乙肝的母婴传播的阻断-北京地坛医院.pptx

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1、乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断北京地坛医院北京地坛医院妇产科刘敏妇产科刘敏d.haoyisheng d.haoyisheng 第一页，共七十五页。目前乙型肝炎病毒的母婴垂直传播仍是一个世界性卫生问题。我国是乙型肝炎高发区，母婴传播是我国乙型肝炎病毒HBV感染的主要途径之一。因此，阻断HBV的母婴传播是预防乙型肝炎的重要环节。第二页，共七十五页。目录乙肝病毒感染的特征乙肝病毒感染的特征乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断第三页，共七十五页。乙肝病毒感染的特征乙肝病毒感染的特征我国是乙型肝炎的高流行区，慢性HBV感染者约1.2亿，估计有40%50%的感染者

2、是因母婴传播感染的。对于HBV感染的母亲所生出的孩子如果不采取免疫阻断，将有60%以上会感染HBV，而感染HBV的时间是开展成慢性HBV携带者的重要相关因素。第四页，共七十五页。乙肝病毒感染的特征乙肝病毒感染的特征 宫内感染者几乎宫内感染者几乎100%100%开展为慢性开展为慢性HBVHBV携带者，携带者，新生儿期感染为新生儿期感染为90%90%，2 2岁时感染为岁时感染为75%75%80%80%，3 35 5岁时为岁时为35%35%45%45%，6 61414岁时为岁时为25%25%，免疫力低下的成人为，免疫力低下的成人为3%3%5%5%。这些慢性。这些慢性HBVHBV携带者中，携带者中，2

3、5%25%以上将可能开展成慢性肝炎，以上将可能开展成慢性肝炎，肝硬化及肝细胞性肝癌肝硬化及肝细胞性肝癌 第五页，共七十五页。乙肝病毒感染的特征乙肝病毒感染的特征 正常成人感染正常成人感染HVBHVB后，形成持续性后，形成持续性感染的比例在感染的比例在5%5%以下。因而婴幼儿时以下。因而婴幼儿时期感染乙肝病毒是最危险的，阻断期感染乙肝病毒是最危险的，阻断HBVHBV母婴传播对控制母婴传播对控制HBVHBV流行及其相关疾病具流行及其相关疾病具有重要意义有重要意义第六页，共七十五页。乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理 乙型肝炎病毒母婴传播的机理至今未能明确，乙型肝炎病毒母婴传播的机理至今未能明确，

4、可能的传播机理是可能的传播机理是：宫内传播宫内传播分娩过程的传播分娩过程的传播产后的传播产后的传播生殖细胞的传播生殖细胞的传播第七页，共七十五页。乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理宫内传播宫内传播分娩过程的传播分娩过程的传播产后的传播产后的传播生殖细胞的传播生殖细胞的传播第八页，共七十五页。乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理宫内传播宫内传播 HBVHBV的宫内感染是指胎儿在母亲体内生长发的宫内感染是指胎儿在母亲体内生长发育的过程中感染了母亲的育的过程中感染了母亲的HBVHBV。既往认为乙肝病。既往认为乙肝病毒宫内感染不会超过毒宫内感染不会超过5%5%，但自，但自2020世纪世纪8080年代

5、以年代以来由于诊断技术的更新、新生儿主动和被动免疫来由于诊断技术的更新、新生儿主动和被动免疫预防方法的应用，发现预防方法的应用，发现HBVHBV的宫内感染发生率并的宫内感染发生率并非像过去认为的那样低。非像过去认为的那样低。第九页，共七十五页。乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理 宫内传播宫内传播 对于携带对于携带HBV母亲的高危新生儿，单用母亲的高危新生儿，单用乙肝疫苗时乙肝疫苗时,HBV DNA阳性母亲的婴儿免疫失阳性母亲的婴儿免疫失败率败率20%，即便联合高效价乙肝免疫球蛋，即便联合高效价乙肝免疫球蛋白白HBIG，仍有，仍有10%20%的婴儿阻断的婴儿阻断失败。这些免疫失败的婴儿大局部是

6、母婴传失败。这些免疫失败的婴儿大局部是母婴传播产前宫内感染引起的。我国文献报道的播产前宫内感染引起的。我国文献报道的HBV产前传播宫内感染率是产前传播宫内感染率是4.4%23.5%；而近年来有研究发现宫内感染的发生率可达而近年来有研究发现宫内感染的发生率可达9.1%36.7%。第十页，共七十五页。乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理宫内感染的时间一般认为主要发生在妊娠的中、晚期。宫内感染的发生机制存在两条途径:1.血源性 2.细胞源性途径第十一页，共七十五页。乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理血源性途径血源性途径：是指当发生先兆早产、胎盘早剥、羊膜腔穿刺、羊膜腔感染等情况时，引起胎盘微血管破

