中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014版解读.ppt

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1、中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20222022版解读版解读第一页，共三十七页。指南内容提纲 前 言 指南修订 方法与原那么 一.评估和诊断 二.一般处理 三.特异性治疗 四.并发症处理 五.早期康复 六.早期开始二级预防1院前处理：尽量减少时间延误2急诊室诊断及处理：尽快做CT，溶栓准备 3卒中单元4急性期诊断与治疗住院期间 第二页，共三十七页。推荐强度：I级最强，IV级最弱II级推荐基于B级证据和专家共识中强度推荐，确定性中等，个体化选择III级推荐基于C级证据和专家共识弱推荐，确定性偏低，慎重选择I级推荐基于A级证据或专家高度一致的共识最强推荐，确定性较高，有适应

2、症多数可选择IV级推荐基于D级证据和专家共识最弱推荐，最不确定，非常慎重选择第三页，共三十七页。使用方法主要看推荐强度，证据等级等供参考例：不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中 患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300mg/日 I级推荐，A级证据第四页，共三十七页。急性脑梗死诊断与评估 急性缺血性脑卒中的诊断标准2022版 1.急性起病；2.局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；3.病症体征持续时间不限脑CT或MRI有责任梗死病灶时，病症体 征持续24小时以上脑CT或MRI无责任病灶时；4.排除其他疾病；5.脑CT或MRI排除脑出血。溶栓：应参照适应症，禁忌症选择患者

3、脑CT或MRI有责任梗死病灶时：确诊的definite，脑CT或MRI无责任梗死病灶时：可能的possible。做临床研究可纳入确诊的、或可能的患者。第五页，共三十七页。诊断流程五步第一步，是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中第三步，卒中严重程度？可参考CSS、NIHSS、或SSS量表评分判断第四步，能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌症第五步，病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变、和血管病变等检查资料确定病因住院期间完成第六页，共三十七页。急性期治疗一般处理 血压 1 准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg

4、、舒张压 1.7或PT15秒；12.目前正常使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常APTT，INR，血小板数，ECT，TT，或恰当的Xa活性测定等；13.血糖1/3大脑半球。第十一页，共三十七页。静脉溶栓相对禁忌症3h内以下情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益即虽然存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓1.轻型卒中或病症快速改善的卒中；2.妊娠；3.痫性发作后出现的神经功能损失病症；4.近2周内进行过大的外科手术或有严重外伤；5.近3周内有胃肠或泌尿系统出血；6.近3个月内有心肌梗死病史。第十二页，共三十七页。静脉溶栓的适应症3-4.5h1.有神经功能缺损病症的急性脑

5、梗死2.发病3-4.5小时3.年龄18岁或以上4.签署知情同意书第十三页，共三十七页。静脉溶栓补充相对禁忌症3-4.5h1.年龄80岁2.严重脑梗死，NIHSS253.口服抗凝剂，不考虑INR值4.糖尿病+缺血性卒中史其它同3h内第十四页，共三十七页。特殊情况的静脉溶栓问题待研究80岁以上：3h内可以，3-4.5h相对禁忌轻型、快速恢复：需要进一步研究重症NIHSS25,CT低密度1/3MCA供血区，静脉溶栓相对禁忌，可考虑动脉溶栓3月内大手术、近期心梗可考虑但要平衡利弊，需要进一步研究IIb,C颈部动脉夹层所致的梗死：发病4.5h内用rtPA溶栓可能是合理的第十五页，共三十七页。血管内介入治

6、疗推荐意见1静脉溶栓是血管再通的首选方法I级推荐，A级证据。静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误I级推荐，B级证据。2发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓I级推荐，B级证据3由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格的选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行防止时间延误III级推荐，C级证据第十六页，共三十七页。血管内介入治疗推荐意见4机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效II级推荐，B级证据，但临床效果还需要更多随机对照试

7、验验证。对静脉溶栓禁忌的局部患者使用机械取栓可能是合理的II级推荐，C级证据。5对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓发病8h内可能是合理的II级推荐，B级证据6紧急动脉支架和血管成形术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用III级实验，C级证据。第十七页，共三十七页。抗血小板推荐意见1不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/日I级推荐，A级证据。急性期后可改为预防剂量50-325mg/日2溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用I级推荐，B级证据3对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格

