(精品)第八章 尿的生成和排出.ppt

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1、第八章第八章 泌尿系统的功能泌尿系统的功能概概 述述排泄排泄：体内一些物质经：体内一些物质经血液循环血液循环由排泄器官排出体外的由排泄器官排出体外的 过程。过程。排排 泄泄 器器 官官 排排 泄泄 物物 肾肾 脏（主要）脏（主要）水、尿素、肌酐、盐类、水、尿素、肌酐、盐类、药物、毒物、色素等药物、毒物、色素等 肺肺 脏脏 co2co2、水、挥发性药物等、水、挥发性药物等 皮肤及汗腺皮肤及汗腺 水、盐类、少量尿素等水、盐类、少量尿素等 消消 化化 道道 钙、镁、铁、磷等无机盐钙、镁、铁、磷等无机盐,胆色素胆色素,毒物等毒物等 唾唾 液液 腺腺 重金属、狂犬病毒等重金属、狂犬病毒等 第一节第一节

2、肾的功能解剖和肾血流量肾的功能解剖和肾血流量一、一、肾肾的功能解剖的功能解剖（一）（一）肾单位肾单位(nephronnephron)是肾的基本功能单位，它与集合管共同完 成泌尿功能。肾单位：皮质肾单位 近髓肾单位（髓旁肾单位）（二）球旁器（二）球旁器（juxtaglomerularjuxtaglomerular apparatusapparatus）1.1.球旁细胞（颗粒细胞）：球旁细胞（颗粒细胞）：内含分泌颗粒=肾素；对牵张刺激敏感感受器；2.2.致密斑致密斑：对远曲小管中的Na+、Cl-敏感，并将信息传递至球旁细胞，调节肾素的释放3.3.球外系膜细胞：球外系膜细胞：吞噬和收缩功能（三）肾脏

3、的神经支配和血管分布（三）肾脏的神经支配和血管分布 肾交感神经肾交感神经：递质是，调节肾血流量、肾小球滤过率、肾小管的重吸收和肾素释放。未发现肾有副交感神经支配。肾的血液供应肾的血液供应：肾动脉 两套毛细血管网 1、肾小球毛细血管网特点：血压高(40-60%ABP），利于滤过。2、肾小管周围毛细血管网特点：血压低，利于重吸收。（四）肾的血液循环特征（四）肾的血液循环特征 血供丰富，血液分布不匀：血供丰富，血液分布不匀：两肾的血流量1200ml/min 流量心输出量1/41/5；皮质外髓内髓=9451 压力高低不同：压力高低不同：肾小球毛细血管网高利于滤过 肾小管毛细血管网低利于重吸收 血流量在

4、一定范围内相对稳定：血流量在一定范围内相对稳定：在80-180mmHg范围内，保持相对稳定。肾脏的功能肾脏的功能(一一)排泄排泄:（主要）（主要）排除代谢终产物、过剩的电解质及进入体内的异物排除代谢终产物、过剩的电解质及进入体内的异物 调节细胞外液量和血液的渗透压调节细胞外液量和血液的渗透压 调节水、电解质和酸碱平衡调节水、电解质和酸碱平衡 (二二)内分泌内分泌:肾素：对血容量和血压起调节作用肾素：对血容量和血压起调节作用 促红细胞生成素：刺激骨髓红细胞的生成促红细胞生成素：刺激骨髓红细胞的生成 激肽、前列腺素：参与局部或全身血管活动的调节激肽、前列腺素：参与局部或全身血管活动的调节 1 1，

5、2525二羟二羟VitD3VitD3：调节钙的吸收和血：调节钙的吸收和血CaCa2+2+平衡平衡尿的生成过程：尿的生成过程：1.肾小球的滤过作用 2.肾小管和集合管的重吸收作用 3.肾小管和集合管的分泌作用三个连续过程第二节第二节 尿生成的过程尿生成的过程原尿原尿 =血浆的超滤液血浆的超滤液一、肾小球的滤过功能一、肾小球的滤过功能滤过三要素滤过三要素:屏障、动力、阻力屏障、动力、阻力滤过膜滤过膜外层中层内层水分子水分子阳离子阳离子葡萄糖葡萄糖小分子小分子阴离子阴离子白蛋白白蛋白机械屏障机械屏障静电屏障静电屏障滤过膜的三层结构 内皮细胞上的小孔内皮细胞上的小孔（窗孔70-90nm）允许 一些小分

6、子溶质和小分子量的蛋白质可以 通过;防止血细胞血细胞通过。内皮细胞含有带 负电荷的蛋白质，阻碍血浆蛋白血浆蛋白滤过 基膜基膜：是主要的屏障主要的屏障。微纤维网的网孔 （2-8nm）允许水水和部分溶质部分溶质通过。肾小囊的上皮细胞肾小囊的上皮细胞：滤过裂隙膜上有直径 4-11nm的孔，是滤过的最后一道屏障。滤过屏障的通透性特征：滤过屏障的通透性特征：机械屏障机械屏障决定了溶质分子大小不同，通透性不同：决定了溶质分子大小不同，通透性不同：2.0nm能自由滤过半径 2.04.2nm随半径滤过 4.2nm完全不能滤过分子量69000单体可通过静电屏障静电屏障决定了溶质分子所带电荷的不同，通透性不同决定

