ICU的血流动力学监测.pptx

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1、ICU的血流动力学监测的血流动力学监测梅河口市新华医院梅河口市新华医院文振豪1 1第一页，共五十一页。概念概念n n血流动力学：是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。2 2第二页，共五十一页。n n血流动力学监测：是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态的测量和分析，并将这些数据反响性用于对病情开展的了解和对临床治疗的指导。3 3第三页，共五十一页。前负荷 后负荷 心肌收缩力SV x HRCOHb x SaO2 x a+PaO2 x bCaO2氧供DO2 氧耗VO2两者

2、平衡吗？不平衡如何处理？组织灌注？4 4第四页，共五十一页。血流动力学以监测心排量血流动力学以监测心排量COCO为核心为核心心排量监测是核心心排量监测是核心早期以压力监测为主早期以压力监测为主有创和无创共存有创和无创共存5 5第五页，共五十一页。影响心输出量重要因素影响心输出量重要因素心肌收缩力前负荷后负荷6 6第六页，共五十一页。血流动力学监测的临床意义前负荷TFC后负荷 SVR SV CO BP 心肌收缩力ACI，VI代偿代偿HRSVR原因原因结果结果各脏器供血缺乏各脏器供血缺乏-心肌缺血心肌缺血1病人病症及体征发生变化之前，即可发现血液动力学改变病人病症及体征发生变化之前，即可发现血液动

3、力学改变2通过压力、阻力、血流变化综合评价病人的病情，指导治疗通过压力、阻力、血流变化综合评价病人的病情，指导治疗7 7第七页，共五十一页。血流动力学监测的目的或作用血流动力学监测的目的或作用n n急危重症病人病情评估及诊断分析n n抢救治疗中疗效监测及指导治疗n n器官功能监测不单指心血管系统8 8第八页，共五十一页。血流动力学监测的临床应用血流动力学监测的临床应用n n维持最佳答案氧输送，保证组织灌注n n监测阻力血管、毛细血管、容量血管、血容量和心脏五个局部。9 9第九页，共五十一页。血流动力学常用参数血流动力学常用参数n n压力参数n n流量参数n n容积参数n n氧输送相关参数101

4、0第十页，共五十一页。血流动力学监测方法血流动力学监测方法心脏活动：心脏活动：1 1心电活动心电活动 2 2机械活动机械活动心电活动：电信号产生及传导心电活动：电信号产生及传导心律失常心律失常 监测：心电图，心电监护，电生理监测：心电图，心电监护，电生理机械活动：心脏机械收缩机械活动：心脏机械收缩血流动力学血流动力学 监测：有创监测：有创-漂浮导管漂浮导管 微创微创-Picco-Picco 无创无创-ICG-ICG等等1111第十一页，共五十一页。血流动力学常用手段血流动力学常用手段n n无创：无创：BioZ;Dynamic BioZ;Dynamic等等 无创动脉压无创动脉压 胃粘膜胃粘膜PH

5、PH 心脏超声心脏超声n n有创：有创：有创动脉血压，维捷流等有创动脉血压，维捷流等 CVP CVP PAC PAC PICCO PICCO 乳酸、乳酸、AKI AKI的早期指标的早期指标 SVO2 SVO2等等1212第十二页，共五十一页。n n有创血流动力学监测和无创血流动力学监测手段，将容量和压力同时监测，具有一定的指导意义，比传统的CVP监测有一定的优势n n但没有绝对的那个监测技术或监测指标有绝对的优势1313第十三页，共五十一页。n n重要的因地制宜n n重要的是用好手中的武器n n重要的是不断更新血流动力学知识n n整体看待血流动力学指标n n不为了血流动力学指标而监测，n n也

6、不是为了血流动力学指标而治疗n n主旋律：氧供/氧耗，组织灌注1414第十四页，共五十一页。病例病例n n61岁男性，因“发热80余天入院，n n既往：20年前纵膈疑心占位，1年前鼻咽部肿瘤化疗n n在市中心医院等多家医院就诊，诊断：n n1、发热待查：肿瘤？真菌？细菌？n n2、皮肌炎？n n3、恶组？1515第十五页，共五十一页。n n7.13由市医院转回我院综合科，给予支持治疗，短暂抗生素，仍发热，全院会诊肿瘤未明确，n n近几天高热，几乎每日可达39，n n无咳嗽，n n血常规：wbc 9.0,n 89%,PLt 2.5万，n n7.30因“高热、呼吸困难，神志恍惚转入我科1616第十

