基本医疗保险定点医疗机构协议管理.ppt

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1、基本医疗保险定点医疗机构协议管理宣武区医保中心2007年5月 对关于做好基本医疗保险定点医疗机构关于做好基本医疗保险定点医疗机构协议管理有关问题的通知协议管理有关问题的通知（京医保发（京医保发200737号）文件解读号）文件解读 介绍北京市基本医疗保险定点医疗机介绍北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书（构服务协议书（07版）修改情况版）修改情况37号文件解读文件依据协议管理范围协议制定协议修订协议种类协议签定程序协议监督管理文件依据北京市基本医疗保险规定（北京市人北京市基本医疗保险规定（北京市人民政府第民政府第158号令）号令）北京市劳动和社会保障局、北京市卫生局、北京市劳动和社会保障局、

2、北京市卫生局、北京市中医管理局关于印发北京市中医管理局关于印发的通的通知（京劳社医发知（京劳社医发200111号）号）协议管理范围北京市劳动保障行政部门认定的北京市劳动保障行政部门认定的基本医疗保险定点医疗机构，纳基本医疗保险定点医疗机构，纳入定点医疗机构协议管理范围。入定点医疗机构协议管理范围。协议制定市医保中心根据劳动和社会保障部关于市医保中心根据劳动和社会保障部关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知和定点零售药店服务协议文本的通知（劳社部函（劳社部函20003号）精神制定协议文本。号）精神制定协议文本。协议修订市医保中

3、心根据劳动和社会保障部办公厅市医保中心根据劳动和社会保障部办公厅关于完善城镇职工基本医疗保险定点医关于完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知（劳社厅函疗机构协议管理的通知（劳社厅函2003258号）精神，结合本市基本医疗保号）精神，结合本市基本医疗保险管理及定点医疗机构协议执行情况，每险管理及定点医疗机构协议执行情况，每年对协议内容进行修订。年对协议内容进行修订。协议种类市医保中心根据定点医疗机构经营性质及分类不市医保中心根据定点医疗机构经营性质及分类不市医保中心根据定点医疗机构经营性质及分类不市医保中心根据定点医疗机构经营性质及分类不同签订下列协议：同签订下列协议：同签订下列协议

4、：同签订下列协议：与非营利性定点医疗机构签订北京市基本医疗保险与非营利性定点医疗机构签订北京市基本医疗保险与非营利性定点医疗机构签订北京市基本医疗保险与非营利性定点医疗机构签订北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书；定点医疗机构服务协议书；定点医疗机构服务协议书；定点医疗机构服务协议书；与营利性定点医疗机构签订北京市基本医疗保险营与营利性定点医疗机构签订北京市基本医疗保险营与营利性定点医疗机构签订北京市基本医疗保险营与营利性定点医疗机构签订北京市基本医疗保险营利性定点医疗机构服务协议书；利性定点医疗机构服务协议书；利性定点医疗机构服务协议书；利性定点医疗机构服务协议书；根据定点医疗机构的特殊

5、情况，签订个性化协议；根据定点医疗机构的特殊情况，签订个性化协议；根据定点医疗机构的特殊情况，签订个性化协议；根据定点医疗机构的特殊情况，签订个性化协议；根据北京市劳动和社会保障局关于印发根据北京市劳动和社会保障局关于印发根据北京市劳动和社会保障局关于印发根据北京市劳动和社会保障局关于印发的通知的通知的通知的通知（京劳社医保发（京劳社医保发（京劳社医保发（京劳社医保发20061072006107号）的有关规定，与号）的有关规定，与号）的有关规定，与号）的有关规定，与A A类定类定类定类定点医疗机构签订补充协议。点医疗机构签订补充协议。点医疗机构签订补充协议。点医疗机构签订补充协议。协议种类区、

6、县医疗保险经办机构在不违反基本医区、县医疗保险经办机构在不违反基本医疗保险规定及市医保中心制定的协议条款疗保险规定及市医保中心制定的协议条款的情况下，可根据辖区内具体情况，制定的情况下，可根据辖区内具体情况，制定本辖区定点医疗机构服务补充协议，报市本辖区定点医疗机构服务补充协议，报市医保中心备案后，与辖区内定点医疗机构医保中心备案后，与辖区内定点医疗机构协商签订。协商签订。协议签订程序（一）定点医疗机构按照下列要求向所在区、县医疗保险管（一）定点医疗机构按照下列要求向所在区、县医疗保险管（一）定点医疗机构按照下列要求向所在区、县医疗保险管（一）定点医疗机构按照下列要求向所在区、县医疗保险管理部