7、了溶质分子所带电荷的不同，通透性不同带正电荷的溶质最易通过；中性溶质此之；负电荷溶质不能通过 有效滤过压=肾小球毛细血管压肾小球毛细血管压-（血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压+囊内压囊内压）（一）肾小球滤过的动力（一）肾小球滤过的动力有效滤过压有效滤过压 （effective filtration pressure)滤过平衡：有效滤过压=0肾小球滤过的有效动力是:有效滤过压有效滤过压动力动力阻力阻力肾小球滤过功能的度量指标肾小球滤过功能的度量指标1.1.肾小球滤过率肾小球滤过率（glomerularglomerular filtration rate,filtration rate,GFRGFR）

8、：）：单位时间内（每分钟）两肾生成的超滤液量 125ml/min（180L/d）2.2.滤过分数滤过分数(filtration fraction FF)(filtration fraction FF)：GFR与每分钟 肾血浆流量的百分比 FF GFR肾血浆流量100 125660 100 19 说明当血液流入肾脏时，约1/5的血浆经滤过进入肾小 囊腔生成原尿 肾小球滤过率大小取决于滤过系数滤过系数和有效滤过压有效滤过压。滤过系数：即滤过膜的面积面积及其通透性通透性的状态（二）影响肾小球滤过的因素（二）影响肾小球滤过的因素1 1、有效滤过压、有效滤过压肾小球肾小球Cap.Cap.血压血压血浆胶体

9、血浆胶体渗透压渗透压囊内压囊内压有效有效滤过压滤过压 GFR GFR 尿量尿量=如：大失血如：大失血交感交感N N+、NE Cap.NE Cap.收缩收缩 高高BpBp病晚期病晚期肾肾A A入入硬化而缩小硬化而缩小如：快速大量输液如：快速大量输液稀释胶渗压稀释胶渗压 肾病综合症肾病综合症如：结石、肿瘤如：结石、肿瘤2 2、肾血流量、肾血流量 由图可见：沿着毛细血由图可见：沿着毛细血管全长，随着水和溶质的滤出，管全长，随着水和溶质的滤出，胶体渗透压渐胶体渗透压渐有效滤过压有效滤过压渐渐(=0(=0时称滤过平衡时称滤过平衡)滤过滤过平衡的位置决定着毛细血管滤平衡的位置决定着毛细血管滤过的长度。过的

10、长度。由图可见：三条曲线分别代表由图可见：三条曲线分别代表不同肾小球血浆流量不同肾小球血浆流量(RPF)RPF)时时血浆胶体血浆胶体渗透压渗透压(COP)(COP)，斜率代表其上升的速率。，斜率代表其上升的速率。曲线曲线A:RPF COPA:RPF COP速快速快曲线曲线C:RPF COPC:RPF COP速慢速慢曲线曲线B:B:正常正常RPFRPF时时COPCOP速度速度结论结论：RPFRPF快快COPCOP速慢速慢滤过平衡位滤过平衡位置近出球置近出球A A端端GFRGFR；反之则反之则GFRGFR。3 3、滤过系数、滤过系数 面积通透性机械屏障作用血尿（如：肾炎时因免疫反应蛋白分解酶的释放

11、导致滤过膜孔、裂增大）静电屏障作用蛋白尿（如：肾炎时带负电荷的糖蛋白减少或消失）正常时肾小球都活动滤过面积=1.5m2急性肾炎毛细血管腔狭窄或阻塞 滤过面积GFR尿量小结：影响滤过的因素小结：影响滤过的因素影响因素影响因素滤过率的变化滤过率的变化滤过膜滤过膜 滤过膜的孔径滤过膜的孔径滤过率滤过率（血尿）（血尿）滤过膜带负电荷滤过膜带负电荷滤过率滤过率（蛋白尿）（蛋白尿）滤过膜面积滤过膜面积滤过率滤过率（肾炎）（肾炎）有效滤过压有效滤过压 毛细血管血压毛细血管血压滤过率滤过率（大失血）（大失血）血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压滤过率滤过率（快速大量输液）（快速大量输液）囊内压囊内压滤过率滤过率（结石

12、、肿瘤）（结石、肿瘤）肾小球血浆流量肾小球血浆流量滤过率滤过率（中毒性休克）（中毒性休克）二、肾小管与集合管的物质转运功能二、肾小管与集合管的物质转运功能肾小管与集合管的转运功能包括重吸收重吸收和分泌分泌。重吸收重吸收(reabsorption):指肾小管上皮细胞将物质从肾小管液 中重新转运到血液中的过程。分分 泌泌(secretion):指肾小管上皮细胞将自身代谢产物或血 液中的物质转运至肾小管液中的过程。（一）肾小管和集合管中物质转运的方式（一）肾小管和集合管中物质转运的方式1.方式方式2.途径途径跨细胞转运跨细胞转运:小管液中的小管液中的物质物质管腔膜管腔膜肾小管上皮肾小管上皮细胞细胞基

13、侧膜基侧膜组织间隙组织间隙细胞旁转运细胞旁转运:小管液中的小管液中的物质（物质（H2OH2O、CL-CL-、Na+Na+肾小管上皮细胞间的紧密连肾小管上皮细胞间的紧密连接接组织间隙组织间隙被动转运：被动转运：单纯扩散单纯扩散 易化扩散易化扩散 渗透渗透 溶剂拖曳溶剂拖曳主动转运主动转运：原发主动转运原发主动转运 继发主动转运继发主动转运（二）肾小管和集合管中各种物质的重吸收和分泌（二）肾小管和集合管中各种物质的重吸收和分泌1 1、NaNa+、CICI-和水的重吸收和水的重吸收 重吸收重吸收70%70%NaNa+、CICI-、K K+和水和水（1 1）近端小管）近端小管 前半段：前半段：NaNa

