血气分析和酸碱紊乱.ppt

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1、复旦大学儿科医院PICU 陆国平PHPHpH=-pH=-logHlogH+=log1/H=log1/H+PHPHpKpK+logHCO+logHCO3 3/PCOPCO2 2(H(H2 2POPO4 4/HPO/HPO4 4)6.1+logHCO6.1+logHCO3 3/0.03pCO/0.03pCO2 2=6.1+1.301=7.4=6.1+1.301=7.4正常正常：7.367.367.447.44机体耐受机体耐受PHPH的范围：的范围：6.86.87.87.8PaCOPaCO2 2动脉血：动脉血：PaCOPaCO2 2：353545mmHg45mmHg，HCOHCO3 3：222226

2、mmol/L26mmol/L细胞内细胞内 细胞外细胞外 血浆血浆 肺泡肺泡O O2 2与与COCO2 2在水中的相对溶解度在水中的相对溶解度:COCO2 2溶解度是溶解度是O O2 2的的2424倍，倍，弥散量弥散量/O O2 2弥散量弥散量20.7/120.7/1PaCOPaCO2 2为为5.3335.333kPakPa，PvCOPvCO2 26.133kPa6.133kPa，静脉静脉HCOHCO3 3明显大明显大于动脉，动静脉分流可使于动脉，动静脉分流可使COCO2 2轻度升高轻度升高血液中血液中COCO2 2主要以主要以HCOHCO3 3存在存在,存在存在CICI交换（氯转移）交换（氯转

3、移）红细胞与肾小管上皮细胞具有碳酸酐酶，快速催化红细胞与肾小管上皮细胞具有碳酸酐酶，快速催化PCOPCO2 2最低值最低值1.3331.333kPakPa，最高值最高值2020kPakPaPaCOPaCO2 2COCO2 2与与HbHb的亲和力大于的亲和力大于HbOHbO2 2，HbOHbO2 2HbHb，PCOPCO2 2：5.333kPa 5.333kPa 6.133kPa 6.133kPa，这与在组织与肺部的这与在组织与肺部的COCO2 2解离解离有关（有关（HaldaneHaldaness效应）效应）动脉与混合静脉血气体含量差：动脉与混合静脉血气体含量差：O O2 2为为5 5volv

4、ol%，COCO2 2为为4 4volvol%，当当POPO2 2为为8 8kPakPa(60mmHg)(60mmHg)，PCOPCO2 2为为0.80.8kPakPa(6mmHg)(6mmHg)，故故PCOPCO2 2稍升高，即能从组织中输出大量稍升高，即能从组织中输出大量COCO2 2，对肺排对肺排出出CO2CO2意义重要意义重要COCO2 2排出很少出现危象排出很少出现危象临床无法将溶解的临床无法将溶解的COCO2 2与与H H2 2COCO3 3分开，只能计算分开，只能计算COCO2 2总量总量（TCOTCO2 2）HCOHCO3 3HCOHCO3 3反映酸碱变化中的代谢成分，反映酸碱

5、变化中的代谢成分，PCOPCO2 2反映呼吸成分反映呼吸成分为为保证保证HCOHCO3 3/PaCO/PaCO2 2达到达到20/120/1的水平，的水平，HCOHCO3 3与与PaCOPaCO2 2两者的两者的变化往往同步变化往往同步HCOHCO3 3与与PaCOPaCO2 2呈相反方向变化或呈相反方向变化或HCOHCO3 3、PaCOPaCO2 2明显异常而明显异常而PHPH正常时，表明存在混合性酸碱紊乱的可能正常时，表明存在混合性酸碱紊乱的可能HCOHCO3 3/PCO/PCO2 2=0.6/1=0.6/1HCOHCO3 3/PCO/PCO2 2 代酸代酸HCOHCO3 3/PCO/PC

6、O2 2 代代碱碱HCOHCO3 3/PCO/PCO2 2 呼酸呼酸HCOHCO3 3 /PCO/PCO2 2呼碱呼碱实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐ABAB和和标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐SBSBSBSB为为PCOPCO2 25.333kPa5.333kPa，HbOHbO2 2 100%100%，37C37C标准条件下测标准条件下测得得HCOHCO3 3ABAB为血浆实测为血浆实测HCOHCO3 3含量，受呼吸影响含量，受呼吸影响SBSB反应代谢因素的影响，并不代表体内反应代谢因素的影响，并不代表体内HCOHCO3 3含量的含量的多少多少SBSB与与ABAB差值反应呼吸对酸碱度的影响差值反应呼吸对酸碱度