7、门提交签订或继续签订（以下简称续签）协议的书理部门提交签订或继续签订（以下简称续签）协议的书理部门提交签订或继续签订（以下简称续签）协议的书理部门提交签订或继续签订（以下简称续签）协议的书面申请：面申请：面申请：面申请：1 1、首次签订协议：取得定点资格的医疗机构在医疗保险、首次签订协议：取得定点资格的医疗机构在医疗保险、首次签订协议：取得定点资格的医疗机构在医疗保险、首次签订协议：取得定点资格的医疗机构在医疗保险政策及信息系统管理培训后政策及信息系统管理培训后政策及信息系统管理培训后政策及信息系统管理培训后5 5个工作日内提交签订协议个工作日内提交签订协议个工作日内提交签订协议个工作日内提交

8、签订协议的申请；的申请；的申请；的申请；2 2、续签协议：已经签订协议的定点医疗机构，于协议有、续签协议：已经签订协议的定点医疗机构，于协议有、续签协议：已经签订协议的定点医疗机构，于协议有、续签协议：已经签订协议的定点医疗机构，于协议有效期满前效期满前效期满前效期满前1 1个月提交续签协议的申请；个月提交续签协议的申请；个月提交续签协议的申请；个月提交续签协议的申请；3 3、重新签订协议：被暂缓签订协议的定点医疗机构，整、重新签订协议：被暂缓签订协议的定点医疗机构，整、重新签订协议：被暂缓签订协议的定点医疗机构，整、重新签订协议：被暂缓签订协议的定点医疗机构，整改期间达到协议签订标准，可提交

9、签订协议的申请；被改期间达到协议签订标准，可提交签订协议的申请；被改期间达到协议签订标准，可提交签订协议的申请；被改期间达到协议签订标准，可提交签订协议的申请；被终止协议但未被取消定点资格的定点医疗机构，重新达终止协议但未被取消定点资格的定点医疗机构，重新达终止协议但未被取消定点资格的定点医疗机构，重新达终止协议但未被取消定点资格的定点医疗机构，重新达到协议签订标准后，可提交签订协议的申请；被解除协到协议签订标准后，可提交签订协议的申请；被解除协到协议签订标准后，可提交签订协议的申请；被解除协到协议签订标准后，可提交签订协议的申请；被解除协议但未被取消定点资格的定点医疗机构，经整改后达到议但未

10、被取消定点资格的定点医疗机构，经整改后达到议但未被取消定点资格的定点医疗机构，经整改后达到议但未被取消定点资格的定点医疗机构，经整改后达到协议签订标准，可提交签订协议的申请。协议签订标准，可提交签订协议的申请。协议签订标准，可提交签订协议的申请。协议签订标准，可提交签订协议的申请。协议签订程序（二）区、县医疗保险管理部门审核通过（二）区、县医疗保险管理部门审核通过后报市医保中心确认；后报市医保中心确认；协议签订程序（三）市医保中心组织各区、县医疗保险（三）市医保中心组织各区、县医疗保险管理部门对符合协议签订标准的定点医疗管理部门对符合协议签订标准的定点医疗机构进行协议签订及续签工作。机构进行协

11、议签订及续签工作。监督管理（一）定点医疗机构出现以下情况之一，续签一）定点医疗机构出现以下情况之一，续签协议时将被暂缓签订协议，暂缓签订协协议时将被暂缓签订协议，暂缓签订协议时间为三至六个月：议时间为三至六个月：1 1、北京市基本医疗保险定点医疗机构资格证、北京市基本医疗保险定点医疗机构资格证、北京市基本医疗保险定点医疗机构资格证、北京市基本医疗保险定点医疗机构资格证 书年检不合格的；书年检不合格的；书年检不合格的；书年检不合格的；2 2、医疗机构执业许可证有关项目发生变、医疗机构执业许可证有关项目发生变、医疗机构执业许可证有关项目发生变、医疗机构执业许可证有关项目发生变 更，更，更，更，未及

12、时按照医疗保险有关规定申请变更的；未及时按照医疗保险有关规定申请变更的；未及时按照医疗保险有关规定申请变更的；未及时按照医疗保险有关规定申请变更的；3 3、定点医疗机构第一名称与公章名称不符的；、定点医疗机构第一名称与公章名称不符的；、定点医疗机构第一名称与公章名称不符的；、定点医疗机构第一名称与公章名称不符的；4 4、定点医疗机构暂时歇业、停业、停诊的；、定点医疗机构暂时歇业、停业、停诊的；、定点医疗机构暂时歇业、停业、停诊的；、定点医疗机构暂时歇业、停业、停诊的；5 5、违反协议条款约定的。、违反协议条款约定的。、违反协议条款约定的。、违反协议条款约定的。监督管理（二）定点医疗机构出现以下

13、情况之一，将（二）定点医疗机构出现以下情况之一，将被终止协议：被终止协议：1、卫生行政部门注销其医疗机构执业、卫生行政部门注销其医疗机构执业 许可证的；许可证的；2、医疗机构执业许可证失效的；、医疗机构执业许可证失效的；3、不能承担基本医疗保险任务的。、不能承担基本医疗保险任务的。监督管理（三）定点医疗机构出现以下情况之一，将（三）定点医疗机构出现以下情况之一，将被解除协议，解除协议后两年内不予签订协被解除协议，解除协议后两年内不予签订协议：议：1 1、被劳动保障行政部门取消基本医疗保险定点资格、被劳动保障行政部门取消基本医疗保险定点资格、被劳动保障行政部门取消基本医疗保险定点资格、被劳动保障