14、+的重吸收的重吸收 主动过程主动过程 管腔膜：大部分管腔膜：大部分NaNa+与与GsGs、aaaa同向转运同向转运、与、与H H+逆向转运逆向转运主动主动重重 吸收吸收 管周膜：管周膜：NaNa+-K-K+泵泵 Cl-Cl-不被重吸收不被重吸收 后半段：被动过程后半段：被动过程 ClCl-顺顺浓浓度度差差经经紧紧密密连连接接处处重重吸吸收收管管两两侧侧电电位位差差NaNa+顺顺电电位位差经差经紧密连接紧密连接处重吸收处重吸收H H2 2O O的重吸收的重吸收 机制机制:被动过程（被动过程（渗透作用渗透作用）重吸收途径重吸收途径：细胞旁路；细胞旁路；H H2 2O O通道通道近端小管重吸收特点：

15、近端小管重吸收特点：具有球具有球-管平衡现象管平衡现象，即，即重吸收量始终为滤过量重吸收量始终为滤过量 的的656570%70%重吸收量不随机体的需要而被调节重吸收量不随机体的需要而被调节 等渗重吸收等渗重吸收NaNa+的重吸收存在泵的重吸收存在泵-漏现象漏现象 (即：即：净净NaNa+重吸收量主动重吸收量回漏量重吸收量主动重吸收量回漏量)细胞间隙内细胞间隙内 NaNa+渗透压渗透压细胞间隙内静水压细胞间隙内静水压部分部分NaNa+和和H H2 2O O回漏入管腔内回漏入管腔内上皮细胞的上皮细胞的紧密连接紧密连接被撑开被撑开管腔膜管腔膜NaNa+主动转运进入上皮细胞内主动转运进入上皮细胞内管周

16、膜管周膜NaNa+泵将泵将NaNa+泵出上皮细胞泵出上皮细胞H H2 20 0顺渗透压进入上皮细胞间隙顺渗透压进入上皮细胞间隙 （2 2）髓袢）髓袢NaClNaCl约约2020，H H2 2O O约约1515在髓袢被重吸收在髓袢被重吸收髓袢降支细段髓袢降支细段：对对NaClNaCl不通透；不通透；对水高度通透：水以渗透方式对水高度通透：水以渗透方式被重吸收被重吸收小管液渗透压渐小管液渗透压渐髓袢升支细段：髓袢升支细段：对水不通透；对水不通透；对尿素中等程度通透对尿素中等程度通透 对对NaNaClCl高度通透：顺浓度差高度通透：顺浓度差被动重吸收被动重吸收渗透压渐渗透压渐 NaNa+K K+Cl

17、Cl-水水NaNa+高高髓袢升支粗段：髓袢升支粗段：对水、尿素不通透；对对水、尿素不通透；对NaNa+通透通透性低，但能以性低，但能以NaNa+2Cl2Cl-KK+同同向转运体方式的继发主动转运。向转运体方式的继发主动转运。低低ClCl-高高高高低低低低尿素尿素 管管腔腔膜膜上上有有NaNa+:2Cl:2Cl-:K:K+同同向向转转运运体体NaNa+、ClCl-顺顺电电-化化学学梯梯 度，度，K K+逆电逆电-化学梯度同向转运入细胞内。化学梯度同向转运入细胞内。进进入入细细胞胞内内的的：NaNa+由由管管周周膜膜NaNa+泵泵泵泵出出，ClCl-经经管管周周膜膜ClCl-通通道、道、K K+经

18、经管管腔膜腔膜K K+通道顺浓度梯度易化扩散出细胞。通道顺浓度梯度易化扩散出细胞。影响同向转运体转运的因素影响同向转运体转运的因素:应应用用圭圭巴巴因因选选择择性性阻阻断断NaNa+泵泵时时，ClCl-和和NaNa+的的重重吸吸收收就就明明显显减减少少。说说明明管管周周膜膜NaNa+泵泵的的活活动动对对管管腔腔膜膜同同向向转转运运体体的的转转运运具具有有重重要要作作用用。因因此此，将将NaNa+泵泵的的活活动动称称原原发发主主动动，而而将将同同向向转转运运体的转运称继发主动；故体的转运称继发主动；故ClCl-在髓袢升支粗段的重吸收是主动的在髓袢升支粗段的重吸收是主动的。同同向向转转运运体体对对

19、速速尿尿和和利利尿尿酸酸很很敏敏感感，即即它它们们能能与与ClCl-竞竞争争结结合合位位点点，从从而而抑抑制制NaNa+、ClCl-、K K+的的同同向向转转运运，干干扰扰尿尿浓浓缩缩机机制制(后述后述)，导致利尿。因此，将速尿称髓袢利尿剂，导致利尿。因此，将速尿称髓袢利尿剂（3 3）远曲小管和集合管）远曲小管和集合管重吸收重吸收NaClNaCl约约1212和不同量的和不同量的H H2 2O O；水的重吸收受水的重吸收受抗利尿激素抗利尿激素(ADH)ADH)调节，调节，NaNa+的转运受的转运受醛固酮醛固酮调节调节NaNa+多进多排，少进少排多进多排，少进少排，不进不排，不进不排NaClNaC

