基本公共卫生服务项目.ppt

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1、基本公共卫生服务项目商丘市梁园区建设卫生服务中心商丘市梁园区建设卫生服务中心 韩贞莉韩贞莉20112011年年3 3月月 主要内容 基本公共卫生 服务项目 社区卫生服务是目前我国卫生国情的需要社区卫生服务是目前我国卫生国情的需要进入进入进入进入90909090年代来，我国大部分城市已进入老龄化社年代来，我国大部分城市已进入老龄化社年代来，我国大部分城市已进入老龄化社年代来，我国大部分城市已进入老龄化社会会会会(60(60(60(60岁以上人口岁以上人口岁以上人口岁以上人口10.0%)10.0%)10.0%)10.0%)。随着老年疾病态势的发生和发展，医疗服务需要随着老年疾病态势的发生和发展，医

2、疗服务需要随着老年疾病态势的发生和发展，医疗服务需要随着老年疾病态势的发生和发展，医疗服务需要量也在大大增加，所需的卫生资源更多，医疗费量也在大大增加，所需的卫生资源更多，医疗费量也在大大增加，所需的卫生资源更多，医疗费量也在大大增加，所需的卫生资源更多，医疗费用也在增加。用也在增加。用也在增加。用也在增加。只有通过社区卫生服务，才能对社区最脆弱的人只有通过社区卫生服务，才能对社区最脆弱的人只有通过社区卫生服务，才能对社区最脆弱的人只有通过社区卫生服务，才能对社区最脆弱的人群老年人提供最有效最经济的医疗卫生服务。群老年人提供最有效最经济的医疗卫生服务。群老年人提供最有效最经济的医疗卫生服务。群

3、老年人提供最有效最经济的医疗卫生服务。九项基本公共卫生服务项目内容九项基本公共卫生服务项目内容 第一类：面向全体居民的服务第一类：面向全体居民的服务第一类：面向全体居民的服务第一类：面向全体居民的服务建立居民健康档案建立居民健康档案建立居民健康档案建立居民健康档案健康教育健康教育健康教育健康教育第二类：疾病预防控制服务第二类：疾病预防控制服务第二类：疾病预防控制服务第二类：疾病预防控制服务预防接种预防接种预防接种预防接种传染病防治传染病防治传染病防治传染病防治高血压、糖尿病等慢性病管理高血压、糖尿病等慢性病管理高血压、糖尿病等慢性病管理高血压、糖尿病等慢性病管理重性精神疾病管理重性精神疾病管理

4、重性精神疾病管理重性精神疾病管理第三类：重点人群健康管理第三类：重点人群健康管理第三类：重点人群健康管理第三类：重点人群健康管理儿童保健儿童保健儿童保健儿童保健孕产妇保健孕产妇保健孕产妇保健孕产妇保健老年人保健老年人保健老年人保健老年人保健（一）建立居民健康档案（一）建立居民健康档案 为谁建？为谁建？为谁建？为谁建？重点人群、接受服务的人群、逐步扩展到全人群重点人群、接受服务的人群、逐步扩展到全人群重点人群、接受服务的人群、逐步扩展到全人群重点人群、接受服务的人群、逐步扩展到全人群 怎么建？怎么建？怎么建？怎么建？门诊、入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式门诊、入户服务（调查）、疾病

5、筛查、健康体检等多种方式门诊、入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式门诊、入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式 在自愿的基础上在自愿的基础上在自愿的基础上在自愿的基础上 统一、规范：统一档案编码、识别码和健康问题编码。依据卫生统一、规范：统一档案编码、识别码和健康问题编码。依据卫生统一、规范：统一档案编码、识别码和健康问题编码。依据卫生统一、规范：统一档案编码、识别码和健康问题编码。依据卫生部部部部健康档案卫生服务信息基本数据元标准健康档案卫生服务信息基本数据元标准健康档案卫生服务信息基本数据元标准健康档案卫生服务信息基本数据元标准（试行稿）和规范。（试行稿）和规范。（试行稿

6、）和规范。（试行稿）和规范。内容是什么？内容是什么？内容是什么？内容是什么？个人基本信息个人基本信息个人基本信息个人基本信息 主要健康问题（健康体检）主要健康问题（健康体检）主要健康问题（健康体检）主要健康问题（健康体检）重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录 管理要求：管理要求：管理要求：管理要求：建立健康档案管理制度，设施、设备，明确档案管理责任人。建立健康档案管理制度，设施、设备，明确档案管理责任人。建立健康档案管理制度，设施、设备，明确档案管理责任人。建立健康档案管理制度，

