儿童糖尿病酮症酸中诊疗指南(2009年版)解读.pptx

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1、儿童糖尿病酮症酸中毒的治疗儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2022年版)解读第一页，共二十页。临床实例：n女孩，14岁，因多饮、多尿半个月，恶心、呕吐2天，呼吸困难1天入院。病程中精神萎靡，无腹痛、腹泻，进食差。门诊血糖28.8mmol/L。血常规：WBC16.2*109/L，Sg0.76，RBC5.91*1012/L，HB167g/L，HCT0.481，PLT236*109/L。肾功能、离子正常。门诊经生理盐水补液500ml，甘露醇脱水10分钟急收入院。入院查体：R32次/分，BP136/80mmHg，冷淡，呼吸深长。皮肤枯燥，弹性差，眼窝略凹陷，口唇干红。颈部略抵抗，球结膜略水肿。心率120

2、次/分，肝脾未触及。入院急检血气分析：PH6.95，BE测不出，血糖30.9mmol/L，尿常规:葡萄糖3+，酮体3+，尿蛋白2+。体重43kg。n病情判断？n制定详尽的补液方案？n如何预防、处理可能突发情况？第二页，共二十页。糖尿病酮症酸中毒(DKA)n是以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组症候群。DKA是糖尿病患儿血循环中胰岛素缺乏/胰岛素抵抗，反调节激素增加，导致代谢紊乱进展，病情不断加重的结果，是儿童糖尿病最常见的死亡原因之一。第三页，共二十页。DKA的临床表现通常表现为：n(1)多饮、多食、多尿、消瘦多饮、多食、多尿、消瘦、脱水；n(2)深大深大/叹气样

3、呼吸叹气样呼吸，呼气有酮味及口唇樱红；n(3)恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症；n(4)进行性意识障碍或丧失；n(5)WBC增多或核左移；n(6)血清淀粉酶非特异性增高；n(7)合并感染时可发热。第四页，共二十页。DKA诊断的生化标准n血糖11.1mmol/L，静脉血PH7.3，或血HC03-15mmol/L，酮血症和酮尿症。n儿童偶尔可见血糖正常范围的DKA。第五页，共二十页。DKA严重程度分度n轻度：PH7.3，或HC03-15mmol/Ln中度：PH7.2，或HC03-10mmol/Ln重度：PH7.1，或HC03-5mmol/L第六页，共二十页。DKA的治疗(ISPAD)方案方案国际儿童

4、青少年糖尿病学会国际儿童青少年糖尿病学会第七页，共二十页。DKA的治疗n中心内容：补液和小剂量胰岛素应用;n防止相关的并发症，注意识别和处理突发事件;n处理流程:国际儿童青少年糖尿病学会(ISPAD)方案。第八页，共二十页。DKA的治疗n补液治疗 1估计脱水程度:轻度脱水：口干，可按50ml/kg口服补液；中度脱水：口干，皮肤弹性差，眼窝凹陷，按57计算补液量；重度脱水：常伴休克表现(血清Cre和Hct增高)，补液按710计算。第九页，共二十页。DKA的治疗n补液治疗 n2.计算补液量：包括累积丧失量和维持量(静脉和口服)。n累积丧失量(m1)=估计脱水百分数()*体重(kg)*1000(m1

5、)n维持量的计算：n(1)体重法：维持量(m1)=体重*每kg体重ml数n(50kg,35ml/kg)。n(2)体外表积法：维持量每日12001500ml/m2(年龄越小，n每平方米体外表积液体量越多)。第十页，共二十页。DKA的治疗n补液治疗：补液总量=累积丧失量+维持量n3补液疗法：以下2种补液疗法可选择。n48h均衡补液法(国际推荐)：每日液体总量一般不超过维持量的1.52倍。液体复苏所补入的液体量一般无需从总量中扣除。总液体张力约1/2张。n传统补液疗法：先快后慢、先浓后淡、见尿补钾。第十一页，共二十页。4848h h均衡补液法均衡补液法n快速补液：中、重度脱水快速补液：中、重度脱水,

6、最先给予生理盐水最先给予生理盐水101020ml/kg20ml/kg，于，于303060min60min内内快速输注快速输注,据外周循环情况可重复，但第据外周循环情况可重复，但第1 1小时一般不超过小时一般不超过30ml/kg30ml/kg。继之以。继之以0.450.45的生理盐水输入。对于输含钾液无禁忌的患儿，尽早将含钾液参加上的生理盐水输入。对于输含钾液无禁忌的患儿，尽早将含钾液参加上述液体中，并逐渐减慢输液速度，进入序贯补液阶段。补液过程中监测生命述液体中，并逐渐减慢输液速度，进入序贯补液阶段。补液过程中监测生命体征，精确记录出入量，严重体征，精确记录出入量，严重DKADKA患儿需要心电