20、l的重吸收的重吸收 重吸收的机制重吸收的机制：NaNa泵是动力泵是动力 Na-ClNa-Cl同向转运体（噻嗪类同向转运体（噻嗪类阻断）阻断）是主动重吸收过程是主动重吸收过程 远曲小管初段：远曲小管初段：Na+在管腔膜由Na+-Cl-同向转运体转运 进入细胞内，然后在管周膜由Na+泵泵出细胞而被重吸收。NaNa+-ClCl-的同向转运体可被噻嗪类的同向转运体可被噻嗪类(thiazidethiazide)利尿剂所抑制利尿剂所抑制远远曲曲小小管管后后段段和和集集合合管管：Na+在管腔膜主要通过Na+通道进入细胞内，然后在管周膜由Na+泵泵出细胞而被重吸收。Cl-经紧密连接被动重吸收。管管腔腔膜膜的的

21、NaNa+通通道道可可被被氨氨氯氯吡吡咪咪(amilorideamiloride)抑制抑制重吸收的特征重吸收的特征:无泵无泵-漏现象漏现象:因因远曲小管和集合管上皮细胞的远曲小管和集合管上皮细胞的紧密紧密连接连接对小离子对小离子(Na(Na+)的通透性低。的通透性低。重吸收的量可被调节重吸收的量可被调节：醛固酮可增加管腔膜上的醛固酮可增加管腔膜上的NaNa+通道数目，促进通道数目，促进NaNa+易化扩散进入细胞；还可增强管周膜易化扩散进入细胞；还可增强管周膜NaNa+泵的活性。泵的活性。水的重吸收水的重吸收特点特点:重重吸吸收收量量根根据据机机体体的需要而被调节；的需要而被调节；重重吸吸收收量

22、量对对终终尿尿量量的影响很大的影响很大。机制机制:远曲小管初段：远曲小管初段：同髓袢升支一样，对同髓袢升支一样，对水仍不通透水仍不通透。远曲小管后段和集合管：远曲小管后段和集合管：管腔膜有管腔膜有ADHADH调控的水通道调控的水通道(当当ADHADH作用时，水通道便从胞浆镶嵌到管腔膜上作用时，水通道便从胞浆镶嵌到管腔膜上)，调节水的重吸收。，调节水的重吸收。2 2、HCO3HCO3重吸收与重吸收与H+H+的分泌的分泌 (1)(1)近端小管近端小管 80%80%HCO HCO3 3的重吸收与的重吸收与Na+-H+Na+-H+交换有关交换有关 机制机制：被动过程：被动过程 特点特点：不是以不是以H

23、COHCO3 3-的形式而是以的形式而是以COCO2 2的形式重吸收的；的形式重吸收的；HCOHCO3 3-的重吸收优先于的重吸收优先于ClCl-的重吸收；的重吸收；HCOHCO3 3-的重吸收与的重吸收与NaNa+-H-H+逆向交换呈正相关逆向交换呈正相关(H H+分泌分泌重吸收重吸收HCOHCO3 3-)结果结果：分泌一个：分泌一个H H+重吸收一分子重吸收一分子NaHCONaHCO3 3。碳酸酐酶的抑制剂：碳酸酐酶的抑制剂：乙酰唑胺乙酰唑胺利尿剂利尿剂 H H+的分泌的分泌 机制机制:主动分泌主动分泌 NaNa+-H-H+交换交换 H H+ATPATP酶酶(2)(2)髓袢髓袢 HCO3-

24、HCO3-的重吸收在升支粗段，机制同近端小管的重吸收在升支粗段，机制同近端小管(3)(3)远端小管和集合管远端小管和集合管 HCO3-HCO3-的重吸收机制同近端小管的重吸收机制同近端小管 闰闰C C主动分泌主动分泌H+H+机制：机制：质子泵：质子泵：H H+ATPATP酶酶 H H+-K-K+ATPATP酶酶特点特点:泌泌H H+与重吸收与重吸收HCOHCO3 3-、NaNa+呈正相关呈正相关=泌泌H H+助助 碱贮碱贮(泌泌H H+促促HCOHCO3 3-重吸收重吸收排酸保碱排酸保碱)泌泌H H+与泌与泌K K+呈负相关呈负相关(竞争抑制竞争抑制)。泌泌H H+是有限度的是有限度的:当小管

25、液当小管液pHpH值值4.54.5时时,泌泌H H+则停止则停止 3 3、NHNH3 3的分泌与的分泌与H H+、HCOHCO3 3的转运的关系的转运的关系 NHNH3 3的分泌与的分泌与H H+的分泌密切相关；的分泌密切相关；H H+分泌增加促使分泌增加促使NHNH3 3分泌及分泌及 NaHCONaHCO3 3的重吸收，实现的重吸收，实现排酸保碱排酸保碱的作用的作用 机制机制:单纯扩散单纯扩散 NHNH3 3分泌特点分泌特点:泌泌NHNH3 3与与泌泌H H+及及HCO3-HCO3-的的重重吸吸收收呈呈正正相相关关：即即泌泌NHNH3 3促促进进H H+-Na-Na+交交换换，促促进进排排酸

