吞咽障碍的评定与管理.ppt

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1、吞咽障碍的评定与管理内容内容前言前言摄食-吞咽功能的发生机制摄食-吞咽障碍的病因摄食-吞咽障碍的代表性疾病摄食-吞咽障碍的主要因素摄食-吞咽障碍检查和评价摄食-吞咽障碍的管理 前前 言言 中国的饮食历史宽广而深远，并对人类中国的饮食历史宽广而深远，并对人类的饮食给予了很大影响。的饮食给予了很大影响。作为人，饮食是生命的粮食，是生命的作为人，饮食是生命的粮食，是生命的希望，是构成人思想和人格的基础。希望，是构成人思想和人格的基础。而吞咽障碍则剥夺了人的基本需求而吞咽障碍则剥夺了人的基本需求“食之愉悦食之愉悦”，使患者的生活质量明显下降。，使患者的生活质量明显下降。吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软

2、腭、咽吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，由此产生喉、食道括约肌或食道功能受损，由此产生的进食困难。的进食困难。吞咽障碍在脑卒中后发生率为吞咽障碍在脑卒中后发生率为51%至至73%。脑卒中死因：脑卒中死因：-急性期：肺部感染急性期：肺部感染 第二位第二位 -恢复期：肺部感染恢复期：肺部感染 第一位第一位 34%导致吸入性肺炎的首要原因是吞咽困难导致吸入性肺炎的首要原因是吞咽困难 直接导致：直接导致：-误吸和支气管误吸和支气管/肺部感染肺部感染 -脱水及营养不良脱水及营养不良 常见症状常见症状吞咽时或吞咽后咳嗽、呛咳吞咽时或吞咽后咳嗽、呛咳饮食或饮水时发生哽噎饮食

3、或饮水时发生哽噎食物粘着于喉咙内的感觉食物粘着于喉咙内的感觉喉咙内有块状物的感觉喉咙内有块状物的感觉在吞咽时可能会有疼痛症状在吞咽时可能会有疼痛症状原因不明的肺炎，且反复发生原因不明的肺炎，且反复发生治疗对象的选择治疗对象的选择足够的清醒度足够的清醒度充分合作充分合作有张口、吸吮、咀嚼能力有张口、吸吮、咀嚼能力有吞咽动作有吞咽动作疲劳可增加误吸危险，进食前应注意休息疲劳可增加误吸危险，进食前应注意休息喧扰易分散注意力，进食前应保持环境安静喧扰易分散注意力，进食前应保持环境安静进食前后维持口腔卫生进食前后维持口腔卫生目前评估的仪器目前评估的仪器吞咽吞咽X线荧光透视检查或吞咽造影检查线荧光透视检查

4、或吞咽造影检查纤维光学内镜纤维光学内镜颈部听诊颈部听诊脉搏血氧定量法脉搏血氧定量法根据病变部位吞咽障碍分为根据病变部位吞咽障碍分为&假性球麻痹：双侧大脑半球病变假性球麻痹：双侧大脑半球病变&球麻痹：脑干病变球麻痹：脑干病变&一侧大脑半球病变一侧大脑半球病变&假性球麻痹吞咽障碍的特点假性球麻痹吞咽障碍的特点在摄食在摄食-吞咽准备期、口腔期障碍严重，咀嚼、吞咽准备期、口腔期障碍严重，咀嚼、食块形成、食块移送困难。食块形成、食块移送困难。吞咽反射仍有一定程度的存留，虽然移至咽部吞咽反射仍有一定程度的存留，虽然移至咽部期后吞咽反射表现迟缓，然而一旦受到诱发，期后吞咽反射表现迟缓，然而一旦受到诱发，其后

5、的吞咽运动会依次进行。这种时间差会引其后的吞咽运动会依次进行。这种时间差会引发误咽。发误咽。不知进食顺序，重复相同动作，进食中说话使不知进食顺序，重复相同动作，进食中说话使误咽危险加大，容易忽略餐桌一侧的食物，舌误咽危险加大，容易忽略餐桌一侧的食物，舌部和咬肌功能正常却无法吞咽塞满口内的食物。部和咬肌功能正常却无法吞咽塞满口内的食物。&球麻痹吞咽障碍的特点球麻痹吞咽障碍的特点摄食摄食-吞咽障碍主要发生在咽部期，而在先行吞咽障碍主要发生在咽部期，而在先行期、准备期，甚至口腔期没有障碍或障碍轻期、准备期，甚至口腔期没有障碍或障碍轻微。微。由于喉部抬高不够，且食管入口处扩张状况由于喉部抬高不够，且食

6、管入口处扩张状况不好，环状咽肌不够松弛，导致食块在咽部不好，环状咽肌不够松弛，导致食块在咽部滞留，常发生吞咽后的误咽。滞留，常发生吞咽后的误咽。吞咽反射的诱发极其微弱甚至消失，此类患吞咽反射的诱发极其微弱甚至消失，此类患者极易发生误咽。者极易发生误咽。&一侧大脑半球病变吞咽障碍的特点一侧大脑半球病变吞咽障碍的特点不伴有意识障碍的一侧大脑半球病变患者也可不伴有意识障碍的一侧大脑半球病变患者也可能存在吞咽障碍，对他们进行深入细致的检查能存在吞咽障碍，对他们进行深入细致的检查后，会发现大部分患者都有吞咽功能的障碍。后，会发现大部分患者都有吞咽功能的障碍。在吞钡造影检查中，食物团块在口腔通过的时在吞钡

