冠心病--稳定型心绞痛.pptx

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1、 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 Stable angina pectoris大医精诚医生集团大医精诚医生集团大医精诚医生集团大医精诚医生集团 冯红军冯红军冯红军冯红军第一页，共七十九页。目 录一、冠心病定义、病因及其机制一、冠心病定义、病因及其机制二、稳定型心绞痛二、稳定型心绞痛诊断诊断 4123三、中医学对冠心病的理解三、中医学对冠心病的理解四、稳定型心绞痛的康复治疗四、稳定型心绞痛的康复治疗第二页，共七十九页。冠心病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和或冠状动脉冠心病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和或冠状动脉功能性改变即冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，统称冠功能性改

2、变即冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病状动脉性心脏病coronary heat diseasecoronary heat disease，CHDCHD，简称冠心病，亦称，简称冠心病，亦称缺血性心脏病缺血性心脏病ischemic heart diseaseischemic heart disease，IHDIHD.一、概念一、概念 第三页，共七十九页。二、危险因素一不可干预的因素不可干预的因素年龄：年龄：4040岁，岁，4949岁以后进展较快岁以后进展较快 青壮年、儿童尸检中有发现青壮年、儿童尸检中有发现性别：男性、绝经后女性性别：男性、绝经后女性遗传：早发动脉粥样

3、硬化疾病的家族史遗传：早发动脉粥样硬化疾病的家族史 男男5555岁，女岁，女6565岁岁第四页，共七十九页。二、危险因素二可干预的因素理化因素可干预的因素理化因素 高血压：患病率是血压正常者高血压：患病率是血压正常者3-43-4倍倍 血脂异常：血脂异常：TCTCLDL-C LDL-C 、HDL-CHDL-C 糖尿病：等危症，弥漫多支病变糖尿病：等危症，弥漫多支病变 肥胖肥胖 ：BMIBMI，腰臀比，腰臀比代谢综合征：肥胖、血脂异常、高血压、糖尿病代谢综合征：肥胖、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常同时存在，是本病的重要危险因素和糖耐量异常同时存在，是本病的重要危险因素第五页，共七十九页。二、

4、危险因素三可干预的因素生活方式可干预的因素生活方式吸烟：患病率和死亡率高吸烟：患病率和死亡率高2-62-6倍，包括被倍，包括被动抽烟动抽烟饮食：高饱和脂肪、高胆固醇、高热量饮食：高饱和脂肪、高胆固醇、高热量职业：体力活动过少职业：体力活动过少A A型性格：性急、竞争性强型性格：性急、竞争性强第六页，共七十九页。二、危险因素四新发现其他危险因素：新发现其他危险因素：同型半胱氨酸同型半胱氨酸H型高血压型高血压胰岛素抵抗胰岛素抵抗纤维蛋白原、凝血因子异常纤维蛋白原、凝血因子异常病毒、衣原体感染病毒、衣原体感染第七页，共七十九页。三、发病机制脂质浸润学说脂质浸润学说血栓形成学说血栓形成学说平滑肌细胞克

5、隆学说平滑肌细胞克隆学说内皮损伤反响学说内皮损伤反响学说第八页，共七十九页。三、发病机制三、发病机制 不稳定斑块的破裂和血栓形成是冠心病的根底第九页，共七十九页。冠心病冠心病心肌梗死心肌梗死心绞痛心绞痛隐匿型隐匿型冠心病冠心病缺血性缺血性心肌病心肌病猝死猝死STEMINSTEMI不稳定不稳定心绞痛心绞痛稳定型稳定型心绞痛心绞痛四、冠心病四、冠心病临床分类临床分类慢性心肌缺血综合征慢性心肌缺血综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征ACSACS第十页，共七十九页。中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛破裂出血破裂出血非闭塞性血栓白色血栓ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性

6、心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)纤维帽中层ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)闭塞性血栓红色血栓急性冠脉综合征急性冠脉综合征第十一页，共七十九页。心绞痛心绞痛angina pectoris主要分为：主要分为：稳定型稳定型stable angina pectoris不稳定型不稳定型unstable angina pectoris管腔脂核管腔脂核中层纤维帽稳定性斑块易损斑块第十二页，共七十九页。定义定义 是在冠状动脉狭窄的根底上，由于心是在冠状动脉狭窄的根底上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征缺血与缺氧的临床

