危重患者人工气道的管理.ppt

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1、危重患者人工气道的管理危重患者人工气道的管理 重症医学科重症医学科 主要内容主要内容 一、概述一、概述 二、二、人工气道导管的护理人工气道导管的护理 三、人工气道气囊的管理三、人工气道气囊的管理 四、气道内分泌物的吸引四、气道内分泌物的吸引 五、人工气道的湿化五、人工气道的湿化 六、院内感染的预防六、院内感染的预防 一、概述一、概述 自然气道：自然气道有发音、湿润、防自然气道：自然气道有发音、湿润、防止误吸、咳嗽以及维护气管的功能。止误吸、咳嗽以及维护气管的功能。人工气道：人工气道：为保证气道通畅而在生理气为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。道与空气或其他气源之间建立

2、的有效连接。人工气道对患者有多种不良影响人工气道对患者有多种不良影响自然气道自然气道正常情况下，咽、喉、声带、正常情况下，咽、喉、声带、气道及隆突通过生理反射（主要气道及隆突通过生理反射（主要为迷走神经反射）对呼吸道发挥为迷走神经反射）对呼吸道发挥保护作用。依次存在咽反射（恶保护作用。依次存在咽反射（恶心和吞咽反射）、喉反射（声门心和吞咽反射）、喉反射（声门关闭及会厌覆盖声门）、气管反关闭及会厌覆盖声门）、气管反射（异物或分泌物刺激气道引起射（异物或分泌物刺激气道引起咳嗽）及隆突反射（隆突受到刺咳嗽）及隆突反射（隆突受到刺激而引发的强烈咳嗽）。激而引发的强烈咳嗽）。人工气道人工气道人工气道：人

3、工气道：为保证气道通畅而在生理气道与为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。空气或其他气源之间建立的有效连接。气管切开气管切开 喉罩喉罩 气管插管气管插管人工气道对患者有哪些不良影响人工气道对患者有哪些不良影响1.1.破坏呼吸道的的正常防御机制破坏呼吸道的的正常防御机制 正正常常情情况况下下，机机体体通通过过上上呼呼吸吸道道的的防防御御机机制制（湿湿化化、滤滤菌菌、咳咳嗽嗽、纤纤毛毛运运动动及及杀杀菌菌等等），防防止止细细菌菌进进入入下下呼呼吸吸道道，使使下下呼呼吸吸道道保保持持无无菌菌状状态态。人人工工气气道道的的建建立立，跨跨过过了了上上呼呼吸吸道道，使使下下呼呼吸吸

4、道道直直接接与与外外界界相相通通，结结果果使使气气管管支支气气管管树树易易受受细细菌菌感感染染，易患肺部感染。易患肺部感染。人工气道对患者有哪些不良影响人工气道对患者有哪些不良影响2.2.抑制正常咳嗽反射抑制正常咳嗽反射 气管插管导管经过声门，使声带不气管插管导管经过声门，使声带不能有效关闭，而气管切开套管的气体通能有效关闭，而气管切开套管的气体通道又不经过声门，结果使机体咳嗽反射道又不经过声门，结果使机体咳嗽反射受到影响，患者不能有效咳嗽。其后果受到影响，患者不能有效咳嗽。其后果是分泌物在大气道潴留，误吸的分泌物是分泌物在大气道潴留，误吸的分泌物也不能有效排除，极易发生肺部感染和也不能有效排

5、除，极易发生肺部感染和呼吸道梗阻。呼吸道梗阻。人工气道对患者有哪些不良影响人工气道对患者有哪些不良影响3.3.影响患者的语言交流影响患者的语言交流 带带有有气气管管插插管管导导管管或或气气管管切切开开套套管管的的患患者者均均不不能能发发声声，影影响响语语言言交交流流，常常使使患患者者感感到到孤孤独独和和恐恐惧惧。在在ICUICU的的特特殊殊环环境境下下尤尤为为如如此此，应应引引起起医医生生的的注注意意。可可采采用用写写字字板板等等方方式式让让患患者者进进行行有有效效交交流。流。人工气道对患者有哪些不良影响人工气道对患者有哪些不良影响4.4.患者的自尊受到影响患者的自尊受到影响 对对于于神神志志