14、行政部门取消基本医疗保险定点资格的；的；的；的；2 2、被卫生行政部门吊销医疗机构执业许可证的；、被卫生行政部门吊销医疗机构执业许可证的；、被卫生行政部门吊销医疗机构执业许可证的；、被卫生行政部门吊销医疗机构执业许可证的；3 3、严重违反卫生、药品、物价等管理规定造成恶劣、严重违反卫生、药品、物价等管理规定造成恶劣、严重违反卫生、药品、物价等管理规定造成恶劣、严重违反卫生、药品、物价等管理规定造成恶劣影响的；影响的；影响的；影响的；4 4、严重违反协议条款约定或被劳动保障行政部门给、严重违反协议条款约定或被劳动保障行政部门给、严重违反协议条款约定或被劳动保障行政部门给、严重违反协议条款约定或被

15、劳动保障行政部门给予通报批评、黄牌警示等处理的定点医疗机构，予通报批评、黄牌警示等处理的定点医疗机构，予通报批评、黄牌警示等处理的定点医疗机构，予通报批评、黄牌警示等处理的定点医疗机构，整改措施不力或屡教不改的。整改措施不力或屡教不改的。整改措施不力或屡教不改的。整改措施不力或屡教不改的。监督管理定点医疗机构被暂缓签订协议、终止以及定点医疗机构被暂缓签订协议、终止以及解除协议期间，参保人员在该定点医疗机解除协议期间，参保人员在该定点医疗机构发生的医疗费用，基本医疗保险基金不构发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。所在区、县医疗保险管理部门应予支付。所在区、县医疗保险管理部门应及时通知定点医

16、疗机构，将暂缓签订协议、及时通知定点医疗机构，将暂缓签订协议、终止以及解除协议的有关情况以公告形式终止以及解除协议的有关情况以公告形式告知参保人员。同时采取措施，妥善解决告知参保人员。同时采取措施，妥善解决选择该定点医疗机构的参保人员的就医问选择该定点医疗机构的参保人员的就医问题。题。07版协议修改情况 06版协议 7章 51条0606版协议书中有版协议书中有1616条条款未进行改动条条款未进行改动l07版协议 11章 58条北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书第一章第一章第一章第一章 总总总总 则则则则第二章第二章第二章第二章 就医管理就医管理就医管理就医管理第三章第三章第三章第三章 诊

17、疗项目及服务设施范围管理诊疗项目及服务设施范围管理诊疗项目及服务设施范围管理诊疗项目及服务设施范围管理第四章第四章第四章第四章 药品管理药品管理药品管理药品管理第五章第五章第五章第五章 信息管理信息管理信息管理信息管理第六章第六章第六章第六章 费用指标费用指标费用指标费用指标第七章第七章第七章第七章 费用给付费用给付费用给付费用给付第八章第八章第八章第八章 协议的签订和终止协议的签订和终止协议的签订和终止协议的签订和终止第九章第九章第九章第九章 违约责任违约责任违约责任违约责任第十章第十章第十章第十章 争议处理争议处理争议处理争议处理第十一章第十一章第十一章第十一章 附附附附 则则则则第一章

18、总则 共九项条款旧协议第一章共十项条款（1-10）其中第四条移到第五章 第七条移到第九章新协议中第二条未改动，第四条为旧协议第 三十四条。第一、三、四、五、七、八条中只是对文字进行简单修改，表达更准确。第六、九条改动较大。旧协议 总 则第六条第六条参保人员向医疗保险经办机构投诉乙方违反基本医疗保险规定等方面问题的，甲方和各区、县医疗保险经办机构要认真调查核实，确属乙方违反规定的，乙方应将自查情况自接到通知之日起10个工作日内报送所在区、县医疗保险经办机构和甲方。第一章 总 则第六条第六条 参保人员向参保人员向各级各级医疗保险经办机构医疗保险经办机构投诉乙方违反基本医疗保险规定等方面问投诉乙方违

19、反基本医疗保险规定等方面问题的，甲方和各区、县医疗保险经办机构题的，甲方和各区、县医疗保险经办机构要认真调查核实，或要认真调查核实，或根据工作职能及时向根据工作职能及时向有关部门移交。有关部门移交。旧协议 总 则第九条第九条第九条第九条乙方负责所属定点社区卫生服务站的医乙方负责所属定点社区卫生服务站的医疗保险管理及业务指导。已定点的社区卫生服疗保险管理及业务指导。已定点的社区卫生服务中心（站）应使用本中心（站）专用收费章务中心（站）应使用本中心（站）专用收费章和专用收据，和专用收据，不能使用上级医疗机构的收费章。不能使用上级医疗机构的收费章。社区卫生服务站发生违反医疗保险政策规定的社区卫生服务

