社会保险与商业保险之比较(医疗).ppt

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1、万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究健康篇健康篇健康篇健康篇2 2、社会保险与商业保险的区别、社会保险与商业保险的区别比较项目比较项目社会保险社会保险商业保险商业保险保障对象保障对象全体公民或劳动者全体公民或劳动者自愿参加的社会成员自愿参加的社会成员目的目的保障社会利益，维护社会稳定保障社会利益，维护社会稳定保险公司的主要目的获取利润保险公司的主要目的获取利润保险性质保险性质以实施国家的社会政策或劳动政策为宗旨、以实施国家的社会政策或劳动政策为宗旨、依法强制实施的政府行为，体现社会的依法强制实施的政府行为，体现社会的互济性、补偿性互济性、补偿性自愿参加，依保险合同实施的合同行为自

2、愿参加，依保险合同实施的合同行为保险费支付保险费支付由个人、企业、政府三方面合理负担由个人、企业、政府三方面合理负担被保险人个人负担被保险人个人负担保险金给付原则保险金给付原则及标准及标准强调强调社会公平社会公平原则，即权利义务不对等，原则，即权利义务不对等，不强调交费相等，但强调给付相同给付不强调交费相等，但强调给付相同给付标准原则上是统一的标准原则上是统一的强调强调个人公平个人公平原则，即权利义务完全对等。给付原则，即权利义务完全对等。给付标准以投保人支付的保险费来确定，交费多收标准以投保人支付的保险费来确定，交费多收益高，交费少收益低益高，交费少收益低保险功能保险功能满足社会成员生、老、

3、病、死方面较低层次满足社会成员生、老、病、死方面较低层次的需要，即生存需要的需要，即生存需要满足人们生活消费的各个层次的需要，与社保配合满足人们生活消费的各个层次的需要，与社保配合保障水平可以相对较高保障水平可以相对较高价格价格社保保费随着生活水平年年增长，没有一个社保保费随着生活水平年年增长，没有一个稳定数字稳定数字商保价格如果在同一家保险公司全国价格相同且一商保价格如果在同一家保险公司全国价格相同且一旦确定则终身不变旦确定则终身不变采取手段和方法采取手段和方法是一种社会行为，国家强制执行是一种社会行为，国家强制执行是一种商业行为，自愿参加是一种商业行为，自愿参加法律基础法律基础属于劳动立法

4、范畴，受属于劳动立法范畴，受中华人民共和国劳中华人民共和国劳动法动法和其他有关法律约束和其他有关法律约束属于经济立法范畴，受属于经济立法范畴，受中华人民共和国保险法中华人民共和国保险法约束约束收益收益权利收益都无法很明确的得知以及确定，而权利收益都无法很明确的得知以及确定，而且在需要的时候没有专人为自己的社保且在需要的时候没有专人为自己的社保提供一个详细的解答或其它服务提供一个详细的解答或其它服务合同签定，权利收益都在保单上写的清清楚楚，并合同签定，权利收益都在保单上写的清清楚楚，并在合同生效后需要的话会有专人提供保单详细在合同生效后需要的话会有专人提供保单详细的解答或者其它的服务的解答或者其

5、它的服务个人保障个人保障没有意外保障没有意外保障有意外风险保障有意外风险保障优势优势普通疾病有些也可保障，一旦交满最基本年普通疾病有些也可保障，一旦交满最基本年数（数（1515年年)就到了法定退休年龄也可享就到了法定退休年龄也可享受退休后应有待遇受退休后应有待遇保障性大保障性大,保障期长保障期长,保险费一经确定不随年龄的增保险费一经确定不随年龄的增长而增加等优势长而增加等优势,即使没有交满相应的年数即使没有交满相应的年数,中中途发生变故途发生变故,只要保单有效只要保单有效,依然可以享受到合依然可以享受到合同所约定的权利以及利益同所约定的权利以及利益社保缴费比例的规定：社保缴费比例的规定：社保缴

6、费比例的规定：社保缴费比例的规定：险险种种养老养老工伤工伤失业失业生育生育医疗医疗单单位位200.4%-1.2%1.5%0.810个个人人80.5%2合合计计280.4%-1.2%2%0.88年度年度2011年度年度缴费基数缴费基数2338（2011年年7月月1日至日至2012年年3月月31日）日）最低工资最低工资1280社保类型社保类型城保城保镇保镇保城保过渡城保过渡征地镇保征地镇保3%城保城保4%综合保险综合保险新三险新三险 2338*40%=1558缴费主体缴费主体单位单位个人个人单位单位个人个人单位单位个人个人单位单位个人个人比例比例金额金额比例比例金额金额比例比例金额金额比例比例金额