6、清清醒醒的的患患者者，人人工工气气道道的的建建立立常常使使患患者者自自尊尊心心受受到到伤伤害害。经经过过“管管子子”呼呼吸吸、大大量量分分泌泌物物从从“管管子子”直直接接排排除除、不不能能说说话话等等均均使使患患者者感感到到难难堪堪。帮帮助助患患者者建立自信是很必要的。建立自信是很必要的。人工气道应用过程中存在各种问题人工气道应用过程中存在各种问题1 1、套囊漏气、套囊漏气2 2、位置不正确、位置不正确3 3、痰、痰/血堵塞血堵塞4 4、湿化问题、湿化问题5 5、气管食管瘘、气管食管瘘6 6、呼吸机相关肺炎、呼吸机相关肺炎7、鼻窦炎、鼻窦炎8、口腔溃疡口腔溃疡9、气道出血气道出血10、局部黏膜

7、坏死局部黏膜坏死11、意外脱管意外脱管12、院内交叉感染院内交叉感染人工气道管理的重要性人工气道管理的重要性 所以，在危重患者的治疗中，人工所以，在危重患者的治疗中，人工 气道的管理是极其重要的。气道的管理是极其重要的。人工气道的管理包括：人工气道的管理包括：人工气道的建立人工气道的建立-与医生相关与医生相关 人工气道的维护人工气道的维护-与护士相关与护士相关 人工气道管理（维护）内容人工气道管理（维护）内容 人工气道导管的护理人工气道导管的护理 人工气道气囊的管理人工气道气囊的管理 气道内分泌物的吸引气道内分泌物的吸引 人工气道的湿化人工气道的湿化 院内感染的预防院内感染的预防 气管插管导管

8、的护理气管插管导管的护理 气管切开导管的护理气管切开导管的护理二、人工气道导管的护理二、人工气道导管的护理 气管导管的位置气管导管的位置 成人一般为成人一般为222222（左右支气（左右支气管分叉即隆突上管分叉即隆突上1-21-2）。）。气管插管的固定：气管插管的固定：备两条长备两条长30cm30cm、宽、宽1.5cm1.5cm的胶布的胶布。用一条胶布的一端固定在一侧颊。用一条胶布的一端固定在一侧颊部，绕气管导管一周，将气管导管部，绕气管导管一周，将气管导管靠向口腔的一侧，再同绕牙垫一周，靠向口腔的一侧，再同绕牙垫一周，固定在另一颊部固定在另一颊部.气管插管导管的护理气管插管导管的护理1 1、

9、密切观察伤口有无渗血、渗液，观察伤口、密切观察伤口有无渗血、渗液，观察伤口 周围有无皮下气肿、感染等并发症。周围有无皮下气肿、感染等并发症。2 2、伤口须每日换药、伤口须每日换药1 1次。次。3 3、金金属属套套管管每每2-42-4周周更更换换一一次次，内内套套管管每每日日更更换，一次性套管应每月更换一次。换，一次性套管应每月更换一次。4 4、每每班班交交接接固固定定系系带带的的松松紧紧度度，以以一一指指为为宜宜，如系带被污染要及时予以更换。如系带被污染要及时予以更换。5 5、每日作口腔护理、每日作口腔护理2 2次。次。气管切开的护理气管切开的护理气管切开导管的固定气管切开导管的固定 气管切开

10、造口置管的固定：准备两气管切开造口置管的固定：准备两根寸带（五裂绷带），一长一短，分别根寸带（五裂绷带），一长一短，分别固定于套管的两侧，将长的一根绕过颈固定于套管的两侧，将长的一根绕过颈部，在颈部左侧或右侧打一死结，系带部，在颈部左侧或右侧打一死结，系带松紧以容纳一指为宜。注意一定不要打松紧以容纳一指为宜。注意一定不要打活结，以免自行松开，套管固定不牢而活结，以免自行松开，套管固定不牢而脱出。脱出。意外拔管的处置意外拔管的处置气管插管气管插管 8 8内内:吸净口鼻及气囊上的滞留物，放气吸净口鼻及气囊上的滞留物，放气 囊囊 ，送回原来深度，送回原来深度 。8 8:气囊放气气囊放气 ，拔管，拔管

11、 ，鼻导管或面罩鼻导管或面罩 给氧。观察病情变化给氧。观察病情变化 ，必要时重新插入。必要时重新插入。气管切开气管切开 48 48小时内，耳科医生处理小时内，耳科医生处理 。窦道形成后，吸痰，放气囊，重新插回导窦道形成后，吸痰，放气囊，重新插回导 管，重新固管，重新固 定。定。意外拔管的预防对策恰当的插管固定恰当的插管固定合理的人员安排规范护理操作有效的肢体约束有效的肢体约束加强业务学习合理使用镇静剂对策对策加强沟通适时拔管撤机三、三、人工气道气囊的管理人工气道气囊的管理气囊的作用气囊的作用:1 1、机械通气时，保证潮气量；、机械通气时，保证潮气量；2 2、防止口腔分泌物及胃内容物误吸；、防止