20、站发生违反医疗保险政策规定的行为，应追究上级医疗机构的责任。行为，应追究上级医疗机构的责任。定点社区卫生服务站至少要有一名全科医师，定点社区卫生服务站至少要有一名全科医师，能够按社区卫生服务站要求完成六位一体功能，能够按社区卫生服务站要求完成六位一体功能，严格执行卫生行政部门制定的家庭病床建床标严格执行卫生行政部门制定的家庭病床建床标准，医用材料及药品由上级中心统一配送，不准，医用材料及药品由上级中心统一配送，不得单独进药及医用材料。定点社区卫生服务站得单独进药及医用材料。定点社区卫生服务站不得有对外承包或合作科室。不得有对外承包或合作科室。第一章 总 则第九条第九条第九条第九条 已定点的社区

21、卫生服务中心（站）必须使已定点的社区卫生服务中心（站）必须使已定点的社区卫生服务中心（站）必须使已定点的社区卫生服务中心（站）必须使用社区统一的医疗保险专用处方（以下简称医保用社区统一的医疗保险专用处方（以下简称医保用社区统一的医疗保险专用处方（以下简称医保用社区统一的医疗保险专用处方（以下简称医保处方）和有社区标识的符合财政等有关部门规定处方）和有社区标识的符合财政等有关部门规定处方）和有社区标识的符合财政等有关部门规定处方）和有社区标识的符合财政等有关部门规定并用计算机打印的收费凭证，出具的收费凭证要并用计算机打印的收费凭证，出具的收费凭证要并用计算机打印的收费凭证，出具的收费凭证要并用计

22、算机打印的收费凭证，出具的收费凭证要加盖标有本中心（站）名称的印章，不能使用上加盖标有本中心（站）名称的印章，不能使用上加盖标有本中心（站）名称的印章，不能使用上加盖标有本中心（站）名称的印章，不能使用上级定点医疗机构的收费章。要做好门诊病人的就级定点医疗机构的收费章。要做好门诊病人的就级定点医疗机构的收费章。要做好门诊病人的就级定点医疗机构的收费章。要做好门诊病人的就医登记，对建立双向转诊关系的上级定点医疗机医登记，对建立双向转诊关系的上级定点医疗机医登记，对建立双向转诊关系的上级定点医疗机医登记，对建立双向转诊关系的上级定点医疗机构的化验单据、功能检查结果等检查数据要实行构的化验单据、功能

23、检查结果等检查数据要实行构的化验单据、功能检查结果等检查数据要实行构的化验单据、功能检查结果等检查数据要实行共享。共享。共享。共享。社区卫生服务站发生违反医疗保险政策规定的行社区卫生服务站发生违反医疗保险政策规定的行社区卫生服务站发生违反医疗保险政策规定的行社区卫生服务站发生违反医疗保险政策规定的行为，要追究上级定点医疗机构的责任。为，要追究上级定点医疗机构的责任。为，要追究上级定点医疗机构的责任。为，要追究上级定点医疗机构的责任。第二章 就医管理 共十三项条款 旧协议第二章共十四项条款(11-24)新协议将第十二条移到第七章 第十三、二十四条移到第五章 对新协议第十一、十二、十三、十五、二十

24、二项条款内容改动。第二十一条为旧协议第四十六条 第二十二条为旧协议第四十一条 旧协议 就医管理第十一条第十一条第十一条第十一条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。件识别。乙方在参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应乙方在参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应认真审查医疗保险手册，认真审查医疗保险手册，并根据甲方提供的信息审查并根据甲方提供的信息审查该手册是否有效，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲该手册是否有效，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付；方不予支付；乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，发现就诊发现就

25、诊者与所持医疗保险手册身份不符时应拒绝记帐，者与所持医疗保险手册身份不符时应拒绝记帐，并及并及时通知甲方；他人冒名顶替就诊所发生的医疗费用，时通知甲方；他人冒名顶替就诊所发生的医疗费用，甲方不予支付；甲方不予支付；对于乙方认真进行身份识别，避免医对于乙方认真进行身份识别，避免医疗保险基金损失的，甲方应对乙方给予表扬。疗保险基金损失的，甲方应对乙方给予表扬。第二章 就医管理第十一条第十一条 乙方在参保人员就诊时应认真进乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。应认真审查北京市行身份和证件识别。应认真审查北京市医疗保险手册，发现就诊者与所持北医疗保险手册，发现就诊者与所持北京市医疗保险手册身份