7、设施、设备，明确档案管理责任人。管理方式要易于检索，实行有效动态管理。注意保护居民隐私。管理方式要易于检索，实行有效动态管理。注意保护居民隐私。管理方式要易于检索，实行有效动态管理。注意保护居民隐私。管理方式要易于检索，实行有效动态管理。注意保护居民隐私。服务内容（一）居民健康档案的内容：个人基本信息、健康个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录、其他医疗卫生服务记录体检、重点人群健康管理记录、其他医疗卫生服务记录 （二）居民健康档案的建立：建立档案，填写记录，建立档案，填写记录，发放信息卡发放信息卡 入户调查、疾病筛查、健康体检入户调查、疾病筛查、健康体检 ，填写，填写相应记录相应记录

8、装档统一存放装档统一存放 （三）居民健康档案的使用：更新、补充更新、补充 服务流程（一）：确定建档对象 服务流程（二）：档案管理 服务要求（一）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的（一）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私隐私。（二）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（二）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集（站）应通过多种信息采集 方式建立居民健康档方式建立居民健康档案。健康档案应案。健康档案应及时更新及时更新，保持资料的，保持资料的连续性连续性。（三）统一为居民健康档案

9、进行编码，采用（三）统一为居民健康档案进行编码，采用1616位编位编码制，以国家统一的行政区划编码码制，以国家统一的行政区划编码 为基础，以乡镇为基础，以乡镇(街道街道)为范围，村为范围，村 （居）委会为单位，编制居民健（居）委会为单位，编制居民健 康档案唯一编码。同时将建档居民的身康档案唯一编码。同时将建档居民的身 份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。源共享奠定基础。（二）健康教育（二）健康教育n资料：健康教育宣传资料资料：健康教育宣传资料资料：健康教育宣传资料资料：健康教育宣传资料每年发放每年发放每年发放每年发放 12 12种

10、内容；种内容；种内容；种内容；音像资料音像资料音像资料音像资料每年播放每年播放每年播放每年播放 6 6种。种。种。种。n健康教育宣传栏：在辖区内按照标准设置，中心健康教育宣传栏：在辖区内按照标准设置，中心健康教育宣传栏：在辖区内按照标准设置，中心健康教育宣传栏：在辖区内按照标准设置，中心 2 2个，个，个，个，站站站站 1 1个，每季度至少更新内容个，每季度至少更新内容个，每季度至少更新内容个，每季度至少更新内容1 1次。次。次。次。n健康知识讲座：中心每月健康知识讲座：中心每月健康知识讲座：中心每月健康知识讲座：中心每月 1 1次，站每两月次，站每两月次，站每两月次，站每两月 1 1次。次。

11、次。次。n健康教育咨询服务：中心健康教育咨询服务：中心健康教育咨询服务：中心健康教育咨询服务：中心 6 6次次次次/年（利用各种健康主题年（利用各种健康主题年（利用各种健康主题年（利用各种健康主题日或节假日）。日或节假日）。日或节假日）。日或节假日）。n健康教育年度计划。健康教育年度计划。健康教育年度计划。健康教育年度计划。n每项健教活动要有完整的健教活动记录和资料，并存档保每项健教活动要有完整的健教活动记录和资料，并存档保每项健教活动要有完整的健教活动记录和资料，并存档保每项健教活动要有完整的健教活动记录和资料，并存档保存。每年做好健教工作的总结评价。存。每年做好健教工作的总结评价。存。每年

12、做好健教工作的总结评价。存。每年做好健教工作的总结评价。服务内容（一）中国公民健康素养基本知识与技能（试行）（二）重点人群健康教育。（三）开展健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。（四）开展高血压、糖尿病、冠心病、结核病等重点 疾病健康教育。（五）开展公共卫生问题健康教育。服务内容（六）服务形式及要求1.提供健康教育资料：印刷资料（每年不少于12种）、音像资料（每年不少于6种）2.设置健康教育宣传栏：不少于1个，每个面积不少于2平方米，每季度最少更换1次内容3.开展公众健康咨询活动：每年至少开展6次 4.举办健康知识讲座：每两个月举办1次 三、服务流程了解制定实施记录总结n辖区内所有居住满辖