7、监测。患儿需要心电监测。n外周循环稳定的患儿，也可以直接进行外周循环稳定的患儿，也可以直接进行48h48h均衡补液而不需要快速补液。均衡补液而不需要快速补液。须强调，纠正须强调，纠正DKADKA脱水的速度应较其他原因所致者缓慢，因为过快地输脱水的速度应较其他原因所致者缓慢，因为过快地输入张力性液体可能加重脑水肿进程。入张力性液体可能加重脑水肿进程。n序贯补液：序贯补液：48h48h均衡补入累积丧失液及维持液体。补液中根据监测情均衡补入累积丧失液及维持液体。补液中根据监测情况调整补充相应的离子、含糖液等。况调整补充相应的离子、含糖液等。n补液举例：中度脱水患儿补液举例：中度脱水患儿,体重体重20

8、kg,20kg,按按5 5脱水计算脱水计算:n 累积丧失量为累积丧失量为1000ml1000ml，维持量为，维持量为1400ml/d,48h1400ml/d,48h补液总量共计补液总量共计3800ml3800ml。每日。每日补液补液1900ml,24h1900ml,24h均匀输入均匀输入,每小时补入液体量为每小时补入液体量为80ml80ml。第。第1 1小时一般输入生理小时一般输入生理盐水盐水,其后为半张含钾盐水其后为半张含钾盐水,总液体张力为总液体张力为1/21/22/32/3张。张。第十二页，共二十页。传统补液疗法传统补液疗法n累积丧失液量的1/2于前810 h输入,余量在后余的16h内补

9、足,补液张力为1/2张等张;n维持液以1/3张含钾盐水24h均匀输入;n继续丧失液体的补充按照丧失多少补多少的原那么进行,一般给予含钾1/21/3张盐水输入;n患儿可耐受口服后,自由口服补充含钠、钾液体。第十三页，共二十页。DKA的治疗n小剂量胰岛素的应用小剂量胰岛素的应用：开始：开始：补液后(休克恢复、含钾盐水补液开始后)1h。初量：为0.1U/(kgh)，一般不低于0.05U/(kgh)。血糖下降速度一般为每小时血糖下降速度一般为每小时2 25 5mmol/Lmmol/L。停止：停止：酮症酸中毒纠正(连续2次尿酮阴性，血血pH7.3pH7.3，血糖下降至12mmol/L以下)；必要时可输入

10、含糖的1/31/2张晶体液，以维持血糖水平为812mmol/L；临床状况稳定临床状况稳定后，口服液体可耐受口服液体可耐受时；在停止滴注胰岛素前半小时应皮下注射常规胰岛素停止滴注胰岛素前半小时应皮下注射常规胰岛素0.250.25U/kgU/kg次次；也可以适当延长静脉小剂量胰岛素的治疗，直至进餐时。对于没有静脉输液条件的地区，可以使用皮下注射速效或短效胰岛素，每12小时1次，剂量按0.1U/(kgh)计算。第十四页，共二十页。DKA的治疗n治疗中的评估内容n生命体征n意识状态n脱水程度n胰岛素用量n尿和血糖及酮体浓度、电解质和渗透压以及血气。n 每小时检查尿糖和酮体并用微量血糖仪测血糖1次，每2

11、-4h测静脉血糖和血酮1次，两者进行比照。同时每24h重复一次血电解质、血气分析，直至酸中毒纠正。第十五页，共二十页。DKA的治疗n监测中调整补液治疗n 注意低血糖，防止血糖的大幅波动n 血糖下降至1217mmol/L时开始改换为含25糖浓度的晶体液输注，使血糖维持在812mmol/l之间n 注意血浆渗透压和Na+的变化，预防脑水肿等合并症n 血钾与血磷的调整：心电图监测假设无高钾证据，那么尽早补钾。n 膀胱有尿后，将氯化钾与1/2张盐水混合输入，钾浓度为40mmol/L(0.3)，使血钾维持在正常范围。静脉补钾停止后改为氯化钾13g/d口服1周。n 碱性液的使用：只有当动脉血气pH4L(m2

12、24h)，小年龄，新发患儿以及DKA状态持续不缓解。潜在危险因素：前4h补液量过大，重度DKA，碳酸氢钠治疗，就诊时血尿素氮高以及补液的第1小时内即使用胰岛素。第十六页，共二十页。脑水肿n限制液量;n予甘露醇0.251.0g/kg,20min输入，如治疗无反响可于30min到2h后重复;n甘露醇无效且血钠低者可予3NaCl510ml/kg，30min输入;n同时液体输入速度降低1/3;n抬高床头，必要时呼吸支持等。第十七页，共二十页。总结中心原那么：监测M评估E治疗调整TaT、P、R、Bp意识、脱水、心电离子、Glu、pH、尿疗效主、次要矛盾速度方案控制目标：Glu下降速度25mmol/L/hpH逐渐改善谨防血K骤降谨防脑水肿第十八页，共二十页。谢谢 谢谢！第十九页，共二十页。内容总结儿童糖尿病酮症酸中毒的治疗儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2022年版)解读。门诊经生理盐水补液500ml，甘露醇脱水10分钟急收入院。颈部略抵抗，球结膜略水肿。轻度：PH7.3，或HC03-15mmol/L。中度：PH7.2，或HC03-10mmol/L。重度脱水：常伴休克表现(血清Cre和Hct增高)，补液按710计算。患儿可耐受口服后,自由口服补充含钠、钾液体。谨防脑水肿第二十页，共二十页。