26、不符时应京市医疗保险手册身份不符时应按自费按自费病人结算病人结算；对于乙方认真进行身份识别，；对于乙方认真进行身份识别，避免医疗保险基金损失的，甲方应对乙方避免医疗保险基金损失的，甲方应对乙方给予表扬。给予表扬。旧协议 就医管理 第十二条第十二条乙方应按甲方规定使用印有本单位名称的医疗保险专用处方和有关表格。乙方必须使用计算机打印的门诊和住院票据，医疗保险处方要专管专用，不得在其他医疗机构使用，不得开具目录外药品。乙方未按规定使用医疗保险专用处方及票据所发生的门诊费用，甲方不予支付，由此产生的医疗费用纠纷由乙方负责解决。第二章 就医管理第十二条第十二条 乙方应按甲方规定使用印有本单乙方应按甲方

27、规定使用印有本单位名称的位名称的医保处方医保处方和有关表单。乙方必须和有关表单。乙方必须使用使用符合财政等有关部门规定并用符合财政等有关部门规定并用计算机计算机打印的门诊和住院票据，医保处方要专管打印的门诊和住院票据，医保处方要专管专用，不得在其他医疗机构使用，不得开专用，不得在其他医疗机构使用，不得开具目录外药品。乙方未按规定使用医保处具目录外药品。乙方未按规定使用医保处方及票据所发生的门诊费用，甲方不予支方及票据所发生的门诊费用，甲方不予支付，由此产生的医疗费用纠纷由乙方负责付，由此产生的医疗费用纠纷由乙方负责解决。解决。旧协议 就医管理第十三条第十三条参保人员在乙方就诊时，乙方应严格执行

28、明码标价有关规定，主动为门（急）诊参保人员提供计算机打印的印有本单位名称的检查、治疗、药品收费明细单，并标明项目名称、规格、计量单位、数量、单价金额、是否个人部分负担等；为住院参保病人提供“北京市医疗保险住院费用结算单”、“住院费用清单”。第二章 就医管理第十三条第十三条 参保人员在乙方就诊时，乙方应参保人员在乙方就诊时，乙方应严格执行明码标价有关规定，主动为门严格执行明码标价有关规定，主动为门（急）诊参保人员提供计算机打印的印有（急）诊参保人员提供计算机打印的印有本单位名称的检查、治疗、药品收费明细本单位名称的检查、治疗、药品收费明细单，并标明项目名称、规格、计量单位、单，并标明项目名称、规

29、格、计量单位、数量、单价金额、是否个人部分负担等；数量、单价金额、是否个人部分负担等；为住院参保病人提供为住院参保病人提供“北京市医疗保险住北京市医疗保险住院费用结算单院费用结算单”、“医院住院费用清单医院住院费用清单”。旧协议 就医管理第十五条第十五条因病情需要收治住院的急诊留观参保人员，急诊留观时间原则上不能超过3天，确因住院床位紧张不能在7天内收入院的，乙方应为参保人员积极办理转诊手续并及时告知参保人员有关医疗保险规定。第二章 就医管理第十五条第十五条 急诊留观参保人员因病情需要收治住急诊留观参保人员因病情需要收治住院，但因床位紧张不能在院，但因床位紧张不能在7天内收入院天内收入院的，乙

30、方应为参保人员积极办理转诊的，乙方应为参保人员积极办理转诊手续并及时告知参保人员有关医疗保手续并及时告知参保人员有关医疗保险规定。险规定。第二章 就医管理第第二十一二十一条条 乙方同其他定点医疗机构开展外借乙方同其他定点医疗机构开展外借病床，应按照医疗保险有关规定申病床，应按照医疗保险有关规定申报审批。报审批。旧协议 就医管理第二十二条第二十二条定点专科医院应遵循“专病专治”原则，充分发挥专科特色。定点中医医院应充分发挥祖国传统医学特色，保证住院中医治疗率不低于70%。第二章 就医管理第二十二条第二十二条 乙方属于乙方属于定点专科医疗机构的，定点专科医疗机构的，应遵循应遵循“专病专治专病专治”

31、原则，充分发挥专科原则，充分发挥专科特色。特色。乙方属于乙方属于定点中医医疗机构的，应定点中医医疗机构的，应充分发挥祖国传统医学特色，保证住院中充分发挥祖国传统医学特色，保证住院中医治疗率不低于医治疗率不低于70%。第三章诊疗项目及服务设施范围管理 共三项条款旧协议第三章共三项条款（25-27）新协议只对内容进行改动。旧协议诊疗项目及服务设施范围管理第二十三条第二十三条乙方应严格执行北京市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围的有关规定，按规定的项目和标准收费。未经甲方审批同意，乙方擅自纳入的诊疗项目和服务设施范围所发生的费用，甲方不予支付。第三章 诊疗项目及服务设施范围管理第二十三条第二十三

