、心动过速、血压下降n n氧饱和度下降氧饱和度下降氧饱和度下降氧饱和度下降n n呼吸频率减慢，呼吸频率减慢，呼吸频率减慢，呼吸频率减慢，88次次次次/分分分分危险的征兆危险的征兆n n听诊呼吸音消失听诊呼吸音消失n n病人睡觉时病人睡觉时“打呼噜打呼噜”

7、、病人昏睡叫不醒、病人昏睡叫不醒n n昏睡昏睡/镇静病人行经胃肠内营养镇静病人行经胃肠内营养/腹胀腹胀n n氧分压下降氧分压下降血压血压高血压急症高血压急症 各种原因的休克各种原因的休克 休克分类休克分类n n心源性心源性心源性心源性n n低血容量性低血容量性低血容量性低血容量性n n分布性分布性分布性分布性n n梗阻性梗阻性梗阻性梗阻性病因分类血流动力学分类 低血容量性休克低血容量性休克 创伤性休克创伤性休克 过敏性休克过敏性休克 神志淡漠、嗜睡神志淡漠、嗜睡焦虑或烦躁不安焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视检查为意识障碍的一种，务必重视检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，有

8、无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定等镇静药物。不要冒然使用安定等镇静药物。意识障碍意识障碍瞳孔瞳孔 正常直径正常直径正常直径正常直径 3535毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止、中脑卒中，瞳孔缩瞳孔散大并固定提示心跳停止、中脑卒中，瞳孔缩瞳孔散大并固定提示心跳停止、中脑卒中，瞳孔缩瞳孔散大并固定提示心跳停止、中脑卒中，瞳孔缩小提示中毒、桥脑卒中，而一大一小为脑疝形成。小提示中毒、桥脑卒中，而一大一小为脑疝形成。小提示中毒、桥脑卒中，而一大一小为

9、脑疝形成。小提示中毒、桥脑卒中，而一大一小为脑疝形成。尿量尿量n n少尿或无尿：鉴于休克、发热、肾功能衰竭、尿少尿或无尿：鉴于休克、发热、肾功能衰竭、尿少尿或无尿：鉴于休克、发热、肾功能衰竭、尿少尿或无尿：鉴于休克、发热、肾功能衰竭、尿路梗阻等。路梗阻等。路梗阻等。路梗阻等。n n多尿：常见于尿崩症、糖尿病等多尿：常见于尿崩症、糖尿病等多尿：常见于尿崩症、糖尿病等多尿：常见于尿崩症、糖尿病等皮肤黏膜皮肤黏膜n n紫绀表示严重缺氧紫绀表示严重缺氧紫绀表示严重缺氧紫绀表示严重缺氧n n苍白提示血管收缩或贫血苍白提示血管收缩或贫血苍白提示血管收缩或贫血苍白提示血管收缩或贫血n n大汗表示交感神经亢进

10、，胸痛大汗、腹痛大大汗表示交感神经亢进，胸痛大汗、腹痛大大汗表示交感神经亢进，胸痛大汗、腹痛大大汗表示交感神经亢进，胸痛大汗、腹痛大汗均为重症汗均为重症汗均为重症汗均为重症n n皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤苍白、四肢湿冷提示休克n n皮肤黏膜瘀斑说明凝血机能障碍，提示发生了皮肤黏膜瘀斑说明凝血机能障碍，提示发生了皮肤黏膜瘀斑说明凝血机能障碍，提示发生了皮肤黏膜瘀斑说明凝血机能障碍，提示发生了 DICDIC。心电图心电图n nACSACSn n心律失常心律失常心律失常心律失常n n动态观察动态观察动态观察动态观察水电酸碱失衡水电酸碱失衡高钾血