7、综合征特点特点 阵发性的前胸压榨性的疼痛或憋闷阵发性的前胸压榨性的疼痛或憋闷感觉感觉12/25/202213稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stable AnginaStable Angina第十三页，共七十九页。 好发好发 男性男性 40岁以上岁以上 冬春季节冬春季节劳累劳累情绪冲动情绪冲动饱食饱食受寒受寒阴雨天气阴雨天气急性循环衰竭急性循环衰竭诱发诱发12/25/202214心绞痛心绞痛（Angina pectoris）第十四页，共七十九页。12/25/202215心绞痛心绞痛Angina pectoris心为什么会痛心为什么会痛心为什么会痛心为什么会痛?第十五页，共七十九页。发病机制 心肌氧耗由

8、心肌张力，收缩强度和心率决定，心肌氧耗由心肌张力，收缩强度和心率决定，常用常用“心率心率收缩压作为估计心肌氧耗的指标收缩压作为估计心肌氧耗的指标 冠脉血流不能满足心肌代谢需要，引起冠脉血流不能满足心肌代谢需要，引起 心肌缺血缺氧即产生心绞痛心肌缺血缺氧即产生心绞痛12/25/202216心绞痛心绞痛（Angina pectorisAngina pectoris）第十六页，共七十九页。 正常情况下，冠状循环有很大的储藏能力。正常情况下，冠状循环有很大的储藏能力。剧烈体力活动时冠脉扩张，血流量可增加到休剧烈体力活动时冠脉扩张，血流量可增加到休息时息时67倍，缺氧时血流量可增加倍，缺氧时血流量可增加

9、45倍倍12/25/202217心绞痛心绞痛（Angina pectoris）第十七页，共七十九页。发病机制发病机制 动动脉脉硬硬化化致致冠冠脉脉狭狭窄窄，血血流流量量减减少少，对对心心肌肌供供血血量量比比较较固固定定，如如尚尚能能应应付付心心脏平时的需要，那么休息时可无病症脏平时的需要，那么休息时可无病症 心肌血液供求矛盾加剧，心绞痛发生心肌血液供求矛盾加剧，心绞痛发生心绞痛心绞痛Angina pectoris12/25/202218第十八页，共七十九页。常见诱因常见诱因劳累劳累 情绪冲动情绪冲动 饱餐饱餐 寒冷刺激寒冷刺激 急性循环衰竭急性循环衰竭根本病因根本病因冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥

10、样硬化 心肌血液的心肌血液的“求增加求增加 心肌血液的心肌血液的“供减少供减少 供求之间矛盾加深导致心绞供求之间矛盾加深导致心绞痛痛 第十九页，共七十九页。心绞痛心绞痛Angina pectoris12/25/2022201、2或或3支动脉直径减少支动脉直径减少70%：分别为：分别为25%左右左右左主干狭窄：左主干狭窄：510%无无显显著著狭狭窄窄：15（冠冠脉脉痉痉挛挛、冠冠脉脉微微血血管病变、儿茶酚胺分泌过多等）管病变、儿茶酚胺分泌过多等）第二十页，共七十九页。临床表现：病症发作性胸痛的特点临床表现：病症发作性胸痛的特点 部位：部位：胸骨体上、中段之后，常放射至左肩、臂内侧胸骨体上、中段之

11、后，常放射至左肩、臂内侧达无名指、小指或至颈、咽、下颌部。达无名指、小指或至颈、咽、下颌部。性质：性质：压迫，发闷或紧缩感。压迫，发闷或紧缩感。诱因：诱因：常由劳累、激动、饱食、吸烟、寒冷、心动过速常由劳累、激动、饱食、吸烟、寒冷、心动过速等诱发。等诱发。缓解缓解：疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓解舌疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓解舌下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解。下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解。心绞痛心绞痛Angina pectoris12/25/202221第二十一页，共七十九页。视诊：表情焦虑视诊：表情焦虑触诊：汗出，肢冷，交替脉触诊：汗出，肢冷，交替脉听诊：心率增快，血压升高

12、听诊：心率增快，血压升高 第三或第四心音奔马律第三或第四心音奔马律 心心尖尖区区收收缩缩期期杂杂音音乳乳头头肌肌缺缺血血致致二二尖尖瓣瓣关关闭不全闭不全 第二心音逆分裂第二心音逆分裂心绞痛心绞痛Angina pectorisAngina pectoris 12/25/202222体征体征第二十二页，共七十九页。心绞痛心绞痛Angina pectorisAngina pectoris 12/25/202223 心脏线检查心脏线检查 无异常发现无异常发现 心影增大，肺充血等心影增大，肺充血等第二十三页，共七十九页。稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stable AnginaStable Angina心电图检