7、裂，胎盘屏障破坏，致使母血进入胎儿使胎儿感染。第十二页，共七十五页。乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理细胞源性途径：是根据胎盘组织各层细胞的HBV感染率由母面向胎儿面逐渐降低，同时进入胎儿循环最后一层细胞绒毛毛细血管内皮细胞的HBV感染与宫内感染有非常显著联系,认为在胎盘内可能存在自母侧向胎儿侧“细胞转移的过程。后来也有人把这两种传播方式称之为：胎盘渗漏学说和胎盘感染学说。第十三页，共七十五页。乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理影响HBV宫内感染的因素母亲HBV复制的程度在乙肝病毒血清学标志物中HBeAg和HBV DNA是反响病毒在母体内复制活泼程度的指标。有学者在研究孕妇HBV感染状态与

8、胎儿感染的关系时发现，HBeAg和HBV DNA阳性孕妇引产胎儿54.5%发生宫内感染，而HBeAg和HBV DNA阴性、抗HBe阳性孕妇胎儿宫内感染机率仅为4.2%和10%。孕妇血清HBV浓度反映母婴传播的强弱。母亲血中高滴度的HBsAg、HBeAg、HBV DNA是宫内感染的高危因素，HBV宫内感染率与母亲体内的HBV复制状态成正比。有研究发现，当孕妇血清HBV DNA1106拷贝/ml时，将减少30%的HBV母婴传播的危险。第十四页，共七十五页。乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理影响HBV宫内感染的因素胎盘损伤和胎盘HBV的感染胎盘损伤可导致母血进入胎儿血循环。早期研究显示宫内感染为先

9、兆流产、早产、弓形虫感染等导致胎盘屏障破坏、胎盘裂隙形成，使胎盘血管破损，母血混入胎血而感染。因此，防止感染HBV的孕妇发生先兆流产、先兆早产、前置胎盘出血、胎盘早剥、羊膜腔穿刺及由于生殖道感染而导致的羊膜腔感染等，对预防HBV宫内感染有一定意义。近来的研究显示，胎盘HBV的感染，尤其是绒毛毛细血管内皮细胞的HBV感染与宫内感染有非常显著联系。第十五页，共七十五页。乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理影响HBV宫内感染的因素母亲母亲HBVHBV的基因变异的基因变异近些年来，近些年来，HBVHBV变异越来越引起人们的重视，它与变异越来越引起人们的重视，它与母婴传播有着密切的联系。但关于母婴传播有

10、着密切的联系。但关于HBVHBV基因突变与基因突变与宫内感染的关系目前的研究结论不一。与一般人群相宫内感染的关系目前的研究结论不一。与一般人群相同，我国大多数孕妇感染同，我国大多数孕妇感染HBVHBV的基因型为的基因型为C C型。有型。有的研究显示前的研究显示前S/SS/S区突变少的区突变少的HBVHBV更容易从母亲传更容易从母亲传播给胎儿，但也有研究显示宫内感染免疫失败的播给胎儿，但也有研究显示宫内感染免疫失败的7 7例儿童均发生例儿童均发生HBV SHBV S区的变异。故此问题尚需进一区的变异。故此问题尚需进一步研究。步研究。第十六页，共七十五页。乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理影响H

11、BV宫内感染的因素外周血单个核细胞PBMCHBV感染PBMC是HBV的肝外复制场所，母亲PBMCHBV感染是HBV宫内感染的高危因素，甚至仅表现为新生儿PBMCHBV感染的现象。因此认为，新生儿PBMC中检出HBVDNA可能是宫内感染的标志。但PBMC在HBV宫内感染中的作用尚未达成一致意见。第十七页，共七十五页。乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理影响HBV宫内感染的因素HBV宫内感染的易感性研究发现人类白细胞抗原DR区域基因DR3、DR51在宫内感染组的频率高于非宫内感染组，而DR53在非感染组频率高于感染组，但差异无统计学意义。提示DR3、DR51可能是HBV宫内感染的易感基因，DR53

12、可能有保护作用。还有研究显示宫内感染HBV免疫失败儿童存在Th1型和Th2型细胞因子的特异性反响低下；肿瘤坏死因子TNF-a基因-238位点A等位基因频率、IFN-r基因+874位点A基因，在宫内感染HBV经免疫接种失败者显著高于免疫接种有效者，提示其与HBV宫内感染易感性有关。第十八页，共七十五页。乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理 宫内感染机制十分复杂，要宫内感染机制十分复杂，要得出确切的研究结果，还需进得出确切的研究结果，还需进行大量的工作。行大量的工作。第十九页，共七十五页。乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理宫内感染的诊断宫内感染的诊断从理论上讲，检测方法上以检测新生儿肝组织中的从

13、理论上讲，检测方法上以检测新生儿肝组织中的HBVDNA最为准确，但这是不现实的。现在多数学者认为脐血易受母血污染，最为准确，但这是不现实的。现在多数学者认为脐血易受母血污染，不能真实反映不能真实反映HBV宫内感染的情况，主张新生儿出生后宫内感染的情况，主张新生儿出生后24h内外周内外周血血HBsAg和和HBVDNA作为诊断指标，也有学者提出外周血单核细作为诊断指标，也有学者提出外周血单核细胞胞PBMCHBV检测，可更全面的反映新生儿出生时的感染状况检测，可更全面的反映新生儿出生时的感染状况。但也有人认为，新生儿感染。但也有人认为，新生儿感染HBV后，后，HBsAg需要在感染后需要在感染后306