26、酸保保碱碱,调调节机体酸碱平衡。节机体酸碱平衡。NHNH3 3扩扩散散的的量量决决定定于于管管腔腔液液与与管管周周液液的的pHpH值值：管管腔腔液液pHpH值较低时，值较低时，NHNH3 3较易扩散。较易扩散。正正常常时时NHNH3 3只只在在远远曲曲小小管管和和集集合合管管分分泌泌;酸酸中中毒毒时时,近近曲曲小管也分泌。小管也分泌。小管上皮细胞内小管上皮细胞内谷氨酰氨谷氨酰氨脱氨脱氨NH4NH4 NHNH3 3(氨氨)H H脂溶性脂溶性肾小管腔：肾小管腔：NHNH3 3H H+单纯扩散单纯扩散脱氢酶脱氢酶NHNH4 4+ClCl-NHNH4 4ClCl4 4、K+K+的重吸收和分泌的重吸收和

27、分泌 原尿中的K+几乎全部在近端小管和髓袢被重吸收 入血,终尿中的K+主要是由远曲小管和集合管分泌的 1.1.K K+重吸收的机制重吸收的机制:主动过程主动过程(尚不清楚尚不清楚)K K+i i K K+o o140140 是逆浓度差进行的，故认为是主动的是逆浓度差进行的，故认为是主动的 2.2.K K+的分泌的分泌 （1 1）K K+分泌部位：分泌部位：远曲小管和集合管上皮的主细胞远曲小管和集合管上皮的主细胞 （2 2）K K+分泌机制分泌机制:NaNa+-K-K+交换交换（3 3）K K+分泌特点分泌特点:泌泌K K+与泌与泌H H+呈负相关呈负相关 多吃多排、少吃少排、不吃也排。多吃多排

28、、少吃少排、不吃也排。5 5、钙的重吸收和排泄、钙的重吸收和排泄约约70%70%在在近近球球小小管管被被重重吸吸收收，20%20%在在髓髓袢袢、9%9%在在远远曲曲小小管管和集合管被重吸收，终尿排出不到和集合管被重吸收，终尿排出不到1%1%重吸收重吸收：近端小管：溶剂拖曳：近端小管：溶剂拖曳 髓袢降支细段和升支细段：对钙不通透髓袢降支细段和升支细段：对钙不通透 髓袢升支粗段：被动和主动髓袢升支粗段：被动和主动 远曲小管和集合管：主动远曲小管和集合管：主动排泄排泄：少：少影响因素：影响因素：甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTH)PTH)：血钙血钙 PTHPTH分泌分泌 钙钙重吸收重吸收 血磷血磷

29、PTHPTH分泌分泌 钙重吸收钙重吸收血浆血浆PHPH值：代酸值：代酸钙重吸收钙重吸收 代碱代碱钙重吸收钙重吸收细胞外液细胞外液或或ABP ABP 近端小管对近端小管对NaNa+和水重吸收和水重吸收 钙重吸收钙重吸收6 6、葡萄糖和氨基酸的重吸收、葡萄糖和氨基酸的重吸收1.1.重吸收部位重吸收部位:仅限于近曲小管仅限于近曲小管(尤其前半段尤其前半段)。2.2.重吸收机制重吸收机制:继发主动，继发主动，与与NaNa+同向转运同向转运密切相关密切相关葡萄糖葡萄糖小小管管上上皮皮细细胞胞内内K K+NaNa+管腔膜：管腔膜：葡葡萄萄糖糖与与NaNa+依依赖赖载载体体的的同同向向偶联转运入细胞内。偶联

30、转运入细胞内。管周膜：管周膜：葡葡萄萄糖糖顺顺浓浓度度差差经经载载体体易易化化扩扩散散进进入细胞间隙入细胞间隙(单一转运单一转运)。NaNa+被被管管周周膜膜NaNa+泵泵泵泵出出 NaNa+i i为为管腔膜葡萄糖协同转运提供动力。管腔膜葡萄糖协同转运提供动力。管管周周膜膜泵泵载载体体因此，将管周膜因此，将管周膜NaNa+泵的活动称原发主动；将葡萄糖在管腔膜泵的活动称原发主动；将葡萄糖在管腔膜的协同转运称继发主动的协同转运称继发主动3.3.葡萄糖重吸收的特点：葡萄糖重吸收的特点：具有一定的限度具有一定的限度(可能与协同转运载体的数目有限有关可能与协同转运载体的数目有限有关)肾糖阈肾糖阈:尿中刚

31、刚出现糖时的血糖浓度尿中刚刚出现糖时的血糖浓度(或不出现尿糖的最或不出现尿糖的最高血糖浓度高血糖浓度)。注意注意：此时：此时部分部分肾小管达到吸收极限量肾小管达到吸收极限量 正常值：正常值：160160180mg/100ml180mg/100ml（8.98.910.1mmol/L10.1mmol/L）。）。葡萄糖重吸收极限量葡萄糖重吸收极限量:当全部肾小管对葡萄糖的吸收能力当全部肾小管对葡萄糖的吸收能力都达到极限都达到极限,尿中的糖量与滤出的增多量相等时的血糖浓度。尿中的糖量与滤出的增多量相等时的血糖浓度。正常值：成人男性为正常值：成人男性为375mg(2.68mmol)/min/1.73m3

