多发伤患者的早期评估及处理okrta.ppt

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1、多发伤的早期评估及多发伤的早期评估及处理处理东南大学附属中大医院骨科张绍东流行病学流行病学n n创伤已成为威胁人类健康一大公害，为青壮年的首位死因。A：1221岁和65岁以上为发病率最高。B：144岁人群的首要死因。n n现代创伤特点A：高能量损伤为主，多发伤发生率高。B：易因迅速而严重的生理紊乱造成死亡。我国的情况我国的情况n n目前我国每年死于各类创伤的总人数已达70万，在人口死因构成中占第4位。n n3-5年前统计：我国每年交通事故死亡约10万人，占世界各国交通事故死亡人数的第一位。n n仅2006年，全国交通事故死亡人数就达到89455人，直接财产损失14.9亿元。交通事故n n我国每

2、年因交通事故致死已超过我国每年因交通事故致死已超过12万人万人n n创伤急救是急诊医学的重要组成部分创伤急救是急诊医学的重要组成部分我国每年因交通事故致死已超过我国每年因交通事故致死已超过1212万人万人交通事故多发伤的定义多发伤的定义n n多发伤最初指累及不同解剖部位的复杂创伤，有多个伤口。n n根据1993年10月我国首届多发伤学术会议，现代多发伤是指机体在单一机械致伤因素作用下，同时或相继遭受两个或两个以上解剖部位的创伤，其中至少有一处较严重。含义含义 同时同时同时同时 单因素单因素单因素单因素 两个部位两个部位两个部位两个部位 危及生命危及生命危及生命危及生命 相继相继相继相继 头、颈

3、、胸、腹、骨盆、上、下肢头、颈、胸、腹、骨盆、上、下肢头、颈、胸、腹、骨盆、上、下肢头、颈、胸、腹、骨盆、上、下肢 不是各种创伤的简单相加不是各种创伤的简单相加不是各种创伤的简单相加不是各种创伤的简单相加 1+121+12 病情重，经过复杂，早诊断难，预后差病情重，经过复杂，早诊断难，预后差病情重，经过复杂，早诊断难，预后差病情重，经过复杂，早诊断难，预后差 *复合伤复合伤复合伤复合伤-两种以上致伤因素两种以上致伤因素 *多处伤多处伤多处伤多处伤-同一部位或同一脏器多处受伤同一部位或同一脏器多处受伤多发伤的病因多发伤的病因n n钝性或穿透性损伤最为多见。n n交通伤和高处坠落伤均可引起多发伤。

4、n n多种损伤形式合并存在。树干插入南京南京07.28大爆炸大爆炸中大医院抢救记录中大医院抢救记录南京南京07.28大爆炸大爆炸中大医院抢救记录中大医院抢救记录举例举例交通伤的特点交通伤的特点n n所谓Waddles三联伤三联伤首先是保险杠和下肢接触，常是胫骨开放骨折；然后躯干与机动车前盖和挡风玻璃撞击导致闭合性胸腹部损伤；最后坠落在地上发生颅脑损伤。举例举例坠落伤的特点坠落伤的特点n n坠落伤是多发伤的常见原因，老年人跌倒或较低处坠落常引起股骨颈骨折、头和颈椎损伤（脊柱骨折等）。n n影响坠落伤伤情的因素包括高度、地面性质和着地部位等。n n三层楼坠落的死亡率达50，高于5层楼以上坠落后生存

5、罕见；高度3 m的坠落伤以脊柱、骨盆伤为主，高度8 m的坠落伤以胸腹内脏损伤为多。高处坠落伤高处坠落伤生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高 多发伤常伴有严重生理紊乱和病理变化，机体对这些严重紊乱代偿能力很小。伤情变化快，常在短时间内死亡。据报告，受伤2、3、4、5个部位的死亡率分别为49.3%、58.3%、60.4%、71.4%。伴有头、胸、腹多发伤占84.4%。临床特点临床特点临床特点临床特点休克发生率高 多发伤损伤范围广、伤情重、失血量大，易发生低血容量休克，有时可与心源性休克（血气胸、心包填塞、心肌挫伤等）同时存在。休克发生率一般为50%。胸腹联合伤为67