14、0天才能转为阳性，并存在经胎盘转运的问题，故以出生后一个天才能转为阳性，并存在经胎盘转运的问题，故以出生后一个月为诊断时限。甚至还有以脐血月为诊断时限。甚至还有以脐血HBVDNA阳性、出生时外周静脉阳性、出生时外周静脉血血HBsAg阳性并持续阳性阳性并持续阳性6个月以上作为宫内感染的标准者。个月以上作为宫内感染的标准者。第二十页，共七十五页。乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理宫内感染的诊断宫内感染的诊断有学者对流产、引产、死胎的胎肝、胎心血有学者对流产、引产、死胎的胎肝、胎心血HBV感染标志物进感染标志物进行检测，发现宫内感染率高达行检测，发现宫内感染率高达13%44%。由于流产、死产时胎盘

15、。由于流产、死产时胎盘的完整性己因侵袭性操作或炎症等原因受到破坏，因此，感染率尚的完整性己因侵袭性操作或炎症等原因受到破坏，因此，感染率尚不能正确反映不能正确反映HBV的宫内感染情况。对活产新生儿的追踪观察说的宫内感染情况。对活产新生儿的追踪观察说明，如以出生时外周静脉血明，如以出生时外周静脉血HBsAg阳性，至生后阳性，至生后1个月持续阳性或个月持续阳性或HBVDNA阳性为宫内感染的指标，宫内感染率为阳性为宫内感染的指标，宫内感染率为14.3%；如以出生；如以出生后后24h内新生儿外周静脉血内新生儿外周静脉血HBsAg、HBVDNA、PBMC-HBVDNA中的任一项阳性即为中的任一项阳性即为

16、HBV宫内感染的指标，那么感染率分别宫内感染的指标，那么感染率分别为为6.50%8/123、19.51%24/123、26.02%32/123。第二十一页，共七十五页。乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理宫内感染的诊断宫内感染的诊断综上所述，不同的检测时限和不综上所述，不同的检测时限和不同的检测内容所得到的宫内感染率不同。同的检测内容所得到的宫内感染率不同。如以出生后一个月的新生儿外周静脉血如以出生后一个月的新生儿外周静脉血为标准，那么可能把产时的感染包括在为标准，那么可能把产时的感染包括在内；增加内；增加HBVDNA、PBMCHBVDNA的检测能更全面、更准确的判断宫内感的检测能更全面、更准

17、确的判断宫内感染率。染率。第二十二页，共七十五页。乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理宫内传播宫内传播分娩过程的传播分娩过程的传播产后的传播产后的传播生殖细胞的传播生殖细胞的传播第二十三页，共七十五页。乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理分娩过程的传播分娩过程的传播产时感染是母婴垂直传播的主要途径产时感染是母婴垂直传播的主要途径产时感染产时感染是指在围分娩期新生儿感染了母亲的是指在围分娩期新生儿感染了母亲的HBVHBV。大量的。大量的流行病资料认为产时感染是流行病资料认为产时感染是HBVHBV母婴传播的主要母婴传播的主要途经。胎儿通过产道时吞咽了含有途经。胎儿通过产道时吞咽了含有HBVHBV的

18、母血、的母血、羊水、阴道分泌物，或在分娩的过程中，因子宫收羊水、阴道分泌物，或在分娩的过程中，因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂，致使少量母血渗漏入胎儿缩使胎盘绒毛血管破裂，致使少量母血渗漏入胎儿血循环引起婴儿感染血循环引起婴儿感染HBVHBV。第二十四页，共七十五页。乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理分娩过程的传播分娩过程的传播 从目前资料看来，大多数的母婴传播从目前资料看来，大多数的母婴传播是在分娩的过程中经血或经口传播的，是在分娩的过程中经血或经口传播的，其依据为其依据为:婴儿生后婴儿生后HBsAgHBsAg由阴性转为阳性的时由阴性转为阳性的时间约大多数集中在产后间约大多数集中在产后60-1

19、2060-120天，相当于天，相当于乙型肝炎的平均潜伏期乙型肝炎的平均潜伏期第二十五页，共七十五页。乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理分娩过程的传播分娩过程的传播 羊水、阴道分泌中羊水、阴道分泌中HBsAg常常阳常常阳性，在这种情况下，婴儿的皮肤、粘性，在这种情况下，婴儿的皮肤、粘膜、胎盘或脐带如有损伤，病毒即可膜、胎盘或脐带如有损伤，病毒即可侵入血循环。侵入血循环。另外亦可经口吸入，如有人曾将另外亦可经口吸入，如有人曾将HBsAg阳性母亲所生的婴儿，出生后立阳性母亲所生的婴儿，出生后立即抽其胃液进行检查，发现即抽其胃液进行检查，发现95.3%61/64HBsAg阳性，说明有经口感染阳性，说

