老年肺炎.ppt

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1、老年肺炎的特点及病例分享老年肺炎的特点及病例分享北北 京京 市市 隆隆 福福 医医 院院呼呼 吸吸 内内 科科贾贾 琦琦1意义意义1-1-老龄化社会到来老龄化社会到来老年：年龄超过65岁2000年我国进入老龄化社会：65岁人口0.91亿，7.13%总人口；本世纪中叶本世纪中叶：3.32亿，21.8%2意义意义22流行病学流行病学20世纪初，肺炎是“人类第一杀手”，至今在世界范围内仍是一种常见的严重性疾病老年肺炎发病率是青年人的10倍美国1995年：肺炎列死亡第6位，老年人升至第4位，感染性疾病位列第1位3相关概念相关概念 社区获得性肺炎社区获得性肺炎（community acquired pn

2、eumonia，CAP)CAP)医院获得性肺炎医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAPHAP)长期护理中心长期护理中心（Long-Term care Facility，LTCF)/LTCF)/敬老院敬老院（nursing home)获得性肺炎获得性肺炎吸入性肺炎（吸入性肺炎（APAP）4吸入性肺炎相关概念吸入性肺炎相关概念显性误吸与隐性误吸显性误吸与隐性误吸aspiration aspiration pneumonitispneumonitis与与aspiration aspiration pneumoniapneumonia 5吸入性肺炎吸入性肺炎asp

3、iration aspiration pneumonitispneumonitisaspiration pneumoniaaspiration pneumonia机制机制吸入无菌胃内容物口咽定植菌吸入病理过程病理过程胃酸造成肺损伤细菌引起炎症反应病因病因意识障碍吞咽、咳嗽减弱影响人群影响人群主要是青年人群老年人群吸入类型吸入类型显性隐形临床特点临床特点吸入后干咳、喘息细菌性肺炎表现6老年肺炎易患因素老年肺炎易患因素呼吸器官功能减退：呼吸器官功能减退：老年人呼吸道黏膜萎缩，腺老年人呼吸道黏膜萎缩，腺体分泌功能减低，细胞免疫功能降低，呼吸道纤体分泌功能减低，细胞免疫功能降低，呼吸道纤毛运动减弱，咳

4、嗽、排痰能力下降毛运动减弱，咳嗽、排痰能力下降口腔细菌负荷较大：口腔细菌负荷较大：口腔卫生差、寄殖细菌增加口腔卫生差、寄殖细菌增加存在多种基础疾病存在多种基础疾病:营养不良、低蛋白血症、卧床、营养不良、低蛋白血症、卧床、吸入、近期病毒感染、胃食管返流、器官功能障吸入、近期病毒感染、胃食管返流、器官功能障碍综合征碍综合征吞咽障碍：吞咽障碍：伴有神经、血管慢性疾病以及容易出伴有神经、血管慢性疾病以及容易出现吞咽困难和误吸现吞咽困难和误吸7老年肺炎特点老年肺炎特点1 1 -临床表现不典型临床表现不典型缺乏咳嗽、发热、胸痛等肺炎地特征性表现：缺乏咳嗽、发热、胸痛等肺炎地特征性表现：约约40406060

5、的老年肺炎患者可出现发热，的老年肺炎患者可出现发热，但多不伴寒颤等特征但多不伴寒颤等特征呼吸频率增加或呼吸困难多见呼吸频率增加或呼吸困难多见8老年肺炎特点老年肺炎特点2 2 -全身症状多见全身症状多见精神萎靡、乏力、纳差、恶心、呕吐、心律精神萎靡、乏力、纳差、恶心、呕吐、心律失常失常约约20205050的老年住院患者有神经系统状的老年住院患者有神经系统状态改变，尤其是高龄肺炎患者最显著态改变，尤其是高龄肺炎患者最显著 北京老年医院北京老年医院101101例老年肺炎病例分析例老年肺炎病例分析:22:22例谵妄例谵妄-实用老实用老年医学年医学20092009年年8 8月第月第2323卷第卷第4 4

