上消化道出血(12).pptx

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1、第十第十一一节节 上消化道大量出血上消化道大量出血第一页，共四十六页。v学习目标v掌握上消化道出血的病因、临床表现及护掌握上消化道出血的病因、临床表现及护理措施；理措施；v掌握上消化道出血量及出血是否停止的判掌握上消化道出血量及出血是否停止的判断方法；断方法；v熟悉上消化道出血的治疗要点、双气囊三熟悉上消化道出血的治疗要点、双气囊三腔管压迫止血的护理配合要点；腔管压迫止血的护理配合要点；v了解病人的健康教育；了解病人的健康教育；第二页，共四十六页。v病人，男，病人，男，3636岁，上腹节律性疼痛反复发作岁，上腹节律性疼痛反复发作6 6年，每于空腹时腹痛，进食后缓解，有夜间痛。年，每于空腹时腹痛

2、，进食后缓解，有夜间痛。今晨食山芋后连续呕血今晨食山芋后连续呕血3 3次，总量约次，总量约1200ml1200ml，呕吐物初为咖啡色，后为鲜红色，有稀黑便、呕吐物初为咖啡色，后为鲜红色，有稀黑便、头晕、心慌。查体：头晕、心慌。查体：T36,P110T36,P110次次/分分,R22,R22次次/分分,Bp80/50mmHg.,Bp80/50mmHg.v初步诊断为：十二指肠溃疡并发上消化道大出初步诊断为：十二指肠溃疡并发上消化道大出血伴休克。血伴休克。第三页，共四十六页。结合上述病例请思考：结合上述病例请思考：1.1.为什么诊断该病人是上消化道大量出血？为什么诊断该病人是上消化道大量出血？2.2

3、.病因是什么？诱因是什么？病因是什么？诱因是什么？3.3.上消化道大量出血指失血量超过多少？上消化道大量出血指失血量超过多少？4.4.如何抢救护理？如何抢救护理？第四页，共四十六页。概概 述述 上消化道出血上消化道出血 是指屈氏韧带以上的消化道是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、包括食管、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的胰、胆、胃空肠吻合术后的 空肠病变等部位的出血。空肠病变等部位的出血。数小时出血量数小时出血量1000ml1000ml或超过循环血量的或超过循环血量的20%20%。第五页，共四十六页。v上、中、下消化道上、中、下消化道:挑战传统概念挑战传统概念v张创造张创造

4、 季国忠季国忠 范志宁范志宁 v【摘要】：传统的消化道解剖分段是将整个消化道以【摘要】：传统的消化道解剖分段是将整个消化道以TreitzTreitz韧带韧带(也称屈氏韧带或十二指肠悬肌也称屈氏韧带或十二指肠悬肌)为界为界,划分划分为上、下消化道两局部。然而为上、下消化道两局部。然而,Treitz,Treitz韧带是一个非手韧带是一个非手术不可简易定位的标志。随着内镜技术的开展术不可简易定位的标志。随着内镜技术的开展,新名词新名词 中消化道中消化道 改变了大家对消化道的传统分段概念的认识。改变了大家对消化道的传统分段概念的认识。新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志

5、,将消化道分为将消化道分为 上消化道上消化道、中消化道中消化道 和和 下消化道下消化道。本文首次在中。本文首次在中国学术期刊上阐释和讨论这一新概念。国学术期刊上阐释和讨论这一新概念。第六页，共四十六页。一一.病因和发病机制病因和发病机制 第七页，共四十六页。1 1上消化道疾病：食管疾病、胃十二指肠疾病、空肠上消化道疾病：食管疾病、胃十二指肠疾病、空肠疾病疾病;2 2门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或 门静脉高压性胃病门静脉高压性胃病;3 3上消化道邻近器官或组织的疾病：胆道出血、胰腺癌、上消化道邻近器官或组织的疾病：胆道出血、胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃

6、等急性胰腺炎并发脓肿破溃等;1 1、病因、病因 第八页，共四十六页。4 4全身性疾病全身性疾病:血液病、尿毒症、血管性疾病等血液病、尿毒症、血管性疾病等;5 5应急相关性胃粘膜损伤应急相关性胃粘膜损伤:严重感染、休克、创伤、手严重感染、休克、创伤、手术、精神刺激、脑血管意外或其他颅内病变、肺源性心术、精神刺激、脑血管意外或其他颅内病变、肺源性心脏病、急性呼吸窘迫综合症、重症心力衰竭等应激状态脏病、急性呼吸窘迫综合症、重症心力衰竭等应激状态下下,发生急性糜烂出血性胃炎以及应激性溃疡等急性胃发生急性糜烂出血性胃炎以及应激性溃疡等急性胃粘膜损伤粘膜损伤;6 6急性传染病急性传染病:肾综合征出血热、登

