DRG付费试点医院工作方案范文10篇.docx

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1、DRG付费试点医院工作方案范文10篇 DRG付费试点医院工作方案篇1 为深化医保支付方式改革,高质量完成按疾病诊断相关分组付费国家试点工作任务，根据国家医保局等四部门关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知（医保发201934号）文件精神，结合金华市实际，制定本工作方案。 一、总体要求 （一）指导思想 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯 彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神，坚持以人民为中心的发展理念，以“健康金华”为目标，健全医保支付机制，不断提升医保支付科学化、精细化、信息化、规范化管理服务水平，提高医保基金使用绩效，实现&ldquo

2、;控基金”和“提质量”双目标,解决医保支付领域发展不平衡不充分的问题,增进群众医疗保障获得感、幸福感、安全感。 （二）工作目标 通过两年试点，不断巩固和深化总额预算管理下DRG结合点数法付费，探索长期慢性病按床日付费、中医药服务按疗效价值付费等多元复合支付方式，进一步完善金华市DRG“病组点数法”付费体系。实现“421”工作目标，即巩固完善支付政策体系、按国家标准做好系统升级、开展基于DRG大数据分析应用、做好国家DRG医保信息采集和培训评估工作四项工作任务，建设完善的DRG付费及DRG监管两个应用系统，培养一

3、支医保人才保障队伍，把金华市打造成按疾疾诊断相关分组（DRG）付费国家改革的标杆，为全国实施DRG付费提供可借鉴、可复制、可推广的经验。 二、组织机构 （一）成立两项国家级试点工作领导小组 金华市人民政府成立金华医保两项国家级试点工作领导小组，由分管市长任组长，分管秘书长、市医保局主要负责人任副组长，相关部门为成员，统筹领导国家试点工作。 （二）领导小组办公室 领导小组办公室设在市医疗保障局，承担领导小组日常工作，负责试点工作各项任务的组织和实施，指导全市医疗机构开展具体工作，研究解决试点中的问题和困难。市医疗保障局分管局长担任办公室主任，市医疗保障局医药服务管理处负责人任副主任，县(市)医疗

4、保障局、医保中心负责人为成员。 （三）DRGs管理专家组 成立由全市临床医药、医保政策、医保管理、编码专家等组成的金华市DRGs管理专家组。负责参加医保部门组织的专家调研、分析和论证，开展DRGs点数法相关评审评议等工作。 （四）第三方技术团队 全市通过购买服务方式引入第三方技术团队，负责具体实施DRG相关技术，完成数据测算、相关系统建设、临床医学支持等工作。 （五）成立DRGs金华实验室 金华市医保局、清华大学、金华市中心医院、国新健康在金华成立DRG实验室，开展DRGs付费政策技术研究及人才培训工作。 三、主要任务 （一）巩固完善DRG付费体系。 1.总额预算，精控基金。（1）建立年度医保

5、基金支出合理增长机制。根据住院人数增长情况、GDP发展水平、物价指数、上年度基金收支增长情况等因素，结合浙江省下达金华的控制目标，协商谈判确定住院基金年度支出增长率。以上年度住院医保基金实际支出总额和基金支出增长率确定当年统筹区住院预算医保基金支出总额。总额预算住院医保基金支出包含异地就医住院医疗费用，促使医疗机构努力提高医疗服务水平。（2）建立区域医保总额控制机制，年度医保预算总额不再细分到各医疗机构。（3）建立“结余留用、合理超支分担”机制。基金预算结余部分的85%，由各医院按点数比例分享，反之医院对超出预算部分按85%比例承担损失。 2.病组定价，“点

6、数法”付费。（1）根据国家DRG分组技术规范及编码标准、浙江省DRG分组标准，调整完善我市疾病诊断分组器系统（2016年7月起已投入运行，634组）、DRG付费系统，实现金华DRG框架与国家标准统一。（2）进一步完善疾病分组支付标准（以平均历史成本确定），引入ECC（临床诊断复杂度）技术进一步优化我市DRG，形成医保、医院、医生、患者四方认同的成本“标尺”。（3）引入“点数法”，以点数法调控各医院的医保基金额度。将病组、床日、项目等医疗服务支付标准，按相对比价关系用“点数”形式体现，年终按决算总额与总点数确定点