7、的影响ABSBABSB，有助于呼酸判断；有助于呼酸判断；ABSBAB NBBpNBBp，示示代碱，代碱，BBpBBp NBBpNBBp，代酸，只代酸，只BBBB下降，贫血下降，贫血二氧化碳结合力（二氧化碳结合力（COCO2 2CPCP）PCOPCO2 2 5.333kPa 5.333kPa时时HCOHCO3 3中的中的COCO2 2含量，即化学结含量，即化学结合状态的合状态的COCO2 2含量含量受受NaHCONaHCO3 3干扰，测得值偏高干扰，测得值偏高临床基本淘汰临床基本淘汰50507171volvol/L/L，除除2.22.2HCO3HCO3阴离子间隙阴离子间隙阴离子间隙（阴离子间隙（

8、anion gapanion gap，AGAG）：）：血清中测定的血清中测定的阳离子总数和阴离子总数之差。由蛋白、磷酸阳离子总数和阴离子总数之差。由蛋白、磷酸盐、硫酸盐和其他有机阴离子组成盐、硫酸盐和其他有机阴离子组成当固定酸提供当固定酸提供1 1质子（质子（H H），），血清血清H H增加增加1 1mmolmmol/L/L，HCOHCO3 3减少减少1 1mmolmmol/L/L；AGAG的增加几乎总是的增加几乎总是表明酸性物质积聚；反之，表明酸性物质积聚；反之，HCOHCO3 3丢失，肾脏以保丢失，肾脏以保存存CICI来代偿来代偿乳酸肾阈值低，易使乳酸肾阈值低，易使AGAG升高升高血液浓缩

9、等致血液浓缩等致PrPr升高、低钾、低钙、低镁等可升高、低钾、低钙、低镁等可致致AGAG升高升高阴离子间隙阴离子间隙AGAG（Na+)-(CI+HCONa+)-(CI+HCO3 3)，正常正常1212 4 4（8 81616）判断酸碱紊乱，鉴别不同类型的代酸判断酸碱紊乱，鉴别不同类型的代酸提出及多重酸碱失衡（代酸代碱、高提出及多重酸碱失衡（代酸代碱、高AGAG代酸代酸高高CICI代酸、三重酸碱失衡）代酸、三重酸碱失衡）目前用目前用AGAG分类代酸出现问题：测定方法导致分类代酸出现问题：测定方法导致AGAG总总 1111mmolmmol/L/L，乳酸轻度增高（乳酸轻度增高（2.52.54.94.

10、9mmolmmol/L/L）者者AGAG不敏感不敏感潜在潜在HCOHCO3 3三重酸碱紊乱三重酸碱紊乱TABDTABD时时 HCOHCO3 3=CI+CI+AGAG为准确表达高为准确表达高AGAG代酸对等量代酸对等量HCOHCO3 3下降，提出潜在下降，提出潜在HCOHCO3 3概念概念潜在潜在HCOHCO3 3=实测实测HCOHCO3 3+AGAG在在判断判断TABDTABD时应该用潜在时应该用潜在HCOHCO3 3与与预计预计HCOHCO3 3比较，比较，不能用实际不能用实际HCOHCO3 3揭示被高揭示被高AGAG代酸掩盖的代酸掩盖的TABDTABD中的代碱存在中的代碱存在酸碱调节酸碱调

11、节呼吸系统：排出快，代偿有限呼吸系统：排出快，代偿有限泌尿系统：泌尿系统：HCOHCO3 3，3 35 5天最大，部分代偿天最大，部分代偿骨骼系统：慢骨骼系统：慢体液系统：细胞内外，蛋白体液系统：细胞内外，蛋白/血红蛋白血红蛋白类型类型单纯性：呼酸、呼碱、代酸、代碱单纯性：呼酸、呼碱、代酸、代碱混合型：呼酸代酸、呼酸代碱、呼碱代酸、呼混合型：呼酸代酸、呼酸代碱、呼碱代酸、呼碱代碱、代酸代碱、高碱代碱、代酸代碱、高AGAG代酸合并高代酸合并高CICI代酸代酸三重酸碱紊乱：呼酸型、呼碱型三重酸碱紊乱：呼酸型、呼碱型定律定律H HH H公式：公式：H(H(mEqmEq/L)=24/L)=24（PCO