6、期期9老年肺炎特点老年肺炎特点3 3 -体征不典型体征不典型老年肺炎患者常缺乏肺实变体征老年肺炎患者常缺乏肺实变体征胸部胸部X X线线在感染早期、脱水状态和白细胞减少在感染早期、脱水状态和白细胞减少显示正常显示正常，胸部，胸部CTCT可协助诊断可协助诊断7777的患者以肺叶和肺段的炎症浸润为主，的患者以肺叶和肺段的炎症浸润为主，且病灶吸收缓慢。且病灶吸收缓慢。10老年肺炎特点老年肺炎特点4 4-基础疾病多，病情重，死亡率高基础疾病多，病情重，死亡率高常合并多种慢性基础疾病，如慢性阻塞性肺常合并多种慢性基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭、糖尿病、脑血管疾疾病、充血性心力衰竭、糖尿病、脑

7、血管疾病、肿瘤或慢性肾功能不全等，这些疾病多病、肿瘤或慢性肾功能不全等，这些疾病多预后不佳预后不佳11老年肺炎特点老年肺炎特点5 5-病原学特点病原学特点吞咽障碍和误吸并不是肺炎链球菌肺炎的高吞咽障碍和误吸并不是肺炎链球菌肺炎的高危因素，而老年人口咽部定殖菌中，金黄色危因素，而老年人口咽部定殖菌中，金黄色葡萄球菌和葡萄球菌和GG杆菌明显增加杆菌明显增加厌氧菌感染在厌氧菌感染在APAP中也很常见，可形成肺脓肿中也很常见，可形成肺脓肿样改变样改变老年人免疫力相对低下，比年轻患者更易出老年人免疫力相对低下，比年轻患者更易出现现军团菌军团菌肺炎，且容易发展为重症肺炎肺炎，且容易发展为重症肺炎 12合并

8、吸入因素的老年肺炎的病原学合并吸入因素的老年肺炎的病原学吸入性肺炎以多种致病菌的吸入性肺炎以多种致病菌的混合感染混合感染为主，常合并为主，常合并厌氧菌厌氧菌感染感染Ali A.El-Solh et al.Am J Respir Crit Care Med Vol 167.pp 16501654,200313 相关研究：相关研究：118例老年细茵性肺炎患者的病原学检查结果分析：结果：病原茵以凝固酶阴性葡萄球菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌为主，感染率依次为2105，1974，1447-解放军解放军总医院总医院157份痰标本共检出病原菌127株(809)；其中G-杆菌74株(583)；G+球菌36株

9、(28.3)；真菌17株(134)-解放军第解放军第4444医院检验科医院检验科357例老年肺炎患者的痰标本,分离出病原菌291株,G-杆菌202株(69.4%);G+球菌60株(20.6%)；真菌29株(10.0%)-山东大学附属省立医院山东大学附属省立医院1415老年肺炎抗菌药物治疗原则老年肺炎抗菌药物治疗原则一般需要对阴性杆菌有效的药物：哌拉西林/酶抑制剂、头孢三代、呼吸喹诺酮抗厌氧菌：牙周疾病、脓臭痰、肺脓肿16病例分享病例分享p患者,女性，79岁，主因“突发咳嗽、喘憋5小时”2010-2-5 家人由养老院送入我院，急诊收入。p患者5小时前，无诱因出现咳嗽、咳痰，痰白色，量少，无血丝、