6、%。严重低氧血症发生率高 多发伤早期低氧血症高达90%，尤其颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。临床可分两型：1.呼吸困难型：缺氧现象较明显，易于识别；2.隐蔽型：临床上缺氧体征不明显，仅有烦躁不安的现象。如不注意低氧血症，给予止痛剂，可能发生呼吸停止。临床特点容易漏诊容易漏诊 创伤部位多，闭合伤与开放伤同时存在，明显创伤部位多，闭合伤与开放伤同时存在，明显外伤与隐蔽外伤同时存在，大多数伤员不能诉外伤与隐蔽外伤同时存在，大多数伤员不能诉说伤情，医师缺乏经验，易于发生漏诊。说伤情，医师缺乏经验，易于发生漏诊。具体表现：具体表现：未按多发伤诊疗顺序进行重点检查；未按多

7、发伤诊疗顺序进行重点检查；专科医生受专业限制只满足于本专科诊治，专科医生受专业限制只满足于本专科诊治，而忽略了其他部位创伤；而忽略了其他部位创伤；容易被易于觉察的容易被易于觉察的伤情所左右，忽视了深在、隐蔽的创伤；伤情所左右，忽视了深在、隐蔽的创伤；某某些闭合伤或内脏损伤的症状和体征早期表现不些闭合伤或内脏损伤的症状和体征早期表现不明显，没有引起重视。明显，没有引起重视。临床特点临床特点病例病例-male，40y多发伤存在处理顺序上的问题 极易把注意力集中在伤口大、出血明显的部位上，而忽略了表面上不严重但实际上足以威胁生命的创伤。临床特点临床特点交通事故导致的多发伤交通事故导致的多发伤伤后并发

8、症和感染发生率高 免疫功能受到抑制，伤口污染重，肠道细菌移位，以及各种侵入性导管的使用，使伤后感染发生率高，并发症多，尤其多脏器功能衰竭发生率高。据统计，创伤感染致死率占全部死亡的78%。一个脏器衰竭死亡率为25%，两个为50%，三个为75%，四个以上无一生存。临床特点临床特点多发伤的特点多发伤的特点死亡率死亡率n n死亡率呈三峰分布：即刻死亡、早期死亡、晚期死亡。n n即刻死亡常见于：大脑裂伤、脑干损伤、高位脊髓损伤、大血管损伤、心脏损伤等。n n预防的意义高于救治即刻死亡多发伤的特点多发伤的特点死亡率死亡率n n晚期死亡指入院几天几周。n n80继发于脑外伤。n n20因多器官衰竭或感染所

9、致脓毒血症。多发伤患者死亡危险因素分析多发伤患者死亡危险因素分析n n大宗病例的多因素综合分析显示，严重颅脑损伤(GCS8)、1SS16分、创伤早期心脏骤停、MODS(受累器官数3个)及感染性休克等是多发伤死亡的独立危险因素。多发伤的特点多发伤的特点n n早期死亡发生于受伤和有效治疗之间。n n所有的院内死亡病例中，62在入院后4小时最需要有效和决定性的治疗。n n低温、代谢性酸中毒和消耗性凝血病“致死三联征”(1ethal triad)为多发伤早期的主要威胁。n n设计一套有效的创伤救治系统，将会降低该阶段的发生率和死亡率。黄金黄金1小时小时n n“黄金黄金1 1小时小时”：指积极、快速、有

10、效地进行创伤：指积极、快速、有效地进行创伤复苏，最终目的是缩短损伤至手术时间，把创伤复苏，最终目的是缩短损伤至手术时间，把创伤复苏移至手术室及最终到达复苏移至手术室及最终到达ICUICU。n n新新“黄金黄金1 1小时小时”：指在手术室里的创伤患者出：指在手术室里的创伤患者出现生理极限，即低体温、酸中毒和凝血障碍三联现生理极限，即低体温、酸中毒和凝血障碍三联症之前的一段时间。症之前的一段时间。救治模式简介救治模式简介n n分诊分科式分诊分科式分诊分科式分诊分科式由普外科、骨科、神经外科等收由普外科、骨科、神经外科等收由普外科、骨科、神经外科等收由普外科、骨科、神经外科等收治休克、腹部创伤、骨伤