7、数价值及医保结算总额。 3.智能监管，强化管理。（1）全面推进医保智能监管体系。依托全市统一的医保智能监管系统，启用事前（信息）提示、诊间审核、事后（全数据）智能审核三大功能，实现对医疗服务行为全过程的刚性监管，同时也将提醒、警示服务实时推送到医生工作站，让医师自觉参与“规范医疗、控费控药”。（2）探索医疗服务质量辅助评价分析。从综合指标评价、DRGs评价、审核结果评价、医疗服务效果评价、患者满意度评价和医疗过程评价六个维度（共纳入50个指标，目前评价使用了37个）系统全面评价医疗质量，防止医院出现服务不足，推诿病人的情况。（3）探索建立点数奖惩机制。在综合智能监管评分

8、、医院控费实效、群众满意度情况等因素的基础上，形成医院的年度考评结果，并通过调节点数予以奖惩。 （二）规范全市医保支付政策。 1.在全市范围内统一推进住院医疗服务按DRGs点数法付费。全市执行统一的DRGs标准，统一的DRG基准点数，具体DRGs点值由各统筹区按基金预算执行情况确定。以各医疗机构的服务总点数值为清算依据，清算年度医保基金。 2.探索符合中医药服务特点的DRGs支付方式 支持中医药事业发展，鼓励医疗机构在确保医疗服务质量前提下提供和使用适宜的中医药服务，选择适宜病种（中医骨科治疗等）探索开展按疗效价值付费。 3.完善DRG付费相关配套办法 （1）完善DRG付费实施办法。将跨省、跨

9、市、市内县域间异地就医住院纳入“病组点数法”支付，进一步加大对医疗机构开展新技术、新项目等的支持力度，探索长期慢性病按床日付费形成机制及其它多元复合支付方式。 （2）完善与DRG付费相适应的定点医疗机构协议管理。通过协议管理，指导医疗机构完善内部医疗管理，规范医疗服务。 （3）优化工作机制。通过不断优化完善预算协商谈判、特病单议、点数形成、病组调整、激励约束、招标采购等与深化支付方式改革相配套的工作机制，确保预算管理科学、医保支付合理，从而充分激发医疗机构主动控费提质的内生动力。 （三）开展基于DRG大数据分析应用 1.构建基于DRG大数据的科学、合理的数据分析体系。通

10、过优化筛选评价指标和指标分析模型，建立多维度、多指标的DRG大数据分析系统，对医疗质量开展分析评价，及时发现和防止医疗质量下降、医疗服务不足、分解住院、低标准入院、虚假住院、挂床住院、高低反套等预付制医保支付方式可能引发的问题。 2.建设DRGs监管系统。通过运用人工智能算法模型、机器学习等技术手段，及时发现DRGs付费模式下医疗机构出现的套高诊断、服务缺失等行为，及时发现基金运行过程中的问题及风险，保障基金安全，提高医保管理水平。 （四）完成国家局部署的工作任务，培养医保人才保障队伍。 1.根据DRG付费国家试点工作的要求和医保信息采集标准，按时完成信息采集及统一报送工作。 2.做好DRG付

11、费办法实操培训，提高医保部门运用DRG工具的能力，引导医疗机构做好病案、编码培训工作，切实规范病案编写工作，培养医保人才保障队伍。 3.工作评估。 四、工作安排 （一）第一阶段（2019年6月—9月） 制定金华市疾疾诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作方案，上报2016-2018年住院数据，参加业务培训。 （二）第二阶段（2019年9月—2019年12月） 1根据国家DRG分组规范结合省标准完成DRG分组对照调整，与我市634组DRG对照模拟运行，评估国家标准分组结果与我市现有分组结果的差异性。 2按国家DRG分组规范和标准进行适应性调整，结合我市实际，及时完善我市D