20、明有经口感染的可能性的可能性第二十六页，共七十五页。乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理分娩过程的传播分娩过程的传播 婴儿生后注射婴儿生后注射HBIGHBIG和乙肝疫苗可和乙肝疫苗可取得较好的预防效果，北京地坛医院取得较好的预防效果，北京地坛医院出生的新生儿随访一年注射出生的新生儿随访一年注射HBIGHBIG和乙和乙肝疫苗组感染率为肝疫苗组感染率为3%3%第二十七页，共七十五页。乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理宫内传播宫内传播分娩过程的传播分娩过程的传播产后的传播产后的传播生殖细胞的传播生殖细胞的传播第二十八页，共七十五页。乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理产后的传播产后的传播 近年来有

21、较多报道近年来有较多报道HBsAg阳性母亲的初乳阳性母亲的初乳中也有较高中也有较高HBV-DNA检出率，北京地坛医院检出率，北京地坛医院对对HBsAg阳性母亲初乳阳性母亲初乳HBV-DNAPCR法法检出率检出率38%，因此，母乳喂养无疑会增加新，因此，母乳喂养无疑会增加新生儿产后接触生儿产后接触HBV的时机的时机第二十九页，共七十五页。乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理产后的传播产后的传播 实施乙肝疫苗接种，尤其是使用实施乙肝疫苗接种，尤其是使用HBIG和乙肝疫苗联合免疫，可阻断大和乙肝疫苗联合免疫，可阻断大局部产时和产后局部产时和产后HBV传播。因此有观传播。因此有观点认为，点认为，HBs

22、Ag阳性母亲的小孩及时阳性母亲的小孩及时接种乙肝疫苗后给予母乳喂养平安，接种乙肝疫苗后给予母乳喂养平安，不会增加婴儿再感染不会增加婴儿再感染第三十页，共七十五页。乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理产后的传播产后的传播 但也有不同看法认为即使对但也有不同看法认为即使对HBsAgHBsAg阳性的新生儿采用阳性的新生儿采用HBIGHBIG和和乙肝疫苗联合免疫后，母乳喂养婴乙肝疫苗联合免疫后，母乳喂养婴儿，儿，6 6月龄和月龄和1 1岁时抗岁时抗-HBsHBs阳性率仍阳性率仍显著低于人工喂养儿。显著低于人工喂养儿。第三十一页，共七十五页。乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理宫内传播宫内传播分娩过程的

23、传播分娩过程的传播产后的传播产后的传播生殖细胞的传播生殖细胞的传播第三十二页，共七十五页。乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理生殖细胞的传播生殖细胞的传播HeathcoteHeathcote等最早从乙肝患者的精液中检等最早从乙肝患者的精液中检测出测出HBsAgHBsAg，其后相继有学者从其后相继有学者从HBVHBV感感染者的卵泡及精细胞中检出染者的卵泡及精细胞中检出HBV-DNAHBV-DNA，引起人们思考，引起人们思考HBVHBV有无通过生殖细胞有无通过生殖细胞进行传播的可能。进行传播的可能。第三十三页，共七十五页。乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理生殖细胞的传播生殖细胞的传播 已有报道在

24、父亲已有报道在父亲HBVHBV阳性而母亲阳性而母亲HBVHBV阴阴性的引产胎儿发现性的引产胎儿发现HBVHBV感染，也有报道在父感染，也有报道在父亲亲HBVHBV阳性而母亲阳性而母亲HBVHBV阴性的活产婴儿出生阴性的活产婴儿出生时即检出时即检出HBVHBV感染标志。这种遗传传递在感染标志。这种遗传传递在HBVHBV的传播中的地位及遗传传递的小儿将来的传播中的地位及遗传传递的小儿将来的转归都是未知的问题。的转归都是未知的问题。第三十四页，共七十五页。乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断 由于母婴传播是形成慢性由于母婴传播是形成慢性HBVHBV感感染的重要原因，如果不实施乙肝疫苗染的重要原因，如

25、果不实施乙肝疫苗接种，乙型肝炎外表抗原接种，乙型肝炎外表抗原HBsAgHBsAg单阳性母亲的婴儿约单阳性母亲的婴儿约40%40%在半岁内在半岁内出现出现HBsAgHBsAg阳性阳性第三十五页，共七十五页。乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断 HBsAg HBsAg和乙型肝炎和乙型肝炎e e抗原抗原HBeAgHBeAg双阳双阳性母亲的婴儿性母亲的婴儿HBsAgHBsAg阳性率高达阳性率高达90%90%以上。以上。这些婴儿多变为慢性这些婴儿多变为慢性HBVHBV感染，不仅形成新感染，不仅形成新的传染源，以后还可开展为慢性肝炎、肝硬的传染源，以后还可开展为慢性肝炎、肝硬化、肝癌化、肝癌第三十六页，共