11、症高钾血症高钾血症高钾血症低钾血症低钾血症低钾血症低钾血症代酸：酮症、肾小管酸中毒代酸：酮症、肾小管酸中毒代酸：酮症、肾小管酸中毒代酸：酮症、肾小管酸中毒 急危重症的处理技巧急危重症的处理技巧最重要的专业思路与对策最重要的专业思路与对策最重要的专业思路与对策最重要的专业思路与对策最基本的五项急救首要措施最基本的五项急救首要措施最基本的五项急救首要措施最基本的五项急救首要措施ABCDABCD急救流程急救流程急救流程急救流程各种支持疗法与高级手段各种支持疗法与高级手段各种支持疗法与高级手段各种支持疗法与高级手段最重要的专业思路与对策最重要的专业思路与对策判判 断断 但暂不诊断但暂不诊断对对 症症救

12、救 命命但暂不对因但暂不对因 但暂不治病但暂不治病 对有生命危险的急症者，必须先对有生命危险的急症者，必须先“开枪开枪”、再、再“瞄瞄准准”“先救人再治病先救人再治病”原则原则病因治疗病因治疗确定诊断确定诊断抢救抢救黄金时间黄金时间 所谓先所谓先“救人救人”、然后再、然后再“治病治病”，而不，而不遵循遵循“治病治病救人救人”的常规的常规！基本五项急救首要措施基本五项急救首要措施体位体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位开放气道开放气道吸痰、气管插管吸痰、气管插管建立静脉通路建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠循环监测循环监测心率、血压、尿量、血乳酸心率、血压、尿量、血乳酸急救首要急救首要措施措施

13、通气通气吸氧、无创、有创、脉搏氧吸氧、无创、有创、脉搏氧n n临床症状：临床症状：临床症状：临床症状：意识状态改变意识状态改变意识状态改变意识状态改变四肢湿冷四肢湿冷四肢湿冷四肢湿冷皮肤出现花斑皮肤出现花斑皮肤出现花斑皮肤出现花斑急性少尿（尿量急性少尿（尿量急性少尿（尿量急性少尿（尿量0.5ml/kg/h1.5INR1.5或或或或APTT60APTT60秒）秒）秒）秒）那些情况提示病人可能是早期休克？n n组织灌注参数：组织灌注参数：组织灌注参数：组织灌注参数：乳酸乳酸升高升高（2mmol/L2mmol/L）毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑四肢湿冷四肢湿

14、冷n血流动力学参数：血流动力学参数：血压下降（收缩压90mmHg；平均动脉压40mmHg）n n器官功能障碍参数：器官功能障碍参数：器官功能障碍参数：器官功能障碍参数：低氧血症（低氧血症（低氧血症（低氧血症（PaO2/FiO2300PaO2/FiO2300）急性少尿（尿量急性少尿（尿量急性少尿（尿量急性少尿（尿量0.5ml/kg/h1.5INR1.5或或或或APTT60APTT60秒）秒）秒）秒）腹胀（无肠鸣音）腹胀（无肠鸣音）腹胀（无肠鸣音）腹胀（无肠鸣音）血小板减少症（血小板计数血小板减少症（血小板计数血小板减少症（血小板计数血小板减少症（血小板计数100000/L4mg/L,4mg/L,

15、或或或或70mmol/L70mmol/L）n n炎症参数：炎症参数：炎症参数：炎症参数：白细胞增多症（白细胞计数白细胞增多症（白细胞计数12000/L12000/L）白细胞减少症（白细胞计数白细胞减少症（白细胞计数4000/L10%10%C C反应蛋白反应蛋白 正常正常2 2个标准差个标准差前降钙素前降钙素 正常正常2 2个标准差个标准差严重创伤的诊断严重创伤的诊断n nCRAMS 8分n nISS （Injury severity score）16分创伤性凝血功能障碍创伤性凝血功能障碍n n稀释性凝血障碍 出血/大量补液n n功能性凝血障碍 低体温/酸中毒n n消耗性凝血障碍 血小板/凝血因