12、口腔分泌物及胃内容物误吸；3 3、协助气管导管的固定。、协助气管导管的固定。气囊应该充气多少气囊应该充气多少气管壁内的动脉压为气管壁内的动脉压为3035cmH3035cmH2 2O O 静脉压为静脉压为1820cmH1820cmH2 2O O 淋巴管压为淋巴管压为58cmH58cmH2 2O O可推测当气囊压可推测当气囊压 超过超过淋巴管压时，可引起淋巴回流受阻，局淋巴管压时，可引起淋巴回流受阻，局 部粘膜水肿。部粘膜水肿。超过超过静脉压，静脉回流受阻，局部淤血。静脉压，静脉回流受阻，局部淤血。超过超过动脉压并持续一段时间，局部缺血性动脉压并持续一段时间，局部缺血性 坏死而出现气道并发症。坏死

13、而出现气道并发症。气囊应该充气多少气囊应该充气多少 因因此此，必必须须注注意意调调整整气气囊囊压压力力，避避免免压压力力过过高高引引起起气气管管损损伤伤、压压力力过过低低使使气气囊囊与与气气管管之之间间出出现现间间隙隙。理理想想的的气气囊囊压压力力为为有有效效封封闭闭气气囊囊与与气气管管间间隙隙的的最最小小压压力力，常常常常称称为为“最最小小封封闭闭压压力力（MOPMOP）”。正正压压通通气气时时吸吸气气未未，即即气气道道压压力力最最高高、气气管管内内径径最最大大时时，能能够够有有效效封封闭闭气气道道的的最最小小压压力力为为MOPMOP。相相 应应 的的 容容 积积 为为“最最 小小 封封 闭

14、闭 容容 积积（MOVMOV）”。气囊应该充气多少气囊应该充气多少 经常采用最小闭合容量技术经常采用最小闭合容量技术（minimal occluding volume technique，MOV）方法方法：将听诊器置于患者气管处向气囊内注气，：将听诊器置于患者气管处向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml0.5ml气体，可闻气体，可闻及少量漏气声，再注气，直到再吸气时听不到及少量漏气声，再注气，直到再吸气时听不到漏声为止漏声为止优点优点：可减小气囊对气管壁的损伤，不易发生：可减小气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量。误吸，不影响潮气量。气囊是否需要

15、定期放气气囊是否需要定期放气 以往认为，气囊常规定时放气以往认为，气囊常规定时放气-充气，充气，其主要目的是防止气囊压迫导致气管粘膜其主要目的是防止气囊压迫导致气管粘膜损伤。损伤。目前认为，气囊定时放气是不需要的。目前认为，气囊定时放气是不需要的。其原因主要基于以下几点其原因主要基于以下几点气囊是否需要定期放气气囊是否需要定期放气1 1、气囊放气后，、气囊放气后，1 1小时内气囊压迫区的粘膜毛细血管也小时内气囊压迫区的粘膜毛细血管也难以恢复。放气难以恢复。放气1010分钟不可能恢复局部血流。分钟不可能恢复局部血流。2 2、声门与气囊之间的间隙常常有大量分泌物潴留，放、声门与气囊之间的间隙常常有

16、大量分泌物潴留，放气囊增加了误吸的可能性。气囊增加了误吸的可能性。3 3、目前用的插管、套管为高容低压气囊，对气管粘膜、目前用的插管、套管为高容低压气囊，对气管粘膜的损伤小。的损伤小。4 4、对于机械通气时的危重患者，气囊放气将导致肺泡、对于机械通气时的危重患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，引起循环波动。因此为重患者往往不能耐通气不足，引起循环波动。因此为重患者往往不能耐受气囊放气。受气囊放气。如何清除气囊上滞留物如何清除气囊上滞留物 在气管插管给予通气在气管插管给予通气治疗的整个过程中，气囊治疗的整个过程中，气囊上的滞留物存在于声门与上的滞留物存在于声门与气囊之间的这一死腔内，气囊之间的这一

17、死腔内，是微生物繁殖的良好培养是微生物繁殖的良好培养基，且多为抗生素筛选的基，且多为抗生素筛选的耐药菌。气囊放气后，含耐药菌。气囊放气后，含有细菌的滞留物容易流至有细菌的滞留物容易流至下呼吸道导致呛咳、窒息下呼吸道导致呛咳、窒息及感染。及感染。如何清除气囊上滞留物如何清除气囊上滞留物气流冲击法气流冲击法在气囊放气的同时，通过呼吸在气囊放气的同时，通过呼吸机或手动皮囊经人工气道给予较大机或手动皮囊经人工气道给予较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留物冲到口腔，从而达正压，将滞留物冲到口腔，从而达到清除气囊上分泌物，到清除气囊上分泌物，持续声门下吸引持续声门下