26、七十五页。乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断孕前干预孕前干预孕期干预孕期干预 产时干预产时干预产后干预产后干预 第三十七页，共七十五页。乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断孕前干预孕前干预孕期干预孕期干预 产时干预产时干预产后干预产后干预 第三十八页，共七十五页。乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断孕前干预孕前干预 HBV HBV感染的女性应当在孕前做感染的女性应当在孕前做较详细的检查，以确认能否承受妊较详细的检查，以确认能否承受妊娠及估计对胎儿的传染性。乙型肝娠及估计对胎儿的传染性。乙型肝炎病毒携带者中，近炎病毒携带者中，近1/21/2患者属于慢患者属于慢性乙型肝炎，在妊娠期由于孕期雌、性

27、乙型肝炎，在妊娠期由于孕期雌、孕激素水平的变化、肝脏代谢负担孕激素水平的变化、肝脏代谢负担加大、孕期肝脏的血流量相对下降加大、孕期肝脏的血流量相对下降状态，原本持续正常的肝功能此时状态，原本持续正常的肝功能此时可能会受到损伤，出现肝功能异常可能会受到损伤，出现肝功能异常而需要治疗，严重时可能需要终止而需要治疗，严重时可能需要终止妊娠来保证母亲的生命平安。另一妊娠来保证母亲的生命平安。另一方面，对母亲血液中乙肝病毒载量方面，对母亲血液中乙肝病毒载量的详细了解可以初步判断对胎儿传的详细了解可以初步判断对胎儿传播的可能性，如果病毒量过高、年播的可能性，如果病毒量过高、年龄较小，有条件者可以先抗病毒治

28、龄较小，有条件者可以先抗病毒治疗，待病毒载量下降后再妊娠那么疗，待病毒载量下降后再妊娠那么可能降低母婴传播的危险。可能降低母婴传播的危险。第三十九页，共七十五页。乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断孕前干预孕前干预 许多文章呼吁母亲有活泼许多文章呼吁母亲有活泼HBVHBV复制者复制者(HBeAg(HBeAg阳性阳性)应采取避孕措施，待血中应采取避孕措施，待血中病毒含量降低或经治疗后病毒滴度明病毒含量降低或经治疗后病毒滴度明显下降或显下降或HBeAgHBeAg阴转后再考虑妊娠。阴转后再考虑妊娠。这种想法很好，只是常常难已做到。这种想法很好，只是常常难已做到。第四十页，共七十五页。乙肝母婴传播的阻

29、断乙肝母婴传播的阻断孕前干预孕前干预 因为，一方面慢性携带者的因为，一方面慢性携带者的HBVHBV复制相对稳定，复制相对稳定，e e抗抗原的自然转换率很低；另一方面现有的治疗措施的效果并原的自然转换率很低；另一方面现有的治疗措施的效果并不如人意。不如人意。INF-INF-治疗不仅费用昂贵，对有转氨酶升高治疗不仅费用昂贵，对有转氨酶升高的病人的病人HBeAgHBeAg转换率也只有转换率也只有30%-40%30%-40%。拉米夫定等抗。拉米夫定等抗病毒药物虽可快速抑制病毒复制，降低血清病毒药物虽可快速抑制病毒复制，降低血清HBV-HBV-DNADNA含量，但停药后迅速反跳，含量，但停药后迅速反跳，

30、HBV-DNAHBV-DNA恢复原有水恢复原有水平或更高。因此期望待母亲血中平或更高。因此期望待母亲血中HBVHBV含量降低以后再妊含量降低以后再妊娠的想法常常难于实行。娠的想法常常难于实行。第四十一页，共七十五页。乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略HBVHBV感染的育龄妇女抗病毒药物的选择、妊娠期间感染的育龄妇女抗病毒药物的选择、妊娠期间是否应该中断治疗、药物对母亲和婴儿的平安性等是否应该中断治疗、药物对母亲和婴儿的平安性等问题一直受到临床医生的关注问题一直受到临床医生的关注第四十二页，共七十五页。目前上市的抗目前上市的抗HBV药物药物拉米夫定拉米夫定阿德福韦阿德福韦恩替卡

31、韦恩替卡韦替比夫定替比夫定普通干扰素普通干扰素长效干扰素长效干扰素第四十三页，共七十五页。妊娠期间抗病毒的平安分类妊娠期间抗病毒的平安分类美国美国FDAFDA根据妊娠期间药物的平安程度把药物分为五类：根据妊娠期间药物的平安程度把药物分为五类：A A类：动物实验和临床观察未发现对胎儿有损害类：动物实验和临床观察未发现对胎儿有损害B B类：动物实验证实对胚胎没有危害，但临床研究未能类：动物实验证实对胚胎没有危害，但临床研究未能证实或无临床验证资料证实或无临床验证资料C C类：仅在动物实验证实对胚胎有致畸或杀胚胎作用，类：仅在动物实验证实对胚胎有致畸或杀胚胎作用，但人类缺乏研究资料证实但人类缺乏研究