32、75mg(2.68mmol)/min/1.73m2 2,成人女性为成人女性为300mg(1.67mmol)/min/1.73m300mg(1.67mmol)/min/1.73m2 2 肾小管和集合管物质重吸收的总结肾小管和集合管物质重吸收的总结一、一、NaNa+重吸收重吸收部部 位位量量机机 制制特特 点点近曲近曲小管小管60-70%60-70%初段主动初段主动(管腔膜管腔膜NaNa+-X-X偶联转运，管周膜偶联转运，管周膜NaNa+泵泵)后段被动后段被动(顺电位差经顺电位差经细胞旁路细胞旁路)定比重吸收定比重吸收(泵泵-漏现象漏现象)不受调节不受调节髓袢髓袢升支升支25-30%25-30%细

33、段被动细段被动(顺浓度差顺浓度差)粗段主动粗段主动(NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-同向转运体复合物同向转运体复合物)降支细段对降支细段对NaNa+不通透不通透重吸收量与尿重吸收量与尿浓缩机制有关浓缩机制有关远曲管远曲管集合管集合管10%10%管腔膜管腔膜NaNa+-ClCl-交换交换管周膜管周膜NaNa+泵泵无泵无泵-漏现象漏现象调节性重吸收调节性重吸收二、二、H H2 2O O重吸收重吸收部部 位位量量机机 制制特特 点点近曲近曲小管小管65%65%被动被动(渗透作用渗透作用)细胞旁路细胞旁路水通道水通道球球-管平衡管平衡不受调节不受调节髓袢髓袢15%15%降支细段被动降支细段被动(

34、渗透作用渗透作用)升支对水不通透升支对水不通透远曲管远曲管集合管集合管10%10%9.3%9.3%被动被动(水通道水通道)远曲管初段水远曲管初段水不通透不通透受受ADHADH调节调节 近曲小管水的重吸收量对终尿量的影响不大，而近曲小管水的重吸收量对终尿量的影响不大，而终尿量主要取决于远曲小管和集合管对水的重吸收量。终尿量主要取决于远曲小管和集合管对水的重吸收量。三、尿液的浓缩和稀释三、尿液的浓缩和稀释尿渗压血渗压尿渗压血渗压高渗尿高渗尿尿浓缩尿浓缩 如：大量出汗、呕吐、腹泻如：大量出汗、呕吐、腹泻缺水缺水尿渗压血渗压尿渗压血渗压低渗尿低渗尿尿稀释尿稀释 如：大量输液、饮水如：大量输液、饮水多水

35、多水尿渗压血渗压尿渗压血渗压等渗尿等渗尿肾功肾功 如：肾衰如：肾衰正常尿液的渗透压：正常尿液的渗透压：505012001200mOsm/(KgmOsm/(KgH H2 2O)O)尿液的稀释尿液的稀释 小管液的小管液的溶质溶质被重吸收而被重吸收而水水不易被重吸收造成不易被重吸收造成(尿崩症）尿崩症）尿液的浓缩尿液的浓缩 水水被重吸收而被重吸收而溶质溶质仍留在小管液中造成仍留在小管液中造成 肾髓质的渗透梯度是实现尿液浓缩的必备条件肾髓质的渗透梯度是实现尿液浓缩的必备条件 逆流逆流：指两个并列的管道，其中液体流动的：指两个并列的管道，其中液体流动的方向相反方向相反。逆逆流流系系统统：两两管管下下端端

36、是是连连通通的的，而而且且两两管管间间的的隔隔膜膜容容许许液液体体中中的溶质或热能在两管间的溶质或热能在两管间交换交换。逆逆流流倍倍增增：由由于于管管壁壁通通透透性性和和管管道道周周围围环环境境的的作作用用，形形成成浓浓度度梯度梯度，这就是逆流倍增现象。，这就是逆流倍增现象。髓袢、集合管的结构与逆流倍增的模型很相似髓袢、集合管的结构与逆流倍增的模型很相似 NaClNaClNaClNaCl尿素尿素尿素尿素尿素尿素尿素尿素肾髓质高渗梯度的形成肾髓质高渗梯度的形成 对对NaClNaCl主动转运主动转运对尿素不通透对尿素不通透对水不通透对水不通透NaClNaCl向管外扩散向管外扩散管内浓度倍减管内浓度

37、倍减 (管内为低渗液管内为低渗液)(管外为高渗梯度管外为高渗梯度)(钠盐钠盐 管内管内 钠盐钠盐 管外管外)肾外髓高渗梯度肾外髓高渗梯度已形成：已形成：主要由主要由升支粗段升支粗段对对NaCINaCI的重吸收所形成的重吸收所形成（1 1）髓袢升支粗段髓袢升支粗段：速尿：速尿：抑制抑制NaNa+2Cl2Cl-KK+同同向转运体，外髓向转运体，外髓高肾梯度不能建高肾梯度不能建立，导致利尿立，导致利尿1 1、外髓部高渗梯度的形成、外髓部高渗梯度的形成（2 2）髓袢降支细段髓袢降支细段：对对NaClNaCl不易通透不易通透对尿素不易通透对尿素不易通透对水高度通透对水高度通透水被重吸收水被重吸收管内浓度