12、RG分组及相应点数。完成付费系统的升级，全面支持国家统一代码标准。 3根据国家标准，按月上报住院数据。 4完善DRG付费实施办法。 5成立DRG实验室。委托实验室开展DRGs质量评价、门诊支付方式课题研究。 （三）第三阶段（2020年1月—年12月） 1根据评估结果启用国家版DRG进入试运行。在实际运行过程中，不断总结完善DRG分组，完善配套政策。 2深化支付方式改革。探索开展门诊支付方式、中医按价值付费改革。 2建设完成DRG大数据分析系统、DRGs监管系统，开展基于DRG大数据分析应用。 3完成DRG国家试点工作安排，确保试点工作取得实效。 4及时总结评估DRG付费及监管经验，

13、把金华市打造成按疾病 诊断相关分组（DRG）付费国家改革的标杆，为全国实施DRG付费提供可借鉴、可复制、可推广的经验。 五、保障措施 （一）加强组织领导。全市各级医保部门要提高政治站位，高度重视DRG付费国家试点工作，层层压实责任，精心组织实施，确保试点工作平稳、有序开展，不断推动医保支付方式改革向纵深推进。 （二）加强统筹协调。市医保局及时向国家、省医保局报告试点工作推进情况，加强与财政、卫生健康、中医药管理部门沟通协调，及时研究处理工作过程中存在的问题，采取有效措施，平稳推进试点工作；具体责任部门要加强与DRG付费国家试点工作组建立工作交流机制，从制度建设、技术支撑等方面保障试点工作有序推

14、进。 （三）加强经费保障。市、县（市）两级要按“共建共享、资金分担”模式，强化经费保障。积极向上级部门争取支持，通过招标引入第三方专业化服务等举措，不断完善“病组点数法”（DRG）付费保障体系。 （四）加强督查考核。将DRG付费国家试点工作纳入对各县（市）医保工作的年度考核。领导小组要加强对DRG付费国家试点工作的指导，不定期对工作进行督查。 DRG付费试点医院工作方案篇2 局相关科室、医保中心： 根据省医保支付方式改革省级试点实施方案和泰州市医疗保障局办公室关于进一步明确我市DRG付费正式上线试运行相关工作的通知（泰医保办发102号)要求，我市

15、DRG付费从2022年1月起正式上线试运行。现将DRG付费正式上线试运行实施方案明确如下： 一、工作目标 深入贯彻落实国家医保局关于DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的要求，我市DRG付费从2022年1月起正式上线试运行。按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，充分发挥医保支付方式对医疗服务行为的引导作用，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性和引导卫生资源合理配置为核心的DRG付费和绩效管理体系，完善与DRG付费相适应的医保支付、医院管理等方面的政策措施，确保我市DRG付费各项工作平稳有序。 二、工作方案 （一）确定总额预算 2022

16、年3月底前，分别合理确定我市职工和居民的DRG付费预算总额。 牵头责任部门：医保中心；配合部门：医药服务管理科、基金监管科。 （二）规范业务流程 1.每月5日前，核对提取的结算数据，并要求全市各试点医疗机构在每月10日前完成上月住院病例的病案上传工作。 牵头责任部门：医保中心；配合部门：医药服务管理科。 2.每月15日前，完成病例分组及分组初审结果下发工作，并要求试点医疗机构在收到分组初审结果后7日内，完成对分组初审结果的核对及病案数据的反馈调整工作。 牵头责任部门：医保中心；配合部门：医药服务管理科。 3.在试点医疗机构反馈后的10个工作日内，完成病组调整、终审确认工作，并将分组终审结果下发