12、PCO2 2/HCO/HCO3 3）评判定标：评判定标：pHpH、PaCOPaCO2 2、HCOHCO3 3、AGAG、CICI代偿公式代偿公式1 1单纯性酸碱紊乱的预计代偿公式单纯性酸碱紊乱的预计代偿公式原发紊乱原发紊乱 原发反应原发反应 代偿反应代偿反应 预计代偿公式预计代偿公式 代偿时间代偿时间 代偿极限代偿极限 代酸代酸 HCOHCO3 3 PaCO PaCO2 2 PaCOPaCO2 2=1.5HCO=1.5HCO3 3+8+8 2 2 12 1224h 1.33kPa24h 1.33kPa代碱代碱 HCOHCO3 3 PaCO PaCO2 2 PaCOPaCO2 2=0.9=0.9

13、 HCO HCO3 3 5 5 12 1224h 7.32kPa24h 7.32kPa呼酸呼酸 PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3 急性代偿急性代偿HCOHCO3 3升高升高3 34 4mmolmmol/L/L 几分钟几分钟 2 23030mmolmmol/L/L 慢性慢性 HCO3=0.38HCO3=0.38 PaCOPaCO2 2 3.783.78 3 35 5天天 42 424545mmolmmol/L/L呼碱呼碱 PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3 急性急性 HCO3=0.2 HCO3=0.2 PaCOPaCO2 2 2.52.5 几分钟几分钟 18 18mmolmmo

14、l/L/L 慢性慢性 HCO3=0.49HCO3=0.49 PaCOPaCO2 2 1.721.72 3 35 5天天 2 21515mmolmmol/L/L代偿公式代偿公式2 2单纯性酸碱紊乱的预计代偿公式单纯性酸碱紊乱的预计代偿公式原发紊乱原发紊乱 代偿公式代偿公式代酸代酸 PaCOPaCO2 2=1.5HCO=1.5HCO3 3+8+8（2 2）代碱代碱 PaCOPaCO2 2=0.7HCO=0.7HCO3 3 2020（1.5 1.5）呼酸呼酸 急性急性 pH/pH/PaCOPaCO2 2=0.008=0.008 慢性慢性 pH/pH/PaCOPaCO2 2=0.003=0.003呼碱

15、呼碱 急性急性 pH/pH/PaCOPaCO2 2=0.008=0.008 慢性慢性 pH/pH/PaCOPaCO2 2=0.017=0.017呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒肺泡通气不足致肺泡通气不足致COCO2 2潴留，包括每分通气量减少，潴留，包括每分通气量减少，生理死腔增加生理死腔增加急性期主要通过血液、血红蛋白系（急性期主要通过血液、血红蛋白系（1/31/3）和组）和组织缓冲系（织缓冲系（2/32/3）缓冲，肾脏不参与）缓冲，肾脏不参与鉴别：鉴别：吸入空气计算：吸入空气计算：P(A-a)OP(A-a)O2 2=P=PA AO O2 2-PaO-PaO2 2=150-=150-PCOPCO2

16、2/0.8/0.8PaOPaO2 2。PCOPCO2 2增加，增加，P(A-a)OP(A-a)O2 2正常：每分通气量减少正常：每分通气量减少PCOPCO2 2增加，增加，P(A-a)OP(A-a)O2 2增加增加：V/QV/Q异常异常例例1-1-急性呼酸急性呼酸患者突然呕吐、呼吸困难、面色发绀，患者突然呕吐、呼吸困难、面色发绀，pH 7.27 PaCOpH 7.27 PaCO2 2 8kPa HCO 8kPa HCO3 3 27mmol/L 27mmol/LpH 7.277.35 pH 7.277.35 酸中毒酸中毒HCOHCO3 3 27 27正常（正常（307.647.64死亡率死亡率9

17、090血气特点：血气特点：PaCOPaCO2 2降低、正常或轻度升高，降低、正常或轻度升高，HCOHCO3 3升高、正常或轻度降低，升高、正常或轻度降低，PHPH明显升高明显升高例例9 9呼碱代碱呼碱代碱CPCRCPCR后补碱过多，呼吸快深后补碱过多，呼吸快深；pH 7.60 PaCOpH 7.60 PaCO2 2 4kPa HCO4kPa HCO3 3 28mmol/L 28mmol/LpH=7.60 pH=7.60 升高，升高，碱中毒；碱中毒；PaCOPaCO2 2降低，呼碱，降低，呼碱，HCOHCO3 3升高，代碱升高，代碱 HCOHCO3 3/PaCO/PaCO2 2=28/30=0.