38、倍增管内浓度倍增 (管内为高渗梯度管内为高渗梯度)(钠盐钠盐 管内管内 钠盐钠盐 管外管外)(尿素尿素 管内管内 尿素尿素 管外管外2 2、内髓部渗透压梯度的形成、内髓部渗透压梯度的形成（3 3）髓袢升支细段髓袢升支细段：对对NaClNaCl高度通透高度通透对水不通透对水不通透NaClNaCl向管外扩散向管外扩散尿素向管内扩散尿素向管内扩散管内浓度倍减管内浓度倍减 (管内管内 钠盐钠盐 渐渐)(管内管内 尿素尿素 渐渐)远曲小管和皮质远曲小管和皮质集合管集合管：对对NaClNaCl主动转运主动转运对尿素不通透对尿素不通透对水不通透对水不通透(有有ADHADH时通透时通透)NaClNaCl向管外

39、扩散向管外扩散管内浓度倍减管内浓度倍减 (管内为低渗液管内为低渗液)(管内尿素浓度增加管内尿素浓度增加)髓质集合管髓质集合管：对对NaClNaCl主动转运主动转运对尿素易通透对尿素易通透(尿素浓度高尿素浓度高)对水不易通透对水不易通透(有有ADHADH时通透时通透)NaClNaCl向管外扩散向管外扩散尿素向管外扩散尿素向管外扩散形成肾内尿素循环形成肾内尿素循环 肾内髓肾内髓高渗梯度已形成：高渗梯度已形成：与与尿素尿素的再循环和的再循环和NaCINaCI重吸收有关重吸收有关主要溶质：主要溶质：尿素和尿素和NaCINaCI皮质部渗透浓度皮质部渗透浓度低低；内髓部渗透浓度；内髓部渗透浓度高高小结：小

40、结：形成肾髓质高渗梯度的物质：形成肾髓质高渗梯度的物质：外髓质：外髓质：主要是主要是NaClNaCl。内髓质：内髓质：主要是主要是NaClNaCl+尿素尿素形成肾髓质高渗梯度的决定因素：形成肾髓质高渗梯度的决定因素：逆逆流流系系统统+各各段段对对物物质质的的选选择择性性通通透透逆流倍增现象。逆流倍增现象。肾髓质高渗梯度的维持肾髓质高渗梯度的维持直小血管的逆流交换作用直小血管的逆流交换作用降支降支 升支升支同水平组织间液的渗透压同水平组织间液的渗透压 直小血管直小血管 直小血管直小血管 尿素和尿素和NaClNaCl 尿素和尿素和NaClNaCl入直小血管入直小血管 出直小血管出直小血管水出直小血

41、管水出直小血管 水入直小血管水入直小血管当升支离开外髓时当升支离开外髓时带走的溶带走的溶质水质水维持髓质高渗梯度维持髓质高渗梯度尿液的浓缩和稀释决定于：尿液的浓缩和稀释决定于：髓袢、集合管髓袢、集合管U U形结构的逆流系统（结构基础）形结构的逆流系统（结构基础）肾髓质高渗梯度的状况肾髓质高渗梯度的状况(先决条件先决条件)；血液血液ADHADH及醛固酮的浓度（对水钠重吸收的调节及醛固酮的浓度（对水钠重吸收的调节作用）作用）第三节第三节 尿生成的调节尿生成的调节通过对通过对滤过、重吸收、分泌滤过、重吸收、分泌的调节实现的调节实现滤过的调节滤过的调节：1.1.滤过膜的面积和通透性滤过膜的面积和通透性

42、 2.2.影响有效滤过压的因素影响有效滤过压的因素 本本节节主主要要讨讨论论影影响响肾肾小小管管、集集合合管管的的重重吸吸收收和和分分泌泌因素：即因素：即肾内自身调节肾内自身调节和和神经神经-体液调节体液调节（一）肾血流量的自身调节（一）肾血流量的自身调节自身调节自身调节(autoregulationautoregulation)：在没有外来神在没有外来神经支配的情况下，肾血流量在动脉血压一定的变经支配的情况下，肾血流量在动脉血压一定的变化范围内能保持恒定的现象化范围内能保持恒定的现象 肌源学说肌源学说：当A压A管壁平滑肌紧张性而收缩血流阻力肾血流量保持稳定 管管-球反馈球反馈：当肾血流量和肾

43、小球滤过率致密斑致密斑感受到远曲小管液Na+Cl-致密斑将此信息反馈至肾小球肾血流量和肾小球滤过率恢复 小管液流量的变化影响肾小球滤过率和肾血流量小管液流量的变化影响肾小球滤过率和肾血流量的现象称为管的现象称为管-球反馈球反馈一、肾内自身调节一、肾内自身调节(三三)小管液中溶质的浓度小管液中溶质的浓度 当当 溶质溶质渗透压渗透压肾小管肾小管(尤其近曲小管尤其近曲小管)对水的重吸对水的重吸收收小管液中小管液中 NaNa+(因被稀释因被稀释)NaNa+重吸收重吸收尿量尿量，种利尿方式称为，种利尿方式称为渗透性利尿渗透性利尿(晶体性利尿晶体性利尿)如如:糖尿病的多尿糖尿病的多尿 渗透性利尿剂渗透性利