16、子消耗 出血和凝血的监测出血和凝血的监测n n不推荐单独使用HCT评价出血程度n n推荐监测血乳酸或碱剩余作为评估出血和休克程度的敏感指标n n推荐重复监测PT APTT FIB PLTn n推荐使用血栓弹力图指导输血n n限制性液体复苏/低容量液体复苏（允许性低压复苏）短时间内使组织处于适当的低灌注，避免了早期积极液体复苏时所造成的不良反应n n无脑损伤的创伤，伤后最初阶段应将收缩压维持在8090mmHg直至大出血被止住n n合并严重创伤性脑损伤（GCS8）和失血性休克的患者应将平均动脉压维持在80mmHgn n创伤患者的院前积极液体复苏可能导致严重创伤患者出现继发性腹腔间隔室综合征n n早

17、期大量静脉补液会导致创伤患者的凝血功能障碍发生率增加n n补液补液2000ml2000ml，凝血功能障碍发生率，凝血功能障碍发生率40%40%n n补液补液3000ml3000ml，凝血功能障碍发生率，凝血功能障碍发生率50%50%n n补液补液4000ml4000ml，凝血功能障碍发生率，凝血功能障碍发生率70%70%n nISSISS 1616的多发伤患者，院前补液量的多发伤患者，院前补液量1500ml1500ml（SBPSBP 60mmHg60mmHg）的生存率高于院）的生存率高于院前补液量前补液量1500ml1500ml升压药和正性肌力药升压药和正性肌力药n n在液体治疗无效的情况下，

18、应使用升压药来维持目标动脉压n n若存在心功能障碍，应给予正性肌力药低体温低体温n n低体温增加严重出血的风险；创伤患者的低体温是低体温增加严重出血的风险；创伤患者的低体温是出血和死亡的独立危险因素出血和死亡的独立危险因素n n低体温可导致：血小板功能改变、凝血因子功能受低体温可导致：血小板功能改变、凝血因子功能受损（体温每下降损（体温每下降1 1，功能下降，功能下降10%10%）、酶功能抑）、酶功能抑制和纤维蛋白溶解制和纤维蛋白溶解防止低体温的方法防止低体温的方法n n移除湿衣物n n保暖，避免额外热量丢失n n提高环境温度n n空气加温n n输注液体加温n n体外加温设备红细胞红细胞/血小

19、板血小板/凝血因子凝血因子输注血浆与红悬的比例1：1血小板应维持：50*109/L以上FIB低于1g/L使用冷沉淀：50mg/kg（冷沉淀300mg/u）严重创伤出血患者推荐严重创伤出血患者推荐n n3 3小时内使用：氨甲环酸小时内使用：氨甲环酸1g1g静脉推注静脉推注n n随后氨甲环酸随后氨甲环酸1g q8h 1g q8h 静脉推注静脉推注n n若采取常规措施积极控制出血后仍然持续存在若采取常规措施积极控制出血后仍然持续存在大出血且伴创伤性凝血病，建议使用重组活化大出血且伴创伤性凝血病，建议使用重组活化凝血因子凝血因子（rFrFa a，诺其）。，诺其）。预防血栓预防血栓n n建议尽可能使用间

20、歇充气加压装置和（或）抗血栓长袜来预防血栓形成。n n建议在出血控制后24 h内，应用药物预防血栓形成Risk assessment as a guide to thrombosis prophylaxis 抗凝出血风险评估抗凝出血风险评估肺栓塞肺栓塞肺栓塞危险分层肺栓塞危险分层肺栓塞病例（一）肺栓塞病例（一）n n陈陈XXXX，女，女，6262岁。因岁。因“胆囊切除术后胆囊切除术后2 2天，呼天，呼吸困难伴神志淡漠吸困难伴神志淡漠6 6小时小时”于于2013-05-23 2013-05-23 14:27 14:27 入院。入院。n n患者患者2 2天前于南京市栖霞区医院在全麻下行经天前于南京