8、雷等抗血小板治疗III级推荐，C级证据4轻型卒中/TIA的双重抗血小板问题：见二级预防指南第十八页，共三十七页。急性期患者可以使用抗凝药物吗？Cochrane系统评价纳入24个随机对照试验共23,748例患者，结果显示：抗凝药治疗不能降低随访期末病死率 随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降 抗凝治疗能降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但也被颅外出血 率增加抵消 心脏内或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死、进展性卒中等 特殊亚组尚无证据显示抗凝治疗的净疗效当前欧、美指南：不推荐早期使用第十九页，共三十七页。抗凝推荐意见1对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗I级推荐，A级证

9、据2关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择IV级推荐，D级证据3特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂I级推荐，B级证据4同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究II，B5凝血酶抑制剂进一步研究证实，只在研究中或个体化使用II，B第二十页，共三十七页。哪些少数特殊患者可考虑抗凝治疗？没有发现早期抗凝治疗对任何卒中亚型的净益处尽管缺乏证据，但一些专家意见认为可在经过选择的患者中应用，如：心源性栓塞再栓塞风险很高 动脉夹层 重度动脉闭塞患者手术前 ESO guidenline.Cerebrovasc Dis 2022;25:457-507 其它：人工瓣膜等第二十一页

10、，共三十七页。心源性卒中的抗凝问题是否抗凝？急性期多数情况不推荐，二级预防可用何时开始抗凝？心源性脑栓塞抗开始凝时机的问题尚无定论 在TIA或轻型卒中后，可以较早开始抗凝治疗 但神经影像学显示大面积梗死例如超过MCA供血区1/3面积的严 重卒中，应数周后再开始抗凝治疗如4周，决策应个体化第二十二页，共三十七页。1丁基苯酞是近年国内开发的类新药，主要作用机制为改善脑缺血区的微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流47-49。几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、抚慰剂对照试验50-52显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较对照组显著改善，平安性好。一项双盲双模拟随

11、机对照试验对丁基苯酞注射液和其胶囊序贯治疗组与奥扎格雷和阿司匹林先后治疗组进行比较，结果提示丁基苯酞组功能结局优于对照组，无严重不良反响53 2人尿激肽原酶：人尿激肽原酶是今年国内开发的另一个类新药，具有改善脑动脉循环的作用54-56。一项评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心、双盲、抚慰剂对照实验50显示：人尿激肽原酶治疗组的功能结局较抚慰剂组明显改善并平安。推荐意见：在临床工作中，依据随机对照试验结果，个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原酶级推荐，B级证据。其它改善脑血循环药物第二十三页，共三十七页。其它改善脑血循环药物丁基苯酞：一些多中心堆积、双盲、抚慰剂对照试验显示 改善神经功能缺损

12、；序贯治疗减少残障，无严重不良反响；人尿激肽原酶：一个多中心随机、双盲、抚慰剂对照试验 提示改善功能结局推荐：根据对照试验证据个体化使用II级推荐，B级证据第二十四页，共三十七页。Meta分析结果显示：恩必普能有效改善急性缺血性卒中患者神经功能的缺损,促进神经功能恢复；恩必普不良反应轻微，未发现严重不良反应，临床应用安全。中国循证医学杂志 2022,10(2):189195恩必普经循证医学证明平安、有效第二十五页，共三十七页。恩必普序贯治疗90天，显著减少残障Chinese Medical Journal 2022;126(18)急性期第一时间使用恩必普注射液至14天恢复期序贯使用恩必普软胶囊

13、至90天第二十六页，共三十七页。u治疗后90天A1组、A2组和B组mRS 0-1级所占比例差异有统计学意义P=0.004；uA2组和B组之间差异无统计学意义P=0.435，但A2组mRS 0-1级所占百分比高于B组。A1组：恩必普注射液组：恩必普注射液+恩必普软胶囊恩必普软胶囊 A2组：恩必普注射液组：恩必普注射液+阿司匹林片阿司匹林片 B组：奥扎格雷注射液组：奥扎格雷注射液+阿司匹林片阿司匹林片Chinese Medical Journal 2022;126(18)90天序贯治疗研究结果治疗治疗9090天后，恩必普序贯治疗组天后，恩必普序贯治疗组mRS 0-1mRS 0-1分所占比例高于分所