7、造影检查中，食物团块在口腔通过的时间比正常人延长。间比正常人延长。另外在左大脑半球病变时，患者多以口腔相障另外在左大脑半球病变时，患者多以口腔相障碍为主，而右大脑半球病变时患者多以咽相障碍为主，而右大脑半球病变时患者多以咽相障碍为主。碍为主。返回 摄食摄食-吞咽功能的发生机制吞咽功能的发生机制 摄食摄食-吞咽功能指食物从被认知吞咽功能指食物从被认知开始，经口腔、咽部、食管到达胃部开始，经口腔、咽部、食管到达胃部的全部过程。的全部过程。先行期（认知期）先行期（认知期）准备期准备期摄食摄食-吞咽的吞咽的5期期-口腔期（第口腔期（第1相）相）咽部期（第咽部期（第2相）相）-吞咽的吞咽的3相相 食管期

8、（第食管期（第3相）相）摄食摄食-吞咽过程吞咽过程期与相的不同：期与相的不同：“期期”表示运动的进行状态表示运动的进行状态 “相相”表示食块的移动状态表示食块的移动状态(一)先行期 即认识所摄取食物的硬度、一口量、即认识所摄取食物的硬度、一口量、温度、味道、气味，决定进食速度与食量，温度、味道、气味，决定进食速度与食量，同时预测口腔内处理方法，直至入口前的同时预测口腔内处理方法，直至入口前的阶段。阶段。这一阶段包含对食物的认知、摄食程这一阶段包含对食物的认知、摄食程序、纳食动作，是下一阶段要进行的食物序、纳食动作，是下一阶段要进行的食物咀嚼、吞咽的必要前提。咀嚼、吞咽的必要前提。脑干部障碍导致

9、的意识障碍、额叶障脑干部障碍导致的意识障碍、额叶障碍导致的摄食程序障碍等常会使摄食碍导致的摄食程序障碍等常会使摄食-吞吞咽发生问题。咽发生问题。症状：症状：摄食开始困难，摄食行为中断；摄食开始困难，摄食行为中断；食欲低下，异常；食欲低下，异常；左侧进食残留；左侧进食残留；狼吞虎咽，什么都入口，异食；狼吞虎咽，什么都入口，异食；使用食具的方法失用；使用食具的方法失用；进食时强迫哭笑；进食时强迫哭笑；吞咽开始困难；吞咽开始困难；不能抓取食物，不能纳食；不能抓取食物，不能纳食；讨厌口内入物。讨厌口内入物。(二二)准备期、口腔期准备期、口腔期 准备期：指摄入食物至完成咀嚼，为吞咽食物做准备的阶段。口腔

10、期：指把咀嚼形成的食块送入咽部这一个吞咽过程。食块开始向咽部移动的一刻，或舌部为把食块送入咽部开始运动的一刻，称为口腔期的开始。食块越过口峡部的时刻，称为咽部期的起点。准备期之后的摄食-吞咽过程开口 纳食 口唇闭锁口腔内保持液体：食块形成半固体：以舌、腭挤碎食块形成 向咽腔移送固体：咀嚼 食块形成 (三三)咽部期咽部期 食块通过反射运动由咽部向食管移送的阶段。食块通过口峡进入咽部，之后瞬间发生一连串的吞咽反射，正常情况下，在几秒钟内，食块被送往食管，这一瞬间呼吸运动停止。(四)食管期 蠕动运动把食块由食管向胃部移送的阶段。食管入口处和贲门处有括约肌，防止食块从胃部逆流。下咽的括约肌为环状咽肌，

11、贲门处的括约肌又称为食管胃括约肌。食管通过蠕动运动来移动食块，但这种运动会因各种疾病而变得软弱无力。返回 摄食摄食-吞咽障碍的病因吞咽障碍的病因(一一)器质性吞咽障碍：发生在口腔、咽、喉部、器质性吞咽障碍：发生在口腔、咽、喉部、食管，由解剖构造异常引起的吞咽障碍。食管，由解剖构造异常引起的吞咽障碍。口腔咽部病变口腔咽部病变 肿瘤肿瘤 肿瘤术后肿瘤术后 炎症性疾病炎症性疾病(多为急性多为急性):扁桃体炎扁桃体炎/周围脓肿周围脓肿/急性会厌炎急性会厌炎/咽后脓肿咽后脓肿/咽喉结核咽喉结核口腔、咽外病变口腔、咽外病变 颈椎骨刺引起的压迫颈椎骨刺引起的压迫甲状腺引起的压迫甲状腺引起的压迫食管病变食管病

12、变 粘膜环导致的狭窄粘膜环导致的狭窄纤维性狭窄纤维性狭窄 恶性肿瘤导致的狭窄恶性肿瘤导致的狭窄 食管炎、溃疡食管炎、溃疡 食管裂孔疝食管裂孔疝 食管外病变食管外病变 纵隔内病变纵隔内病变(二二)口腔咽部功能性吞咽障碍的原因口腔咽部功能性吞咽障碍的原因中枢神经障碍中枢神经障碍 脑血管障碍、变性疾病、炎症、肿瘤、外伤、脑血管障碍、变性疾病、炎症、肿瘤、外伤、中毒、延髓空洞症中毒、延髓空洞症末梢神经障碍末梢神经障碍 多发性脑神经炎、白喉、肿瘤、外伤多发性脑神经炎、白喉、肿瘤、外伤神经肌肉接头处疾病神经肌肉接头处疾病 重症肌无力症、肌原性肌萎缩症、胶原病、代重症肌无力症、肌原性肌萎缩症、胶原病、代谢性