7、革热、爆发型肝肾综合征出血热、登革热、爆发型肝炎等炎等;第九页，共四十六页。最常见的四大病因：最常见的四大病因：消化性溃疡消化性溃疡48.4%48.4%食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张24.3%24.3%急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变9.9%9.9%胃癌胃癌4.9%4.9%第十页，共四十六页。二二.临床表现临床表现 第十一页，共四十六页。1.1.呕血与黑便：呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现是上消化道出血的特征性表现 出血部位在幽门以上者常有呕血和黑出血部位在幽门以上者常有呕血和黑 便，在幽门以下者可仅表现为黑便。便，在幽门以下者可仅表现为黑便。第十二页，共四十六页。2.2.失血性周围循环衰

8、竭失血性周围循环衰竭 头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等休克表现休克表现:面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷,体表静脉塌陷体表静脉塌陷,精神萎靡精神萎靡,烦躁不安烦躁不安,重者反响迟钝、意重者反响迟钝、意识模糊识模糊,收缩压降至收缩压降至8080毫米汞柱以下毫米汞柱以下,脉压差减少脉压差减少,25-,25-3030毫米汞柱毫米汞柱,心率大于心率大于120,120,尿少。尿少。第十三页，共四十六页。3.3.发热：发热：多数病人在多数病人在24 24 小时内出现低热小时内出现低热，不超过不超过38.538.5度度第十四

9、页，共四十六页。4.4.氮质血症：氮质血症：与肠道血液中蛋白质被吸收与肠道血液中蛋白质被吸收,肾血肾血流量及肾小球滤过率下降有关。流量及肾小球滤过率下降有关。5.5.贫血贫血:3-43-4小时出现贫血小时出现贫血。贫血程度取决于失贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等因素。态等因素。第十五页，共四十六页。三、检查及诊断三、检查及诊断 第十六页，共四十六页。一检查一检查1.1.实验室检查实验室检查:粪便隐血试验强阳性粪便隐血试验强阳性 出血出血2424小时内网织红细胞即可增高小时内网织红细胞即可增高 白细胞计数在出血后白细胞计数在出血后2

10、-5h2-5h升高升高 肝功能试验异常有助于肝硬化的诊断肝功能试验异常有助于肝硬化的诊断第十七页，共四十六页。2.2.胃镜检查胃镜检查:是病因诊断的首选检查方法是病因诊断的首选检查方法 做纤维胃镜检查本卷须知有以下几点：做纤维胃镜检查本卷须知有以下几点：胃镜检查的最好时机在出血后胃镜检查的最好时机在出血后24244848小时内进行。小时内进行。处于失血处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为平安。为平安。事先一般不必洗胃准备，但假设出血过多，估计血块会影响观察时，事先一般不必洗胃准备，但假设出血过多，估计血块会影

11、响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。可用冰水洗胃后进行检查。第十八页，共四十六页。3.3.选择性动脉造影选择性动脉造影 持续严重大量出持续严重大量出血紧急状态下，胃镜血紧急状态下，胃镜检查无法平安进行或检查无法平安进行或因积血影响视野而无因积血影响视野而无法判断出血灶，此时法判断出血灶，此时行选择性肠系膜动脉行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部造影可能发现出血部位，并进行栓塞治疗。位，并进行栓塞治疗。4.4.X X线钡剂造影线钡剂造影 一般主张在出血停一般主张在出血停止、病情稳定止、病情稳定3 3天后谨天后谨慎操作。慎操作。第十九页，共四十六页。5.5.放射性核素扫描放射性核素扫描 其方法是采用

12、核素例如其方法是采用核素例如99m99m锝标记病锝标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能到达而出血速度能到达0.1ml/0.1ml/分钟，核素便可以显示出血部位。分钟，核素便可以显示出血部位。6.B6.B超检查：有助于胆道、胰腺超检查：有助于胆道、胰腺 出血的诊断与鉴别。出血的诊断与鉴别。第二十页，共四十六页。二诊断依据二诊断依据 1.1.上消化道大出血表现上消化道大出血表现 2.2.血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容下降血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容下降 3.3.粪便隐血试验强阳性粪便隐血试验强阳性