7、金额比例比例金额金额比例比例金额金额比例比例金额金额比例比例金额金额缴缴费费比比例例养老养老20%467.6 8%187.04 17%397.46 5%116.90 22%342.80 8%124.64医疗医疗10%233.82%46.76 7%163.66 1%23.38 6%93.48 1%15.58失业失业1.50%35.070.5%11.6.91.70%39.75 1%23.38 1.70%39.75 1%23.38-生育生育0.80%18.70-0.80%18.70-0.80%18.70-工伤工伤0.50%11.69-0.50%11.69-0.50%11.69 0.50%7.79-小

8、计小计32.8%766.8610.5%245.4927%631.26 7%163.66 3%70.14 1%23.38 29%444.03 9%140.22合计比例合计比例48%34%4%38%合计金额合计金额1122.24 771.48 70.14 584.25 养老保险缴费比例：单位养老保险缴费比例：单位20(其中其中17划入统筹基金，划入统筹基金，3划入个人帐户划入个人帐户)，个人，个人8（全部划入个人帐户）；（全部划入个人帐户）；医疗保险缴费比例：单位医疗保险缴费比例：单位10，个人，个人2+3元；元；失业保险缴费比例：单位失业保险缴费比例：单位1.5，个人，个人0.5；工伤保险根据单

9、位被划分的行业范围来确定它的工伤费率工伤保险根据单位被划分的行业范围来确定它的工伤费率,个人不交钱；个人不交钱；生育保险缴费比例：单位生育保险缴费比例：单位0.8，个人不交钱。，个人不交钱。公积金缴费比例：根据企业的实际情况，选择住房公积金缴公积金缴费比例：根据企业的实际情况，选择住房公积金缴费比例。但原则上最高缴费额不得超过职工平均工资费比例。但原则上最高缴费额不得超过职工平均工资300的的10。20112011年重庆社保缴费比例年重庆社保缴费比例年重庆社保缴费比例年重庆社保缴费比例 1 1、社会医疗保险分类、社会医疗保险分类、社会医疗保险分类、社会医疗保险分类v城镇职工基本医疗保险城镇职工

10、基本医疗保险v城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险v新型农村合作医疗保险新型农村合作医疗保险（解决看病贵、看病难的问题，防止因病致贫、（解决看病贵、看病难的问题，防止因病致贫、因病返贫现象的发生）因病返贫现象的发生）社会医疗与商业健康保险的对比社会医疗与商业健康保险的对比2 2、社会医疗保险、社会医疗保险、社会医疗保险、社会医疗保险参保范围参保范围参保范围参保范围v城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险v（由单位统一承保，交费至退休，中断三个月，交滞纳金可（由单位统一承保，交费至退休，中断三个月，交滞纳金可延续）延续）v城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险v具有当地城镇户口的中小学阶

11、段学生（含职高、中转、技校）具有当地城镇户口的中小学阶段学生（含职高、中转、技校）、少年儿童、未参加城镇职工基本医疗保险的其他非从业城、少年儿童、未参加城镇职工基本医疗保险的其他非从业城镇居民镇居民v新型农村合作医疗保险新型农村合作医疗保险v（农村所有居民（农村所有居民 ）3 3、城镇职工基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险v 统筹基金的统筹基金的起付标准起付标准为本统筹地区上年度职工年平均工资的为本统筹地区上年度职工年平均工资的10左右。具体标准根据医院级别的不同而确定：左右。具体标准根据医院级别的不同而确定：一级医院为一级医院为9 二级医院为二级医

12、院为10 三级医院为三级医院为11 一个年度内多次住院，从第二次住院起，每发生一次，按照上述一个年度内多次住院，从第二次住院起，每发生一次，按照上述标准，起付标准每次分别比上一次降低标准，起付标准每次分别比上一次降低1个百分点。从第五次住院起，个百分点。从第五次住院起，起付标准不再降低。起付标准不再降低。v 统筹基金中年度内支付给个人的医疗费最高限额为本统筹地区上统筹基金中年度内支付给个人的医疗费最高限额为本统筹地区上年度职工年平均工资的年度职工年平均工资的4倍左右倍左右 v 转到市外住院治疗的，参保人员自负比例相应提高转到市外住院治疗的，参保人员自负比例相应提高5个百分点，医个百分点，医疗费