18、93=28/30=0.93预计预计HCOHCO3 3=正常正常HCOHCO3 3+HCOHCO3 3=24240.49 0.49 PaCOPaCO2 2 1.72=17.381.72=17.3820.82mmol/L20.82mmol/L呼碱代碱呼碱代碱代酸合并呼碱代酸合并呼碱急慢性代酸急慢性代酸伴伴PaCOPaCO2 2明显降低，或呼碱明显降低，或呼碱伴伴HCOHCO3 3明明显降低显降低AGAG常增高常增高以呼碱为主的重症特点：以呼碱为主的重症特点：PaCOPaCO2 2 、HCOHCO3 3降低，降低，pHpH升高（轻症升高（轻症pHpH可正常或降低），可正常或降低），AGAG升高升高例

19、例1010代酸呼碱代酸呼碱糖尿病合并大叶性肺炎糖尿病合并大叶性肺炎 pH7.39pH7.39，HCOHCO3 314mmol/L14mmol/L，PaCOPaCO2 2 3.2kPa 3.2kPapH=7.39 pH=7.39 正常，正常，HCOHCO3 3降低，代酸，降低，代酸，PaCOPaCO2 2降低，降低，呼碱呼碱HCOHCO3 3/PaCO/PaCO2 2=14/24=0.6=14/24=0.6预计预计PaCOPaCO2 2=1.5HCO=1.5HCO3 3+8 8 2=2=2929 2=272=2731mmol/L31mmol/L代酸呼碱代酸呼碱代酸合并代碱代酸合并代碱pHpH、H

20、COHCO3 3可升高、正常或降低，取决于两种紊乱可升高、正常或降低，取决于两种紊乱的血相对严重程度的血相对严重程度分分AGAG正常高氯性和正常高氯性和高高AGAG性性AGAG正常代酸合并代碱正常代酸合并代碱判断较困难，应结合病史、体检、血气进行分判断较困难，应结合病史、体检、血气进行分析析急性胃肠炎、呕吐、腹泻：腹泻致高氯代酸，急性胃肠炎、呕吐、腹泻：腹泻致高氯代酸，呕吐腹泻致低钾、低氯代碱，血气呕吐腹泻致低钾、低氯代碱，血气PaCOPaCO2 2、HCOHCO3 3大致正常大致正常，CICI升高、升高、AGAG正常、正常、pHpH偏低，但低钾偏低，但低钾pH 7.30pH 7.30、HCO

21、HCO3 315mmol/L15mmol/L、AG 10mmol/LAG 10mmol/L、CI CI 115mmol/L115mmol/L：正常正常AGAG代酸，高代酸，高CICI如如HCOHCO3 3由由15152525，CICI则由则由115115125125，pHpH由由7.307.307.407.40，HCOHCO3 3=CI CI，AGAG不变不变高高AGAG代酸合并代碱代酸合并代碱判断较容易，应结合病史、体检、血气进行分判断较容易，应结合病史、体检、血气进行分析析血气血气AGAG升高，升高，pHpH、PaCO PaCO2 2、HCOHCO3 3大致正常，大致正常，如单纯高如单纯高

22、AGAG代酸，代酸，AGAG HCOHCO3 3，示未测定阴示未测定阴离子代替离子代替HCOHCO3 3如合并代碱，如合并代碱，AGAG HCOHCO3 3，以高以高AGAG、低低CICI、低低钾为主钾为主混合性代谢性酸中毒混合性代谢性酸中毒(mixed acid base disorders)mixed acid base disorders)高高AGAG代酸合并高代酸合并高CICI代酸代酸高高CICI性酸中毒性酸中毒：HCOHCO3 3 CI CI高高AGAG性酸中毒：性酸中毒：HCOHCO3 3 AG AG高高AGAG、高高CICI：HCOHCO3 3 AG AG CI CI如如AGAG

23、升高，且升高，且 HCOHCO3 3 CI CI，HCOHCO3 3 AG AG，为为高高AGAG酸中毒合并高酸中毒合并高CICI酸中毒酸中毒三重酸碱紊乱三重酸碱紊乱triple acid triple acid dasedase disorders disorders分呼酸型和呼碱型分呼酸型和呼碱型呼酸合并代酸、代碱：呼酸合并代酸、代碱：PaCOPaCO2 2、HCOHCO3 3、AGAG升高，升高，pHpH、CICI降降低低呼碱合并代酸、代碱：呼碱合并代酸、代碱：pHpH、AG AG升高，升高，PaCOPaCO2 2、HCOHCO3 3、CI CI降低降低呼碱合并代酸代碱呼碱合并代酸代碱慢

