危重患者病情观察与护理.ppt
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1、危重患者危重患者病情观察与护理病情观察与护理蚌埠医学院第一附属医院急诊内科蚌埠医学院第一附属医院急诊内科 王玲王玲n n危重患者危重患者病情严重、变化快,随时可能发病情严重、变化快,随时可能发生生命危险。生生命危险。n n病情观察是临床护理工作中的一项重要内病情观察是临床护理工作中的一项重要内容。护士及时发现病情的变化,通过分秒容。护士及时发现病情的变化,通过分秒必争的抢救和细致的生理心理护理,对患必争的抢救和细致的生理心理护理,对患者的预后、转归,起着至关重要的作用。者的预后、转归,起着至关重要的作用。EICU护士具备的条件护士具备的条件n n准确的观察能力准确的观察能力n n严谨的思维严谨
2、的思维n n敏捷灵活的动作敏捷灵活的动作病情观察的内容病情观察的内容n n 生命体征的观察生命体征的观察n n 意识状态的观察意识状态的观察n n 瞳孔的观察瞳孔的观察n n一般状况的观察一般状况的观察n n 特殊检查和药物治疗的观察特殊检查和药物治疗的观察生命体征生命体征n n生生命命体体征征是是机机体体内内在在活活动动的的一一种种客客观观反反映映,是衡量机体健康状况的指标。是衡量机体健康状况的指标。n n正正常常人人的的体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压在在一一定定范范围围内内相相对对稳稳定定当当病病情情危危重重时时,体体温温、脉脉搏搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。呼吸、血压均可
3、出现不同情况的变化。体体 温温 n n体温应观察体温应观察温度高低、热型温度高低、热型及其及其伴随伴随症状。症状。若体温低于若体温低于3535或突然升高达或突然升高达4040以上提示病情严重以上提示病情严重。心率心率 n n心率应观察心率应观察频率、节律频率、节律的改变。的改变。如心率小于如心率小于6060次次/min/min,常见于颅内压常见于颅内压增高、高钾、洋地黄中毒等。大于增高、高钾、洋地黄中毒等。大于100100次次/min/min ,常见于发热、低钾、甲亢、休克、,常见于发热、低钾、甲亢、休克、低氧血症等。最常见的心律失常是室性早低氧血症等。最常见的心律失常是室性早搏和房颤。搏和房
4、颤。呼呼 吸吸 n n呼吸应观察呼吸的呼吸应观察呼吸的频率、节律、深度、频率、节律、深度、血氧饱和度以及有无呼吸困难、呼吸血氧饱和度以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻、呼吸衰竭道梗阻、呼吸衰竭等。等。成人呼吸频率超过成人呼吸频率超过4040次次/min/min或少或少于于8 8次次/min/min,都是病情严重的征象。,都是病情严重的征象。呼呼 吸衰吸衰 竭竭n n呼吸衰竭呼吸衰竭是指各种原因引起呼吸功能严重损害,以致在静息状态下亦不能进行有效的气体交换,造成机体缺氧伴(或不伴)C02潴留,因而产生一系列病理生理改变的临床综合征。n nI型呼衰n n型呼衰 呼呼 吸衰吸衰 竭竭n n代酸代酸时呼吸深
5、快,通气量增加,呼气中可带有酮味n n代碱代碱时呼吸减慢(保留C02,使血HC03-增高)n n呼酸呼酸时呈现呼吸困难,换气不足、气促、发绀、胸闷n n呼碱呼碱时由于PC02减低,呼吸中枢受抑制,临床表现呼吸由深快转为浅快、短促,甚至间断叹息样呼吸血血 压压 n n应注意观察血压的应注意观察血压的高低、脉压的大小、高低、脉压的大小、不同部位血压差异不同部位血压差异,还应特别注意血,还应特别注意血压压变化的原因。变化的原因。血血 压压n n无创血压无创血压n n动脉压动脉压n n中心静脉压中心静脉压动脉压监测动脉压监测压力模块压力模块动脉压监测动脉压监测压力包压力传感器波形波形中心静脉压监测中心