13、查：心电图检查：静息：半数可正常，或有陈旧性心静息：半数可正常，或有陈旧性心 肌梗死表现肌梗死表现,左心室肥厚左心室肥厚,心心 律失常传导阻滞律失常传导阻滞,早搏等早搏等 发作：发作：STST段压低，段压低，T T波倒置波倒置 心电图负荷试验心电图负荷试验第二十四页，共七十九页。V V4 4、V V5 5、V V6 6 和和、aVFaVF导联导联STST段呈水平段呈水平型下移型下移 0.1mV0.1mV稳定型心绞痛发作时稳定型心绞痛发作时ECGECG第二十五页，共七十九页。运动心电图运动心电图运动前 运动中 运动后第二十六页，共七十九页。心电图负荷试验 运动负荷试验exercise test

14、运动方式：分级踏板或蹬车运动.阳性标准：ST段水平型或下斜型 压低0.1mV持续2分钟 疼痛发作、室性心动过速、血压 下降：停止运动 禁忌证：心肌梗死急性期、不稳 定型心绞痛、明显心衰、严重心 律失常或急性疾病者。第二十七页，共七十九页。动态心电图：动态心电图：稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stable AnginaStable Angina心心 肌肌 缺缺 血血心心 律律 失失 常常第二十八页，共七十九页。动态心电图动态心电图:纪录纪录2424小时小时,显示活动和病症出现时的显示活动和病症出现时的心电图变化。心电图变化。3 3个个“1“1STST段下移段下移 1mm1mm，持续时间，持续时间 1m

15、in1min，间隔时间，间隔时间 1min1min第二十九页，共七十九页。超声心动图检查：评价心室大小，左室局超声心动图检查：评价心室大小，左室局 部和整体功能，除外瓣部和整体功能，除外瓣 膜病和肥厚型心肌病。膜病和肥厚型心肌病。负荷超声检查：多巴酚丁胺负荷试验。负荷超声检查：多巴酚丁胺负荷试验。心肌造影：心肌造影：稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stable AnginaStable Angina第三十页，共七十九页。放射性核素检查：放射性核素检查：T1-T1-心肌显象：心肌显象：兼作负荷试验，灌注缺兼作负荷试验，灌注缺 损见于心肌缺血区。损见于心肌缺血区。核素心腔造影：核素心腔造影：可测定左室功能

16、及显示室可测定左室功能及显示室 壁运动障碍。壁运动障碍。稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stable AnginaStable Angina201201第三十一页，共七十九页。冠状动脉造影：冠状动脉造影：严重稳定型心绞痛严重稳定型心绞痛CCS3CCS3级级,药物不能控制病药物不能控制病症症 CCS1 CCS12 2级级,有心梗病史或低负荷状态下即有心肌有心梗病史或低负荷状态下即有心肌缺血表现心绞痛伴束支传导阻滞，核素检查证实易诱缺血表现心绞痛伴束支传导阻滞，核素检查证实易诱发缺血者发缺血者 严重室性心律失常者严重室性心律失常者 曾行曾行PCIPCI或或CABGCABG再次发生中、重度心绞痛者再次发生中

17、、重度心绞痛者 因临床或特殊职业需要，需明确诊断者因临床或特殊职业需要，需明确诊断者第三十二页，共七十九页。第三十三页，共七十九页。诊断诊断 发作特点、体征、危险因素发作特点、体征、危险因素 除外其他原因除外其他原因 实验室检查有助诊断实验室检查有助诊断稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stable AnginaStable Angina第三十四页，共七十九页。心绞痛的分级心绞痛的分级CCSCCCSC：I I级级 ：一般体力活动如步行和登楼不受限，：一般体力活动如步行和登楼不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。II II级级 ：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、

18、：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或风中行走、情绪冲动发作心绞痛，寒冷或风中行走、情绪冲动发作心绞痛，平地步行两个街区以上或登一楼以上引发平地步行两个街区以上或登一楼以上引发 的心绞痛。的心绞痛。稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stable AnginaStable Angina第三十五页，共七十九页。稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stable AnginaStable Angina心绞痛的分级心绞痛的分级CCSCCCSC：IIIIII级：一般体力活动明显受限，步行级：一般体力活动明显受限，步行1 12 2个个 街区，登街区，登1 1楼引发心绞痛。楼引发心绞痛。IVIV级：一切体力活动都引起不适，静息