18、吸引在声门与气囊间放一引流管，在声门与气囊间放一引流管，放置的背侧气囊上缘并固定，与气放置的背侧气囊上缘并固定，与气管套管并行引出体外，可接负压吸管套管并行引出体外，可接负压吸引装置持续吸引分泌物引装置持续吸引分泌物四、人工气道内分泌物的吸引四、人工气道内分泌物的吸引气道负压吸引的操作步骤气道负压吸引的操作步骤吸痰时机的掌握吸痰时机的掌握 非定时性吸痰技术非定时性吸痰技术 吸痰管的选择吸痰管的选择 吸痰的方式吸痰的方式密闭式吸痰的优越性密闭式吸痰的优越性气道负压吸引的操作步骤气道负压吸引的操作步骤、注注意意无无菌菌操操作作，包包括括拿拿吸吸痰痰管管时时应应戴戴无无菌菌手手套套，使使用用无无菌菌

19、的的吸吸痰痰管管，应应用用无无菌菌的的冲冲洗洗盐盐水水等等。绝绝对对禁禁止止用用抽抽吸吸口口鼻鼻腔腔的的吸吸痰痰管再抽吸气道。管再抽吸气道。2 2、吸吸痰痰前前必必须须预预充充氧氧，使使体体内内获获得得氧氧储储备备。接接受受机机械械通通气气的的患患者者，可可通通过过吸吸入入纯纯氧氧35min35min达达到到预预充充氧氧的的目目的的。充充分分的的预预充充氧氧可可避免发生低氧血症。避免发生低氧血症。气道负压吸引的操作步骤气道负压吸引的操作步骤 3 3、吸吸痰痰管管插插到到气气管管插插管管导导管管远远端端前前，不不能能带带负负压压，以以免免过过度度抽抽吸吸肺肺内内气气体体，引引起起肺肺萎陷。萎陷。

20、4 4、插插入入吸吸痰痰管管过过程程中中，如如感感到到有有阻阻力力，则则应应将将管管子子略略退退12cm12cm，以以免免引引起起支支气气管管过过度度嵌顿和损伤。嵌顿和损伤。5 5、在在吸吸痰痰管管逐逐渐渐退退出出的的过过程程中中，打打开开负负压压吸吸痰痰，抽抽吸吸时时应应旋旋转转吸吸痰痰管管，并并间间断断使使用用负压，可减少黏膜损伤，且抽吸更为有效。负压，可减少黏膜损伤，且抽吸更为有效。气道负压吸引的操作步骤气道负压吸引的操作步骤 6 6、吸吸痰痰管管在在气气道道内内的的时时间间不不应应1015s1015s，而而从从吸吸痰痰开开始始到到恢恢复复通通气气和和氧氧合合的的时时间间不不应应20s2

21、0s。7 7、抽抽吸吸期期间间应应密密切切注注意意心心电电监监测测，一一旦旦出出现现心心律律失失常常或或呼呼吸吸窘窘迫迫，就就立立即即停停止止抽抽吸吸，并吸入纯氧。并吸入纯氧。8 8、气气道道抽抽吸吸后后，可可使使用用同同一一吸吸痰痰管管抽抽吸吸口、鼻、咽腔。口、鼻、咽腔。吸痰时机的掌握吸痰时机的掌握 以前常规一小时或两小时定时吸痰，以前常规一小时或两小时定时吸痰，多数可造成病人的气道损伤，现在多采用多数可造成病人的气道损伤，现在多采用非定时性吸痰技术非定时性吸痰技术 如何判断病人是否需要吸痰如何判断病人是否需要吸痰？非定时性吸痰技术非定时性吸痰技术 o病人出现呛咳，有痰液的回动等明显指征。病

22、人出现呛咳，有痰液的回动等明显指征。o上机病人排除管路扭曲等各种因素外，气道上机病人排除管路扭曲等各种因素外，气道压力增高、峰压报警，根据波形判断。压力增高、峰压报警，根据波形判断。o双肺听诊时有痰鸣音存在。双肺听诊时有痰鸣音存在。oSPO2SPO2下降（肺功能正常时下降（肺功能正常时SPO2SPO2大于大于95%95%，老，老年肺病时，年肺病时，SPO2SPO2大于大于88%88%）o需要鼻饲的患者要鼻饲前翻身拍背，充分吸需要鼻饲的患者要鼻饲前翻身拍背，充分吸痰后给气囊内冲气痰后给气囊内冲气35ml,35ml,再行鼻饲。再行鼻饲。吸痰管的选择吸痰管的选择 o吸痰管的外径不超过气管插管内径的吸