11、和颅脑损伤等，涉及其治休克、腹部创伤、骨伤和颅脑损伤等，涉及其治休克、腹部创伤、骨伤和颅脑损伤等，涉及其治休克、腹部创伤、骨伤和颅脑损伤等，涉及其他学科损伤或问题时，请相关学科会诊解决；他学科损伤或问题时，请相关学科会诊解决；他学科损伤或问题时，请相关学科会诊解决；他学科损伤或问题时，请相关学科会诊解决；n n创伤病房集中救治式创伤病房集中救治式创伤病房集中救治式创伤病房集中救治式设立专门的创伤外科，设立专门的创伤外科，设立专门的创伤外科，设立专门的创伤外科，收治多数多发伤、休克、骨伤、腹部损伤和颅脑收治多数多发伤、休克、骨伤、腹部损伤和颅脑收治多数多发伤、休克、骨伤、腹部损伤和颅脑收治多数多

12、发伤、休克、骨伤、腹部损伤和颅脑损伤等；损伤等；损伤等；损伤等；n n整体化、系统化、专业化的急救模式整体化、系统化、专业化的急救模式整体化、系统化、专业化的急救模式整体化、系统化、专业化的急救模式将创伤将创伤将创伤将创伤院前急救、院内救治和康复治疗有机结合，注重院前急救、院内救治和康复治疗有机结合，注重院前急救、院内救治和康复治疗有机结合，注重院前急救、院内救治和康复治疗有机结合，注重确定性手术、确定性手术、确定性手术、确定性手术、ICUICU监护等创伤救治的各个环节，监护等创伤救治的各个环节，监护等创伤救治的各个环节，监护等创伤救治的各个环节，是现代的、完整的创伤急救模式。是现代的、完整的

13、创伤急救模式。是现代的、完整的创伤急救模式。是现代的、完整的创伤急救模式。理想的救治模式理想的救治模式n n按照创伤分级救治原则，设置专业创伤治疗中心，建立专业的创伤外科医师负责的严重创伤救治模式，可有效缩短救治时间，提高成功率。n n国内外的实践证明，由专业化的创伤外科或类似的急诊外科，或有较多处置经验的较大的科室负责多发伤患者的治疗，具有明显优势。院前急救院前急救 医院急救医院急救后续专科治疗后续专科治疗创伤急救医疗体系创伤急救医疗体系多发伤的早期评估多发伤的早期评估AISn n1969年，美国医学会(AMA)和机动车医学发展协会(AAAM)制定了简明损伤定级标准（abbreviated

14、injury scale，AIS）。n nAIS将人体划为头、面、颈、胸、腹和盆腔、颈椎、胸椎、腰椎、上肢、下肢、体表等11个部位。按组织器官解剖损伤程度，规定了每处损伤16分的标准。n n将AIS值逐项记录，AIS3分为重度损伤，6分属几乎不能救治的致死性损伤。多发伤的早期评估多发伤的早期评估ISSn nBaker在AIS基础上提出多发伤的创伤严重度评分法（injury severity score，ISS）。n n将人体分为6个区域：头颈(包括颈椎)、颌面、胸(包括胸椎)、腹(包括腰椎)、四肢(包括骨盆)、体表。n nISS值为3个最严重损伤部位AIS值的平方和，即每区域只取一最高值，不超