7、六页，共五十一页。n n1、在没有血压的情况下，诊断？n n2、在没有尿量的情况下，诊断？n n3、在没有胸片的情况下，诊断？1717第十七页，共五十一页。查体查体n nT39，HR138bpm，神志恍惚，BP92/56mmHg，f 25bpm，尿量1200ml/前一日，SPO2 89%面罩1818第十八页，共五十一页。胸片胸片1919第十九页，共五十一页。n n到底是肺水肿？还是肺部感染？2020第二十页，共五十一页。血流动力学监测后血流动力学监测后n nCVP 4cmH2O，n nC反响蛋白 200 mg/L，超敏C反响蛋白 5.0 mg/Ln n 肌钙蛋白-I 0.82 ng/mL，n

8、nBNP 36.7 pg/Mln nALB 192121第二十一页，共五十一页。n n诊断：还是肺水肿吗？n n处理：抗感染，补液，适当强心n n当晚，无创，后改为插管n n正在治疗中2222第二十二页，共五十一页。生物阻抗心动描记术生物阻抗心动描记术ImpedanceCardiography(ICG)n n四对专用阻抗电极分别至于颈部和胸部四对专用阻抗电极分别至于颈部和胸部四对专用阻抗电极分别至于颈部和胸部四对专用阻抗电极分别至于颈部和胸部n n电流通过胸部传导，电信号循阻抗最小电流通过胸部传导，电信号循阻抗最小电流通过胸部传导，电信号循阻抗最小电流通过胸部传导，电信号循阻抗最小的路径主动脉

9、传导的路径主动脉传导的路径主动脉传导的路径主动脉传导n n阻抗的基线值被测量阻抗的基线值被测量阻抗的基线值被测量阻抗的基线值被测量n n每次心跳，主动脉内的血容量和血流每次心跳，主动脉内的血容量和血流每次心跳，主动脉内的血容量和血流每次心跳，主动脉内的血容量和血流速度发生变化速度发生变化速度发生变化速度发生变化n n相应发生的阻抗变化被测量相应发生的阻抗变化被测量相应发生的阻抗变化被测量相应发生的阻抗变化被测量n n阻抗的基线值和变化被用来测量和阻抗的基线值和变化被用来测量和阻抗的基线值和变化被用来测量和阻抗的基线值和变化被用来测量和计算得出血液动力学的参数计算得出血液动力学的参数计算得出血液

10、动力学的参数计算得出血液动力学的参数2323第二十三页，共五十一页。2424第二十四页，共五十一页。ICG提供的参数提供的参数n n测量的参数测量的参数n nHeart RateHeart Rate 心率心率n nAcceleration Index Acceleration Index 心肌加速指数心肌加速指数n nVelocity Index Velocity Index 速度指数速度指数n nThoracic Fluid ContentThoracic Fluid Content 胸腔液体水平胸腔液体水平n nPre-Ejection Period Pre-Ejection Period

11、 预射血期预射血期n nLV Ejection Time LV Ejection Time 左室射血时间左室射血时间n n计算的参数计算的参数n nStroke Volume/Index Stroke Volume/Index 每博输出量每博输出量/每博指数每博指数n nCardiac Output/IndexCardiac Output/Index 心排量心排量/心指数心指数n nSVR/SVRI SVR/SVRI 外周血管阻力外周血管阻力/外周血管阻力指数外周血管阻力指数n nLVSWI/LCWILVSWI/LCWI 左室做功左室做功/左室做功指数左室做功指数n nSystolic Tim