13、肌病、淀粉样变性肌病谢性肌病、淀粉样变性肌病心理性障碍心理性障碍 癔病癔病(三三)食管的功能性吞咽障碍食管的功能性吞咽障碍蠕动运动障碍蠕动运动障碍 逆流引起的运动障碍逆流引起的运动障碍 食管痉挛食管痉挛 药剂等药剂等食管括约肌功能异常食管括约肌功能异常 特发性失弛缓症特发性失弛缓症 帕金森病等帕金森病等肌力低下肌力低下 肌病等肌病等心理性心理性返回 摄食摄食-吞咽障碍的代表性疾病吞咽障碍的代表性疾病 脑血管疾病脑血管疾病 神经、肌肉疾病神经、肌肉疾病 帕金森病帕金森病老年痴呆病老年痴呆病呼吸系统疾病呼吸系统疾病 脑血管疾病引发的摄食脑血管疾病引发的摄食-吞咽障碍吞咽障碍 在急性期并发率相当高，

14、这一时期，摄食在急性期并发率相当高，这一时期，摄食不当很容易导致误咽性肺炎，因此，有必要不当很容易导致误咽性肺炎，因此，有必要及早对摄食及早对摄食-吞咽障碍加以注意和处理。吞咽障碍加以注意和处理。随着疾病的自然恢复，及正确的引导与随着疾病的自然恢复，及正确的引导与管理，多数情况下摄食管理，多数情况下摄食-吞咽障碍会逐渐好转，吞咽障碍会逐渐好转，但如果到慢性期摄食但如果到慢性期摄食-吞咽障碍还有残留的话，吞咽障碍还有残留的话，这表明恢复情况不好，需要专门治疗的参与。这表明恢复情况不好，需要专门治疗的参与。大脑半球病变中，一侧性病变在数周内自大脑半球病变中，一侧性病变在数周内自然恢复的病例较多，若

15、存在两侧性病变的则呈然恢复的病例较多，若存在两侧性病变的则呈假性球麻痹状态。假性球麻痹状态。假性球麻痹在准备期、口腔期障碍严重，假性球麻痹在准备期、口腔期障碍严重，咀嚼、食块形成、食块移送困难。咀嚼、食块形成、食块移送困难。球麻痹由殃及脑干部延髓吞咽中枢球麻痹由殃及脑干部延髓吞咽中枢的病灶引起，障碍主要发生在咽部期，的病灶引起，障碍主要发生在咽部期，特征是吞咽反射的诱发极其软弱甚至消特征是吞咽反射的诱发极其软弱甚至消失。失。口腔期没有障碍，即使有也很轻微，口腔期没有障碍，即使有也很轻微，球麻痹往往误咽情况突出，多数病例治球麻痹往往误咽情况突出，多数病例治疗困难。疗困难。由于喉部抬高不够，且食管

16、入口处由于喉部抬高不够，且食管入口处扩张状况不好，环状咽肌不够松弛，导扩张状况不好，环状咽肌不够松弛，导致食块在咽部滞留，常发生吞咽后的误致食块在咽部滞留，常发生吞咽后的误咽。咽。神经、肌肉疾病导致摄食神经、肌肉疾病导致摄食-吞咽障碍吞咽障碍 可分为弛缓性肌力低下和不随意动作等运动可分为弛缓性肌力低下和不随意动作等运动 弛缓性肌力低下主要的疾病是弛缓性肌力低下主要的疾病是 肌萎缩侧索硬化症肌萎缩侧索硬化症 延髓空洞症等神经性疾病延髓空洞症等神经性疾病 末梢性神经病末梢性神经病 重症肌无力症重症肌无力症 多发性肌炎多发性肌炎 多发性硬化症多发性硬化症 摄食摄食-吞咽障碍及其病态吞咽障碍及其病态

17、咽缩肌、食管入口处括约肌、喉闭锁肌的咽缩肌、食管入口处括约肌、喉闭锁肌的麻痹、弛缓会发生问题。麻痹、弛缓会发生问题。咽缩肌和喉闭锁肌的障碍尤其容易引起误咽缩肌和喉闭锁肌的障碍尤其容易引起误咽，导致呼吸器官感染。咽，导致呼吸器官感染。口腔期的障碍可通过半流食等在一定程度口腔期的障碍可通过半流食等在一定程度上得到缓解。上得到缓解。运动过多、异常紧张运动过多、异常紧张 主要的疾病是亨廷顿病、张力障碍等神主要的疾病是亨廷顿病、张力障碍等神 经变性疾病。经变性疾病。肌强直性营养不良等肌病、硬皮病等引肌强直性营养不良等肌病、硬皮病等引 发软组织病变的疾病等。发软组织病变的疾病等。摄食摄食-吞咽障碍及其病态

18、吞咽障碍及其病态 、不随意运动、不随意运动 、环状咽肌弛缓不全等、环状咽肌弛缓不全等 、食管平滑肌的纤维化、食管平滑肌的纤维化帕金森病 摄食摄食-吞咽障碍及其病态吞咽障碍及其病态 帕帕金金森森病病是是一一种种进进行行性性变变性性疾疾病病，肌肌肉肉硬缩、震颤、动作缓慢是其三大特征。硬缩、震颤、动作缓慢是其三大特征。摄摄食食-吞吞咽咽障障碍碍的的程程度度与与运运动动功功能能障障碍碍的的严重程度成比例。严重程度成比例。准准备备期期、口口腔腔期期、咽咽部部期期均均受受障障碍碍，准准备备期期、口口腔腔期期障障碍碍居居多多，它它们们使使舌舌部部和和咀咀嚼嚼肌肌运运动动受受障障。咽咽部部期期障障碍碍，有有环