15、出3个区域。1处AIS为6分时ISS直接升为75分(相当于352)。多发伤的早期评估多发伤的早期评估n nBaker提出，ISS16分为严重多发伤，50分者死亡率很高，75分者极少存活。n n死亡患者ISS平均值一般在3642分。n n多发伤的ISS评分至少在10分以上，ISS16分为严重多发伤。AIS、ISS评估方法存在的不足评估方法存在的不足n nAISAIS、ISSISS为解剖评分，需依据手术、尸解或影像为解剖评分，需依据手术、尸解或影像学诊断，创伤早期和手术前常难准确评分。学诊断，创伤早期和手术前常难准确评分。n nISSISS在反映伤情严重度、预测生存率和评价创伤救在反映伤情严重度、

16、预测生存率和评价创伤救治水平等方面有一定价值，也利于国内外交流。治水平等方面有一定价值，也利于国内外交流。n nISSISS也存在不足也存在不足例如同区域只记例如同区域只记1 1个损伤，不个损伤，不能真实反映多脏器伤的严重性；肝、胰十二指肠能真实反映多脏器伤的严重性；肝、胰十二指肠等复杂脏器与脾、小肠等区别不够；限取等复杂脏器与脾、小肠等区别不够；限取3 3部位分部位分值，更多部位伤的严重性无法体现。值，更多部位伤的严重性无法体现。多发伤的早期评估多发伤的早期评估n n脑外伤生理评分标准格拉斯哥昏迷评分标准（GCS）。n n评分范围：315，15分为正常。n n具体包括：眼部运动（4分）、言语

17、反应（5分）、动作反应（6分）。n n改良创伤评分标准：GCS项目（A）、收缩压变化值（B）、呼吸频率变化（C）。n n分数ABC。多发伤的处理原则多发伤的处理原则n nRichards等提出伤后分3个阶段诊断观察：1、需立即处理的致命损伤；2、应优先行确定性治疗的严重损伤；3、容易漏诊的隐匿性损伤。多发伤的处理原则多发伤的处理原则n n多发伤所致损伤泛围广、失血多、生理扰乱大、死亡率高。n n钝性损伤通常比穿透性损伤更常见，伤情更严重，诊治难度更大。n n抓紧创伤急救的“黄金时间”(golden hour)是抢救成功的关键。n n诊断治疗是否及时准确往往比伤情本身对生存率的影响更大。多发伤的

18、处理原则多发伤的处理原则n n从我国现有的急救水平现状来看，伤员到达医院后12 h是救治的关键时刻。n n严重创伤的诊治是一个动态的过程，要遵循边抢、边诊、边救“三边”原则，即抢救、诊断、治疗同时进行。n n把抢救生命放在第一位，其次再考虑保全功能、器官、肢体、美容！多发伤的诊断多发伤的诊断n n体格检查体格检查非常重要紧急情况下常仅靠病史、体检和胸腹腔穿刺等简便可行的诊断方法即须迅速决定是否行紧急剖腹、剖胸或开颅等。n n抗休克治疗，并行休克监测。n n常规安放导尿管。多发伤的诊断多发伤的诊断需特别注意的几需特别注意的几个方面个方面n n严重通气障碍是比休克更为严重的致死因素。n n应警惕体

19、表和四肢看似严重的伤情掩盖更致命的损伤，或因一处明显重伤而漏诊其他部位损伤。n n意识障碍或截瘫可掩盖胸腹体征。n n脑损伤时颅内高压可使胸腹内出血呈假象，一旦血压骤降常来不及救治。多发伤的治疗多发伤的治疗n n院内复苏n n一级程序包括ABCDE（气道，呼吸道，循环、伤残、暴露）n n二级程序包括病人的全身评估和实施恰当的治疗。n n三级程序包括住院后患者情况的再次系列评价，以及回顾特殊创伤病人的康复过程及诊断性用药和治疗。一级程序一级程序(A=Air way)n n气道（气道（气道（气道（Air wayAir way）：评估、管理、稳定气道。在维：评估、管理、稳定气道。在维持生命的基本操作