13、第二十一页，共四十六页。四、治疗要点四、治疗要点第二十二页，共四十六页。一积极补充血容量一积极补充血容量 配血，快速建立静脉通道，快速输液配血，快速建立静脉通道，快速输液第二十三页，共四十六页。1.1.非食管胃底静脉曲张破裂出血非食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施的止血措施1 1胃内降温：胃内降温：l0l0140C140C水反复灌洗胃腔水反复灌洗胃腔 2 2止血剂的应用：去甲肾上腺素止血剂的应用：去甲肾上腺素 、凝血酶、凝血酶 3 3抑制胃酸分泌：有利于血小板聚集及凝血抑制胃酸分泌：有利于血小板聚集及凝血4 4内镜直视下止血内镜直视下止血5 5手术及介入治疗手术及介入治疗二止血措施二止血措施第

14、二十四页，共四十六页。2.2.食管静脉曲张破裂出血的治疗食管静脉曲张破裂出血的治疗 1 1药物治疗：常用血管加压素、生长抑素药物治疗：常用血管加压素、生长抑素 血管加压素：内脏血管收缩，减少门静脉血管加压素：内脏血管收缩，减少门静脉 血流量及压力；血流量及压力；生长抑素：减少内脏的血流量；生长抑素：减少内脏的血流量；第二十五页，共四十六页。2 2三腔二囊管压迫止血：三腔二囊管压迫止血：适用于药物不能控制出血时暂时使用；适用于药物不能控制出血时暂时使用；3 3内镜直视下止血：硬化剂注射止血、内镜直视下止血：硬化剂注射止血、食管曲张静脉套扎术、食管曲张静脉套扎术、组织粘合剂注射法；组织粘合剂注射法

15、；4 4手术治疗手术治疗第二十六页，共四十六页。第二十七页，共四十六页。五、护理诊断及措施五、护理诊断及措施 第二十八页，共四十六页。一护理诊断一护理诊断1.1.体液缺乏体液缺乏 与上消化道大量出血有关。与上消化道大量出血有关。2.2.活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。与失血性周围循环衰竭有关。3.3.有受伤的危险：误吸、窒息、创伤有受伤的危险：误吸、窒息、创伤 与血液与血液反流入气管或三腔气囊管阻塞气道有关。反流入气管或三腔气囊管阻塞气道有关。第二十九页，共四十六页。二护理措施二护理措施1.1.体位：体位：立即在床头、床中铺橡胶单、中单。立即在床头、床中铺橡胶单、中单。休克时取

16、休克位休克时取休克位,未休克时取平卧位。未休克时取平卧位。2.2.保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：吸氧、呕血时指导病人取吸氧、呕血时指导病人取 半卧或侧卧位，意识障碍的病人取去枕半卧或侧卧位，意识障碍的病人取去枕 平卧位，头偏向一侧，平卧位，头偏向一侧，床头备吸引器。床头备吸引器。第三十页，共四十六页。3.3.输血、输液：输血、输液：出现休克时，应立即建立静脉出现休克时，应立即建立静脉 通道补充血容量通道补充血容量,是最重要的抢救措施。是最重要的抢救措施。4 4配合用止血药：配合用止血药：如脑垂体后叶素、生长抑素、如脑垂体后叶素、生长抑素、凝血酶、去甲肾上腺素等。凝血酶、去甲肾上腺素等。第三十

17、一页，共四十六页。5.5.做好用药护理：做好用药护理：脑垂体后叶素：脑垂体后叶素：1.1.用药后，如出现面色苍白、出汗、心悸、用药后，如出现面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、过敏性休克等，应立即停药。胸闷、腹痛、过敏性休克等，应立即停药。2.2.高血压、冠状动脉疾病、心力衰竭、孕高血压、冠状动脉疾病、心力衰竭、孕妇、肺原性心脏病病人忌用。妇、肺原性心脏病病人忌用。凝血酶：偶见过敏样反响凝血酶：偶见过敏样反响 第三十二页，共四十六页。6 6病情观察：观察生命体征、神志、尿量、呕病情观察：观察生命体征、神志、尿量、呕血、黑便的性状、量和次数、伴随病症、并发血、黑便的性状、量和次数、伴随病症、并发症

18、等，注意有无休克、肝昏迷。症等，注意有无休克、肝昏迷。第三十三页，共四十六页。第三十四页，共四十六页。第三十五页，共四十六页。活动性出血或再出血证据：活动性出血或再出血证据：反复呕血，呕出物由咖啡反复呕血，呕出物由咖啡色转为鲜红色；排便次数增多，由成形便转为稀便，由黑色色转为鲜红色；排便次数增多，由成形便转为稀便，由黑色转为红色；补足血容量后休克仍不能纠正；尿量正常但血尿转为红色；补足血容量后休克仍不能纠正；尿量正常但血尿素氮仍高；网织红细胞持续升高。素氮仍高；网织红细胞持续升高。如何观察活动性出血或再出血如何观察活动性出血或再出血第三十六页，共四十六页。7 7三腔二囊管应用护理：三腔二囊管应