44、尿剂-甘露醇、山梨醇甘露醇、山梨醇(可被滤过而不被重吸收可被滤过而不被重吸收)(二二)球球-管平衡管平衡 1.1.概念概念：指近曲小管对小管液中溶质、水的重吸收量与肾小球滤指近曲小管对小管液中溶质、水的重吸收量与肾小球滤过量之间保持一定的平衡关系的现象。过量之间保持一定的平衡关系的现象。定比重吸收定比重吸收：重吸收量重吸收量/滤过量滤过量656570%70%2.2.机制机制：除与除与近曲小管对近曲小管对NaNa+、H H2 2O O重吸收的泵重吸收的泵-漏现象漏现象有关外，主有关外，主要与要与管周毛细血管压管周毛细血管压和和血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压的改变有关。如：的改变有关。如：在肾血流量

45、不变的前提下：在肾血流量不变的前提下：当当GFRGFR时时管周毛细血管压管周毛细血管压小管旁组织间液的静水压小管旁组织间液的静水压NaNa+、H H2 2O O回漏回漏NaNa+、H H2 2O O重吸收重吸收重吸收率重吸收率/滤过率滤过率65657070 （球（球-管平衡）管平衡）胶体渗透压胶体渗透压小管旁组织间液入毛细血管量小管旁组织间液入毛细血管量3.3.意义意义：使尿中排出的溶质和水不会因使尿中排出的溶质和水不会因GFRGFR的增减而出现大的增减而出现大幅度的变动。幅度的变动。但球但球-管平衡在某些情况下可能被打乱。管平衡在某些情况下可能被打乱。如：如：渗透性利尿的机制渗透性利尿的机制

46、二、神经体液调节二、神经体液调节 (一一)肾交感神经的作用肾交感神经的作用:肾交感肾交感N N兴奋兴奋(运动、高温、大出血、缺运动、高温、大出血、缺O O2 2、剧痛剧痛)释放释放NENE：激激活活受受体体入入球球与与出出球球小小A A收收缩缩(收收缩缩程程度度：A A入入A A出出)肾肾毛毛细细血血管管压压、肾肾血血浆浆流流量量有有效效滤滤过过压压GFRGFR 激激活活受受体体近近端端小小管管和和髓髓袢袢上上皮皮细细胞胞重重吸吸收收水水和和NaClNaCl 激激活活受受体体近近球球细细胞胞释释放放肾肾素素血血管管紧紧张张素素-醛醛固固酮酮系系统统远远曲曲小小管管和和集集合合管管对对水水、Na

47、ClNaCl的的重重吸收吸收1.1.ADHADH对尿生成的调节作用对尿生成的调节作用ADHADH与远曲小管和集合管的管周膜与远曲小管和集合管的管周膜V V2 2受体结合受体结合激活激活腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶c-AMP激活激活蛋白激酶蛋白激酶A A水通道从胞浆水通道从胞浆镶嵌到管腔膜上镶嵌到管腔膜上水重吸收水重吸收内髓集合管尿素通透性内髓集合管尿素通透性袢升粗段主动重吸收袢升粗段主动重吸收NaClNaCl内髓高渗梯度内髓高渗梯度尿浓缩尿浓缩尿尿 量量 (二二)抗利尿激素（抗利尿激素（antidiureticantidiuretic hormone,ADH hormone,ADH）作用：作用：1

48、 1、提提高高远远曲曲小小管管和和集集合合管管对对水水的的通通透性透性 2 2、增增加加髓髓袢袢升升支支粗粗段段对对NaCINaCI的的主主动动重重吸吸收收，增增加加内内髓髓部部集集合合管管对对尿尿素素的的通透通透，利于尿浓缩，利于尿浓缩作作用用机机制制：与与V V2 2受受体体结结合合，使使水水通通道道内内移移2.2.刺激刺激ADHADH分泌的因素：分泌的因素：血浆晶体血浆晶体渗透压渗透压(1-2(1-2)循环血量循环血量(5-10(5-10)ABpA A、低血糖低血糖疼痛、应激疼痛、应激中枢中枢渗透压渗透压感受器感受器心房容量心房容量感受器感受器动脉压力动脉压力感受器感受器下丘脑下丘脑 视

49、上核视上核(主主)室旁核室旁核 (次次)中枢中枢渗透压渗透压感受器感受器血浆晶体血浆晶体渗透压渗透压(1-2(1-2)循环血量循环血量(5-10(5-10)心房容量心房容量感受器感受器动脉压力动脉压力感受器感受器ABp心房钠尿肽心房钠尿肽+下丘脑下丘脑-垂体束垂体束A D H垂体后叶垂体后叶一次大量饮清水与饮生理盐水尿量有何不同？为什么？一次大量饮清水与饮生理盐水尿量有何不同？为什么？一次大量饮清水后尿量增加一次大量饮清水后尿量增加的现象称水利尿的现象称水利尿 其原因是：大量饮清水后其原因是：大量饮清水后血液稀释血液稀释血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压和和血容量血容量对下丘脑渗透压感受对下丘脑渗透

50、压感受器的刺激器的刺激ADHADH释放明显释放明显肾肾小管对水的重吸收小管对水的重吸收尿量尿量；同时因血容量同时因血容量GFRGFR尿量尿量饮饮等等量量的的生生理理盐盐水水后后，因因仅仅改改变变血血容容量量，对对ADHADH释释放放抑抑制制程程度度轻轻，故故尿尿量量不不会会出出现现饮饮清清水水后后的的尿尿量量。(三三)肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)RAAS)肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带血血 K K+、NaNa+肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素刺激近曲小管重吸收刺激近曲小管重吸收NaClNaCl；较