19、环状状咽咽肌肌通通过过障障碍碍和咽部通过延长。和咽部通过延长。返回 摄食摄食-吞咽障碍的主要因素吞咽障碍的主要因素1)气管切开管气管切开管 限制喉部上抬运动限制喉部上抬运动 吞咽时喉闭锁减弱吞咽时喉闭锁减弱 声门无法闭锁且声门加压减弱，使咳出力减弱声门无法闭锁且声门加压减弱，使咳出力减弱 由由于于切切开开管管使使呼呼气气到到达达了了上上部部，流流入入气气道道口口的的唾液和食块无法咳出唾液和食块无法咳出 气囊的压迫有时会引发食管通过障碍气囊的压迫有时会引发食管通过障碍2)鼻饲导管置留鼻饲导管置留 由于异物置留引起的慢性刺激和口呼吸引的粘由于异物置留引起的慢性刺激和口呼吸引的粘膜干燥，会使咽喉受损

20、，产生感觉变化，咳嗽膜干燥，会使咽喉受损，产生感觉变化，咳嗽反射等受限制。反射等受限制。唾液分泌亢进唾液分泌亢进 难以保持鼻腔清洁难以保持鼻腔清洁 妨碍吞咽运动妨碍吞咽运动 患者常会感觉导管不适而自行拔掉患者常会感觉导管不适而自行拔掉 限制日常生活行动限制日常生活行动 夜间会引起胃食管逆流夜间会引起胃食管逆流3)药物影响药物影响影响吞咽肌肉的功能及控制减低咽喉的知觉精神状态不稳定唾液分泌减少胃液返流 4)误咽误咽由于呼吸道的感觉障碍，即使误咽也不会噎食，被称为不显性误咽。进行胃肠道营养，夜间仰卧时胃部存留物逆流也会引起误咽导致肺炎。5)脱水、低营养脱水、低营养处于脱水、低营养状态就会降低吞咽功

21、能。6)高级脑功能、智能、意志高级脑功能、智能、意志认知、行为、记忆力、情感功能（焦虑、抑郁）食欲降低/胃口欠佳对进食缺乏动机及兴趣忘记进食和拒绝进食7)躯干、颈部的姿势保持躯干、颈部的姿势保持 躯干的稳定性影响颈部位置，而颈部位置影响口腔面部功能中的运动功能。8)废用综合征废用综合征 吞咽肌肌力低下、下颌关节挛缩、进食中易疲劳、体位性低血压、坐姿保持困难、集中力低下、味觉嗅觉低下、食欲低下等。9)环境因素改变环境因素改变食物种类、进餐地方 进餐时间、食具及照顾者等返回摄食摄食-吞咽障碍的检查和评价吞咽障碍的检查和评价 有摄食-吞咽障碍的主要症状噎食：什么时候噎食咳嗽：进食中及食后是否多咳，是

22、否夜咳痰的性状及量：食物残渣是否多，开始进食是否多痰咽部异样感、食物残留感胸口食物堵塞感喉部酸液回流声音：食后有无变化食欲是否低下进食内容变化：是否只选择容易吞咽的食物进食时间延长：口内总塞满食物吞咽不下进食方式变化：脸朝上进食、和着汤汁进食、食物从口中洒落进食时疲劳体重减轻、脱水：其他原因不明时尤其要注意屡患吞咽性肺炎口腔内污物摄食前的评价摄食前的评价（1）基础疾病的把握及发生经过（2）全身状态注意有无发烧、脱水，有无低营养、呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面的问题。（3）意识水平（4）高级脑功能 检查语言功能、认知、行为、注意力、记忆力、情感或智力水平有无问题。进行训练时关键的两点是：思想能

23、否沟通，注意力能否保持。如这两点有问题会成为训练指导的障碍。（5）摄食）摄食-吞咽功能吞咽功能喉部功能评定：喉部功能评定：屏气功能检查：令患者吸气后闭气，以屏气功能检查：令患者吸气后闭气，以 检检查声门是否能关闭；查声门是否能关闭；闭气后发声：令患者随意咳嗽，若能够随闭气后发声：令患者随意咳嗽，若能够随意咳嗽，说明可以自己清理声门及喉前庭的食意咳嗽，说明可以自己清理声门及喉前庭的食物残渣。物残渣。口腔功能的观察口腔功能的观察口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流涎、软腭的上抬、吞咽反射、呕吐反射、牙齿涎、软腭的上抬、吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔内卫生状况

24、、构音、发声、口腔内状态、口腔内卫生状况、构音、发声、口腔内知觉、味觉等。知觉、味觉等。吞咽功能的观察吞咽功能的观察反复唾液吞咽测试反复唾液吞咽测试决定吞咽功能的要素分为决定吞咽功能的要素分为吞咽反射的引发性吞咽反射的引发性和和吞咽运动的协调性吞咽运动的协调性，其中吞咽反射的引发，其中吞咽反射的引发，可推断为由喉部上抬来完成。吞咽反射引发可推断为由喉部上抬来完成。吞咽反射引发低下经常成为假性球麻痹等功能性吞咽障碍低下经常成为假性球麻痹等功能性吞咽障碍的问题所在。的问题所在。饮水测试饮水测试 洼田氏饮水实验洼田氏饮水实验可简易地体现吞咽功能障碍可简易地体现吞咽功能障碍的程度，有利于选择治疗适应症

25、。的程度，有利于选择治疗适应症。方法：方法：让患者按习惯，自己喝下温水让患者按习惯，自己喝下温水30ml，观察，观察所所 需时间及呛咳情况。正常人能不呛地一需时间及呛咳情况。正常人能不呛地一次咽下，所需时间不超过次咽下，所需时间不超过5秒（从口腔含水秒（从口腔含水至咽下结束的时间，以喉头运动为标准），至咽下结束的时间，以喉头运动为标准），见下表。凡正常人标准者不需要治疗，见下表。凡正常人标准者不需要治疗，级级与与级者需要积极训练，介于两者之间主要级者需要积极训练，介于两者之间主要是进行进食方法的指导。是进行进食方法的指导。简况简况:级（优）：级（优）：5秒内一饮而进，无呛咳秒内一饮而进，无呛咳