13、区内所有居住满辖区内所有居住满辖区内所有居住满3 3个月的适龄儿童进行预防接种登记建个月的适龄儿童进行预防接种登记建个月的适龄儿童进行预防接种登记建个月的适龄儿童进行预防接种登记建证（卡），建证（卡）率和国家免疫规划疫苗接种率不证（卡），建证（卡）率和国家免疫规划疫苗接种率不证（卡），建证（卡）率和国家免疫规划疫苗接种率不证（卡），建证（卡）率和国家免疫规划疫苗接种率不低于低于低于低于90%90%。n合理安排接种门诊日，按照有关要求提供计划免疫服务。合理安排接种门诊日，按照有关要求提供计划免疫服务。合理安排接种门诊日，按照有关要求提供计划免疫服务。合理安排接种门诊日，按照有关要求提供计划免疫服

14、务。安排受种者在接种后留观室留观安排受种者在接种后留观室留观安排受种者在接种后留观室留观安排受种者在接种后留观室留观3030分钟。分钟。分钟。分钟。n处理、报告和登记疑似预防接种异常反应要有记录，填处理、报告和登记疑似预防接种异常反应要有记录，填处理、报告和登记疑似预防接种异常反应要有记录，填处理、报告和登记疑似预防接种异常反应要有记录，填写报告卡。写报告卡。写报告卡。写报告卡。n及时登记疫苗出入库和报废、破损情况，疫苗储存数量及时登记疫苗出入库和报废、破损情况，疫苗储存数量及时登记疫苗出入库和报废、破损情况，疫苗储存数量及时登记疫苗出入库和报废、破损情况，疫苗储存数量要与登记数相符，及时清理

15、过期疫苗。要与登记数相符，及时清理过期疫苗。要与登记数相符，及时清理过期疫苗。要与登记数相符，及时清理过期疫苗。（三）预防接种（三）预防接种服务对象辖区内06岁儿童和其他重点人群 服务内容1儿童预防接种证（卡）管理。儿童预防接种证（卡）管理。及时为辖区内所有居住满及时为辖区内所有居住满3 3个月的个月的0 06 6岁儿童建立预防接种证岁儿童建立预防接种证和预防接种卡和预防接种卡根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。规接种。开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急接开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急接种工作。

16、种工作。通知。通知。采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、口头、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知口头、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知口头、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知口头、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。定点接种定点接种定点接种定点接种 入户巡回的方式进行预防接种。入户巡回的方式进行预防

17、接种。在流动人口相对集中的地区，可设立临时接种点。在流动人口相对集中的地区，可设立临时接种点。服务内容2接种前的工作。接种前的工作。应查验儿童预防接种证（卡、薄）或电子档案，核应查验儿童预防接种证（卡、薄）或电子档案，核对受种者姓名、性别、出生日期及接种记录，确定对受种者姓名、性别、出生日期及接种记录，确定本次受种对象、接种疫苗的品种。本次受种对象、接种疫苗的品种。询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等，告询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等，告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，禁忌、不良反应以及注意事项，

18、接种时的工作。接种时的工作。再次查验核对受种者姓名、预防接种证、接种凭证再次查验核对受种者姓名、预防接种证、接种凭证和本次接种的疫苗品种和本次接种的疫苗品种 核对无误后严格按照核对无误后严格按照预防接种工作规范预防接种工作规范规定的规定的接种月（年）龄、接种部位、接种途径、安全注射接种月（年）龄、接种部位、接种途径、安全注射等要求予以接种。等要求予以接种。服务内容3接种后的工作。接种后的工作。受种者在接种后应留在留观室观察受种者在接种后应留在留观室观察3030分钟。分钟。接种后及时在预防接种证、卡（簿）上记录，录入接种后及时在预防接种证、卡（簿）上记录，录入计算机并进行网络报告。计算机并进行网

19、络报告。预约下次接种疫苗的种类、时间和地点。预约下次接种疫苗的种类、时间和地点。处理、报告和登记疑似预防接种异常反应。处理、报告和登记疑似预防接种异常反应。应按照应按照预防接种工作规范预防接种工作规范的要求进行报告和处的要求进行报告和处理。理。及时向所在地的县级卫生行政部门、药品监督管理及时向所在地的县级卫生行政部门、药品监督管理部门报告部门报告 填写疑似预防接种异常反应报告卡。填写疑似预防接种异常反应报告卡。服务流程 服务要求 接种单位要求接种单位要求 必须为区县级卫生行政部门指定的预防接种单位必须为区县级卫生行政部门指定的预防接种单位 具备有具备有疫苗储存和运输管理规范疫苗储存和运输管理规

