医保知识讲座——7.3.pptx
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1、医保知识讲座 第一页,共六十三页。局部政策自付l定义:指按医保政策需先自付一局部再进入统筹计算l内容:乙类药品国产先自付10%,合资自付20%,进口30%,特检自付30%,特治20%。第二页,共六十三页。医保分类l城镇职工医疗保险l城镇居民医保l生育保险l离休干部医疗保险l工伤保险l新农合第三页,共六十三页。需要了解的几个医保概念 个人自付、统筹支付 起伏线 完全政策自付、局部政策自付 比例自付 封顶线 特检、特治 大病医疗第四页,共六十三页。个人自付l起付线l政策自付:完全自付、局部自付l比例自付第五页,共六十三页。起付线l起伏线:简称“门槛费,指医疗保险统筹支付的起付标准。在此标准下医药费
2、由个人自付,超过此标准才进入统筹基金支付l省医保:每年度只第一次 住院有900元,长沙县第一次住院900元,第二次450元,第三次270元l市医保:每年度第一次住院900元,第二次450元,第三次270元l城镇居民医保:长沙市:每年度只第一次 住院700元;长沙县:每次400元。l新农合:700元第六页,共六十三页。完全政策自付l定义:指医保政策不予支付的费用l内容:包括超出医保支付的床位费、医保目录以外的药物及诊疗工程、空调费、联系电话 费、院外会诊费、救护车费、陪护费、钢丝床、自愿购一次性物品如便器、口表、中单、某些一次性或限额外材料如起搏器、支架超限额局部、腰托、颈托、电按摩、无痛胃镜、
3、肠镜、镇痛泵等第七页,共六十三页。比例自付l进入医保统筹计算的费用,病人个人还需自付一定的比例。l分段计算l医保中心不同,自付比例不同l在职、退休、公务员的自付比例不同l医保中心系统根据个人信息设置好的第八页,共六十三页。进入统筹计算费用的计算方法l医疗总费用政策自付完全自付+局部自付起付线第九页,共六十三页。进入统筹分段计算自付比例l省医保 0-1万 116万 16-20万1、在职 12%8%6%公务员 7%3%4%2、50岁-退休 7.2%4.8%4.8%公务员 5%1%1%3、退休 7.2%4.8%4.8%公务员 3%1%1%第十页,共六十三页。进入统筹分段计算自付比例l市医保 01万
4、18万 820万1、在职 12%8%6%公务员 7%3%4%2、退休 7.2%4.8%4.8%公务员 3%1%1%第十一页,共六十三页。封顶线l定义:一个年度内住院医疗费用最高限额剔除完全自负局部;超过局部由个人承担l省、市医保根本医疗:20万l市城镇居民医保:非从业居民6万,未成年人10万l长沙县居民医保:报销费用居民5万,未成年人7万l新农合:5万元第十二页,共六十三页。特检、特治l特检:CT、TCD、MRI、骨密度、胃肠镜、14碳、心电监护、血氧饱和度、麻醉监测、彩超、心脑血管造影术、l特治:高压氧、康复治疗、机械辅助呼吸、监护室床位费、介入治疗、各种腔镜治疗等l特检自付30%,特治自付
5、20%第十三页,共六十三页。一、根本医疗保险相关政策规定l根本上是与各医保中心所签协议内容第十四页,共六十三页。急诊抢救有关规定l参保人员住院前72小时内发生的不间断的急诊抢救费用以及经急诊抢救无效死亡的医疗费可列入报销范围。非抢救类急诊发生的费用不列入报销范围,可由个人帐户支付l急诊抢救费用先由参保人员全额垫付,住院后三天内不要等到出院才来,带医保手册、急诊留观病历、医疗费用票据反面有科主任签名、药物清单到医保科经医保科审核后,到住院科入帐,相关票据复印存档,经办人员签名盖章后将急诊费用转入预交款。跨院抢救费在住院终结后到医保中心报帐第十五页,共六十三页。大病医疗l参保职工每年由单位或个人一
6、次性向医保中心交纳每人90元,用于支付在这一年确因病情危重及抢救病人医疗费用超过根本医疗封顶线省医保16万、市医保8万的医疗费用。省、市医保最高均可用20万l进入大病不需要申请,也不是每个参加了大病医保的病人住院时都可以用那么多费用,完全是根据病情需要第十六页,共六十三页。参保病人入院要求l参保病人住院凭?住院证?、医保手册、身份证,到住院科办理入院手续。l医保结算处在入院两天内确认其是否享受医保待遇,并在医保系统内登录,传输;对不能享受医保待遇者及时告之科室,科室马上告诉病人。第十七页,共六十三页。参保病人入院后l接诊医生应核对参保病人医疗保险手册、?身份证?、完善?住院通知单?,发现与所持