12、e RatioSystolic Time Ratio 收缩时间比例收缩时间比例2525第二十五页，共五十一页。ICG反映前负荷的参数反映前负荷的参数胸腔液体水平胸腔液体水平胸腔液体水平胸腔液体水平TFCTFCTFCTFC三种成分：血管内，肺泡内，组织间隙内三种成分：血管内，肺泡内，组织间隙内三种成分：血管内，肺泡内，组织间隙内三种成分：血管内，肺泡内，组织间隙内无大量胸腔积液时无大量胸腔积液时无大量胸腔积液时无大量胸腔积液时TFCTFC可以反映前负荷可以反映前负荷可以反映前负荷可以反映前负荷有大量胸腔积液时有大量胸腔积液时有大量胸腔积液时有大量胸腔积液时TFCTFC的变化趋势可以反映前负荷的变

13、化趋势的变化趋势可以反映前负荷的变化趋势的变化趋势可以反映前负荷的变化趋势的变化趋势可以反映前负荷的变化趋势临床意义：临床意义：临床意义：临床意义：11、评价心脏前负荷，、评价心脏前负荷，、评价心脏前负荷，、评价心脏前负荷，TFCTFC与与与与PAOPPAOP成正相关；成正相关；成正相关；成正相关；22、指导临床输液治疗，实时指导输液的量与输液速度、指导临床输液治疗，实时指导输液的量与输液速度、指导临床输液治疗，实时指导输液的量与输液速度、指导临床输液治疗，实时指导输液的量与输液速度2626第二十六页，共五十一页。ICG反映心肌收缩力的参数反映心肌收缩力的参数心肌收缩力的指标：心肌收缩力的指标

14、：心肌收缩力的指标：心肌收缩力的指标：ACIACI；VIVI临床意义：临床意义：临床意义：临床意义：1 1、独有参数有创无法提供，使心脏功能评价更趋完善；、独有参数有创无法提供，使心脏功能评价更趋完善；、独有参数有创无法提供，使心脏功能评价更趋完善；、独有参数有创无法提供，使心脏功能评价更趋完善；2 2、专门评价心肌收缩能力，较、专门评价心肌收缩能力，较、专门评价心肌收缩能力，较、专门评价心肌收缩能力，较EFEF值更准确，反映更灵敏；值更准确，反映更灵敏；值更准确，反映更灵敏；值更准确，反映更灵敏；3 3、心衰，缺血性心肌病等情况反映明确；、心衰，缺血性心肌病等情况反映明确；、心衰，缺血性心肌

15、病等情况反映明确；、心衰，缺血性心肌病等情况反映明确；4 4、实时指导应用心脏活性药物、实时指导应用心脏活性药物、实时指导应用心脏活性药物、实时指导应用心脏活性药物2727第二十七页，共五十一页。ICG反映后负荷的参数反映后负荷的参数体血管阻力体血管阻力体血管阻力体血管阻力/阻力指数阻力指数阻力指数阻力指数SVR/SVRISVR/SVRI1 1 概概概概 念念念念：血血血血 流流流流 在在在在 动动动动 脉脉脉脉 系系系系 统统统统 内内内内 遇遇遇遇 到到到到 的的的的 阻阻阻阻 力力力力 7707701500dynes/sec/cm-51500dynes/sec/cm-52 2临床意义：临

16、床意义：临床意义：临床意义：A A、代表后负荷代表后负荷代表后负荷代表后负荷B B、指导扩血管药物应用指导扩血管药物应用指导扩血管药物应用指导扩血管药物应用SVRCO=MAPSVRCO=MAP2828第二十八页，共五十一页。心输出量心输出量CO/CICO/CI心率心率HRHR前负荷前负荷TFCTFC每搏输出量每搏输出量SV/SISV/SI后负荷后负荷SVR/SVRISVR/SVRI心肌收缩力心肌收缩力VI/STRVI/STR-受体阻滞剂利尿剂硝酸甘油醛固酮拮抗剂ACEI,ARB肼屈嗪其他血管扩张剂-受体阻滞剂短期内-受体阻滞剂剂量可能应下降，长期可能上升强心苷类药物心力衰竭病人通常表现为心输出