13、由参保人员个人垫付，出院后持单据到医疗保险经办机构按规定疗费由参保人员个人垫付，出院后持单据到医疗保险经办机构按规定进行结算。进行结算。3 3、城镇职工基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险v 参保人员住院按规定自付起付额后，年度医疗费用的支付参保人员住院按规定自付起付额后，年度医疗费用的支付办法（分段累加计算）是：办法（分段累加计算）是：起付线以上起付线以上-5000元，统筹支付元，统筹支付80，个人负担，个人负担20；5001-10000元，统筹支付元，统筹支付82，个人负担，个人负担18；10001-20000元，统筹支付元，统筹支付87，个人负担

14、，个人负担13；20001-封顶线，统筹支付封顶线，统筹支付90，个人负担，个人负担10。退休人员自负比例比在职职工低退休人员自负比例比在职职工低3个百分点。参保人员住个百分点。参保人员住院期间，使用乙类药品、诊疗项目的费用院期间，使用乙类药品、诊疗项目的费用95%进入统筹，按进入统筹，按照照“分段计算、累加支付分段计算、累加支付”办法结算。办法结算。4 4 4 4、基本医疗个人帐户、基本医疗个人帐户、基本医疗个人帐户、基本医疗个人帐户（ICICICIC卡）卡）卡）卡）划入额：划入额：v3030岁以下：缴费工资的岁以下：缴费工资的3%3%v30-3530-35岁：缴费工资的岁：缴费工资的3.5

15、%3.5%v35-4535-45岁：缴费工资岁：缴费工资的的4%4%v4545岁岁-退休：缴费工资退休：缴费工资的的5%5%v退退 休：休：退休金退休金的的6%6%5 5 5 5、职工医、职工医、职工医、职工医保住院报销保住院报销保住院报销保住院报销案例案例案例案例例：某地一在职职工例：某地一在职职工2008年患脑溢血，年患脑溢血，共花费医疗费共花费医疗费8600元，其中丙类元，其中丙类1900元，则他可报销多少元？（三甲元，则他可报销多少元？（三甲医院起付线医院起付线950元）元）8600-1900=6700元元 （5000-950）*80%=3240元元 1700*82%=1394元元 3

16、240+1394=4634元元6 6、城镇居民报销比例、城镇居民报销比例、城镇居民报销比例、城镇居民报销比例v起付线：一级医院起付线：一级医院300元元(65%)，二级医院，二级医院600元元(55%)，三级医院，三级医院1000元元(50%)v封顶线封顶线30000元；元；v起付线起付线-10000元，报销元，报销50%v10001-20000元，报销元，报销60%v20001-30000元，报销元，报销70%v居民连续参保每满居民连续参保每满5年，报销比例提高年，报销比例提高3%，累计不超过，累计不超过9%，中断交费，中断交费，重新计算年限。重新计算年限。v城镇居民交费标准：按年一次交清，

17、如欠交不享受下一年待遇城镇居民交费标准：按年一次交清，如欠交不享受下一年待遇v18岁以下岁以下:个人交个人交80元元v19-59岁岁:个人交个人交620元元v60-69岁岁:个人交个人交460元元v70岁以上岁以上:个人交个人交310元元v万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究v保障范围：只保因疾病住院保障范围：只保因疾病住院v最高上限：最高上限：3万万v起付标准：起付标准：市级以上医院市级以上医院：2000元起付元起付 2000以上按以上按45%报销；报销；县级医院县级医院：300元起付元起付 300元以上按元以上按60%报销；报销；乡镇医院乡镇医院：100元起付元起付 100元

18、以上按元以上按75%报销报销 7 7、新型农村合作医疗保险、新型农村合作医疗保险、新型农村合作医疗保险、新型农村合作医疗保险8 8、新型农村合作医疗保险保费：、新型农村合作医疗保险保费：、新型农村合作医疗保险保费：、新型农村合作医疗保险保费：v我省共有我省共有4793万农民参加新农合，参合率达万农民参加新农合，参合率达90%v全国新农合筹资水平要达到没人每年全国新农合筹资水平要达到没人每年100元，中央补助元，中央补助40元，地方财政补助元，地方财政补助40元，农民个人缴费元，农民个人缴费20元。元。v从从2010年开始，每人每年达到年开始，每人每年达到150元元9 9、社会医疗保险的缺陷：、