17、各试点医疗机构。分组终审结果作为月度预结算住院病例点数的依据和年度清算时住院病例点数的依据。 牵头责任部门：医保中心；配合部门：基金监管科、医药服务管理科。 4.对分组过程中发现的高套低套、分解住院、病案填写传输不规范等疑似病例开展稽核。 牵头责任部门：基金监管科；配合部门：医保中心、医药服务管理科。 5.次月25日前，录入DRG基金预算，开展月预结算，进行分配审核、公示分配结果。 牵头责任部门：医保中心；配合部门：医药服务管理科。 6.次月月底，根据公示的基金分配结果，完成基金拨付。 牵头责任部门：医保中心。 （三）完善政策指标体系 1.2022年6月底前，建立监测指标体系。合理确定监控规则

18、和阈值，监控病案质量和医疗服务质量，防止高套低套、分解住院等违规行为。 牵头责任部门：医药服务管理科；配合部门：医保中心、基金监管科。 2.2022年6月底前，修订完善结算办法。进一步优化DRG点数法付费办法，完善特病单议、床日付费、中医扶持等相关配套政策，积极探索结余留用、合理超支分担机制。 牵头责任部门：医药服务管理科；配合部门：医保中心、基金监管科。 （四）做好业务数据调整工作 1.年12月底前，完成新平台上线的数据转换工作。 牵头责任部门：医保中心；配合部门：医药服务管理科。 2.2022年3月底前，妥善解决病组倒挂、级别系数倒挂等问题。 牵头责任部门：医药服务管理科；配合部门：医保中

19、心、基金监管科。 3.2022年3月底前，确定重症病组的付费模式。 牵头责任部门：医药服务管理科；配合部门：医保中心、基金监管科。 （五）其他工作 1.年1月底前,根据责任分工,分配各部门单位和各定点医疗机构DRG付费病案上传系统和基金公示系统权限。 牵头责任部门:医药服务管理科;配合部门:医保中心、基金监管科。 2.每月开展月度评估通报工作。对结算情况进行月度通报，针对各试点医疗机构存在的问题和矛盾，帮助有的放矢地调整改进。 牵头责任部门：医保中心；配合部门：医药服务管理科、基金监管科。 3.建立通报约谈制度。每月约谈超支严重的试点医疗机构，共同分析试运行数据指标情况，剖析问题原因，引导试点

20、医疗机构合理调整收治结构，加强内部管理。 牵头责任部门：医保中心；配合部门：医药服务管理科、基金监管科。 4.定期开展培训指导。积极主动了解试点医疗机构需求，针对性邀请专家点对点上门指导、培训授课；通过全方位、多层面的培训，切实提升我市试点医疗机构和医保经办机构人员的DRG业务水平。 牵头责任部门：医药服务管理科；配合部门：医保中心、基金监管科。 5.建立特病单议制度。定期进行特病单议，确定相应点数，作为年度清算依据。 牵头责任部门：医保中心；配合部门：基金监管科、医药服务管理科。 6.加强费用审核结算。对于实行DRG付费结算的定点医疗机构在日常费用审核和稽核中查实的违规费用，由定点医疗机构在

21、规定期限内将相关费用缴至泰兴医疗保险服务中心帐户。对于运行困难的医院，可分期缴纳。 牵头责任部门：医保中心；配合部门：基金监管科。 三、保障机制 （一）成立局DRG付费正式运行工作领导小组。 成立叶斌副局长为组长，医保中心、基金监管科、医药服务管理科等相关科室负责人为成员的DRG付费正式运行工作领导小组，明确业务职责分工，研究制定DRG付费的政策措施，推进试运行工作平稳有序衔接。 （二）建立总控预算、病组分组审核、特病单议、年度考核等工作组。 1.总控预算工作小组由医保中心牵头，医药服务管理科配合工作，负责确定DRG付费总额预算。 2.病组分组审核工作小组由医药服务管理科牵头，医保中心、基金监

22、管科配合工作，每月组织对病例分组结果进行初审和终审，作为月预结算分组依据。 3.特病单议工作小组由医保中心牵头，基金监管科、医药服务管理科配合工作，建立评议小组，定期组织专家进行特病单议，确定相应点数，作为年度清算依据。 4.年度考核工作小组由医药服务管理科牵头，基金监管科、医保中心配合工作，建立年终清算考核体系，通过年终清算对试点医疗机构DRG额度和结余留用进行修正，引导试点医疗机构合理收治、规范诊疗行为。DRG年度考核工作纳入我局对定点医疗机构医保基金使用管理绩效考核范围。 医保支付方式改革是医保改革的重要内容，各科室、医保中心要按照国家医保局关于医保支付方式改革三年行动计划的要求，切实提