23、痰管的外径不超过气管插管内径的1/21/2，若过粗产生的负压过大，可造成肺内负压，若过粗产生的负压过大，可造成肺内负压，使肺泡陷闭；若过细，则吸痰不畅。使肺泡陷闭；若过细，则吸痰不畅。o吸痰管长度应在吸痰管长度应在45-60cm45-60cm，有，有1-21-2个侧空为个侧空为宜。宜。7mm7mm的气管插管应选择的气管插管应选择12Fr12Fr，8mm8mm的应的应选择选择14Fr14Fr。吸痰的方式吸痰的方式o开放式吸痰开放式吸痰o密闭式吸痰密闭式吸痰o纤支镜下吸痰纤支镜下吸痰负压控制钮负压控制钮连接吸引器连接吸引器T型套管型套管注水孔注水孔吸吸痰痰管管及及薄薄膜膜防防护护套套冲水孔冲水孔接

24、呼吸机接呼吸机接人工气道接人工气道密闭式吸痰的优越性密闭式吸痰的优越性o有利于感染的控制有利于感染的控制o减减 少少 肺肺 容容 量量 的下的下 降降o维维 持持 较较 好好 的的 氧氧 合状合状 态态o保持血流动力学相对稳定保持血流动力学相对稳定o提提 高高 了了 工工 作作 效效 率率密闭式吸痰的优越性密闭式吸痰的优越性 有利于感染的控制有利于感染的控制 密闭式吸痰在环境保护、医务人员保护及密闭式吸痰在环境保护、医务人员保护及减少交叉感染方面的优势毋庸置疑，尤其是在减少交叉感染方面的优势毋庸置疑，尤其是在特殊感染的患者救护中特殊感染的患者救护中 密闭式吸痰可避免吸痰过程中人为因素造密闭式吸

25、痰可避免吸痰过程中人为因素造成的污染降低肺部感染率成的污染降低肺部感染率密闭式吸痰的优越性密闭式吸痰的优越性 减少肺容量的下降减少肺容量的下降 密闭式吸痰避免了因中断机械通气而造成密闭式吸痰避免了因中断机械通气而造成的肺容量下降和肺泡塌陷引起的严重通气的肺容量下降和肺泡塌陷引起的严重通气-血流血流比例失调，克服了肺泡萎陷与复张形成的剪切力，比例失调，克服了肺泡萎陷与复张形成的剪切力，减少了肺组织的再损伤，特别在减少了肺组织的再损伤，特别在ARDSARDS患者救治中患者救治中有重要的临床意义。有重要的临床意义。密闭式吸痰的优越性密闭式吸痰的优越性 维持较好的氧合状态维持较好的氧合状态 相关研究表

26、明相关研究表明,各种吸痰方式都能引起缺氧各种吸痰方式都能引起缺氧,特别特别是开放是开放 式吸痰可造成式吸痰可造成POPO2 2、SaOSaO2 2显著下降显著下降,而密闭式而密闭式吸痰没有中断氧供，不但能较好维持氧吸痰没有中断氧供，不但能较好维持氧 合合,且吸痰且吸痰后血气指标更容易恢复到基线水平后血气指标更容易恢复到基线水平,所需时间为开放所需时间为开放式的式的33%-40%33%-40%密闭式吸痰的优越性密闭式吸痰的优越性 保持血流动力学相对稳定保持血流动力学相对稳定 缺氧是气管内吸痰最常见的不良反应，而心缺氧是气管内吸痰最常见的不良反应，而心肌需氧量最大，对缺血缺氧最敏感。密闭式吸痰肌需

27、氧量最大，对缺血缺氧最敏感。密闭式吸痰保存了肺容量，促进了肺泡扩张，因此能够维持保存了肺容量，促进了肺泡扩张，因此能够维持较好的氧合状态，改善心肌缺氧所引起的反射性较好的氧合状态，改善心肌缺氧所引起的反射性心率增快和血压升高。心率增快和血压升高。密闭式吸痰的优越性密闭式吸痰的优越性 提高了工作效率提高了工作效率 与开放式吸痰相比，密闭式吸痰减少了与开放式吸痰相比，密闭式吸痰减少了打开一次性吸痰管，断开与呼吸机相连接，打开一次性吸痰管，断开与呼吸机相连接，重新接呼吸机的操作步骤，操作过程明显重新接呼吸机的操作步骤，操作过程明显缩短，节省了护理时间，提高了工作效率。缩短，节省了护理时间，提高了工作