26、级（良）：级（良）：5秒内分二次喝完，无呛咳秒内分二次喝完，无呛咳级（中）：级（中）：能一次喝完，有呛咳能一次喝完，有呛咳级（可）：级（可）：分二次以上喝完，有呛咳分二次以上喝完，有呛咳级（差）：级（差）：屡屡呛咳，全量咽下困难屡屡呛咳，全量咽下困难 细节：细节：记录患者特有的可观察事项：啜饮、含饮、水从嘴唇流出、边呛边要勉强接着喝、小心翼翼地喝等等。诊断：诊断：简况，5秒内，正常范围简况，5秒以上；简况，可疑简况、，异常摄食过程评价摄食过程评价u先行期：意识状态、有无高级脑力功能障碍影响、食速、食欲。u准备期：开口、闭唇、摄食、食物从口中洒落、舌部运动、下颌、咀嚼运动、进食方式变化。u口腔期

27、：吞送、口腔内残留。u咽部期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化、痰量有无增加。u食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流。辅助性检查辅助性检查（1）吞咽X线荧光透视检查或吞咽造影检查（2）纤维光学内镜（3）颈部听诊（4）脉搏血氧定量法返回吞咽障碍的管理吞咽障碍的管理&临床管理临床管理C神经元性基础疾病的治疗。神经元性基础疾病的治疗。C保证足够的营养与水分，不能经口腔进食者保证足够的营养与水分，不能经口腔进食者应及早给予鼻饲。应及早给予鼻饲。C若唾液被大量吸入或痰不能被彻底清除，应若唾液被大量吸入或痰不能被彻底清除，应及早给予积极处理，严重者行气管切开。及早给予积极处理，严重者行气管切开。

28、C注意早期呼吸功能的训练！注意早期呼吸功能的训练！&康复训练康复训练 目的是全部或部分恢复患者的吞咽功能，目的是全部或部分恢复患者的吞咽功能，改进口、面部肌肉及舌肌、喉肌的随意运动改进口、面部肌肉及舌肌、喉肌的随意运动能力，刺激或激活咽部肌肉的收缩，以强化能力，刺激或激活咽部肌肉的收缩，以强化吞咽反射。吞咽反射。(一)拟定摄食-吞咽障碍训练目标评价评价原疾病原疾病口腔功能口腔功能咽部功能咽部功能 患者患者智力功能智力功能其他其他治疗、对策治疗、对策吞咽训练吞咽训练运动疗法运动疗法体位、食物形态体位、食物形态手术、其他手术、其他结论结论经口腔经口腔-不需调整不需调整经口腔经口腔-需调整需调整经口

29、腔经插管经口腔经插管经口腔经插管经口腔经插管感染、窒息、感染、窒息、脱水、低营养脱水、低营养危险情况处理危险情况处理护理人员护理人员 拟定计划时必须明确：短期内达到什么目的、最终达到什么目的。拟定摄食-吞咽障碍康复目标应配合训练计划最终目标所确定的生活方式，来计划“以哪种形式补充必要营养，预防肺炎”。单纯经口腔摄取、经口腔摄取和替代性营养法并用、单纯替代性营养法。(二)摄食-吞咽障碍训练 训练可分为不用食物、针对功能障碍的间接训练间接训练（基础训练）和使用食物同时并用体位、食物形态等补偿手段的直接训练直接训练（摄食训练）间接训练法间接训练法（1）间接训练的目的与适应对象）间接训练的目的与适应对

30、象间接训练从预防废用性功能低下、改善摄食-吞咽相关性器官的运动及协调动作入手。（2）间接训练的采用）间接训练的采用在综合评价患者症状的基础上，明确各个患者问题所在，确定准确的训练目标和训练计划。为了取得更好的效果，在训练开始时，应注意向有关人员传达诊断结果、训练目标、训练计划，统一整个医疗小组的方针、对策。此外，重要的一点是向患者及家属充分说明摄食-吞咽障碍的病态，使他们理解功能训练目的并给予协助。（3）代表性间接训练法实际操作）代表性间接训练法实际操作口腔周围肌肉的运动训练口腔周围肌肉的运动训练口腔周围肌肉的运动障碍不仅阻碍咀嚼和吞口腔周围肌肉的运动障碍不仅阻碍咀嚼和吞送，对咽部期吞咽反射的

31、开始也有很大影响。送，对咽部期吞咽反射的开始也有很大影响。、口唇闭锁、口唇闭锁、下颌开合、下颌开合当肌肉高度紧张，咬反射残留时，可对高度当肌肉高度紧张，咬反射残留时，可对高度紧张的肌肉进行冷刺激按摩和牵伸疗法，使紧张的肌肉进行冷刺激按摩和牵伸疗法，使咬肌放松。当咬肌紧张低下时，可对咬肌进咬肌放松。当咬肌紧张低下时，可对咬肌进振支刺激和轻拍。振支刺激和轻拍。、舌部运动、舌部运动a)舌各方向运动：水平前伸与后缩、侧方运动、舌各方向运动：水平前伸与后缩、侧方运动、抬高舌背、卷舌运动抬高舌背、卷舌运动b)抗阻运动：压舌板抗阻运动：压舌板c)增强吞咽反射训练：闭口吸气，开口伸舌呼气、增强吞咽反射训练：闭