19、社会医疗保险的缺陷：、社会医疗保险的缺陷：、社会医疗保险的缺陷：社保是社保是“保保”，不是，不是“包包”，当遭受风险时，社保只是基，当遭受风险时，社保只是基本的保障；本的保障；“低保障，广覆盖低保障，广覆盖”是其特点；只保病不保意外身故是其特点；只保病不保意外身故 非社保指定医院不能报销；非社保指定医院不能报销；交费每年上涨，交费每年上涨，工伤、职业病，带有第三者责任的交通事故或意外需自负工伤、职业病，带有第三者责任的交通事故或意外需自负社保只保障基本面。社保解决的是基本面，注重的是医疗费用的社保只保障基本面。社保解决的是基本面，注重的是医疗费用的报销，但是，一个人患病会有三方面的费用：报销，

20、但是，一个人患病会有三方面的费用：一是一是治疗费；治疗费；二是二是不能工作失去收入来源的费用；不能工作失去收入来源的费用；三是三是发生重疾后的后期治疗费、营养费、护理费等，也是一笔很大发生重疾后的后期治疗费、营养费、护理费等，也是一笔很大的费用；的费用；门诊、住院均有起付线及封项线。简单讲就是门诊、住院均有起付线及封项线。简单讲就是“下有门槛费，上有封顶线下有门槛费，上有封顶线”。报销范围的限制。某些药品报销范围的限制。某些药品(新药、进口药、贵新药、进口药、贵药等药等)以及一些诊疗项目、医疗服务设施都不在社会医保以及一些诊疗项目、医疗服务设施都不在社会医保报销范围之内。交通事故造成的医疗费用

21、，社会医保一报销范围之内。交通事故造成的医疗费用，社会医保一般也是不报销的；般也是不报销的；社保无身故赔付，商业保险是有的，而身故赔付社保无身故赔付，商业保险是有的，而身故赔付可解决被保险人家人的生活困境；可解决被保险人家人的生活困境；社保是事后给钱，而商保中的重疾险是确诊后就社保是事后给钱，而商保中的重疾险是确诊后就给钱，如出现大病，可以弥补很多家庭没钱治的困境。给钱，如出现大病，可以弥补很多家庭没钱治的困境。v 国务院国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定定中也提出：中也提出：“超出最高支付限额的医疗费用，可以超出最高支付限额的医疗费用，可以用商业

22、医疗保险等途径解决。用商业医疗保险等途径解决。”可见，基本医疗保险为可见，基本医疗保险为商业医疗保险留下了发展的空间。商业医疗保险留下了发展的空间。1010、商业健康险的市场空间、商业健康险的市场空间、商业健康险的市场空间、商业健康险的市场空间1111、商业健康险的市场空间、商业健康险的市场空间、商业健康险的市场空间、商业健康险的市场空间v 据据调查，健康保险是人们意向购买的主要人身保险产品之调查，健康保险是人们意向购买的主要人身保险产品之一。一。2004年年，保险公司的总保费收入，保险公司的总保费收入4300多亿元，但是健康医多亿元，但是健康医疗保险的保费收入也只停留在疗保险的保费收入也只停

23、留在250亿元左右，占总保费的亿元左右，占总保费的5.8%。2006年年全国的总保费收入为全国的总保费收入为5641.44亿元，其中，健康保亿元，其中，健康保险的保费收入为险的保费收入为376.90亿元，占总保费收入的亿元，占总保费收入的6.68%；2008年年，保险业平稳较快发展保费收入，保险业平稳较快发展保费收入9784.1亿亿，其中健，其中健康险保费康险保费585.5亿元，占总保费的亿元，占总保费的5.9%.医疗费用增加，迫使人们购买商业健康保险医疗费用增加，迫使人们购买商业健康保险1212、发展商业健康保险的必要性、发展商业健康保险的必要性、发展商业健康保险的必要性、发展商业健康保险的

24、必要性恶性肿瘤手术化疗：恶性肿瘤手术化疗：10-30万万心肌梗塞早期发现治疗管复通手术：心肌梗塞早期发现治疗管复通手术：5万万-10万万主动脉手术：主动脉手术：8万万-9万万冠状动脉搭桥手术：一条桥冠状动脉搭桥手术：一条桥6万，两条桥万，两条桥10万万暴发性肝炎：暴发性肝炎：6万万脑中风：脑中风：8-10万万慢性肾衰竭（尿毒症）：洗肾一次慢性肾衰竭（尿毒症）：洗肾一次400元，元，1-2次次/周周瘫痪治疗费、住院费、护理费：平均瘫痪治疗费、住院费、护理费：平均500元元/一天一天严重烧伤：严重烧伤：10-20万万器官移植：器官移植：15-30万万骨髓移植：骨髓移植：6-25万万各种大病治疗相关