23、高政治站位，增强全局观念，压紧压实责任，加强配合协作，形成工作合力，积极做好各项工作。各牵头责任部门应严格按照时间节点落实各项工作任务，及时掌握配合部门工作进展情况，遇到重大问题主动提请局DRG付费正式运行工作领导小组协调解决。对在实施过程中遇到的困难和问题，要统一思想认识，做好宣传动员和政策解释工作，确保改革试点工作顺利推进。 DRG付费试点医院工作方案篇3 据长江日报报道，近日，武汉市召开按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点调研座谈会。会上透露，到2020年底，武汉市77家DRG付费试点医疗机构将按病组“打包”支付进行清算，并在10月开始试运行。 一直以来，传统

24、的“按项目付费”方式被认为是导致过度医疗、大处方的重要原因之一，在浪费医疗资源的同时也加重了老百姓就医负担，呼吁改革的声音不断。 去年5月，国家医保局公布了疾病诊断相关分组（DRG）付费30个国家试点城市名单，武汉位列其中，作为试点城市中较早进入实际付费阶段的城市之一，同济、协和、省人民医院和武大中南医院“四大家”在内的57家三级医疗机构、16家二级医疗机构、具有住院条件的4家一级医疗机构成为武汉第一批试点医疗机构。 据悉，“武汉版”DRG付费分组方案在完全基于国家细分组规则下，对武汉本地细分组方案进行了优化，形成651个

25、DRG组，总体入组率达到97.7%，分组效能和一致性达到或超过国家要求。 DRG落地后，武汉市医院的住院收费方式将由传统“按项目收付费”的后付费制度逐步向以DRG为主和按床日付费、按人头付费等多种付费方式相结合的预付费制度转变。 武汉市医保局相关负责人表示，未来，武汉还将进一步扩大试点范围，对全市一级、二级、三级医保定点医疗机构全面推行DRG实际付费。 全国一盘棋，DRG付费遍地开花 早在2017年6月，国务院办公厅印发关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见，就提出推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。 2018年12月10日，国家医疗保障局发布关于申

26、报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知，提出通过DRGs付费试点城市深度参与，制定并完善全国基本统一的DRGs付费政策、流程和技术标准规范，形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果。 2019年6月，国家医保局等四部门联合印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知，确定了北京、天津、邯郸市等30个城市作为疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市，确保2020年模拟运行，年启动实际付费。 随后，包括30个试点城市在内，一批城市都加快了DRG付费模式落地的步伐，今年下半年，DRG付费模式（拟运行）更是开始在全国“落地开花”。 9月16日，湖南省医保支付方式改革培训会暨D

27、RG付费改革试点模拟运行启动仪式在郴州举行，意味着湖南省试点城市也开始进入DRG付费模拟运行阶段。 8月27日，西安市政府报告了医疗保障改革创新情况。会上透露，DRG付费即将在6家不同类型试点医院模拟运行，配套政策改革已实现175种病种按病种付费、7种按床日付费、6种日间手术付费，医保付费效益明显提升。 8月23日，六盘水日报报道了当地DRG工作的进展，作为贵州省唯一试点城市，目前六盘水明确了医保、试点医疗机构及第三方商业保险经办机构等15家改革部门工作任务和完成时限，此外，统一医保版疾病和手术编码、升级改造信息建设等工作也在有序推进中。 8月18日，临沂市疾病诊断相关分组付费（DRG）省级试