28、效率。开放式吸痰与密闭式吸痰各方面的比较开放式吸痰与密闭式吸痰各方面的比较项项 目目 开放式吸痰开放式吸痰 密闭式吸痰密闭式吸痰方方 式式患者暂停机械通气患者暂停机械通气患者持续机械通气患者持续机械通气时时 间间较长较长短暂短暂吸痰效果吸痰效果不能很好把握吸痰管、插不能很好把握吸痰管、插入深度，易造成气道粘膜入深度，易造成气道粘膜损伤及吸痰不彻底损伤及吸痰不彻底能确切吸痰深度，可减少气道粘能确切吸痰深度，可减少气道粘膜损伤及定位痰液多的部位行彻膜损伤及定位痰液多的部位行彻底吸痰底吸痰污染程度污染程度产生大量含菌微粒，污染产生大量含菌微粒，污染各种物品表面易造成空气各种物品表面易造成空气污染和交

29、叉感染污染和交叉感染不造成空气污染，且能避免吸痰不造成空气污染，且能避免吸痰引起的交叉感染引起的交叉感染耐受程度耐受程度不易耐受，易烦躁，容易不易耐受，易烦躁，容易引起胸闷，气急，剧烈呛引起胸闷，气急，剧烈呛咳及呼吸困难等表现咳及呼吸困难等表现易耐受，稍烦躁，无明显胸闷气易耐受，稍烦躁，无明显胸闷气促及呼吸困难，有呛咳促及呼吸困难，有呛咳心心 率率增快，易因暂停脱机缺氧增快，易因暂停脱机缺氧致使心律失常致使心律失常增快，不会因脱机缺氧致使心律增快，不会因脱机缺氧致使心律失常失常纤维支气管镜吸痰纤维支气管镜吸痰五、人工气道的湿化五、人工气道的湿化o为什么要湿化？为什么要湿化？保护气道、利于廓清、

30、改善通气功能保护气道、利于廓清、改善通气功能 适当的液体入量可以达到湿化目的适当的液体入量可以达到湿化目的o方法：方法：1 1、加热湿化加热湿化 2 2、雾化加湿、雾化加湿 3 3、气道内直接注入、气道内直接注入 4 4、人工鼻的应用、人工鼻的应用温度温度37湿度湿度100 含水量含水量44mg/L气体气体吸入气湿化吸入气湿化 正常的湿化机制正常的湿化机制正常的湿化机制正常的湿化机制 正常的上呼吸道粘膜有加温，加湿，滤正常的上呼吸道粘膜有加温，加湿，滤过和清除呼吸道内异物的功能。呼吸道只过和清除呼吸道内异物的功能。呼吸道只有保持湿润，维持分泌物的适当粘度，才有保持湿润，维持分泌物的适当粘度，才

31、能保持呼吸道粘液能保持呼吸道粘液-纤毛系统的正常生理功纤毛系统的正常生理功能和防御功能。建立人工气道后，呼吸道能和防御功能。建立人工气道后，呼吸道加温，加湿丧失，纤毛运动功能减弱，造加温，加湿丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排除不畅。因此，做好气道湿化成分泌物排除不畅。因此，做好气道湿化是所有人工气道护理的关键。是所有人工气道护理的关键。气道湿化的重要性气道湿化的重要性 气体湿化不足可以引气体湿化不足可以引起：起：o破坏气道纤毛和粘液破坏气道纤毛和粘液腺腺o假复层柱状上皮和立假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平方上皮的破坏和扁平化化o基膜破坏基膜破坏o气管、支气管粘膜细气管、支气管粘膜细胞膜

32、和细胞质变性胞膜和细胞质变性理想的湿度下，经理想的湿度下，经由健康的黏膜纤毛由健康的黏膜纤毛清运系统移除细菌清运系统移除细菌.湿度严重不足下，湿度严重不足下，细菌陷入已受损黏细菌陷入已受损黏膜纤毛清运系统膜纤毛清运系统.湿化的实现湿化的实现o湿化器湿化器(加热、非加热加热、非加热)o热湿交换器热湿交换器(HME)(HME)o雾化雾化o气管内滴注气管内滴注加热湿化器加热湿化器 将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生目的。现代呼吸机上多装

33、有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。积和接触时间、水温等因素的影响。非加热湿化器非加热湿化器(鼓泡式鼓泡式)雾化加湿雾化加湿利用射流原理将水滴利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。与而达湿化气道的目的。与加热蒸汽湿化相比，雾化加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。粒越多，密度越大。热