20、中，首要的治疗是持生命的基本操作中，首要的治疗是患者下颌向上、向前，从而使舌从咽后部移开，重建通畅的气道，也为插管做准备，这这一点非常重要。一点非常重要。n n对一些不能通过上述方法建立气道的患者，需要对一些不能通过上述方法建立气道的患者，需要建立一个外科气道建立一个外科气道环甲软骨切开术（或者环环甲软骨切开术（或者环甲软骨针刺术）。甲软骨针刺术）。n n气道稳定后，必须给予充足的氧气来纠正代谢性气道稳定后，必须给予充足的氧气来纠正代谢性酸中毒和酸中毒和PHPH异常。异常。一级程序一级程序(B=Breathing)n n呼吸（Breathing）：利用呼吸设备进行。n n气管插管通气是最有效的

21、供氧方法。n n检查患者的胸部、颈部、呼吸形式、频率、深度、是否存在腹式呼吸、胸廓对称度、是否发绀等。n n要立即确诊和治疗那些危及生命的损伤：张力性气胸、开放性气胸、连枷胸及大量血胸。一级程序一级程序(C=Circulation)n n循环（Circulation）：保持充足的循环血容量和控制出血对预防和逆转休克至关重要。n n多为低血容性休克。n n建立两条静脉通道。n n推荐首先使用2L乳酸林格液或生理盐水，再根据需要输血。n n大量输血时，需要补充大量输血时，需要补充血小板血小板和和凝血因子凝血因子，以避免后期出现以避免后期出现凝血机制障碍凝血机制障碍。液体复苏理念的发展液体复苏理念的

22、发展n n创创创创 伤失血性休克，传统观念是用等张晶体液和伤失血性休克，传统观念是用等张晶体液和伤失血性休克，传统观念是用等张晶体液和伤失血性休克，传统观念是用等张晶体液和(或或或或)胶体液胶体液胶体液胶体液及时、快速、足量输入，以尽快恢复有效血容量和使血压及时、快速、足量输入，以尽快恢复有效血容量和使血压及时、快速、足量输入，以尽快恢复有效血容量和使血压及时、快速、足量输入，以尽快恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进恢复至正常水平，保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进恢复至正常水平，保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进恢复至正常水平，保证脏器和组织的灌注，阻止

23、休克的进一步发展，被称为一步发展，被称为一步发展，被称为一步发展，被称为即刻液体复苏即刻液体复苏即刻液体复苏即刻液体复苏(immediate fluid(immediate fluid resuscitation)resuscitation)。n n延迟复苏延迟复苏延迟复苏延迟复苏(delayed fluid resuscitation)(delayed fluid resuscitation)，即对创伤失血性休，即对创伤失血性休，即对创伤失血性休，即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张快速给予大克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张快速给予大克，特别是有活动性出血的休克患

24、者，不主张快速给予大克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张快速给予大量液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，量液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，量液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，量液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡液维持机体基本需求，使机体血压维持只给予少量的平衡液维持机体基本需求，使机体血压维持只给予少量的平衡液维持机体基本需求，使机体血压维持只给予少量的平衡液维持机体基本需求，使机体血压维持一个较低水平的范围内，在手术彻底处理后进行大量复苏，一个较低水平的范围内，在手术彻底处理后进行大量复苏，一个较低水平的范围内，在手

25、术彻底处理后进行大量复苏，一个较低水平的范围内，在手术彻底处理后进行大量复苏，其目的是寻求一个复苏平衡点。通过液体复苏适当地恢复其目的是寻求一个复苏平衡点。通过液体复苏适当地恢复其目的是寻求一个复苏平衡点。通过液体复苏适当地恢复其目的是寻求一个复苏平衡点。通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多的扰乱机体的代偿机组织器官的血流灌注，又不至于过多的扰乱机体的代偿机组织器官的血流灌注，又不至于过多的扰乱机体的代偿机组织器官的血流灌注，又不至于过多的扰乱机体的代偿机制和内环境。制和内环境。制和内环境。制和内环境。伤残评估伤残评估（D=Disability）n n在一级程序的最后应进行一