28、点工作正式启动。作为山东省首批确定的十个省级试点城市之一，临沂市确定了4家首批试点医院，DRG付费系统的信息化建设也在进行中。 此外，?哈尔滨、镇江、?湘潭等一大批国家试点或省级试点城市都安排了各自的DRG改革计划和时间表，力争在国家规定的时间节点启动实际付费。 DRG付费模式将对医院、医生影响深远 从试点城市逐渐铺开的势头上不难看出，DRG付费模式已经开始进入实操阶段。而大家更为关注的是，这种付费模式将给医院的运营、医生的诊疗行为产生什么样的影响。 在DRG付费模式下，医保部门不再按照患者在院的服务项目支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付，对医疗机构实行&ldqu

29、o;超支不补、结余留用”。因此，医院若想获得更多盈余，就要在采购、管理、用药等各个环节降低成本。 首先是采购环节，在DRG付费模式下，医院必须主动在采购药品和耗材时降低成本；而在诊疗过程中，也要求医生合理用药，不过度检查和治疗，因为不必要的药品和治疗所造成的成本不再由患者买单，而是医疗机构自己承担。 当然，一味节省也不行，毕竟保证患者安全和治疗效果才是医疗机构生存的基本，在这样的前提下，就需要医院改进管理模式，优化人才结构，积极实施精细化管理，同时建立符合新制服制度的绩效管理办法，形成良性循环。 此外，医疗机构和医生不能只“被动”接受政策，更应该参与医保政策

30、的制定，?学会与医保经办和管理部门理性博弈，为医疗从业人员和患者争取更大的利益。 DRG付费试点医院工作方案篇4 为深化医保支付方式改革，稳步推进我市按疾病诊断相关分组（DRG）付费，按照无锡DRG付费国家试点工作部署，结合我市实际，特制订以下实施方案： 一、总体目标 根据无锡市DRG付费国家试点工作年推进方案（锡DRG试点办3号）要求，制定相应DRG付费方案，稳妥推进我市DRG付费国家试点工作，力争年内具备条件的观察点医院进入DRG实际付费阶段。 二、进度安排 （一）付费方案 1、年2月，按照无锡市医保局要求，扩大观察点医院数量，确保二级以上综合医院观察点医院全覆盖。 2、年3-4月，制定我

31、市DRG试运行付费方案报无锡市医保局备案，确定两家二级以上综合医院（人民医院、中医院）启动DRG付费试运行。 3、年4月-12月，按照无锡市关于印发无锡市年DRG（疾病诊断相关分组）付费结算办法（试行）的通知（锡DRG试点办1号）文件要求，借助无锡DRG业务系统对我市试运行医院（人民医院、中医院）按月按DRG试结算，同时与现行结算办法并行比较，持续监测指标变化情况，不断优化完善，年中适时进行综合评估，测算具体费率。结算清单上传完整率100%和病案抽检准确率70%以上的机构当年可转为按DRG实际付费。加强对其他9家观察点医院的督促指导，力争年内基本达到DRG结算试运行要求。 （二）信息建设 1、

32、年2月-年4月，督促各观察点医院严格按照市局贯标文件要求，每周通报完成进度，确保如期完成贯标工作。 2、年4月至12月，严格按照国家技术指导组的规范要求，做好CHS-DRG分组版本的更新测算、医保疾病诊断和手术操作2.0版本的维护更新等工作，确保宜兴DRG数据标准始终按照国家规范执行。 3、积极和无锡市医保局、市卫健部门对接，开展试点医院、观察点医院电子病历关键信息的共享开发工作，夯实DRG监管信息数据基础。 （三）监管培训 1、积极组织各观察点医院参与无锡统一开展的结算清单线上培训、DRG理论基础及付费测算和DRG相关的医保编码标准等相关培训。 2、每季度分别组织全市观察点医院开展DRG专题