10、血块，发热,T最高39，伴喘憋，可平卧，无少尿、双下肢水肿17病例分享病例分享p既往：高血压35年；冠心病30余年，发现房颤半年；糖尿病10余年；糖尿病肾病、慢性肾功能不全1年；脑梗塞半年p查体：T：38.6，P:126次/分，发热面容，听诊双肺呼吸音粗，左肺可及大量湿罗音，HR138次/分，律绝对不齐，双下肢不肿18病例分享病例分享p血常规：WBC11.96109/L，N%81.71%p血气分析：PH7.33，PO256mmHg，PCO251mmHgp生化：Cr:156umol/L，Glu:12.6mmol/L，K+Na+Cl-正常pX线胸片：双肺纹理增多、紊乱，可见多发散在斑片影，左侧肺门

11、旁楔形高密度影19胸部胸部CTCT20诊断诊断p左上肺肺炎（重症）左上肺肺炎（重症）型呼吸衰竭型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒（失代偿）呼吸性酸中毒（失代偿）p高血压病高血压病3 3极（极高危）极（极高危）p冠状动脉硬化性心脏病冠状动脉硬化性心脏病 心律失常心律失常-心房纤颤心房纤颤 心功能心功能3 3级级p糖尿病糖尿病型型 糖尿病肾病糖尿病肾病 慢性肾功能不全慢性肾功能不全p脑梗死脑梗死21治疗治疗p鼻饲饮食p无创呼吸机p控制血糖、血压，维持水、电解质平衡p抗生素选择：哌拉西林舒巴坦 5g ivgtt q12h；痰培养:铜绿假单胞菌，继续维持治疗22ovv23体会体会p进食方式、维持营养及电解质平衡

12、p维持氧合、解决二氧化碳潴留p患者由养老院送来p合理选择抗生素24哌拉西林具有广谱而均衡的抗菌活性哌拉西林具有广谱而均衡的抗菌活性 哌拉西林为广谱半合成酰脲类青霉哌拉西林为广谱半合成酰脲类青霉哌拉西林为广谱半合成酰脲类青霉哌拉西林为广谱半合成酰脲类青霉素，从素，从素，从素，从1980198019801980年开始应用，具有抗菌年开始应用，具有抗菌年开始应用，具有抗菌年开始应用，具有抗菌谱广，抗菌作用强的特点谱广，抗菌作用强的特点谱广，抗菌作用强的特点谱广，抗菌作用强的特点 对临床常见的革兰阳性球菌和革兰对临床常见的革兰阳性球菌和革兰对临床常见的革兰阳性球菌和革兰对临床常见的革兰阳性球菌和革兰阴

13、性杆菌以及部分厌氧菌有良好的阴性杆菌以及部分厌氧菌有良好的阴性杆菌以及部分厌氧菌有良好的阴性杆菌以及部分厌氧菌有良好的抗菌活性，抗菌活性，抗菌活性，抗菌活性，尤其对铜绿假单胞菌作尤其对铜绿假单胞菌作尤其对铜绿假单胞菌作尤其对铜绿假单胞菌作用明显用明显用明显用明显 因哌拉西林对因哌拉西林对因哌拉西林对因哌拉西林对-内酰胺酶不稳定，内酰胺酶不稳定，内酰胺酶不稳定，内酰胺酶不稳定，对产酶耐药菌株引起的感染疗效不对产酶耐药菌株引起的感染疗效不对产酶耐药菌株引起的感染疗效不对产酶耐药菌株引起的感染疗效不佳佳佳佳哌拉西林钠哌拉西林钠25舒巴坦舒巴坦-高效安全的高效安全的-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂舒舒巴巴坦坦(sulbactam,SBTsulbactam,SBT)为为广广谱谱强强效效不不可可逆逆的的-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂，对对革革兰兰阳阳性性菌菌及及阴阴性性菌菌所所产产生生的的-内内酰酰胺胺酶酶均均有有抑抑制制作作用用舒舒巴巴坦坦与与-内内酰酰胺胺类类抗抗菌菌药药物物联联合合应应用用可可提提高高对对产产酶酶耐耐药药菌菌所致感染的疗效所致感染的疗效舒巴坦钠舒巴坦钠26谢谢大家谢谢大家27