20、范规定的冷藏设施、设备和冷链管理规定的冷藏设施、设备和冷链管理制度制度 按照要求进行疫苗的领发和冷链管理，保证疫苗质量。按照要求进行疫苗的领发和冷链管理，保证疫苗质量。接种人员要求接种人员要求 具备执业医师、执业助理医师、执业护士或者乡村医生资格具备执业医师、执业助理医师、执业护士或者乡村医生资格 经过县级或以上卫生行政部门组织的预防接种专业培训，考核合格后持经过县级或以上卫生行政部门组织的预防接种专业培训，考核合格后持证证 主动发现预防接种对象主动发现预防接种对象 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要积极通过民政、公乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要积极通过民政、公安部

21、门等多种渠道，采取各种办法，主动发现未建卡建证的儿童。安部门等多种渠道，采取各种办法，主动发现未建卡建证的儿童。接种服务接种服务 至少每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行至少每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1 1次核查和整理次核查和整理 合理安排接种门诊日，如每周至少开展合理安排接种门诊日，如每周至少开展2 2次接种服务。次接种服务。特定人群疫苗免疫程序出血出血热热疫苗疫苗（双价）（双价）16166060周周岁岁3 3上臂外侧三上臂外侧三角肌角肌肌内注肌内注射射1ml1ml接种第接种第1 1剂次后剂次后1414天天接种第接种第2 2剂次，第剂次，第3 3剂次在第剂次在第1 1剂次接种剂次接

22、种后后6 6个月接种个月接种炭疽疫炭疽疫苗苗炭疽疫情发生炭疽疫情发生时，病例或病时，病例或病畜间接接触者畜间接接触者及疫点周围高及疫点周围高危人群危人群1 1上臂外侧三上臂外侧三角肌附着处角肌附着处皮上划皮上划痕痕0.05ml0.05ml（2 2滴）滴）病例或病畜的直接接病例或病畜的直接接触者不能接种触者不能接种钩体疫钩体疫苗苗流行地区可能流行地区可能接触疫水的接触疫水的7 76060岁高危人岁高危人群群2 2上臂外侧三上臂外侧三角肌角肌附着附着处处皮下注皮下注射射成人第成人第1 1剂剂0.5ml0.5ml，第第2 2剂剂1.0ml1.0ml7 71313岁剂岁剂量减半，必量减半，必要要时时7

23、 7岁岁以以下儿童依据下儿童依据年年龄龄、体重、体重酌量注射，酌量注射，不超不超过过成人成人剂剂量量1/41/4接种第接种第1 1剂次后剂次后7 71010天接种第天接种第2 2剂次剂次n传染病登记报告，参与现场疫点处理传染病登记报告，参与现场疫点处理传染病登记报告，参与现场疫点处理传染病登记报告，参与现场疫点处理。（。（。（。（“义务义务义务义务”）n传染病疫情报告率和传染病疫情报告及时率均应达到传染病疫情报告率和传染病疫情报告及时率均应达到传染病疫情报告率和传染病疫情报告及时率均应达到传染病疫情报告率和传染病疫情报告及时率均应达到95%95%以上。以上。以上。以上。n疑似传染病病人的登记及

24、转诊记录完整，负责人有签字。疑似传染病病人的登记及转诊记录完整，负责人有签字。疑似传染病病人的登记及转诊记录完整，负责人有签字。疑似传染病病人的登记及转诊记录完整，负责人有签字。n非住院结核病人管理记录完整，如有交接应有小结和签字。非住院结核病人管理记录完整，如有交接应有小结和签字。非住院结核病人管理记录完整，如有交接应有小结和签字。非住院结核病人管理记录完整，如有交接应有小结和签字。n传染病基本知识宣传教育材料应简明扼要、通俗易懂、易传染病基本知识宣传教育材料应简明扼要、通俗易懂、易传染病基本知识宣传教育材料应简明扼要、通俗易懂、易传染病基本知识宣传教育材料应简明扼要、通俗易懂、易于掌握，形