32、资料证实D D类：临床有资料证实对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病类：临床有资料证实对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再用的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再用X X类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用第四十四页，共七十五页。妊娠期间抗病毒的平安分类妊娠期间抗病毒的平安分类拉米夫定、替比夫定、恩曲他滨和替诺福韦被归入拉米夫定、替比夫定、恩曲他滨和替诺福韦被归入B B类类如果应用这些药物对于母亲和胎儿所带来的收益超过风险，如果应用这些药物对于母亲和胎儿所带来的收益超过风险，那么可以应用这些药物那么可以应用这些药物替诺福韦对骨密度可能有影响，不

33、建议妊娠和哺乳期使用替诺福韦对骨密度可能有影响，不建议妊娠和哺乳期使用第四十五页，共七十五页。妊娠期间抗病毒的平安分类妊娠期间抗病毒的平安分类恩替卡韦和阿德福韦在动物实验中证实有胚胎和胎儿毒性，被恩替卡韦和阿德福韦在动物实验中证实有胚胎和胎儿毒性，被归入归入C C类类普通干扰素和聚乙二醇干扰素由于具有抗增殖作用在妊娠期间普通干扰素和聚乙二醇干扰素由于具有抗增殖作用在妊娠期间禁忌应用禁忌应用 第四十六页，共七十五页。乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略结合慢性乙型肝炎治疗的难治性和长期性及各种抗病毒药物的特性，结合慢性乙型肝炎治疗的难治性和长期性及各种抗病毒药物的特性，我院把慢性

34、乙型肝炎育龄妇女分为以下几种情况，采用不同的治疗策我院把慢性乙型肝炎育龄妇女分为以下几种情况，采用不同的治疗策略略第四十七页，共七十五页。乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略1818岁以上的育龄妇女在决定抗病毒治疗前一定要考虑到她以岁以上的育龄妇女在决定抗病毒治疗前一定要考虑到她以后的生育问题后的生育问题肝功能正常者不治疗，轻度异常者尽是保肝治疗，尽量防止妊娠期使肝功能正常者不治疗，轻度异常者尽是保肝治疗，尽量防止妊娠期使用抗病毒药物或突然停药用抗病毒药物或突然停药第四十八页，共七十五页。乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略必须进行抗病毒药物治疗的育龄女性，如果

35、近期不方案妊娠，必须进行抗病毒药物治疗的育龄女性，如果近期不方案妊娠，建议选择的抗病毒药物：建议选择的抗病毒药物：干扰素：有较高的干扰素：有较高的e e抗原血清转换率，疗程较短，停药后病毒学反抗原血清转换率，疗程较短，停药后病毒学反跳较少，与核苷类药物无交叉耐药性跳较少，与核苷类药物无交叉耐药性阿德福韦：属于妊娠期间药物的平安程度的阿德福韦：属于妊娠期间药物的平安程度的C C类，有肾损害，不适类，有肾损害，不适合妊娠期使用，但有合妊娠期使用，但有1/41/4的患者可能发生的患者可能发生e e抗原血清转换而停药，又抗原血清转换而停药，又与拉米夫定、替比夫定无交叉耐药性与拉米夫定、替比夫定无交叉耐

36、药性第四十九页，共七十五页。乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略必须进行抗病毒药物治疗的育龄女性，如果近期不方案妊娠，必须进行抗病毒药物治疗的育龄女性，如果近期不方案妊娠，不要选择的药物不要选择的药物拉米夫定和替比夫定：留作妊娠期可能使用的药物，拉米夫定和替比夫定：留作妊娠期可能使用的药物，防止过早使用，导致耐药防止过早使用，导致耐药恩替卡韦：属于妊娠期间药物的平安程度的恩替卡韦：属于妊娠期间药物的平安程度的C C类，妊娠期类，妊娠期使用有一定的风险，使用有一定的风险，e e抗原血清转换率低，与拉米夫定和抗原血清转换率低，与拉米夫定和替比夫定有交叉耐药性替比夫定有交叉耐药性第五

37、十页，共七十五页。乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略必须进行抗病毒药物治疗的育龄女性，如果近期准备妊娠，可必须进行抗病毒药物治疗的育龄女性，如果近期准备妊娠，可以讨论使用的抗病毒药物：以讨论使用的抗病毒药物：拉米夫定：在妊娠妇女中应用的平安数据较多，但需要注意对耐药的拉米夫定：在妊娠妇女中应用的平安数据较多，但需要注意对耐药的监测监测替比夫定：抗病毒作用比拉米夫定强，第替比夫定：抗病毒作用比拉米夫定强，第1 1年的耐药率低于拉米年的耐药率低于拉米夫定，但在妊娠妇女中应用的平安数据少，需要慎重夫定，但在妊娠妇女中应用的平安数据少，需要慎重注意：用药前要告知妇女及其家属可能的风险

38、注意：用药前要告知妇女及其家属可能的风险第五十一页，共七十五页。乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断孕前干预孕前干预孕期干预孕期干预 产时干预产时干预产后干预产后干预第五十二页，共七十五页。乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断孕期干预孕期干预母婴传播免疫失败和母亲血中高的病毒含量有关。当血清HBV-DNA超过8pg/l时，即使主被动联合免疫也不能阻断其母婴传播。因此降低母血中病毒含量有望减少宫内感染及免疫失败的发生。第五十三页，共七十五页。乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断孕期干预孕期干预一般认为宫内感染的发生主要在孕晚期，而此时一般认为宫内感染的发生主要在孕晚期，而此时胎儿各主要器官已成型