34、湿交换器热湿交换器(人工鼻人工鼻)通过呼出气体中的热通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸行加温和湿化，减少呼吸道失水道失水。不适于痰多、粘或不适于痰多、粘或气道有出血的病人气道有出血的病人湿化液选择湿化液选择 湿化液的种类有：湿化液的种类有：o无菌注射用水：低渗，保持呼吸道粘膜纤毛功能，无菌注射用水：低渗，保持呼吸道粘膜纤毛功能，主要用于痰液极度粘稠、严重脱水、高热患者。主要用于痰液极度粘稠、严重脱水、高热患者。o生理盐水：等渗，维持纤毛功能，较常用。但水份生

35、理盐水：等渗，维持纤毛功能，较常用。但水份蒸发后在局部形成高盐环境，加重对局部的刺激和蒸发后在局部形成高盐环境，加重对局部的刺激和使气道粘膜失水，所以国外已不将作为常规滴药。使气道粘膜失水，所以国外已不将作为常规滴药。o0.450.45氯化钠：低渗，失水后接近等渗，局部刺激氯化钠：低渗，失水后接近等渗，局部刺激性小，现较常用。性小，现较常用。o1.251.25碳酸氢钠：具有皂化功能，使局部形成弱碱碳酸氢钠：具有皂化功能，使局部形成弱碱性，可以软化痰痂，时痰液变稀薄，湿化效果可靠性，可以软化痰痂，时痰液变稀薄，湿化效果可靠气管内气管内滴注滴注 气道内滴注液体：气道内滴注液体：不科学，但广泛应用不

36、科学，但广泛应用 1 1、短期内脱机可用，长期带管脱机效果差，、短期内脱机可用，长期带管脱机效果差，2 2、建议用、建议用T T管接湿化器（含氧气）装置进行管接湿化器（含氧气）装置进行 3 3、临时可用、临时可用2 23 3苏打水清洁导管内壁，滴入盐苏打水清洁导管内壁，滴入盐水浓度水浓度0.450.45左右，左右，0.2ml/min0.2ml/min速度滴入速度滴入 4 4、5 5苏打水只在真菌感染者局部用，哮喘病人注苏打水只在真菌感染者局部用，哮喘病人注意高渗问题意高渗问题六、院内感染与六、院内感染与VAPVAP强调手卫生强调手卫生常规半卧位常规半卧位保持气囊合适压力保持气囊合适压力清除气囊

37、上滞留物清除气囊上滞留物加强口腔护理加强口腔护理呼吸机管路的消毒灭菌呼吸机管路的消毒灭菌可伸缩万向接头的应用可伸缩万向接头的应用强调洗手！强调洗手！多数院内感染的病原菌主要通过多数院内感染的病原菌主要通过手的接触传播手的接触传播，医护人员医护人员的手是传播的手是传播VAP病原菌的重要途径。调查发现医护人员在护理、病原菌的重要途径。调查发现医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103105cfu/cm2，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细

38、原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起菌进入下呼吸道引起VAP。尤其是不动杆菌属，一般的洗手液尤其是不动杆菌属，一般的洗手液和肥皂不能清除和肥皂不能清除 体体 位位-常规半卧位常规半卧位o误吸或渗漏是引起误吸或渗漏是引起VAPVAP的一重要原因的一重要原因o仰卧位是机械通气病人发生仰卧位是机械通气病人发生VAPVAP的一个独立的危险的一个独立的危险因素，平卧位和长时间平卧位是误吸得最危险因素。因素，平卧位和长时间平卧位是误吸得最危险因素。o半卧位及体位改变可减少反流，促进分泌物从气管半卧位及体位改变可减少反流，促进分泌物从气管经口排出或吸出，有利于咳嗽和经口排

39、出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸深呼吸，从而有效，从而有效地预防了地预防了VAPVAP发生。研究证明体位的改变可使发生。研究证明体位的改变可使VAPVAP的的发生率从仰卧位的发生率从仰卧位的38%38%降低到降低到8%8%o改良式变换体位法改良式变换体位法(左侧左侧30453045半卧位半卧位右右侧侧30453045，在左右，在左右侧位侧位时床头仍抬高时床头仍抬高30)30)，改良式变换体位法始终保持抬高床头改良式变换体位法始终保持抬高床头3045 3045 保持保持气囊合适压力气囊合适压力预防预防VAP VAP 循证医学建议循证医学建议气囊压力不足将使气囊压力不足将使VAPVAP的风险增加的风险