33、培训和工作研讨，总结交流工作进展情况，研讨DRG推进过程的问题困难，并鼓励医疗机构内部积极开展DRG培训和外出学习交流。 3、积极协调配合无锡市医保中心对观察点医院按季度进行的病案抽检，结果记入综合评估。 4、年4月起，专门组建宜兴病案抽检专家组，重点对新纳入的9家观察点医院进行培训指导，提高结算清单上传完整率和病案抽检准确率。按季度对实行DRG付费医院进行病案抽检，抽检结果记入年终清算，涉及违反协议约定的按协议进行处理。 5、组织各DRG试点医院和观察点医院选派一名病案质控人员加入“无锡市DRG数据质量管理交流群”，及时交流结算清单等医保关键信息填报过程中遇到的问题，

34、切实提高病案质控质量和填报水平。 三、工作要求 （一）提高思想认识，明确工作要求。根据无锡DRG付费国家试点工作的部署要求，年内以二级以上综合医院为重点，所有统筹区都要进入DRG实际付费阶段。各观察点医院要高度重视，由院领导要亲自挂帅，专门组建DRG改革工作专班，配强工作队伍，明确专人负责，及时做好工作对接，加强组织保障，确保DRG支付方式改革按时间节点推进落实。 （二）突出工作重点，强化工作落实。各观察点医院要按照DRG结算的要求，完善信息系统，最晚与4月底前完成医院端与医保端信息系统对接，实现结算清单实时上传。同时，要严格按要求规范临床病历信息、医保收费信息等行为，提高病案信息的完整性、规

35、范性和准确性。医保经办机构要科学、合理安排好付费方案制定、信息建设和监管培训工作，为医院尽快具备DRG付费试运行条件提供保障。 （三）强化宣传引导，营造良好氛围。医疗机构是开展DRG支付改革的主战场，充分调动医务人员主动参与的积极性是改革成败的关键。各观察点医院要通过多种形式的宣传引导，充分发挥支付方式改革在提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性方面的重要作用，为开展DRG付费改革工作营造良好的舆论氛围。 （四）落实管理责任，确保平稳推进。局行政、医保经办部门要严格按照时间节点落实各项工作，按时上报当月DRG推进落实情况，督促观察点医院做好信息对接、清单上传、病案抽检等

36、工作，及时通报各医院工作进度，鞭策工作后进单位，确保DRG付费各项工作平稳 DRG付费试点医院工作方案篇5 第一章?总则 第一条?为进一步强化基本医疗保险基金管理，合理控制医疗费用增长，确保医疗保险基金收支平衡,根据自治区医保局自治区财政厅自治区卫生健康委自治区中医药局关于印发广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法的通知(桂医保规20203号)、自治区医保局自治区卫生健康委关于印发广西基本医疗保险DRG分组权重方案(1.0版)的通知(桂医保发202068号)和贵港市医疗保障局贵港市卫生健康委员会关于印发贵港市疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革工作实施方案的通知(贵医保发20205号

37、)等文件精神,结合实际，制定本实施细则。 第二条?本细则适用于贵港职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)和城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)的住院医疗费用付费。 第三条?贵港基本医疗保险定点医疗机构开展的住院医疗服务，实施总额预算管理下以疾病诊断相关分组(以下简称“DRG”)付费为主，按床日付费、按人头付费、日间治疗(手术)、项目付费等多元复合式医保支付方式相结合。 第四条本市采取DRG病组点数法与定点医疗机构就参保人员住院医疗费用进行付费，参保人员按原有医保政策与定点医疗机构结算住院医疗费用。 第二章?点数法

38、付费总额预算 第五条?实行总额预算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有节余”原则，以基本医疗保险年度基金收支预算为基础，合理确定纳入DRG付费管理的年度统筹基金支出总额预算(简称“DRG总额预算”)。DRG总额预算包括我市参保人员在本地和自治区内异地住院的统筹基金支出金额，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标。 第六条?职工医保和居民医保的基金分别纳入DRG总额预算，并向定点医疗机构公开。 (一)职工医保统筹基金支出预算总额包括以下项目：门诊特殊慢性病(包括异地)统筹支出预算、普通住院(本地及区内异地)结算统筹支出预算、按床日付费统筹支出预算、药