19、可发级：一切体力活动都引起不适，静息可发 生心绞痛。生心绞痛。第三十六页，共七十九页。鉴别诊断：鉴别诊断：心脏神经症心脏神经症 急性心肌梗死急性心肌梗死 肋间神经痛肋间神经痛 食管疾病食管疾病稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stable AnginaStable Angina第三十七页，共七十九页。预预 后后 稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stable AnginaStable Angina平均年死亡率约为平均年死亡率约为2 23%3%非致死心梗发生率约非致死心梗发生率约2 23%3%第三十八页，共七十九页。中医 冠心病 胸痹？痹：痛“闭闭阻不通之意，病机实质即各种病因所致心脉痹阻，而表现“不通那么痛胸：病

20、位于心胸，通常所指膻中周围，胸骨后气滞血瘀寒凝痰浊气阴两虚心肾阴虚心肾阳虚标实本虚第三十九页，共七十九页。心血瘀阻证心血瘀阻证证机概要：血行瘀滞，心脉不通。证机概要：血行瘀滞，心脉不通。治法：活血化瘀，通脉止痛。治法：活血化瘀，通脉止痛。例方：血府逐瘀汤加减。例方：血府逐瘀汤加减。气滞心胸证气滞心胸证证机概要：情志抑郁，气滞心胸，血脉不和证机概要：情志抑郁，气滞心胸，血脉不和治法：疏调气机，和血舒脉。治法：疏调气机，和血舒脉。例方：柴胡疏肝散加减。例方：柴胡疏肝散加减。第四十页，共七十九页。痰浊闭阻证痰浊闭阻证证机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉证机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉

21、络阻滞。络阻滞。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。例方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减例方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减阴寒凝心证阴寒凝心证证机概要：素体阳虚，阴寒凝滞，气机痹阻，心阳证机概要：素体阳虚，阴寒凝滞，气机痹阻，心阳不振。不振。3 3、治法：辛温散寒，宣通心阳。、治法：辛温散寒，宣通心阳。4 4、例方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆散加减、例方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆散加减第四十一页，共七十九页。气阴两虚证气阴两虚证病机概要：心气缺乏，阴血亏耗，血行瘀滞病机概要：心气缺乏，阴血亏耗，血行瘀滞治法：益气养阴，活血通脉治法：益气养阴，活血通脉代表方：生脉散合人参养荣汤加减代表方

22、：生脉散合人参养荣汤加减心肾阴虚证心肾阴虚证证机概要：心肾阴虚，心失所养，阴虚火旺，血证机概要：心肾阴虚，心失所养，阴虚火旺，血脉不畅。脉不畅。治法：滋阴清火，养心和络。治法：滋阴清火，养心和络。例方：天王补心丹合炙甘草汤例方：天王补心丹合炙甘草汤第四十二页，共七十九页。心肾阳虚心肾阳虚病机概要：阳气虚衰，心阳不振，命门火衰，血病机概要：阳气虚衰，心阳不振，命门火衰，血行瘀滞行瘀滞治法：温补阳气，振奋心阳。治法：温补阳气，振奋心阳。例方：参附汤合右归饮汤。例方：参附汤合右归饮汤。第四十三页，共七十九页。心脏康复治疗第四十四页，共七十九页。第四十五页，共七十九页。心脏康复是治疗稳定性心绞痛患者的

23、IA推荐美国美国IHD诊治指南诊治指南(2022)1ESC稳定性冠心病诊治指南稳定性冠心病诊治指南(2022)2中国心脏康复专家共识中国心脏康复专家共识(2022)31.Fihn SD,et al.Circulation.2022 Dec 18;126(25):e354-4712.Eur Heart J.2022 Sep 1;35(33):2260-13.中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2022;41(4):267-275第四十六页，共七十九页。全面的心脏康复治疗对稳定性心绞痛患者至关重要全面心脏康复中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2022;41(4):267-27

24、5第四十七页，共七十九页。治治 疗疗 稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stable AnginaStable Angina第四十八页，共七十九页。治疗原那么治疗原那么改善冠状动脉的血供改善冠状动脉的血供同时治疗动脉粥样硬化同时治疗动脉粥样硬化降低心肌的耗氧降低心肌的耗氧第四十九页，共七十九页。治疗目的：终止发作、预防心肌梗死和猝死一、发作时的治疗休息，去除诱因，立即停止活动第五十页，共七十九页。药物治疗药物治疗稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stable AnginaStable Angina第五十一页，共七十九页。药物治疗原那么药物治疗原那么1、遵循指南建议给予标准化药物治疗；2、个体化选择用药方案；3、关