40、增加4 46 6倍倍 建议建议：气管插管气囊压力应维持在：气管插管气囊压力应维持在20-25cmH20-25cmH2 2O O，从而，从而预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道。预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道。清除气囊上滞留物清除气囊上滞留物气流冲击法气流冲击法 在气囊放气的同时，通过呼吸在气囊放气的同时，通过呼吸机或手动皮囊经人工气道给予较大机或手动皮囊经人工气道给予较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留物冲到口腔，从而达正压，将滞留物冲到口腔，从而达到清除气囊上分泌物，到清除气囊上分泌物，持续声门下吸引持续声门下吸引 在声门与气囊间放一引流管，在声门与气囊间放

41、一引流管，放置的背侧气囊上缘并固定，与气放置的背侧气囊上缘并固定，与气管套管并行引出体外，可接负压吸管套管并行引出体外，可接负压吸引装置持续吸引分泌物引装置持续吸引分泌物 加强口腔护理加强口腔护理 做好评估、沟通：反复检查病做好评估、沟通：反复检查病人的约束情况，确认气囊无漏气、人的约束情况，确认气囊无漏气、气道封闭良好，查看好气管导管距气道封闭良好，查看好气管导管距门齿的刻度，方可操作。门齿的刻度，方可操作。两人同时操作，一人按所需刻两人同时操作，一人按所需刻度固定好导管并吸净口腔内分泌物，度固定好导管并吸净口腔内分泌物，之后将吸引器至于口边备用。之后将吸引器至于口边备用。另一人按常规做口腔

42、护理，做好一另一人按常规做口腔护理，做好一侧后将导管移至对侧同法进行操作。侧后将导管移至对侧同法进行操作。更换牙垫重新固定气管导管。更换牙垫重新固定气管导管。口腔护理至少每日口腔护理至少每日2 2次次呼吸机管路的消毒灭菌呼吸机管路的消毒灭菌 加强呼吸机管路系统的消毒灭菌。加强呼吸机管路系统的消毒灭菌。呼吸机管道或接水瓶中的冷凝水中的细呼吸机管道或接水瓶中的冷凝水中的细菌培养阳性率达菌培养阳性率达86.7%86.7%，因此加强呼吸环路的，因此加强呼吸环路的消毒管理可降低消毒管理可降低VAPVAP的发生率的发生率 研究发现，研究发现，7 7天或更长时间更换天或更长时间更换1 1次呼吸次呼吸机管道并

43、不增加机管道并不增加VAPVAP的发生率，反而减少其发的发生率，反而减少其发生率；故目前认为呼吸机管道可以生率；故目前认为呼吸机管道可以7 7天更换天更换1 1次。次。可伸缩万向接头在气管切开病人中的应用可伸缩万向接头在气管切开病人中的应用 万向接头中横管长万向接头中横管长 约约10cm10cm，竖管约，竖管约5-6cm5-6cm，竖管一端直接与气切套竖管一端直接与气切套 管口相接，另一端接氧管口相接，另一端接氧 气。气。可伸缩万向接头在气管切开病人中的应用可伸缩万向接头在气管切开病人中的应用 优点：优点：1 1、利用万向接头给氧，在万向接头管的进、利用万向接头给氧，在万向接头管的进气端是处于

44、密闭状态，可以减少氧的丢失，增气端是处于密闭状态，可以减少氧的丢失，增加进气端局部氧浓度，间接提高氧分压，从而加进气端局部氧浓度，间接提高氧分压，从而也相对降低中心供氧端的氧耗。也相对降低中心供氧端的氧耗。2 2、减少污染，常规用盐水纱布覆盖在气切、减少污染，常规用盐水纱布覆盖在气切套管处，一是更换比较麻烦，另外一旦处理不套管处，一是更换比较麻烦，另外一旦处理不及时气切管口会暴露在空气中而容易污染，还及时气切管口会暴露在空气中而容易污染，还可以避免痰液的直接喷出。可以避免痰液的直接喷出。小小 结结 建立人工气道是纠正患者的缺氧状建立人工气道是纠正患者的缺氧状态、改善通气功能、态、改善通气功能、治疗呼吸衰竭的重要治疗呼吸衰竭的重要手段。但人工气道毕竟是非生理性的，它手段。但人工气道毕竟是非生理性的，它破坏了呼吸道的的正常机制，而且人工气破坏了呼吸道的的正常机制，而且人工气道应用过程中会存在各种并发症。所以加道应用过程中会存在各种并发症。所以加强强人工气道的管理是危重症患者治疗中不人工气道的管理是危重症患者治疗中不可或缺的重要措施。可或缺的重要措施。