19、用护理：操作步骤：操作步骤：解释沟通，评估病人，洗手，戴口罩、帽子。解释沟通，评估病人，洗手，戴口罩、帽子。认真检查气囊有无松脱、漏气，管道是否通畅。找到认真检查气囊有无松脱、漏气，管道是否通畅。找到 管壁上管壁上4545、6060、65cm65cm三处的标记及三腔通道的外口。三处的标记及三腔通道的外口。对躁动不安或不合作病人，可肌肉注射安定对躁动不安或不合作病人，可肌肉注射安定5 510mg10mg。去除鼻腔内的结痂及分泌物。去除鼻腔内的结痂及分泌物。第三十七页，共四十六页。第三十八页，共四十六页。护理1做好口腔、鼻腔的清洁护理。2注气应从胃气囊开始，再充气食管囊，放气顺序相反。3定时从胃管

20、中抽吸，以观察出血是否停止。亦可注入每100ml内含8mg去甲肾上腺素的冰盐水等。4上管后每隔12-24h，放气15-30min。每4-6h检查气囊压力1次。5气囊压迫一般以3-4天为妥。出血停止24h后，可放气再观察24h，仍无出血时可拔管。拔管前应口服液体石蜡20-30ml。第三十九页，共四十六页。6严密观察病情变化，1.严密观察生命体征的变化，详细记录胃肠减压引流液及呕血的性、质及量，判断出血进展情况。2.注意防止并发症 胃底、食管及鼻黏膜发生溃疡、频繁过早搏动、吸入性肺炎、防治窒息等。第四十页，共四十六页。8 8饮食护理：但凡大出血都禁食。食道胃底静饮食护理：但凡大出血都禁食。食道胃底

21、静脉曲张少量出血也禁食，血止后仍禁食脉曲张少量出血也禁食，血止后仍禁食1 12 2天。天。其他上消化道少量出血可进温凉流质。其他上消化道少量出血可进温凉流质。1010心理护理：病人情绪稳定有助于止血。心理护理：病人情绪稳定有助于止血。第四十一页，共四十六页。1111做好皮肤、口腔、肛周护理做好皮肤、口腔、肛周护理1212健康指导健康指导请根据上消化道大量出血病因、诱因、抢救措施、请根据上消化道大量出血病因、诱因、抢救措施、护理要点等制定健康指导内容。护理要点等制定健康指导内容。第四十二页，共四十六页。评价实施护理后病人对疾病、治疗、评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反响。护理的身心反响

22、。第四十三页，共四十六页。1 1诊断分析诊断分析 病人有反复上腹节律性疼痛病人有反复上腹节律性疼痛(进食进食-缓解缓解-疼痛疼痛)，有空腹痛和夜间痛，符合十二指肠溃疡诊断。，有空腹痛和夜间痛，符合十二指肠溃疡诊断。病人进食山芋后出现呕血和黑便，总量约病人进食山芋后出现呕血和黑便，总量约1200ml,1200ml,头晕、心慌，查体有口唇苍白，心率快，提示有头晕、心慌，查体有口唇苍白，心率快，提示有上消化道大出血。出血后病人上消化道大出血。出血后病人BP80/50mmHgBP80/50mmHg，提示，提示有休克。故诊断为十二肠溃疡并发上消化道大出有休克。故诊断为十二肠溃疡并发上消化道大出血伴休克。

23、血伴休克。第四十四页，共四十六页。2 2、护理分析、护理分析 呕血、便血呕血、便血床头、床中铺橡胶单及中单，床头、床中铺橡胶单及中单，禁食、休息、吸氧、配合用止血药禁食、休息、吸氧、配合用止血药休克休克立即建立两条静脉通道，积极补充立即建立两条静脉通道，积极补充血容量，病情变化严密观察病情血容量，病情变化严密观察病情皮肤、粘膜受血液刺激皮肤、粘膜受血液刺激皮肤、口腔、肛周皮肤、口腔、肛周护理护理活动无耐力活动无耐力生活护理生活护理恐惧恐惧心理护理心理护理第四十五页，共四十六页。内容总结第十一节 上消化道大量出血。【摘要】：传统的消化道解剖分段是将整个消化道以Treitz韧带(也称屈氏韧带或十二指肠悬肌)为界,划分为上、下消化道两局部。5.贫血:3-4小时出现贫血。2.胃镜检查:是病因诊断的首选检查方法。3内镜直视下止血：硬化剂注射止血、。4上管后每隔12-24h，放气15-30min。食道胃底静脉曲张少量出血也禁食，血止后仍禁食12天。病例分析。血容量，病情变化严密观察病情第四十六页，共四十六页。