25、式应多样化、覆盖面广。于掌握，形式应多样化、覆盖面广。于掌握，形式应多样化、覆盖面广。于掌握，形式应多样化、覆盖面广。n在有关部门的指导下开展艾滋病患者的社区关怀工作，引在有关部门的指导下开展艾滋病患者的社区关怀工作，引在有关部门的指导下开展艾滋病患者的社区关怀工作，引在有关部门的指导下开展艾滋病患者的社区关怀工作，引导社区居民协助艾滋病患者回归社会。导社区居民协助艾滋病患者回归社会。导社区居民协助艾滋病患者回归社会。导社区居民协助艾滋病患者回归社会。（四）传染病预防控制（四）传染病预防控制社区卫生服务机构和镇卫生院职责社区卫生服务机构和镇卫生院职责社区卫生服务机构和镇卫生院职责社区卫生服务机

26、构和镇卫生院职责:按照国家规范和有关要求建立健全传染病报告管理制度，按照国家规范和有关要求建立健全传染病报告管理制度，开展社区传染病监测，及时报告辖区内发现的法定报告传开展社区传染病监测，及时报告辖区内发现的法定报告传染病疫情；做好病例转诊、本单位内消毒处理工作，协助染病疫情；做好病例转诊、本单位内消毒处理工作，协助专业公共卫生机构做好重点管理传染病居家病例的随访工专业公共卫生机构做好重点管理传染病居家病例的随访工作和密切接触者管理；配合专业防治机构做好肺结核病例作和密切接触者管理；配合专业防治机构做好肺结核病例的规范化管理和开展艾滋病患者、病毒感染者的调查与随的规范化管理和开展艾滋病患者、病

27、毒感染者的调查与随访、咨询。访、咨询。1、开展传染病防治知识培训定期对本单位医护人员进行传染病防治知识、技能的培训,利用每月例会,以会代训传染病防治工作内容。参加市、县区疾控机构组织的对医师的传染病病例诊断标准和防控技术的培训。工作内容2、发现、登记规范填写门诊日志、入/出院登记本、X线室或化验室检测结果登记本。首诊医生在诊疗过程中发现传染病病例、疑似病例时,必须认真填写门诊日志、出入院登记簿,并由首诊医生或其他执行职务的人员负责填写,按照要求填写中华人民共和国传染病报告卡。3、报告 责任报告单位及报告人。各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、采供血机构均为责任报告单位；其执行职务的人员和乡村医

28、生、个体开业医生均为责任疫情报告人。报告内容：报告内容：法定传染病法定传染病甲类传染病：鼠疫、霍乱。甲类传染病：鼠疫、霍乱。乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁

29、氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。疾。丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。腹泻病。卫生部决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病。卫生部决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病。共计3类39种。报告时限报告时限

30、发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非 典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感及其他典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感及其他按甲类管理传染病的病例或疑似病例时按甲类管理传染病的病例或疑似病例时,或发现其他传或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时染病和不明原因疾病暴发时,应于应于2 2小时内小时内将传染病报告将传染病报告卡通过网络报告卡通过网络报告;未实行网络直报的未实行网络直报的,应于应于2 2小时内以最快小时内以最快的通讯方式的通讯方式(电话、传真电话、传真)向当地县级疾病预防控制机构向当地县级疾病预防控制机构报告报告,并于并于

31、2 2小时内寄送出传染病报告卡。小时内寄送出传染病报告卡。对其他乙、丙类传染病病例、疑似病例和规定报告对其他乙、丙类传染病病例、疑似病例和规定报告的传染病病原携带者的传染病病原携带者,在诊断后实行网络直报的责任报在诊断后实行网络直报的责任报告单位应于告单位应于2424小时内小时内进行网络报告进行网络报告;未实行网络直报的未实行网络直报的责任报告单位应于责任报告单位应于2424小时内寄送出传染病报告卡。小时内寄送出传染病报告卡。n提供免费血压测量服务，并登记存档。提供免费血压测量服务，并登记存档。提供免费血压测量服务，并登记存档。提供免费血压测量服务，并登记存档。n对对对对3535岁以上居民岁以