32、口吸气，开口伸舌呼气、咽部冷刺激咽部冷刺激d)声带内收训练：经鼻深吸气、清嗓动作、屏气声带内收训练：经鼻深吸气、清嗓动作、屏气发声运动发声运动、舌部运动、舌部运动e)增强喉上抬能力训练：头前伸，颏下肌伸增强喉上抬能力训练：头前伸，颏下肌伸展，抗阻低头；抬高舌背，上抵硬腭，发展，抗阻低头；抬高舌背，上抵硬腭，发g、k、ch f)咽收缩训练：舌肌抗阻训练、舌控制训练咽收缩训练：舌肌抗阻训练、舌控制训练g)吸吮及喉抬高训练：体验吸吮及喉抬高感吸吮及喉抬高训练：体验吸吮及喉抬高感觉，模仿吸吮及喉抬高动作，至中度吸吮觉，模仿吸吮及喉抬高动作，至中度吸吮力量时进行吸吮，然后立即做喉抬高练习。力量时进行吸吮

33、，然后立即做喉抬高练习。h)吞咽训练吞咽训练颈部放松颈部放松头部和躯干的过度紧张会妨碍舌部及口腔头部和躯干的过度紧张会妨碍舌部及口腔周围肌肉的运动，降低吞咽控制能力及咳周围肌肉的运动，降低吞咽控制能力及咳出误咽物能力。前后左右放松颈部，或做出误咽物能力。前后左右放松颈部，或做颈部通过左右旋转运动以及做提肩、沉肩颈部通过左右旋转运动以及做提肩、沉肩运动，重复此运动。运动，重复此运动。感官刺激感官刺激冷刺激：使肌张力降低，促进感觉冷刺激：使肌张力降低，促进感觉、吞咽反射减弱或消失时、吞咽反射减弱或消失时吞咽反射延迟或消失是吞咽障碍患者常见吞咽反射延迟或消失是吞咽障碍患者常见的症状。冰冷刺激法能有效

34、提高软腭和咽的症状。冰冷刺激法能有效提高软腭和咽部的敏感度，使吞咽反射容易发生。部的敏感度，使吞咽反射容易发生。、流涎对策、流涎对策颈部唾液腺的冰按摩以颈部唾液腺的冰按摩以1日日3次、次、1次约次约10分分钟的频率施行于麻痹一侧，直至皮肤稍稍钟的频率施行于麻痹一侧，直至皮肤稍稍发红。发红。感官刺激感官刺激热刺激：增加中枢神经系统对吞咽功能的敏热刺激：增加中枢神经系统对吞咽功能的敏 感性感性摩擦感：使肌张力正常化摩擦感：使肌张力正常化振动感：增加本体感觉输入，使张力正常振动感：增加本体感觉输入，使张力正常拍感、扫感：增加口部意识，刺激低张肌肉拍感、扫感：增加口部意识，刺激低张肌肉构音训练构音训练

35、吞咽障碍和构音障碍的程度并不一定等同，吞咽障碍和构音障碍的程度并不一定等同，但往往并存。通过构音训练可以改善吞咽有但往往并存。通过构音训练可以改善吞咽有关器官的功能。关器官的功能。呼吸训练呼吸训练呼吸训练的主要目的：呼吸训练的主要目的：、通过提高呼吸控制能力来控制摄食、通过提高呼吸控制能力来控制摄食-吞咽吞咽时的呼吸时的呼吸、为排除气道侵入物而咳嗽：强化腹肌，、为排除气道侵入物而咳嗽：强化腹肌，学会快速随意的咳嗽。学会快速随意的咳嗽。、强化声门闭锁、强化声门闭锁、通过学习腹式呼吸来缓解颈部肌肉（呼、通过学习腹式呼吸来缓解颈部肌肉（呼吸辅助）过度紧张吸辅助）过度紧张、改善胸廓可动性、改善胸廓可动

36、性腹式呼吸腹式呼吸缩口呼吸缩口呼吸 用力法用力法用力法是一种强化声门闭锁的方法，当上肢着力、用力法是一种强化声门闭锁的方法，当上肢着力、胸廓固定时，两面侧声带会有力接触，用力法正是胸廓固定时，两面侧声带会有力接触，用力法正是利用了这一现象。具体方法是：按住墙壁或桌子大利用了这一现象。具体方法是：按住墙壁或桌子大声喊，或两手在胸前交叉用力推压，边用力边做抬声喊，或两手在胸前交叉用力推压，边用力边做抬起坐椅的动作边发声。起坐椅的动作边发声。咳嗽训练咳嗽训练咳嗽起咳出误咽食物的作用，吞咽障碍患者由于肌咳嗽起咳出误咽食物的作用，吞咽障碍患者由于肌力和体力下降，声带麻痹，咳嗽会变得无力。咳嗽力和体力下降

37、，声带麻痹，咳嗽会变得无力。咳嗽训练有强化咳嗽、促进喉部闭锁的效果。训练有强化咳嗽、促进喉部闭锁的效果。门德尔松手法门德尔松手法 食管入口自制扩张通过喉部向前上方移动及食食管入口自制扩张通过喉部向前上方移动及食管入口处环状咽肌的弛缓来实现。当喉部上管入口处环状咽肌的弛缓来实现。当喉部上抬不够抬不够、食管入口处扩张困难时，可用此手、食管入口处扩张困难时，可用此手法来强化喉部上抬。法来强化喉部上抬。具体方法：具体方法：对于喉部可以上抬的患者，让其对于喉部可以上抬的患者，让其空吞咽并保持上抬位置。空吞咽并保持上抬位置。对于喉部上抬无力的患者，治疗者可按摩其对于喉部上抬无力的患者，治疗者可按摩其颈部、