6、静脉压监测(CVP)n n定义:上下腔静脉接近右心房处的压 力,是反映循环血量及右心功能的压力n n正常值:6-12cmH2O尿尿 量量n n多尿:24小时尿量大于2500ml,常见于 尿崩、糖尿病等。n n少尿:24小时尿量少于400ml,或尿量少于17ml/h。见于休克、发热、急性肾衰。应注意监测血钾防止高钾血症。n n无尿:24小时尿量少于100ml。意识状态意识状态 应注意观察应注意观察意识障碍的程度意识障碍的程度和意识障和意识障碍的碍的伴随症状及相关变化伴随症状及相关变化。若意识清醒的患者突然表现为兴奋若意识清醒的患者突然表现为兴奋不安、思维混乱、情感活动异常、无意不安、思维混乱、情
7、感活动异常、无意识动作增加、语言表达能力减退或异常识动作增加、语言表达能力减退或异常等应等应特别注意。特别注意。意识障碍定义意识障碍定义 指个体对外界环境刺激缺乏正指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。常反应的一种精神状态。意识障碍程度的分类意识障碍程度的分类 嗜睡嗜睡 意识模糊意识模糊 昏睡昏睡 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷意识障碍程度的分类意识障碍程度的分类n n嗜睡嗜睡 最轻度的意识障碍。病人处于最轻度的意识障碍。病人处于持持续睡眠状态续睡眠状态,但能被言语或轻度刺激唤醒,但能被言语或轻度刺激唤醒,能正确、简单、缓慢地回答问题,但反应能正确、简单、缓慢地回答问题,但反应迟钝,刺激
8、去除后又很快入睡。迟钝,刺激去除后又很快入睡。意识障碍程度的分类意识障碍程度的分类n n意识模糊意识模糊 较嗜睡深,表现为较嗜睡深,表现为思维和语思维和语言不连贯言不连贯,对时间、地点、人物的定向力,对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍,可有错觉、幻觉、完全或部分发生障碍,可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱。躁动不安、谵妄或精神错乱。意识障碍程度的分类意识障碍程度的分类n n昏睡昏睡 病人处于病人处于熟睡状态,不易唤醒熟睡状态,不易唤醒。经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒,醒后答话含糊或答非所问,停止刺唤醒,醒后答话含糊或答非所问,停止刺
9、激后又熟睡。激后又熟睡。意识障碍程度的分类意识障碍程度的分类n n浅昏迷浅昏迷 意识大部分丧失,意识大部分丧失,无自主运动,无自主运动,对声对声、光刺激无反应光刺激无反应,对疼痛刺激有痛苦,对疼痛刺激有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射等可存在。呼吸、心跳、血射、吞咽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显变化。压无明显变化。意识障碍程度的分类意识障碍程度的分类n n深昏迷深昏迷 意识完全丧失,对各种刺激均意识完全丧失,对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛,深浅反射均消失,无反应。全身肌肉松弛,深浅反射均消失,机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能,机
10、体仅能维持循环与呼吸的最基本功能,呼吸不规则,血压可下降,大小便失禁。呼吸不规则,血压可下降,大小便失禁。瞳瞳 孔孔 n n瞳瞳孔孔变变化化是是许许多多颅颅内内疾疾病病、药药物物中中毒等病情变化的一个重要指征。毒等病情变化的一个重要指征。n n应应观观察察瞳瞳孔孔的的大大小小、形形状状、对对光光反反应与对称性。应与对称性。如何观察瞳孔?如何观察瞳孔?观察瞳孔时,可用观察瞳孔时,可用观察瞳孔时,可用观察瞳孔时,可用拇指和食指分开上下眼睑,拇指和食指分开上下眼睑,拇指和食指分开上下眼睑,拇指和食指分开上下眼睑,露出眼球露出眼球露出眼球露出眼球,仔细观察瞳孔的大小、形状、两侧是,仔细观察瞳孔的大小、
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