32、条 乙方应严格执行北京市基本医乙方应严格执行北京市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围的有疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围的有关规定，按规定的项目和标准收费。未经关规定，按规定的项目和标准收费。未经甲方审批同意，乙方擅自纳入甲方审批同意，乙方擅自纳入支付范围支付范围的的诊疗项目和服务设施所发生的医疗费用，诊疗项目和服务设施所发生的医疗费用，甲方不予支付。甲方不予支付。旧协议诊疗项目及服务设施范围管理第二十四条第二十四条乙方在确认患者姓名、性别、病变部位以及病情变化后，应充分利用参保人员在其他同级或上级定点医疗机构所做检查结果，避免不必要的重复检查。第三章 诊疗项目及服务设施范围管理第二十四条

33、第二十四条 乙方应充分利用参保人员在其乙方应充分利用参保人员在其他同级或上级定点医疗机构所做检查结果，他同级或上级定点医疗机构所做检查结果，避免重复检查。避免重复检查。旧协议诊疗项目及服务设施范围管理第二十五条第二十五条参保人员住院期间因病情需要，由乙方同意在其他定点医疗机构检查治疗的费用（基本医疗保险目录内的项目），均应由乙方先垫付，作为当次住院费用向甲方申请结算。第三章 诊疗项目及服务设施范围管理第二十五条第二十五条 参保人员住院期间因病情需要，参保人员住院期间因病情需要，由乙方同意在其他定点医疗机构检查治疗由乙方同意在其他定点医疗机构检查治疗的费用（基本医疗保险目录内的项目），的费用（基

34、本医疗保险目录内的项目），均应由乙方垫付，作为当次住院费用向甲均应由乙方垫付，作为当次住院费用向甲方申请结算。方申请结算。第四章 药品管理 共六项条款 旧协议第四章共六项条款（28-33）新协议只对内容进行修改旧协议 药品管理第二十六第二十六甲、乙双方应严格执行北京市医疗保险药品及医院制剂的有关规定以及药品使用说明书的要求，不符合规定的费用，甲方不予支付。第四章 药品管理第二十六条第二十六条 甲、乙双方应严格执行北京市甲、乙双方应严格执行北京市基本基本医疗保险药品及医院制剂医疗保险药品及医院制剂目录目录的有关的有关规定，不符合规定的医疗费用，甲方不予规定，不符合规定的医疗费用，甲方不予支付。支

35、付。旧协议 药品管理第二十七条第二十七条参保人员在门诊就医时，乙方应按照急性疾病不超过3天量，慢性疾病不超过7天量，行动不便的不超过2周量的规定执行。患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。第四章 药品管理第二十七条第二十七条 参保人员在门诊就医时，乙方参保人员在门诊就医时，乙方应按照急性疾病不超过应按照急性疾病不超过3天量，慢性疾病不天量，慢性疾病不超过超过7天量，行动不便的不超过天量，行动不便的不超过2周量的规周量的规定执行。患高血压、糖尿病、冠心病、慢定执行。患高血压、糖尿病、冠

36、心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺增生疾病，且病情稳定脑血管病、前列腺增生疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。过一个月量。旧协议 药品管理第三十条第三十条乙方对基本医疗保险药品目录范围内同类药品的使用，应选择疗效好、价格低、参加集中招标采购的品种。第四章 药品管理第三十条第三十条 乙方对基本医疗保险药品目录范围乙方对基本医疗保险药品目录范围内同类药品的使用，应选择疗效好、内同类药品的使用，应选择疗效好、价格低、价格低、在药品集中采购中中标或在药品集中采购中中标或成交

37、的品种。成交的品种。旧协议 药品管理第三十一条第三十一条乙方北京市医疗保险药品及医院制剂备药品种，要求三级医院不低于75%、二级医院不低于80%、一级及以下医疗机构不低于85%。第四章 药品管理第三十一条第三十一条 北京市基本医疗保险药品及医院制剂备药北京市基本医疗保险药品及医院制剂备药品种，甲方要求乙方中三级品种，甲方要求乙方中三级定点医疗机构定点医疗机构不低于不低于75%、二级、二级定点医疗机构定点医疗机构不低于不低于80%、一级及以下、一级及以下定点定点医疗机构不低于医疗机构不低于85%。第五章 信息管理 共三项条款新增章节 将旧协议中第四、十三、二十四条组成本章节 旧协议 信息管理第三

38、十二条第三十二条第三十二条第三十二条甲方负责向乙方提供医疗保险信息甲方负责向乙方提供医疗保险信息系统的业务需求和对相关人员的培训。乙方应系统的业务需求和对相关人员的培训。乙方应按规定满足医疗保险信息系统建设对定点医疗按规定满足医疗保险信息系统建设对定点医疗机构软硬件的要求，使用通过甲方技术认证和机构软硬件的要求，使用通过甲方技术认证和业务认证的软件进行医疗保险费用结算，并做业务认证的软件进行医疗保险费用结算，并做好数据接口转换和数据上传工作；应设专人负好数据接口转换和数据上传工作；应设专人负责设备的保养和维护，按甲方要求进行基本医责设备的保养和维护，按甲方要求进行基本医疗保险诊疗项目、服务设施