39、，因此对于高病毒含量的孕妇，胎儿各主要器官已成型，因此对于高病毒含量的孕妇，孕后期给予一定的干预措施成为一种选择：孕后期给予一定的干预措施成为一种选择：1 1、孕期注射、孕期注射HBIGHBIG 2 2、孕期使用抗病毒药物、孕期使用抗病毒药物3 3、宫内接种疫苗、宫内接种疫苗 第五十四页，共七十五页。乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断孕期注射孕期注射HBIGHBIG 目前有两种观点目前有两种观点 1 1、乙型肝炎病毒携带孕妇产前屡次使用、乙型肝炎病毒携带孕妇产前屡次使用HBIGHBIG，可有效降，可有效降低低HBVHBV宫内感染率，未见不良反响报道。宫内感染率，未见不良反响报道。2 2、乙型

40、肝炎病毒携带孕妇产前屡次使用、乙型肝炎病毒携带孕妇产前屡次使用HBIG HBIG，无效，无效，并担忧引起病毒变异和血制品的副作用等并担忧引起病毒变异和血制品的副作用等 孕期注射孕期注射HBIGHBIG减少宫内感染的效果尚待更多的研减少宫内感染的效果尚待更多的研究证实究证实第五十五页，共七十五页。乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断孕期注射孕期注射HBIGHBIG 在我们的观察中，母亲孕期注射在我们的观察中，母亲孕期注射HBIGHBIG后后新生儿出生后股静脉血并未测出抗新生儿出生后股静脉血并未测出抗HBsHBs，孕妇的孕妇的HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg、HBV-DNAHBV-DNA

41、也未见降低，故也未见降低，故孕期注射孕期注射HBIGHBIG对对HBVHBV母婴阻断的机制及意义还母婴阻断的机制及意义还需大样本、多中心研究。需大样本、多中心研究。第五十六页，共七十五页。乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断孕期使用抗病毒药物孕期使用抗病毒药物 抗病毒药物可以快速抑制抗病毒药物可以快速抑制HBVHBV复制，复制，减低孕妇减低孕妇HBVDNAHBVDNA载量，减少宫内载量，减少宫内感染。感染。第五十七页，共七十五页。乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断孕期使用的抗病毒药物孕期使用的抗病毒药物 拉米夫定为核苷类抗病毒药，对于乙拉米夫定为核苷类抗病毒药，对于乙肝病毒有较强的抑制作用，

42、无明显的副作肝病毒有较强的抑制作用，无明显的副作用，目前认为拉米夫定在孕晚期使用根本用，目前认为拉米夫定在孕晚期使用根本是平安的。是平安的。用法：用法：怀孕怀孕2828周起每日周起每日100100毫克口服，毫克口服，直至产后一个月。直至产后一个月。第五十八页，共七十五页。乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断孕期使用的抗病毒药物孕期使用的抗病毒药物 北京地坛医院北京地坛医院200200年参于了多中心的拉米年参于了多中心的拉米夫定的母婴阻断研究，从现有资料看，拉米夫定的母婴阻断研究，从现有资料看，拉米夫定夫定100mg100mg，每日一次，在严格筛选受试者，每日一次，在严格筛选受试者条件下用于妊娠

43、条件下用于妊娠3232周以后的孕妇，未发现周以后的孕妇，未发现对胎儿、新生儿及孕妇的不良反响。对胎儿、新生儿及孕妇的不良反响。第五十九页，共七十五页。乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断孕期使用的抗病毒药物孕期使用的抗病毒药物 近五年我院在病人自愿选择知情同意的情近五年我院在病人自愿选择知情同意的情况下于孕况下于孕2828周开始使用拉米夫定用于乙肝周开始使用拉米夫定用于乙肝母婴阻断研究，拉米夫定母婴阻断研究，拉米夫定100mg100mg，每日一次，每日一次，未发现对胎儿、新生儿及孕妇的不良反响。未发现对胎儿、新生儿及孕妇的不良反响。第六十页，共七十五页。乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断孕期

44、使用的抗病毒药物孕期使用的抗病毒药物 替比夫定替比夫定 是乙肝抗病毒新药，为妊娠期是乙肝抗病毒新药，为妊娠期的的B B类药经动物实验研究未见对胎儿的危害。类药经动物实验研究未见对胎儿的危害。无临床对照实验，没有得到有害证据，可在无临床对照实验，没有得到有害证据，可在医生观察下使用，可以快速降低乙肝病毒医生观察下使用，可以快速降低乙肝病毒的滴度，此药目前刚刚用于临床，更多的经的滴度，此药目前刚刚用于临床，更多的经验有待进一步总结。验有待进一步总结。用法：用法：怀孕怀孕2828周起每日周起每日600600毫克口服，直毫克口服，直至产后一个月。至产后一个月。第六十一页，共七十五页。乙肝母婴传播的阻断