38、上推其喉部，来促进吞咽。即使喉部颈部、上推其喉部，来促进吞咽。即使喉部上抬无力，只要开始抬高，治疗者即可用置上抬无力，只要开始抬高，治疗者即可用置于环状软骨下方的手指推住喉部并固定。首于环状软骨下方的手指推住喉部并固定。首先让患者感觉喉部上抬，上抬逐渐变为可能先让患者感觉喉部上抬，上抬逐渐变为可能之后，再让其有意识地保持上抬位置。之后，再让其有意识地保持上抬位置。吞咽模式训练吞咽模式训练 通常情况下，呼吸在食物通过咽部的瞬间无意识地通常情况下，呼吸在食物通过咽部的瞬间无意识地停止之后再吐气。但摄食停止之后再吐气。但摄食-吞咽障碍患者中不少人不吞咽障碍患者中不少人不能正确掌握呼吸和吞咽的时机以致

39、误咽，因而必须能正确掌握呼吸和吞咽的时机以致误咽，因而必须让他们把注意力转向有意识的呼吸。让他们把注意力转向有意识的呼吸。对有这种误咽的患者可按下列步骤训练，直至吞咽对有这种误咽的患者可按下列步骤训练，直至吞咽模式自动化。模式自动化。a、从鼻腔深吸一口气，然后完全屏住呼吸。、从鼻腔深吸一口气，然后完全屏住呼吸。b、空吞咽（空吞咽、空吞咽（空吞咽2-3次为极限，可在确认口腔卫生次为极限，可在确认口腔卫生后用少量水来进行）。后用少量水来进行）。c、吞咽后立即咳嗽。、吞咽后立即咳嗽。其中很重要的一点是在其中很重要的一点是在b与与c之间有要吸气，否则会之间有要吸气，否则会吸入残留在喉前室的食物，产生逆

40、反效果。吸入残留在喉前室的食物，产生逆反效果。促进吞咽反射的方法促进吞咽反射的方法 用手指上下磨擦甲状软骨至下颌方的皮肤，用手指上下磨擦甲状软骨至下颌方的皮肤，可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动，可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动，继而引发吞咽。此方法可用于口中含有食物继而引发吞咽。此方法可用于口中含有食物却不能产生吞咽运动的患者。却不能产生吞咽运动的患者。11、其他、其他低中频率通电疗法低中频率通电疗法肌电图生物反馈肌电图生物反馈直接训练法直接训练法 直接训练以安全管理和口腔卫生为基础，随直接训练以安全管理和口腔卫生为基础，随着间接训练带来的功能改善，以阶梯式推进，着间接训练带来的功能改

41、善，以阶梯式推进，是一种综合性训练。是一种综合性训练。（1）直接训练的适应对象和安全管理）直接训练的适应对象和安全管理是否适应直接训练的判断基准是：不受刺激是否适应直接训练的判断基准是：不受刺激也处于清醒的意识状态，全身状态稳定，能也处于清醒的意识状态，全身状态稳定，能产生吞咽反射，少量误咽能通过随意咳嗽咳产生吞咽反射，少量误咽能通过随意咳嗽咳出。出。实际进行训练时要使用食物，所以要经常进实际进行训练时要使用食物，所以要经常进行安全管理，以观察症状和确认安全，注意行安全管理，以观察症状和确认安全，注意有无误咽和肺炎。有无误咽和肺炎。安全管理的最终判断责任在于医生，但训练安全管理的最终判断责任在

42、于医生，但训练过程中把握症状、交流信息，必须由跟患者过程中把握症状、交流信息，必须由跟患者相关的全体医务人员进行。相关的全体医务人员进行。（2）直接训练的采用）直接训练的采用要把握患者本人对摄食的愿望及病症的理解，要把握患者本人对摄食的愿望及病症的理解，加深其对摄食训练意图的理解，再开始训练。加深其对摄食训练意图的理解，再开始训练。（3）直接训练的实际操作）直接训练的实际操作食物形态食物形态/理想的食物标准理想的食物标准密度及性状均一：湿润但不可溢出水分或汁密度及性状均一：湿润但不可溢出水分或汁液液质地幼滑，有适当粘度，不易松散质地幼滑，有适当粘度，不易松散适当的调味及温度控制适当的调味及温度

43、控制顾及吞咽能力、牙齿状况、身体状况及个人顾及吞咽能力、牙齿状况、身体状况及个人喜好喜好 摄食姿势摄食姿势30度仰卧、颈部前倾的姿势。采取这种体位，可以度仰卧、颈部前倾的姿势。采取这种体位，可以利用重力使食物容易被摄入和吞咽。利用重力使食物容易被摄入和吞咽。颈部伸展时咽部和气管成直线，呼吸道张开，容易颈部伸展时咽部和气管成直线，呼吸道张开，容易引起误咽。而颈部前屈时咽部和气管间有了角度，引起误咽。而颈部前屈时咽部和气管间有了角度，不易误咽。此外，前颈肌肉放松有助于吞咽。不易误咽。此外，前颈肌肉放松有助于吞咽。有麻痹的情况下，最好采取有麻痹的情况下，最好采取“健康健康-侧在下，麻痹侧在下，麻痹-

44、侧在上侧在上”的半仰卧位，颈部朝向麻痹侧，重力作用的半仰卧位，颈部朝向麻痹侧，重力作用下食物落至运动正常的健康一侧，使吞咽顺畅。下食物落至运动正常的健康一侧，使吞咽顺畅。选用餐具选用餐具应选择匙面小、难以粘上食物的汤匙。应选择匙面小、难以粘上食物的汤匙。用普通杯子的话，颈部伸展过多，有导致误咽用普通杯子的话，颈部伸展过多，有导致误咽的危险。的危险。一口量一口量一口进食过多或过少都会引起问题。一口进食过多或过少都会引起问题。过多的话，食块不仅难以通过咽门，残留在咽过多的话，食块不仅难以通过咽门，残留在咽部时，还会加大误咽的危险。过少的话，有时部时，还会加大误咽的危险。过少的话，有时会使食物在感觉