39、和药品库的维护。疗保险诊疗项目、服务设施和药品库的维护。第五章 信息管理第三十二条第三十二条 住院及门（急）诊医疗费用住院及门（急）诊医疗费用数据上传工作；数据上传工作；二级及以上定点医疗机构病案编目人员应二级及以上定点医疗机构病案编目人员应具备中国医院学会病案专业委员会授予的具备中国医院学会病案专业委员会授予的国际疾病分类国际疾病分类ICD-10技能认证资格证书。技能认证资格证书。旧协议 信息管理第三十四条第三十四条乙方必须按甲方要求将医疗保险病人数据及时传送，确保传送数据与实际发生费用数据的一致性和录入的准确性。乙方对医疗保险病人的数据应保存一年以上。在审核过程中发现不一致的费用，经核实后

40、，确属不合理的费用，甲方不予支付。第五章 信息管理第三十四条第三十四条 乙方必须按甲方要求将医疗保乙方必须按甲方要求将医疗保险病人数据及时传送，确保传送数据与实险病人数据及时传送，确保传送数据与实际发生费用数据的一致性和录入的准确性。际发生费用数据的一致性和录入的准确性。乙方对医疗保险病人的数据应保存一年以乙方对医疗保险病人的数据应保存一年以上。上。第六章 费用指标第三十五条到第三十七条 共三项条款l 新增章节第六章 费用指标第三十五条第三十五条 乙方应完成甲方和区、县医疗保险乙方应完成甲方和区、县医疗保险经办机构下达的住院次均费用增长经办机构下达的住院次均费用增长率、自费比例等医疗费用控制指

41、标。率、自费比例等医疗费用控制指标。第六章 费用指标第三十六条第三十六条 乙方应保证医疗质量，降低重复住乙方应保证医疗质量，降低重复住院率、住院日均费用、平均住院日、院率、住院日均费用、平均住院日、药品费用占医疗费用比例等指标。药品费用占医疗费用比例等指标。第六章 费用指标第三十七条第三十七条 乙方的医疗费用指标完成情况纳入乙方的医疗费用指标完成情况纳入年终考评，甲方对各项医疗费用指年终考评，甲方对各项医疗费用指标控制较好的乙方给予表彰奖励。标控制较好的乙方给予表彰奖励。第七章 费用给付 共八项条款旧协议费用给付章共八项条款（34-41）其中第三十四条移到第一章 第四十一条移到第二章新协议中第

42、四十四条为旧协议第十二条 第四十五条为新增加条款第七章 费用给付第三十八条第三十八条 乙方应在住院参保人员出院之日起乙方应在住院参保人员出院之日起3个工个工作日内完成住院医疗费用的结算工作，作日内完成住院医疗费用的结算工作，乙方因特殊情况需缓期申报医疗费用，应乙方因特殊情况需缓期申报医疗费用，应按照医疗保险有关规定申报审批。按照医疗保险有关规定申报审批。发现上传数据费用金额与报销凭证费用金发现上传数据费用金额与报销凭证费用金额不符的，经核实，属不合理的医疗费用，额不符的，经核实，属不合理的医疗费用，甲方不予支付；甲方不予支付；旧协议 甲乙双方应严格执行北京市基本医疗保险费用甲乙双方应严格执行北

43、京市基本医疗保险费用甲乙双方应严格执行北京市基本医疗保险费用甲乙双方应严格执行北京市基本医疗保险费用结算管理办法等有关规定。结算管理办法等有关规定。结算管理办法等有关规定。结算管理办法等有关规定。乙方应在患者出院后乙方应在患者出院后乙方应在患者出院后乙方应在患者出院后2020个工作日之内将医疗费用个工作日之内将医疗费用个工作日之内将医疗费用个工作日之内将医疗费用结算信息上传并将纸介材料报送医疗保险经办机结算信息上传并将纸介材料报送医疗保险经办机结算信息上传并将纸介材料报送医疗保险经办机结算信息上传并将纸介材料报送医疗保险经办机构；甲方应在收到定点医疗机构医疗费用结算申构；甲方应在收到定点医疗机

44、构医疗费用结算申构；甲方应在收到定点医疗机构医疗费用结算申构；甲方应在收到定点医疗机构医疗费用结算申请有关材料后请有关材料后请有关材料后请有关材料后1515个工作日内进行审核，对符合规个工作日内进行审核，对符合规个工作日内进行审核，对符合规个工作日内进行审核，对符合规定的医疗费用予以支付；遇特殊情况需进一步调定的医疗费用予以支付；遇特殊情况需进一步调定的医疗费用予以支付；遇特殊情况需进一步调定的医疗费用予以支付；遇特殊情况需进一步调查的，可暂缓支付，但最长不得超过查的，可暂缓支付，但最长不得超过查的，可暂缓支付，但最长不得超过查的，可暂缓支付，但最长不得超过3030个工作日。个工作日。个工作日