24、性肾衰、使用利尿剂、碱性药物，呼吸加深慢性肾衰、使用利尿剂、碱性药物，呼吸加深pH 7.56pH 7.56、HCOHCO3 324.05mmol/L24.05mmol/L、PaCOPaCO2 2 3.68mmol/L 3.68mmol/L、AG25.95mmol/LAG25.95mmol/L、Na140mmol/LNa140mmol/L、k3.2mmol/Lk3.2mmol/L、CI 90mmol/LCI 90mmol/LAGAG高：代酸，高：代酸，AGAG升高数升高数HCOHCO3 3降低数降低数13.9513.95mmolmmol/L/L故故HCOHCO3 3242413.95=10.05

25、13.95=10.05mmolmmol/L/L。实测实测HCOHCO3 324.0510.0524.0510.05，代碱代碱pH 7.56pH 7.56、PCOPCO2 23.68 3.68 降低，呼碱，降低，呼碱，通过预测通过预测HCOHCO3 3正常正常HCOHCO3 3 HCOHCO3 324240.9 0.9 PaCOPaCO2 2 1.72=24+0.9(27.6-40)1.72=24+0.9(27.6-40)1.721.7216.1816.1819.6219.62潜在潜在HCOHCO3 3实测实测HCOHCO3 3 AGAG24.05+9.95=3419.62,24.05+9.95

26、=3419.62,，支持支持代碱代碱呼酸合并代酸代碱呼酸合并代酸代碱肺心、尿少、紫绀，使用利尿剂、碱性药物肺心、尿少、紫绀，使用利尿剂、碱性药物pH 7.28pH 7.28、PaCO PaCO2 2 9.56mmol/L 9.56mmol/L、HCO HCO3 332.8mmol/L32.8mmol/L、AG25.5mmol/LAG25.5mmol/L、Na135mmol/LNa135mmol/L、k5.0mmol/Lk5.0mmol/L、CI 78mmol/LCI 78mmol/LAGAG高：高高：高AGAG代酸，代酸，AGAG升高数升高数HCOHCO3 3降低数降低数13.513.5mmo

27、lmmol/L/L故故HCOHCO3 3降低降低242413.5=10.513.5=10.5mmolmmol/L/L。实测实测HCOHCO3 332.810.532.810.5，代碱代碱pH 7.28pH 7.28、PCOPCO2 2 9.56 9.56升高，呼酸，通过预计升高，呼酸，通过预计HCOHCO3 3正常正常HCOHCO3 3 HCOHCO3 324240.38 0.38 PaCOPaCO2 2 3.78=24+0.38(71.7-40)3.78=24+0.38(71.7-40)3.783.7832.2732.2739.8339.83潜在潜在HCOHCO3 3实测实测HCOHCO3

28、3 AGAG32.8+13.5=4639.83,32.8+13.5=4639.83,，支持支持代碱代碱低蛋白血症低蛋白血症血清白蛋白大约占未测定的总阴离子的一半（血清白蛋白大约占未测定的总阴离子的一半（2323mmolmmol/L/L中的中的1111mmolmmol/L/L）如果血清蛋白质水平正常，白蛋白减少如果血清蛋白质水平正常，白蛋白减少5050，阴离子减，阴离子减少少5 56 6mmolmmol/L/L再计算时应考虑，进行修正再计算时应考虑，进行修正指标判断指标判断代谢指标：代谢指标：BEBE、HCOHCO3 3、ABAB、SBSB、AGAG呼吸指标：呼吸指标：PCOPCO2 2、COC

29、O2 2CPCP血气分析注意事项血气分析注意事项抽血，动静脉差异：静脉血抽血，动静脉差异：静脉血pHpH低低0.030.030.050.05，HCOHCO3 3大致相同，大致相同，PvOPvO2 2与循与循环有关环有关肝素及采血方式：最好不要毛细血管动脉化，肝素洗管（酸化），动肝素及采血方式：最好不要毛细血管动脉化，肝素洗管（酸化），动脉血最好自行流出，不要抽；肝素脉血最好自行流出，不要抽；肝素pH6.65pH6.65，致致pHpH、POPO2 2升高，升高，PCOPCO2 2下降下降测定时间：立即，无氧酵解，测定时间：立即，无氧酵解，pHpH、O O2 2、HCOHCO3 3下降，下降，PCOPCO2 2升高升高 20 20分钟内；分钟内；4 4度度22小时小时气泡：混匀后气泡：混匀后pHpH、POPO2 2升高，升高，PCOPCO2 2下降下降体温：均有影响体温：均有影响血红蛋白血红蛋白吸入氧浓度吸入氧浓度仪器稳定性仪器稳定性溶血：溶血：PCOPCO2 2 、POPO2 2升高，升高，pHpH下降下降