39、店购药统筹支出预算、普通住院期间特药单独核算支出预算、区外异地住院结算统筹支出预算、住院手工结算统筹支出预算、职工大病保险支出预算、年度预算调节金及法律法规规定的其他支出预算。 职工医保点数法付费DRG预算总额=职工医保统筹基金支出预算总额-门诊特殊慢性病(包括异地)统筹支出预算-按床日付费统筹支出预算-药店购药统筹支出预算-普通住院期间特药单独核算支出预算-区外异地住院结算统筹支出预算-非DRG试点医院普通住院结算统筹支出预算-住院手工结算统筹支出预算-职工大病保险支出预算-年度预算调节金-法律法规规定的其他支出预算。 (二)居民医保统筹基金支出预算总额项目包括以下项目：门诊统筹(含普通门诊

40、统筹、一般诊疗费、家庭医生签约服务费等)支出预算、门诊特殊慢性病(包括异地)统筹支出预算、普通住院(本地及区内异地)结算统筹支出预算、按床日付费统筹支出预算、药店购药统筹支出预算、普通住院期间特药单独核算支出预算、区外异地住院结算统筹支出预算、住院手工结算统筹支出预算、居民大病保险支出预算、年度预算调节金及法律法规规定的其他支出预算。 居民医保点数法付费DRG预算总额=居民医保统筹基金支出预算总额-门诊统筹(含普通门诊统筹、一般诊疗费、家庭医生签约服务费等)支出预算-门诊特殊慢性病(包括异地)统筹支出预算-按床日付费统筹支出预算-药店购药统筹支出预算-普通住院期间特药单独核算支出预算-区外异地

41、住院结算统筹支出预算-非DRG试点医院普通住院结算统筹支出预算-住院手工结算统筹支出预算-居民大病保险支出预算-年度预算调节金-法律法规规定的其他支出预算。 第七条?年度DRG基金总额预算确定后，确因政策调整、突发重大疫情等客观因素造成基金支出发出重大变动的，由各级医保经办机构组织定点医疗机构通过协商方式给予合理调整。 第八条?覃塘区医保经办可对覃塘区紧密型县域医共体各成员单位DRG付费等进行单独核算，经牵头医疗机构提出，医保经办机构可统一打包支付给牵头医疗机构。 第三章?病例划分和差异系数确定 第九条统一执行自治区及国家医保部门颁布的疾病分类、手术操作、诊疗项目、药品分类、医用耗材编码、病案

42、首页、医保结算清单等标准。 第十条统一执行自治区医保部门和卫生健康部门联合颁布的DRG分组和权重。DRG权重反映不同DRG之间技术难度、资源消耗程度或医疗服务成本等方面的差别以及不同时期医保政策的管理重点。某DRG权重=全区该DRG中病例的例均费用÷全区所有病例的例均费用。 第十一条?病组分为稳定病组和不稳定病组。组内病例数5例(统计学上认为样本量小于5的不适用于统计学分析)或组内变异系数(CV值)1的为不稳定病组，其他的为稳定病组。 稳定病组的病例可划分为高倍率病例、低倍率病例、正常病例，具体划分标准如下： (一)高倍率病例：稳定病组中基准点数小于等于100且实际合规费用高于相

43、同等级医疗机构病组平均费用3倍的病例;基准点数大于100并小于等于200且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用2.5倍的病例;基准点数大于200并小于等于300且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用2?倍的病例;基准点数大于300并小于等于500且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用1.5倍的病例;基准点数大于500且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用1.3倍的病例。 (二)低倍率病例：稳定病组中费用低于相同等级医疗机构病组平均费用0.3?倍的病例。 (三)正常病例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。 第十二条在稳定病组中有部分病组为诊断相对明确，无并发症或合并症、医疗费用相对稳定、各级别医疗机构都能开展的基础病组，这部分基础病组由自治区统一选择确定。 第十三条差异系数的确定。差异系数是体现不同医疗机构间的医疗服务成本、医疗服务质量和医疗服务能力等差异，根据我市实际住院病例历史数据、医院等级等因素确定如下： (一)稳定病组 统一使用等级差异系数，等级差