32、上居民岁以上居民岁以上居民每年每年每年每年首诊测血压，对血压异常者应登记造首诊测血压，对血压异常者应登记造首诊测血压，对血压异常者应登记造首诊测血压，对血压异常者应登记造册并实施干预。册并实施干预。册并实施干预。册并实施干预。n对高血压患者实施规范化管理对高血压患者实施规范化管理对高血压患者实施规范化管理对高血压患者实施规范化管理：每年至少随访每年至少随访每年至少随访每年至少随访4 4次，进行次，进行次，进行次，进行分类干预分类干预分类干预分类干预。有转诊指征及时转诊有转诊指征及时转诊有转诊指征及时转诊有转诊指征及时转诊。告知患者每年至少进行告知患者每年至少进行告知患者每年至少进行告知患者每年

33、至少进行1 1次全面健康检查次全面健康检查次全面健康检查次全面健康检查。及时更新及时更新及时更新及时更新患者健康档案患者健康档案患者健康档案患者健康档案。规范管理率不低于规范管理率不低于规范管理率不低于规范管理率不低于40%40%，以后每年递增。，以后每年递增。，以后每年递增。，以后每年递增。（五）慢性病预防控制（五）慢性病预防控制慢性非传染性疾病已成为严重危害慢性非传染性疾病已成为严重危害公民健康的重大公共卫生问题公民健康的重大公共卫生问题解决这些问题解决这些问题 一是重点下移，一是重点下移，一是重点下移，一是重点下移，提升社区卫生服务中心的能力提升社区卫生服务中心的能力提升社区卫生服务中心

34、的能力提升社区卫生服务中心的能力二是关口前移，二是关口前移，二是关口前移，二是关口前移，从关注治疗转为积极预防从关注治疗转为积极预防从关注治疗转为积极预防从关注治疗转为积极预防高血压患者管理高血压患者管理 根据根据高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范，对辖区内，对辖区内35岁岁及以上高血压患者进行规范管理及以上高血压患者进行规范管理1 1、高血压患者发现。、高血压患者发现。2 2、管理：至少、管理：至少4 4次面对面随访（询问病情、进行血次面对面随访（询问病情、进行血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导）等健康指导）

35、。3 3、健康检查：包括血压、体重、随机血糖（指血）、健康检查：包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查查 。（有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、（有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、血脂、B B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情和情 感状态的初筛检查。）感状态的初筛检查。）4 4、信息记录。、信息记录。相关表格见附表相关表格见附表1-11-1（7272页）、附表页）、附表1-21-2（7676页、页、169169页）。页）

36、。服务内容 高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务规范规范（一）高血压筛查（一）高血压筛查（一）高血压筛查（一）高血压筛查 1.1.对辖区内对辖区内3535岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2.2.对第一次发现收缩压对第一次发现收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg的居的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3 3次血

37、压高次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.3.建议高危人群每半年至少测量建议高危人群每半年至少测量1 1次血压，并接受医务人员的次血压，并接受医务人员的生活方式指导。生活方式指导。高危人群的识别高危人群的识别 具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：具有下列一项及以上危险因素者，视为高危

38、人群：具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：（1 1）血压高值，收缩压）血压高值，收缩压）血压高值，收缩压）血压高值，收缩压120120139mmHg139mmHg和和和和/或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压808089mmHg89mmHg；（2 2）超重或肥胖（腰围男性）超重或肥胖（腰围男性）超重或肥胖（腰围男性）超重或肥胖（腰围男性85cm85cm，女性，女性，女性，女性80cm80cm）；）；）；）；（3 3）高血压家族史（一、二级亲属）；）高血压家族史（一、二级亲属）；）高血压家族史（一、二级亲属）；）高血压家族史（一、二级亲属）；（4

39、4）长期过量饮酒（每日饮白酒）长期过量饮酒（每日饮白酒）长期过量饮酒（每日饮白酒）长期过量饮酒（每日饮白酒100m1100m1且每周饮酒且每周饮酒且每周饮酒且每周饮酒4 4次）次）次）次）；（5 5）男性）男性）男性）男性5555岁，更年期后的女性；岁，更年期后的女性；岁，更年期后的女性；岁，更年期后的女性；（6 6）长期膳食高盐（食盐量）长期膳食高盐（食盐量）长期膳食高盐（食盐量）长期膳食高盐（食盐量1010克克克克/日）。日）。日）。日）。服务内容 高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务规范规范（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生（

40、二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4 4次面次面次面次面对面的随访。对面的随访。对面的随访。对面的随访。1.1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压压180mmHg180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg110mmHg；意识改变、剧烈；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘头痛或头晕、恶心呕吐、

41、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在区卫生服务中心（站）应在2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。服务内容 高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务规范规范2.2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.