21、市栖霞区医院在全麻下行经腹腔镜胆囊切除术，腹腔镜胆囊切除术，6 6小时前在南京市某医小时前在南京市某医院无明显诱因出现呼吸困难，胸闷气短，口院无明显诱因出现呼吸困难，胸闷气短，口唇紫绀，时血氧饱和度唇紫绀，时血氧饱和度80%80%左右（吸氧情况下）左右（吸氧情况下），动脉血气示：，动脉血气示：PO2 48mmol/L PO2 48mmol/L。n n我院急诊就诊，时测体温我院急诊就诊，时测体温36.636.6，BP 164/84mmHgBP 164/84mmHg听听诊两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，诊两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，腹部腹腔镜切口已纱布

22、覆盖。未闻及杂音，腹软，腹部腹腔镜切口已纱布覆盖。n n急查心电图示：室性期前收缩、不完全右束支传导阻急查心电图示：室性期前收缩、不完全右束支传导阻滞；滞；n n动脉血气示：动脉血气示：PH 7.445PH 7.445、PCO2 38.8mmHgPCO2 38.8mmHg、PO2 PO2 30.1mmHg30.1mmHgn n血常规示：血常规示：WBC 10.14x109/LWBC 10.14x109/L、N 65.2%N 65.2%、Hb 93g/LHb 93g/L、HCT 28.100HCT 28.100、高敏、高敏CRP 17mg/LCRP 17mg/L；n n凝血示：凝血示：PT 13

23、.10PT 13.10、INR 1.17INR 1.17、APTT 33.7sAPTT 33.7s、DD DD 4.144mg/L4.144mg/L。肺栓塞病例（一）肺栓塞病例（一）n n入院后予以无创呼吸机辅助通气，抗凝，改善心功入院后予以无创呼吸机辅助通气，抗凝，改善心功能等。能等。n n入院后查入院后查B B型钠尿肽型钠尿肽:233.0Pg/ml:233.0Pg/ml；生化示：葡萄糖；生化示：葡萄糖:6.54mmol/L:6.54mmol/L、天门冬氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶:55U/L:55U/L、钙、钙:2.07mmol/L:2.07mmol/L、尿酸、尿酸:82umol/

24、L:82umol/L、肌酸、肌酸激酶激酶:144U/L:144U/L。心梗三项示各项指标均在正常范围。心梗三项示各项指标均在正常范围内。内。n n急查胸部急查胸部CTACTA示：两侧肺动脉小分支内见示：两侧肺动脉小分支内见多发充盈多发充盈缺损缺损，考虑肺栓塞、肺动脉高压。，考虑肺栓塞、肺动脉高压。肺栓塞病例（一）肺栓塞病例（一）肺栓塞病例（一）n n首选普通肝素，肝素泵入首选普通肝素，肝素泵入2h2h后复查凝血示后复查凝血示APTTAPTT高达高达110.1s110.1s，予停用肝素，予停用肝素2h2h后复查后复查APTTAPTT至至74.5s74.5s。n n今查血小板较前呈下降趋势，为降低

25、血小板减少及今查血小板较前呈下降趋势，为降低血小板减少及凝血功能障碍风险，并方便监测，改予依诺肝素钠凝血功能障碍风险，并方便监测，改予依诺肝素钠（克赛）皮下注射联合华法林口服。（克赛）皮下注射联合华法林口服。肺栓塞病例（一）肺栓塞病例（一）n n2013-06-04 09:52 2013-06-04 09:52 患者神清，精神可，无不适主诉，无呕血黑便，无患者神清，精神可，无不适主诉，无呕血黑便，无牙龈出血，皮肤黏膜无出血点，生命体征平稳。牙龈出血，皮肤黏膜无出血点，生命体征平稳。复查肺动脉复查肺动脉CTACTA结果示：肺栓塞复查，原两侧肺动结果示：肺栓塞复查，原两侧肺动脉分支内脉分支内充盈缺