45、、运动有障碍的患者口中操作会使食物在感觉、运动有障碍的患者口中操作困难，吞咽反射无法发生。困难，吞咽反射无法发生。定速定速指导患者及护理人员调整进食速度，使患者以指导患者及护理人员调整进食速度，使患者以合适的速度进食、咀嚼和吞咽。合适的速度进食、咀嚼和吞咽。吞咽的意识化吞咽的意识化引导患者有意识地进行以往习以为常的摄食、引导患者有意识地进行以往习以为常的摄食、咀嚼、吞咽等到一系列动作，了解噎呛和误咽，咀嚼、吞咽等到一系列动作，了解噎呛和误咽，这种方法称为吞咽的意识化。这种方法称为吞咽的意识化。进食时注意事项进食时注意事项缓慢地进食缓慢地进食一口量：即最适于吞咽的每次摄食入口量一口量：即最适于吞

46、咽的每次摄食入口量进食后用水冲去咽喉积聚物进食后用水冲去咽喉积聚物兼顾食物的色、香、味及温度等兼顾食物的色、香、味及温度等空吞咽与交互吞咽空吞咽与交互吞咽尽量鼓励患者自己进食尽量鼓励患者自己进食跟食物一起处理药物跟食物一起处理药物药片磨成粉状或加入糊状或饮料内药片磨成粉状或加入糊状或饮料内药水加入凝固粉药水加入凝固粉 咽部残留食块去除法咽部残留食块去除法 吞咽运动无力时，食块常常不能一次吞下，残吞咽运动无力时，食块常常不能一次吞下，残留在口腔和咽部。留在口腔和咽部。、空吞咽、数次吞咽、空吞咽、数次吞咽 “空吞咽空吞咽”指口中无食物时吞咽唾液，指口中无食物时吞咽唾液，“数次数次吞咽吞咽”指吞入食

47、物后多次进行指吞入食物后多次进行“空吞咽空吞咽”，通，通过过“数次吞咽数次吞咽”去除咽部、食管的残留物。去除咽部、食管的残留物。、交替吞咽、交替吞咽 让患者交替吞咽固体食物和流食。让患者交替吞咽固体食物和流食。、点头式吞咽、点头式吞咽 颈部后屈时会厌谷变窄，可挤出残留物，颈部后屈时会厌谷变窄，可挤出残留物，接着，边反方向做点头动作，边吞咽，可去接着，边反方向做点头动作，边吞咽，可去除残留物。除残留物。、侧方吞咽、侧方吞咽 转动或倾斜颈部，会使同侧的梨状隐窝变转动或倾斜颈部，会使同侧的梨状隐窝变窄，挤出残留物。窄，挤出残留物。环状咽肌弛缓不全的对策环状咽肌弛缓不全的对策 颈部前突法颈部前突法 即

48、稍稍抬高下巴、颈部前突进行吞咽的方法。即稍稍抬高下巴、颈部前突进行吞咽的方法。此时，梨状隐窝和食管入口处自动扩张，此时，梨状隐窝和食管入口处自动扩张，对环状咽肌弛缓不全的患者见效。对环状咽肌弛缓不全的患者见效。、一侧吞咽、一侧吞咽 在患者偏瘫侧，肩部以枕垫高、颈部趋向同在患者偏瘫侧，肩部以枕垫高、颈部趋向同侧吞咽时，麻痹一侧的咽部变窄，相反，侧吞咽时，麻痹一侧的咽部变窄，相反，正常一侧的咽部扩张，食物容易通过正常正常一侧的咽部扩张，食物容易通过正常一侧。一侧。综合其它训练综合其它训练肌力训练肌力训练排痰法的指导排痰法的指导上肢的助食功能训练上肢的助食功能训练辅助具的选择与使用辅助具的选择与使用

49、食物的调配食物的调配进食前后口腔卫生的保持进食前后口腔卫生的保持外科干预外科干预：C功能训练和其他治疗方法失败者，应考虑采功能训练和其他治疗方法失败者，应考虑采用外科干预手段。用外科干预手段。C咽缩肌痉挛者可行食管上括约肌切开术；咽缩肌痉挛者可行食管上括约肌切开术；C喉部上提困难者可行咽喉部上提困难者可行咽-颌颌-舌骨肌固定术；舌骨肌固定术；C为增加关闭声门的力量、预防吸入，可行会为增加关闭声门的力量、预防吸入，可行会厌背侧固定术及声带内侧固定术。厌背侧固定术及声带内侧固定术。（三）安全管理（三）安全管理、饮食调节和喂养方法、饮食调节和喂养方法:饮食调节饮食调节 由于吞咽障碍的主要表现为：由于

50、吞咽障碍的主要表现为：食团在口腔内控制障碍；食团在口腔内控制障碍；吞咽反射触发迟缓；吞咽反射触发迟缓；喉部关闭控制不良。喉部关闭控制不良。液体食物在口腔内不能保留，会很快进入喉液体食物在口腔内不能保留，会很快进入喉部，有吸入性危险；部，有吸入性危险；硬的固体食物也为禁忌，若进入喉前庭穿入硬的固体食物也为禁忌，若进入喉前庭穿入气道，可产生呼吸道梗阻，有致生命危险；气道，可产生呼吸道梗阻，有致生命危险；半流食为最佳，可在食物中加入淀粉、凝胶半流食为最佳，可在食物中加入淀粉、凝胶等制成半流食。等制成半流食。喂养方法喂养方法通过不同的喂养方法，改善口腔内食团的转通过不同的喂养方法，改善口腔内食团的转运