25、注药物的相互作用和不良反响；4、关注药物对运动耐量的影响；5、提高患者的服药依从性；6、发挥临床药师的作用。第五十二页，共七十九页。冠心病治疗药物分为冠心病治疗药物分为改善予后药物 -阿司匹林 -他汀类药物 -血管紧张素转换酶抑制剂 -B受体阻滞剂改善心绞痛药物 -B受体阻滞剂 -钙通道阻滞剂 -硝酸酯类 -伊伐布雷定和心肌代谢药物曲美他嗪第五十三页，共七十九页。发作时治疗：发作时治疗：休休 息息 硝酸酯类药物：硝酸酯类药物：硝酸甘油硝酸甘油0.30.30.6mg0.6mg，含服，含服 消心痛消心痛5 510mg10mg，含服，含服 稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stable AnginaStabl

26、e Angina第五十四页，共七十九页。缓解期治疗：缓解期治疗：1.1.治疗诱发心绞痛的伴随疾病治疗诱发心绞痛的伴随疾病:贫血、甲亢、贫血、甲亢、发发热热、感感染染、心心动动过过速速、药药物物异异丙丙肾肾、苯苯丙丙胺、可卡因等胺、可卡因等 2.2.控制动脉粥样硬化其他危险因素控制动脉粥样硬化其他危险因素 稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stable AnginaStable Angina第五十五页，共七十九页。 3.3.硝酸酯类：硝酸酯类：消心痛消心痛 长效硝酸甘油长效硝酸甘油 单单硝硝酸酸异异山山梨梨酯酯无无首首过过效效应应，每每天天二二次，生物利用度几乎次，生物利用度几乎100%100%稳定型心绞

27、痛稳定型心绞痛Stable AnginaStable Angina缓解期治疗：缓解期治疗：第五十六页，共七十九页。 4.4.受体阻滞剂：受体阻滞剂：美托洛尔，比索洛尔等美托洛尔，比索洛尔等 注意禁忌征，不宜突然停药注意禁忌征，不宜突然停药 5.5.钙拮抗剂：二氢吡啶类短、长效钙拮抗剂：二氢吡啶类短、长效 恬尔心恬尔心 异搏定异搏定稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stable AnginaStable Angina缓解期治疗：缓解期治疗：第五十七页，共七十九页。运动康复和药物治疗是预防心绞痛发作并提高运动耐量的重要途径运动康复运动康复1药物治疗药物治疗2预防心绞痛发作预防心绞痛发作+提高运动耐量提高运动

28、耐量1.中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2022;41(4):267-2752.Szwed H.Coron Artery Dis.2004;17(suppl1):S17-S21第五十八页，共七十九页。1运动类型与运动训练(1)静力性运动(static exercise)主要为等长收缩运动，生活中端、提、拉、举、抗、推、蹲等动作根本都属于静力性运动。高强度静力性运动时肌肉张力高于血压，肢体血流暂时阻断，肌肉为无氧代谢，首先消耗肌肉的能量储藏，待运动后再逐步恢复，所以静力性运动持续的时间较短。静力性运动训练有利于增加肌力，又称为力量训练(strength training)，但对耐力

29、和有氧运动能力无显著作用。运动处方运动处方第五十九页，共七十九页。(2)动力性运动(dynamic exercise)主要为等张收缩运动，生活中带有周期性重复的运动均属于此类，例如走、跑、游泳、骑车等。动力性运动时肌肉张力增加不显著，肢体血流量增加，肌肉主要为有氧代谢，因此又将动力性运动称为有氧运动(aerobic exercise)。动力性运动训练有利于增加肌肉耐力和心肺耐力，提高机体有氧代谢能力，但是对肌力无显著作用，又称为耐力训练endurance training)或有氧训练(aerobic training)。运动处方运动处方第六十页，共七十九页。(3)抗阻运动(resistance

30、 exercise)介于静力性与动力性运动之间。在实际生活中一般不存在绝对的静力性或动力性运动。多数日常活动的性质介于静力性和动力性运动之间。运动处方运动处方第六十一页，共七十九页。2022/12/25康复62运动强度的表达指标一VO2max%：心电运动实验中直接或间接计算。50%70%VO2max作为运动处方适宜的强度范围。80%，那么对老年人和患者危险性增加。40岁，49岁以后进展较快。男55岁，女65岁。二、危险因素二。可干预的因素理化因素。同型半胱氨酸H型高血压。缓解：疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓解舌。肌梗死表现,左心室肥厚,心。动态心电图:纪录24小时,显示活动和病症出现时的心电图变化。负荷超声检查：多巴酚丁胺负荷试验。CCS12级,有心梗病史或低负荷状态下即有心肌。平地步行两个街区以上或登一楼以上引发。The end第七十九页，共七十九页。