26、损已消失充盈缺损已消失。肺栓塞病例（一）肺栓塞病例（一）病例二病例二n n王王XXXX，女，女，6464岁。因岁。因“咳嗽咳痰伴胸闷一周，晕咳嗽咳痰伴胸闷一周，晕厥二次厥二次”入院。既往体检。查体：神清，心率入院。既往体检。查体：神清，心率100100次次/分，血压分，血压90/5590/55，右肺呼吸音稍低。腹软，双，右肺呼吸音稍低。腹软，双下肢无水肿。床边心超显示右心房右心室明显增下肢无水肿。床边心超显示右心房右心室明显增大，右心房内可见可疑血栓。大，右心房内可见可疑血栓。n n肝素的抗凝治疗起始静脉负荷剂量为肝素的抗凝治疗起始静脉负荷剂量为80u/kg80u/kg静推，静推，后予后予18

27、u/(kg18u/(kg h)h)剂量静脉泵入，首次静脉负荷后剂量静脉泵入，首次静脉负荷后4-6h4-6h监测监测APTTAPTT，使，使APTTAPTT维持于正常值的倍（维持于正常值的倍（46-46-70s70s）。）。n n患者患者2013-03-122013-03-12下午下午1313时左右至介入科行经右侧股时左右至介入科行经右侧股静脉选择性肺动脉造影及取栓术静脉选择性肺动脉造影及取栓术，胸闷、气喘明显，胸闷、气喘明显好转。好转。肺栓塞病例（二）肺栓塞病例（二）n n患者肝素治疗已患者肝素治疗已8 8天，华法林治疗天，华法林治疗5 5天天n n患者神志清晰，精神可，无特殊不适主诉，患者神

28、志清晰，精神可，无特殊不适主诉，6 6分分钟步行约钟步行约500500米，无明显胸闷气喘，食纳可，睡米，无明显胸闷气喘，食纳可，睡眠可，二便正常。眠可，二便正常。n n查体查体:体温体温 36.536.5，脉搏脉搏 8282次次/分，分，呼吸呼吸 1616次次/分，分，血压血压 130/64mmHg130/64mmHg。肺栓塞病例（二）肺栓塞病例（二）心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停 心心脏脏骤骤 停停 心脏骤停：是指各种原因所致心脏心脏骤停：是指各种原因所致心脏射血功能突然终止。心电图类型为心射血功能突然终止。心电图类型为心室颤动或无脉性室性心动过速，其次室颤动或无脉性室性心动过速，其次为心室静止及

29、无脉电活动。为心室静止及无脉电活动。心脏骤停后即出现意识丧失，脉搏心脏骤停后即出现意识丧失，脉搏消失及呼吸停止，经及时有效的心肺消失及呼吸停止，经及时有效的心肺复苏部分患者可获存活。复苏部分患者可获存活。心肺复苏心肺复苏电击除颤电击除颤复苏药物复苏药物胸外心脏按压胸外心脏按压徒手开放气道徒手开放气道人工呼吸人工呼吸机械通气机械通气 A 判断判断+气道气道 C 循环循环 B 呼吸呼吸 D 除颤除颤CABD急救流程急救流程手法开放气道仰头提颏法双手抬颌法面罩加简易呼吸器可接气管插管何时行气管插管？何时行气管插管？n n上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻n n防止误吸防止误吸n n进行机械通气进行机械通气n

30、n频繁的吸痰频繁的吸痰n n输送高浓度的氧气输送高浓度的氧气 5-6 5-6 100-120100-120 心肺复苏心肺复苏n n穆穆XXXX，男，男，2121岁，因突然意识丧失四小时入院。岁，因突然意识丧失四小时入院。患者入院前四小时突然倒地，呼之不应，同事立即患者入院前四小时突然倒地，呼之不应，同事立即将其送来本院就诊，查体未及大动脉搏动，双瞳孔将其送来本院就诊，查体未及大动脉搏动，双瞳孔散大，立即予胸外心脏按压，气管插管机械通气，散大，立即予胸外心脏按压，气管插管机械通气，持续心肺复苏四小时余，患者恢复自主心率，为进持续心肺复苏四小时余，患者恢复自主心率，为进一步抢救收入一步抢救收入ICUICU。谢谢 谢谢!