45、乙肝母婴传播的阻断孕期干预孕期干预 目前乙肝孕妇孕期干预的方法目前乙肝孕妇孕期干预的方法都处于研究阶段，还没有哪种方都处于研究阶段，还没有哪种方法正式用于临床。法正式用于临床。由于由于HBIGHBIG有有可能引起过敏反响、免疫复合物可能引起过敏反响、免疫复合物损伤或诱发损伤或诱发HBVHBV变异，拉米夫定、变异，拉米夫定、替比夫定还没有正式被替比夫定还没有正式被FDAFDA批准批准用于妊娠妇女，因此目前一些专用于妊娠妇女，因此目前一些专家多不主张为所有家多不主张为所有HBVHBV感染的妊感染的妊娠妇女进行孕期母婴传播阻断的娠妇女进行孕期母婴传播阻断的干预措施。干预措施。第六十二页，共七十五页。

46、乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断孕期干预孕期干预 宫内接种疫苗宫内接种疫苗 生命早期免疫耐受机制的重新认识提出了子宫内接种疫苗以预防某些疾病的思路。已有动物实验研究宫内接种疫苗成功诱导免疫的报道，但要将宫内接种疫苗成功应用于预防HBV母婴传播还有许多工作要做。第六十三页，共七十五页。乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断孕前干预孕前干预孕期干预孕期干预 产时干预产时干预产后干预产后干预 第六十四页，共七十五页。乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断产时干预产时干预 为了尽量防止分娩过程的母婴为了尽量防止分娩过程的母婴传播，无论是剖宫产还是自然分传播，无论是剖宫产还是自然分娩，应由有经验的医生助

47、产或剖娩，应由有经验的医生助产或剖宫产，在分娩过程中尽量防止婴宫产，在分娩过程中尽量防止婴儿吸入羊水、血液和其它分泌物，儿吸入羊水、血液和其它分泌物，以减少感染。防止侧切、产钳、以减少感染。防止侧切、产钳、胎头吸引等手术产损伤新生儿皮胎头吸引等手术产损伤新生儿皮肤和粘膜。婴儿出生之后应该立肤和粘膜。婴儿出生之后应该立即沐浴。即沐浴。第六十五页，共七十五页。乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断 产时干预产时干预 加强预防接种，应在新生儿出生加强预防接种，应在新生儿出生后立刻注射高效价乙肝免疫球蛋后立刻注射高效价乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。经以上的处理目白和乙肝疫苗。经以上的处理目前根本可以阻断分娩

48、过程的母婴前根本可以阻断分娩过程的母婴传播。传播。第六十六页，共七十五页。乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断产时干预产时干预 预防接种：对预防接种：对HBsAgHBsAg阳性阳性孕妇所生新生儿在知情、自愿原孕妇所生新生儿在知情、自愿原那么下行主被动联合免疫，即出那么下行主被动联合免疫，即出生生6 6小时越早越好内注射乙小时越早越好内注射乙肝免疫球蛋白肝免疫球蛋白HBIGHBIG0.5ml0.5ml折合折合100IU100IU，同时不同部位注，同时不同部位注射乙肝疫苗射乙肝疫苗第六十七页，共七十五页。乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断孕前干预孕前干预产前干预产前干预 产时干预产时干预产后干预

49、产后干预 第六十八页，共七十五页。乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断产后干预产后干预 产后感染是指分娩结束产后感染是指分娩结束后新生儿通过水平传播感染了母后新生儿通过水平传播感染了母亲的亲的HBVHBV。产后感染主要与接触。产后感染主要与接触母亲唾液和母乳喂养有关。己有母亲唾液和母乳喂养有关。己有资料说明，资料说明，HBsAgHBsAg阳性母亲的初阳性母亲的初乳中有较高的乳中有较高的HBVHBV检出率，检出率，HBsAgHBsAg和和HBeAgHBeAg双阳性母亲的初双阳性母亲的初乳中乳中HBV DNAHBV DNA检出率达检出率达80%80%90%90%。第六十九页，共七十五页。乙肝母婴传

50、播的阻断乙肝母婴传播的阻断产后干预产后干预 有学者认为，即使对新生有学者认为，即使对新生儿进行了乙肝疫苗和高效价乙肝免儿进行了乙肝疫苗和高效价乙肝免疫球蛋白疫球蛋白HBIGHBIG联合免疫，母联合免疫，母乳喂养的婴儿乳喂养的婴儿6 6月龄和月龄和1 1岁时岁时HBsAgHBsAg阳性率仍然高于人工喂养儿，而抗阳性率仍然高于人工喂养儿，而抗HBsAgHBsAg阳性率低于人工喂养儿，但阳性率低于人工喂养儿，但由于例数较少，无统计学显著性由于例数较少，无统计学显著性 第七十页，共七十五页。乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断产后干预产后干预 实施乙肝疫苗接种，尤实施乙肝疫苗接种，尤其是使用其是使用H