17、量CO/CI和每搏射血量SV/SI降低，伴随前负荷增加，心肌收缩力减弱与心动过速相关，和/或后负荷增加血液动力学治疗包括给利尿剂以降低血容量，扩血管药以降低后负荷氧运输量：DO2Hgb*SaO2*CO*1.36心衰：血流动力学状态和药物治疗心衰：血流动力学状态和药物治疗心衰：血流动力学状态和药物治疗心衰：血流动力学状态和药物治疗2929第二十九页，共五十一页。后负荷后负荷SVR/SVRI 利尿剂利尿剂 每搏输出量每搏输出量SV-受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI，ARB中枢中枢受体激动剂受体激动剂钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂利尿剂，血管扩张剂利尿剂，血管扩张剂-受体阻滞剂受体阻滞剂-受体阻滞剂受

18、体阻滞剂 非二氢吡啶类非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂血压血压BP心率心率 HR心输出量心输出量CO前负荷前负荷TFC心肌收缩力心肌收缩力VI/STR高血压高血压:血液动力学状态和药物治疗血液动力学状态和药物治疗3030第三十页，共五十一页。高血压高血压:ICG指导的治疗原那么指导的治疗原那么评评估估血血液液动动力力学学状状态态治治疗疗选选择择诊诊断断 病史，体征病史，体征实验室检查实验室检查ICGICG血液动血液动力学检查力学检查低血液动低血液动力学状态力学状态高血液动高血液动力学状态力学状态血管收缩血管收缩液体液体潴潴留留加用加用/增加剂量：增加剂量：-受体阻滞剂，受体阻滞剂，

19、非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂降低剂量：降低剂量：-受体阻滞剂受体阻滞剂除非不利其他并存疾病除非不利其他并存疾病加用加用/增加剂量：增加剂量：ACEIACEI，ARBARB，非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂或血管扩张剂或血管扩张剂加用加用/增加剂量：增加剂量：利尿剂利尿剂3131第三十一页，共五十一页。呼吸困难呼吸困难:ICG指导的治疗原那指导的治疗原那么么评评估估血血液液动动力力学学状状态态诊诊断断治治疗疗选选择择 病史，体征病史，体征ICGICG血液动血液动力学检查力学检查提示呼吸困难提示呼吸困难是心源性的是心源性的提示呼吸困难提示呼吸困难

20、是非心源性的是非心源性的考虑心力衰竭的诊断考虑心力衰竭的诊断和治疗措施和治疗措施考虑肺或其他病因考虑肺或其他病因的治疗措施的治疗措施3232第三十二页，共五十一页。PICCO脉搏指示连续心排量监测脉搏指示连续心排量监测n n将肺热稀释法与动脉脉搏波形(pulse contour)分析技术结合起来而形成的一个新系统n n同时具备了CO连续监测功能和容量指标连续监测功能和容量指标,并可监测血管阻力血管阻力的变化。3333第三十三页，共五十一页。3434第三十四页，共五十一页。3535第三十五页，共五十一页。3636第三十六页，共五十一页。PICCO3737第三十七页，共五十一页。哪些患者最需要血流

21、动力学监测哪些患者最需要血流动力学监测n n休克的患者n n心衰的患者n n呼衰的患者n n重症胰腺炎患者n nARDS的患者n n严重营养不良患者3838第三十八页，共五十一页。实例实例n n1、尿毒症合并急性重症胰腺炎 如何输液？如何液体复苏？n n2、急性心梗合并消化道出血n n3、妊高症合并妊娠急性脂肪肝，心肌病，心衰n n4、严重腹腔感染，肠漏，ARDS，机械通气患者如何指导输液？3939第三十九页，共五十一页。n n1、CVP反响的什么意义？n n2、应该保持较低的中心静脉压n n 压力不是容量；压力不代表容积；压力与流量有关；n n 与心输出量有关；与回心血量有关n n 心输出量

22、=回心血量?!通常情况下是。4040第四十页，共五十一页。n n循环充盈压力-CVP决定了回心流量，如果 CVP过高，影响回心血量。CVP正常时可以小于或等于0而剧烈活动时如果容量和心功正常也可以是任何数值，因此CVP升高一定存在问题；4141第四十一页，共五十一页。血流动力学监测的应用重点血流动力学监测的应用重点n n1、何时需要上血流动力学监测？n n2、上何种血流动力学监测？n n3、血流动力学监测指标的判读n n4、动态化解读最有意义4242第四十二页，共五十一页。4343第四十三页，共五十一页。器官与器官器官与器官目标与平衡点目标与平衡点n n血液流过器官，维持着系统的正常运行。血液