45、。个工作日。若若若若乙方乙方乙方乙方3030个工作日内连续两次无故不提供原始病个工作日内连续两次无故不提供原始病个工作日内连续两次无故不提供原始病个工作日内连续两次无故不提供原始病历及审核所需的相关材料，甲方不予支付相关费历及审核所需的相关材料，甲方不予支付相关费历及审核所需的相关材料，甲方不予支付相关费历及审核所需的相关材料，甲方不予支付相关费用。用。用。用。(1)(1)乙方应在住院参保人员出院乙方应在住院参保人员出院乙方应在住院参保人员出院乙方应在住院参保人员出院之日起之日起之日起之日起3 3个工作日内完成住院个工作日内完成住院个工作日内完成住院个工作日内完成住院医疗费用的结算工作医疗费用

46、的结算工作医疗费用的结算工作医疗费用的结算工作.(3)(3)发现上传数据费用金额与报销凭证发现上传数据费用金额与报销凭证发现上传数据费用金额与报销凭证发现上传数据费用金额与报销凭证费用金额不符的，经核实，属不合理费用金额不符的，经核实，属不合理费用金额不符的，经核实，属不合理费用金额不符的，经核实，属不合理的医疗费用，甲方不予支付；的医疗费用，甲方不予支付；的医疗费用，甲方不予支付；的医疗费用，甲方不予支付；(2)(2)乙方乙方乙方乙方因特殊情因特殊情因特殊情因特殊情况需缓期况需缓期况需缓期况需缓期申报医疗申报医疗申报医疗申报医疗费用，应费用，应费用，应费用，应按照医疗按照医疗按照医疗按照医疗

47、保险有关保险有关保险有关保险有关规定申报规定申报规定申报规定申报审批。审批。审批。审批。旧协议 费用给付第三十九条第三十九条乙方应按规定及时将参保人员医疗费用和完整的住院费用结算单等明细清单、诊断证明等资料如实报市、区、县医疗保险经办机构进行结算，不得瞒报、漏报任何医疗费用。第七章 费用给付第三十九条第三十九条 乙方应按规定及时、乙方应按规定及时、准确、完整地申准确、完整地申报参保人员住院医疗费用并提供相关报参保人员住院医疗费用并提供相关资料。资料。旧协议 费用给付第四十一条第四十一条甲方随机抽查乙方门诊处方（含外配处方）和住院病历，对门诊处方和住院费用中的违规金额予以追回，对违规情节严重的，

48、按照北京市基本医疗保险规定及本协议第七条予以处罚。第七章 费用给付第四十一条第四十一条 甲方有权随机抽查乙方门诊处方甲方有权随机抽查乙方门诊处方（含外配处方）和住院病历，并对（含外配处方）和住院病历，并对违规金额予以追回违规金额予以追回。旧协议 费用给付第四十二条第四十二条第四十二条第四十二条对乙方申请结算的医疗费用，甲方对乙方申请结算的医疗费用，甲方如需要查看病历及有关资料、询问当事人等，如需要查看病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以配合。甲方检查病历，需提前乙方应予以配合。甲方检查病历，需提前3 3日日通知乙方。乙方要提供甲方所需要的基本医疗通知乙方。乙方要提供甲方所需要的基本医疗保险

49、费用相关资料（包括完整的病历、处方，保险费用相关资料（包括完整的病历、处方，费用明细单，药品、检查治疗、医用材料价格费用明细单，药品、检查治疗、医用材料价格单等）。单等）。乙方所提供的资料与甲方核实的结果乙方所提供的资料与甲方核实的结果不符的，以及甲方复查病历后乙方后补的单据、不符的，以及甲方复查病历后乙方后补的单据、记录等相关费用，记录等相关费用，甲方不予支付。甲方不予支付。第七章 费用给付第四十二条第四十二条 甲方在审核乙方申报的医疗费用时，甲方在审核乙方申报的医疗费用时，发现乙方提供的医疗费用相关资料发现乙方提供的医疗费用相关资料不齐全，或甲方检查病历后乙方补不齐全，或甲方检查病历后乙方

50、补充的单据、记录等所涉及的医疗费充的单据、记录等所涉及的医疗费用，甲方不予支付。用，甲方不予支付。旧协议 费用给付乙方违反医疗保险规定或因自身三个目录库维护问题引起的不合理收费，应由乙方承担相应责任，甲方不予支付相关费用。第七章 费用给付第四十三条第四十三条 乙方违反医疗保险规定或因自身三乙方违反医疗保险规定或因自身三个目录库维护问题引起的不合理个目录库维护问题引起的不合理医医疗疗收费，应由乙方承担相应责任，收费，应由乙方承担相应责任，甲方不予支付相关甲方不予支付相关医疗医疗费用。费用。旧协议 费用给付参保人员在乙方就诊发生医疗纠纷，经鉴定属医疗事故的，发生医疗事故当次住院费用不予报销（新协议