7、证件不符者应及时报告医保科。l不能出现“冒名顶替住院和“挂床住院、“虚构病历资料或成心将自费工程的费用转为统筹支付费用等套取医保基金等违规现象。一旦发现所有损失由科室和个人负责。第十八页,共六十三页。严格掌握入、出院标准l不得将不符合住院条件的参保人员收住院包括可在门诊完成的检查和治疗,入院时间与前次住院出院时间不得少于28天,急诊、恶性肿瘤放化疗除外l因特殊情况需在28内再次住院时包括转院,医生必须当天最迟不超过2天填写再住院申请表,提出接收理由报医保科及医保中心审批,审批通过前按自费住院,通过后改医保。l各科室不得无故推诿参保病人,不得以控制指标为由将未达出院标准参保病人催赶出院或自费住院
8、,对符合出院标准的参保病人及时办理出院手续。第十九页,共六十三页。根本医疗保险用药管理l根本医疗保险用药实行报销范围管理,根本参照?湖南省根本医疗保险和工伤保险用药范围操作手册2022年版?l报销范围分西药、中成药、中草药三个局部和甲、乙两个类别l凡“甲类药品所发生的费用,按根本医疗保险的规定支付;凡“乙类药品所发生的费用,先由参保人员自付一定的比例5-30%,再按根本医疗保险的规定支付l原那么上只使用医保目录范围内的药品,同等疗效药品中应先选择价格较低的品种,甲类药品要占30%。凡超出报销范围所发生的费用由参保人员全额自付第二十页,共六十三页。自费工程签字同意l医生应以降低参保病人个人负担为
9、原那么,确因病情需要使用局部自费或全自费的药品、诊疗工程、医疗效劳设施工程时,须向病人或家属解释清楚,并在“自费工程同意书签字确认前方可执行,否那么参保病人有权拒付,拒付费用由医生负责。第二十一页,共六十三页。三合理、四吻合l参保病人住院应做到合理检查、合理用药、合理治疗。化验、检查、用药、治疗应在病程记录说明,并有结果分析。l住院费用四吻合:费用清单、住院医嘱、治疗单和病程记录相吻合第二十二页,共六十三页。合理检查l严格掌握各项化验和检查的适应症,不能将一些不必要的化验、检查和特殊工程、梅毒、彩超、套餐列为常规检查。第二十三页,共六十三页。住监护室要求l参保病人因病情严重须住监护室时,须有副
10、主任以上职称医师意见和记录,监护时间一般不超过7天。l特殊情况需延长时,及时报告医保科再报医保中心审核备案l监护室床位费每天200元,病人需自付20%第二十四页,共六十三页。出院要求l对符号出院条件的参保病人及时办理出院手续l符合出院条件拒绝出院时,经病人或家属签字按自费病人处理。l参保病人出院时医师应在诊疗手册上详细记录住院治疗情况和出院带药情况第二十五页,共六十三页。参保人员出院带药标准l省、市、区职工和居民医保:急性病不得超过7天量,慢性病不得超过15天量,品种不超过4种。病人出院时未吃完的药也视为出院带药。l只能带与疾病治疗有关的口服药,不得带检查和治疗工程出院。出院带药的数量和品种必
11、须在出院记录和出院医嘱上有详细记录。l农村合作医疗:急性病不得超过3天量,慢性病不得超过7天量,品种不超过4种第二十六页,共六十三页。出院后28天内允许再住院情况l新发疾病;指本次住院与前次住院的诊断和治疗不同的疾病l突发疾病:指病情危重须紧急抢救或急症手术的病l恶性肿瘤放化疗期间需住院完成治疗疗程者第二十七页,共六十三页。转院就诊情况标准l因医疗效劳设施或医疗技术水平限制需要转上级医院确诊、抢救或手术者l脑血管意外或恶性肿瘤等患者因病情缓解需转下一级医院康复或辅助治疗l首次确诊的特殊疾病如精神病、结核病、恶性肿瘤需转专科医院第二十八页,共六十三页。医保中心给医院的各项控制指标l省、市医保人均
12、住院费7200元,肿瘤放化疗病人15000元,厅级公务员15400元,转科14400元。长沙县7000元,宁乡县6500元。l药品比例48%甲类药所占比例30%l返院率出院2个月内再住院人数比总出院人数20%l化验检查比例16%l自付比例25%l检查阳性率75%第二十九页,共六十三页。特殊情况一l重症肝炎、重度肝硬化并腹水、肺性脑病、骨科内置材料植入、心脏体外循环手术、心导管治疗手术冠脉造影除外,另外起搏器和血管内支架限额外费用可不纳入次均指标控制、肾移植手术、重症胰腺炎、脑溢血、开颅手术等10种疾病人均费用标准不超过30000元。第三十页,共六十三页。特殊情况二l上述10种疾病中的特殊费用和
13、其他重大疾病费用很大需要单列者,需填写特殊费用审批表交医保中心审核,申报比例在千分之十五以内。医院当月申报、当月审核、当月结算。l转科治疗限内科转外科手术或外科手术后转内科治疗其他疾病,人均费用标准不超过14400元,转科病人医生要向医保科书面报告,即填写转科申请表同28天内再住院报告,此表要交医保中心审核确认第三十一页,共六十三页。长沙县的不同点l不管是普通、厅级、离休或其他,次均住院费均为7000元。l特殊情况预计费用可能会超过14000元,科室医生填报特殊费用申请表交医保科审核,医保科将此表传真号码 到中心并在网上打报告申请费用单列,中心审批通过后费用可单列l病人因病情需要住院时间超过2
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