23、流过器官，维持着系统的正常运行。n n血流动力学研究的深入，使人们对机体的血流动力学研究的深入，使人们对机体的理解进入新的空间。理解进入新的空间。4444第四十四页，共五十一页。器官与器官器官与器官目标与平衡点目标与平衡点n n“器官和器官和“系统又开始繁衍出新的兄系统又开始繁衍出新的兄弟。弟。“全身炎症反响综合征似乎要与免全身炎症反响综合征似乎要与免疫系统争夺地盘，疫系统争夺地盘，“微循环、微循环、“细胞代细胞代谢更想与谢更想与“氧输送分出主次。貌似熟氧输送分出主次。貌似熟悉，实际复杂、不断变化的这一切，孕育悉，实际复杂、不断变化的这一切，孕育着生命，也诠释着疾病的渊源与开展，更着生命，也诠

24、释着疾病的渊源与开展，更暗示着临床治疗中：新的目标、新的强度、暗示着临床治疗中：新的目标、新的强度、新的平衡点。新的平衡点。4545第四十五页，共五十一页。器官与器官器官与器官目标与平衡点目标与平衡点n n以血流动力学为根底，如何分出主次，把控全局，调整治疗强度。4646第四十六页，共五十一页。器官与器官器官与器官目标与平衡点目标与平衡点n n涉及病因的诊断、病情的监测、器官的支持、功能的替代、感染的控制、营养支持等多个方面的医疗、护理内容4747第四十七页，共五十一页。重症医学科重症医学科ICU血流动力学监测的新趋势血流动力学监测的新趋势n n1 1对所有危重病人建立血流动力学基线评估对所有

25、危重病人建立血流动力学基线评估n n2 2连续监护病情不稳定患者连续监护病情不稳定患者n n3 3趋势监测，及时发现心脏功能改变，早期干预，以改善治疗方法或趋势监测，及时发现心脏功能改变，早期干预，以改善治疗方法或进行及时抢救进行及时抢救n n4 4监测药物治疗效果，指导药物调整监测药物治疗效果，指导药物调整n n5 5监控输液量，评价和优化液体管理监控输液量，评价和优化液体管理n n6 6指导严重创伤患者的容量复苏治疗指导严重创伤患者的容量复苏治疗4848第四十八页，共五十一页。重症医学科重症医学科ICU血流动力学监测的新趋势血流动力学监测的新趋势pp7 7指导急性心源性和肺源性呼吸困难的鉴

26、别诊断指导急性心源性和肺源性呼吸困难的鉴别诊断pp8 8辅助有创性血流动力学监测辅助有创性血流动力学监测pp -明确是否需要放置肺动脉导管进行有创血流动力学监测明确是否需要放置肺动脉导管进行有创血流动力学监测pp -帮助尽早撤除肺动脉导管帮助尽早撤除肺动脉导管pp -提供后续无创血流动力学桥接监测提供后续无创血流动力学桥接监测pp9 9为不适于有创血流动力学监测的病人提供血流动力学监测方案为不适于有创血流动力学监测的病人提供血流动力学监测方案4949第四十九页，共五十一页。谢谢欣赏！谢谢欣赏！5050第五十页，共五十一页。内容总结ICU的血流动力学监测。心脏活动：1心电活动。机械活动：心脏机械收缩血流动力学。在市中心医院等多家医院就诊，诊断：。电流通过胸部传导，电信号循阻抗最小的路径主动脉传导。心排量/心指数。外周血管阻力/外周血管阻力指数。左室做功/左室做功指数。2、指导临床输液治疗，实时指导输液的量与输液速度。1概念：血流在动脉系统内遇到的阻力770 1500dynes/sec/cm-5。4监测药物治疗效果，指导药物调整第五十一页，共五十一页。