42、3.测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（BMIBMI）。）。4.4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5.5.了解患者服药情况。了解患者服药情况。服务内容 高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务规范规范6.6.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起 制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。告诉患者出现哪

43、些异常时应立即就诊。行为和心理干预帮助病人建立合理膳食模式,限制钠盐的摄入,采用低脂低热量饮食注意限制烟酒,经常参加体力劳动和体育锻炼,控制体重,增强体力 针对高血压患者不同的心理症状,采用关怀、启发、鼓励、说服等方式,或请心理医师给病人专业心理指导等。2型糖尿病患者管理型糖尿病患者管理1 1、2 2型糖尿病患者发现。型糖尿病患者发现。2 2、随访：询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查、随访：询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。3 3、健康检查：包括血压、体重、空腹血糖（指血）测、健康检查：包括血压、体

44、重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。检查。有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、血常规、尿有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、腹部常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、腹部超和认知功能、情感状态的初筛检查。超和认知功能、情感状态的初筛检查。4 4、信息记录。、信息记录。相关表格见附表相关表格见附表1-31-3（7777页）、附表页）、附表1-41-4（8181页、页、174174页）。页）。根据根据2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范，对辖区内，对

45、辖区内35岁及以上岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理型糖尿病患者进行规范管理2型糖尿病患者健康型糖尿病患者健康管理服务规范管理服务规范辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上2 2型糖尿病患者。型糖尿病患者。服务对象2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范一、型糖尿病筛查一、型糖尿病筛查 服务内容 对工作中发现的对工作中发现的2 2型糖尿病高危人群进行有针型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量对性的健康教育，建议其每年至少测量1 1次空腹血次空腹血糖和糖和1 1次餐后次餐后2 2小时血糖，并接受医务人员的生活方小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。式指导。2

46、型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范二、对确诊的二、对确诊的二、对确诊的二、对确诊的2 2 2 2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区社区社区社区 卫生服务中心（站）要提供每年至少卫生服务中心（站）要提供每年至少卫生服务中心（站）要提供每年至少卫生服务中心（站）要提供每年至少4 4 4 4次的面对面随次的面对面随次的面对面随次的面对面随访。访。访。访。服务内容1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收

47、缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范 2.2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。的

48、症状。3.3.测量体重，计算体质指数（测量体重，计算体质指数（BMIBMI），检查足背动脉），检查足背动脉搏动。搏动。4.4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。5.5.了解患者服药情况。了解患者服药情况。服务内容n有专业或接受过重性精神病管理相关培训的专（兼）职人员，有专业或接受过重性精神病管理相关培训的专（兼）职人员，有专业或接受过重性精神病管理相关培训的专（兼）职人员，有专业或接受过重性精神病管理相关培训的专（兼）职人员，负责对辖区内精神病患者进行分类登记并实行连续管理

49、；有负责对辖区内精神病患者进行分类登记并实行连续管理；有负责对辖区内精神病患者进行分类登记并实行连续管理；有负责对辖区内精神病患者进行分类登记并实行连续管理；有方便开展心理健康指导的场所。方便开展心理健康指导的场所。方便开展心理健康指导的场所。方便开展心理健康指导的场所。n管理率达到管理率达到管理率达到管理率达到30%30%以上，以后逐年增加。以上，以后逐年增加。以上，以后逐年增加。以上，以后逐年增加。n对已确诊的在家居住的病情稳定和基本稳定患者对已确诊的在家居住的病情稳定和基本稳定患者对已确诊的在家居住的病情稳定和基本稳定患者对已确诊的在家居住的病情稳定和基本稳定患者:纳入管理时纳入管理时纳

50、入管理时纳入管理时1 1次全面评估次全面评估次全面评估次全面评估、建立健康档案。建立健康档案。建立健康档案。建立健康档案。纳入管理后纳入管理后纳入管理后纳入管理后在专科机构指导下在专科机构指导下在专科机构指导下在专科机构指导下每年每年每年每年至少随访至少随访至少随访至少随访4 4次，至少进次，至少进次，至少进次，至少进行行行行1 1次综合评价。发现复发或加重征兆时，给予相应处理或次综合评价。发现复发或加重征兆时，给予相应处理或次综合评价。发现复发或加重征兆时，给予相应处理或次综合评价。发现复发或加重征兆时，给予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。指导转诊，并进行危机干预。指导转诊，并进行危机干