25、费用：各种大病治疗相关费用：全国费用表全国费用表年度年度卫生总费用卫生总费用(亿元亿元)个人费用支出占总费用比例个人费用支出占总费用比例%19952257.850.30%19973384.956.90%19983776.557.80%19994178.659.20%2000476460.60%20015084.260.80%2002532061%注：来自中国卫生部统计数据表明，个人费用占总费用的比例是非常大的，因此随着注：来自中国卫生部统计数据表明，个人费用占总费用的比例是非常大的，因此随着我国医疗体制的改革，广大居民需要通过商业医疗保险来化解潜在的医疗费用风险。我国医疗体制的改革，广大居民需

26、要通过商业医疗保险来化解潜在的医疗费用风险。发展商业健康保险的好处：发展商业健康保险的好处：（）可以使政府减轻社会保险繁琐的行政、人事的管理（）可以使政府减轻社会保险繁琐的行政、人事的管理负担，集中精力搞好保险监管和宏观调控；负担，集中精力搞好保险监管和宏观调控；（）可以更好地实现从由政府、企业（）可以更好地实现从由政府、企业“全包全揽全包全揽”的医的医疗保障制度向由政府、企业险和个人疗保障制度向由政府、企业险和个人“共同负担共同负担”的医的医疗保障制度转变；疗保障制度转变；（）可以增加投资渠道，增强个人对自身的医疗保障的（）可以增加投资渠道，增强个人对自身的医疗保障的重视；重视；（）由于自负

27、盈亏和存在竞争，商业保险公司更能刺激（）由于自负盈亏和存在竞争，商业保险公司更能刺激社会医疗保险的发展；社会医疗保险的发展；（）大力发展商业医疗保险，政府基本上不花钱，就可（）大力发展商业医疗保险，政府基本上不花钱，就可以较好地解决人民的医疗保障问题。以较好地解决人民的医疗保障问题。v新医疗改革方案重视大力发展商业健康保险新医疗改革方案重视大力发展商业健康保险 2008年年10月月14日，在国家发改委网站公布的日，在国家发改委网站公布的关于关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）（以下简称（以下简称意见稿意见稿）表示，）表示，要加快建立和完善以基本医

28、疗保障为主要加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系盖城乡居民的多层次医疗保障体系。意见稿意见稿表示，要积极发展商业健康保险，鼓励商业表示，要积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的加商业保险及多种形式的补充保险解决基本

29、医疗保障之外的需求。继续探索商业保险机构参与新型农村合作医疗等经办需求。继续探索商业保险机构参与新型农村合作医疗等经办管理的方式。管理的方式。小结：小结：商业健康险发展潜力巨大，健康是一商业健康险发展潜力巨大，健康是一切的根本，健康问题已经成为每个人、每切的根本，健康问题已经成为每个人、每个家庭必须要计算的成本。通过商业健康个家庭必须要计算的成本。通过商业健康保险转嫁健康风险是社会发展的必然趋势。保险转嫁健康风险是社会发展的必然趋势。社会保险就好象是木门，现代家庭仍需要加社会保险就好象是木门，现代家庭仍需要加装；更坚固可靠的铁门装；更坚固可靠的铁门-商业保险，才能高枕无商业保险，才能高枕无忧。

30、忧。目前几乎家家户户都会在木门之外再加装一目前几乎家家户户都会在木门之外再加装一道坚固的铁门，因为木门比较薄弱，不足以保障道坚固的铁门，因为木门比较薄弱，不足以保障家庭安全，加装一道坚固的铁门，才能防范盗贼家庭安全，加装一道坚固的铁门，才能防范盗贼匪徒破门而入。匪徒破门而入。同样道理，社保，固然能给予我们最基本保同样道理，社保，固然能给予我们最基本保障，但就象木门一样仍嫌不足，所以许多人有了障，但就象木门一样仍嫌不足，所以许多人有了社保，还会另行购买一些配合家庭需要的商业保社保，还会另行购买一些配合家庭需要的商业保险，我们应该大力宣传商业保险，为所有中国老险，我们应该大力宣传商业保险，为所有中国老百姓的家庭经济加装一道耐用可靠的铁门，带给百姓的家庭经济加装一道耐用可靠的铁门，带给家庭更多的保险保障。家庭更多的保险保障。