14、占比例高于其他组且差异有统计学意义。其他组且差异有统计学意义。第二十七页，共三十七页。【通用名】丁苯酞氯化钠注射液【性 状】本品为无色的澄明液体【适应症】急性缺血性脑卒中患者神经功能缺损的改善【规 格】100ml:丁苯酞25mg与氯化钠0.9g【用法用量】静脉滴注，每日2次，每次100ml，每次滴注时间不少于50分钟，两次用药时间间隔不少于6小时，疗程14天。输注本品时仅允许使用PE或聚丙烯弹性体输液器。【通用名】丁苯酞软胶囊【性 状】本品为软胶囊，内容物为淡黄色或黄色油状液体【适应症】用于治疗轻、中度急性缺血性脑卒中【规 格】0.1g【用法用量】空腹口服，一次两粒0.2g，一日三次，二十天为

15、一疗程，或遵医嘱。恩恩必普软必普软胶囊胶囊&注射液简明处方资料注射液简明处方资料第二十八页，共三十七页。其它改善脑血循环药物-丁基苯酞与2022版指南比较：位置调整：根据丁苯酞的作用机制，其位置由“其他类调整至“改善脑血循环类；剂型增加：由原来的丁苯酞软胶囊一种剂型，增加了丁苯酞注射液剂型；提出序贯治疗的观点：强调丁苯酞注射液和软胶囊序贯治疗疗效确切，且平安性好；增加推荐意见：经循证医学证实，丁苯酞在治疗缺血性脑卒中方面具有良好疗效及平安性，其推荐意见为级推荐，B级证据。第二十九页，共三十七页。神经保护常用神经保护剂的临床研究现状依达拉奉、胞二磷胆碱、cerebrolysin等在国内使用较广，

16、国内外有一些随机抚慰剂对照试验或Meta-分析研究其疗效和平安性，但不一定有一致的研究结果他汀：一个小样本试验提示急性期停用他汀与3月时不良结局增加相关推荐：神经保护剂的疗效与平安性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实I级推荐，B级证据；缺血性卒中起病前已服用他汀者可继续使用II级推荐，B级证据；一些有随机对照试验的药物可根据具体情况个体化使用II级推荐，B级证据第三十页，共三十七页。中医中药现状中成药：研究多，多数质量不高 能改善神经功能缺损 值得进一步开展高质量研究针刺：国内外研究较多，但高质量研究较少，国内多为有效的阳性结果，国 外研究结果不一致推荐意见 中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效

17、尚需高质量大样本的随机对照实验进一步证实。根据具体情况结合患者医院决定是否选用针刺II级推荐。B级证据或中成药治疗III级推荐，C级证据第三十一页，共三十七页。四、并发症的处理一脑水肿与颅内压增高卧床，床头可抬高至20度至45度。防止头颈部过度扭曲引起颅内压增高的其他因素，如冲动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等I级推荐，D级证据可使用甘露醇静脉滴注I级推荐，C级证据；必要时也可选用甘油果糖和速尿等II级推荐，B级证据对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死严重颅内压增高且无禁忌症，建议请脑外科会诊考虑减压手术I级推荐，B级证据；60岁以上III级推荐，C级证据；压迫脑干的

18、大面积小脑梗死科请脑外科会诊协助处理I级推荐，B级证据第三十二页，共三十七页。四、并发症的处理二出血转化梗死后出血 推荐意见：1病症性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物I级推荐，C级证据；与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南2何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后10天或数周后开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林第三十三页，共三十七页。四、并发症的处理三癫痫 推荐意见：1不推荐预防性应用抗癫痫药物IV级推荐，D级证据。2孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物IV级推荐，D级证据。3卒中后2

19、-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗I级推荐，D级证据。4卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原那么I级推荐，D级证据。第三十四页，共三十七页。临床实践中有些问题指南没有涵盖该怎么办？对于具体的问题没有指南可依次查询：多个随机对照研究的系统评价 大样本的随机对照研究 有对照的研究 病例系列观察 专家意见 当有潜在疗效、尚无可靠证据时，决策要考虑治疗的副作用、经济承受 能力、易使用性和患者的意愿等问题 个人观点：当证据不充分时，要考虑：平安、无创、廉价、使用方便、患者意愿；高风险、有创性、高费用、使用不方便、患者意愿：要谨慎第三十五页，共三十七页。谢谢谢谢欣欣赏赏！第三十六页，共三十七页。内容总结中国急性缺血性脑卒中诊治指南2022版解读。3.病症体征持续时间不限脑CT或MRI有责任梗死病灶时，病症体。可与起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治。适应症，禁忌症、相对禁忌症和监护原那么详见指南原文。11.已口服抗凝剂者，INR1.7或PT15秒。恩必普能有效改善急性缺血性卒中患者神经功能的缺损,促进神经功能恢复。谢谢欣赏第三十七页，共三十七页。