26、次简要的神经病学评估，以明确意识状态水平、中枢及四肢是否存在大的神经功能障碍。n n结合GCS评估意识水平。n n对脊柱损伤进行保护，防止继发伤害。暴露及环境控制暴露及环境控制（E=Exposure)n n为全面检查，应去掉病人所有衣服。n n暴露在低温或高温下的患者应立即进行干预，使其复温。n n去除烧焦的衣物。n n去除污染的衣物。二级程序二级程序n n一级救护程序完成后进行。n n包括：一次彻底的全身的评估，并与损伤的最终诊断和治疗相结合，如有适应证应进行进一步检查，如B超、腹腔灌洗、CT、血管造影、摄片等。颅脑损伤颅脑损伤n n闭合性颅脑损伤是多发伤患者发病率和死亡率的重要组成部分。n

27、 n大约50%的交通伤合并颅脑损伤。n n可分为原发性和继发性损伤。n n原发伤的机制：脑与颅骨内板或外来物发生撞击，脑因剪应力发生旋转，撕裂和拉长神经轴突导致神经元的损伤和破坏，最终引起脑出血和水肿。颅脑损伤颅脑损伤n n继发性脑损伤见于多种原因。n n可造成持续的神经系统损伤。n n治疗一般采用充分的脑血流灌注和供氧。n n纠正酸碱平衡和电解质紊乱。n n脑内血肿和水肿能形成团块，导致脑组织转位和疝出，必要时需手术治疗。重型颅脑创伤合并多发伤的漏诊重型颅脑创伤合并多发伤的漏诊n n重型、特重型颅脑创伤合并多发伤，伤势重，伤重型、特重型颅脑创伤合并多发伤，伤势重，伤情复杂，该类患者多有意识障

28、碍，缺乏主诉及主情复杂，该类患者多有意识障碍，缺乏主诉及主观症状，增加了医师判断病情的难度。观症状，增加了医师判断病情的难度。n n受伤部位越多、受伤部位越多、ISSISS越高，漏诊的可能性越大。越高，漏诊的可能性越大。n n文献报道，重型颅脑损伤文献报道，重型颅脑损伤331331倒，合并伤漏诊倒，合并伤漏诊3434例，例，占占10.2710.27。特重型颅脑损伤。特重型颅脑损伤101101例，合并伤漏诊例，合并伤漏诊1616倒，占倒，占16.8316.83。致死漏诊率。致死漏诊率60%7060%70。n n致命性损伤的漏诊集中在腹部和胸部，腹部损伤致命性损伤的漏诊集中在腹部和胸部，腹部损伤漏

29、诊率最高，应引起重视。漏诊率最高，应引起重视。漏诊原因漏诊原因n n缺乏整体观念，不能认识到高能量机械损伤是一种随机致伤因素，人体各个部分都有受伤可能；n n基础理论知识缺乏，对于患者表现出的某种症状不能从更可能多的角度进行解释，只注意到明显的直接原因，而忽略了潜在的隐性损伤；n n主观臆断，忽视全面体检，工作不够细致，往往造成失误。防范手段防范手段n n全面体检、重点辅助检查，不可头痛医头脚痛医脚；n n对于特重型颅脑损伤，特别是枕部着地的患者，最好行头、颈乃至胸、腹一次性CT扫描，有明确体征的，可加扫胸腰椎和髋关节，既可避免患者过多搬动加重损伤，又可最大限度地防止漏诊；n n动态观察，反复

30、检查（理化、影像）颈部损伤颈部损伤n n统计资料表明，穿刺性颈部损伤死亡率高达11。n nMonson把颈部分为三个区：以环状软骨为界。血管损伤后处理难度不同。n n颈髓损伤应制动，同时给予大剂量类固醇激素治疗。颈部损伤颈部损伤手术指征手术指征n n血管损伤：大量失血、持续出血、搏动性逐渐增大的血肿。n n急救措施 1、压迫止血 2、插入气管导管，保证呼吸道通畅 3、快速建立补液补血通道 4、必要的检查闭合性损伤n n急诊手术探查、修补血管颈部损伤颈部损伤手术指征手术指征n n呼吸道损伤：咯血、捻发音、发音困难。n n消化道损伤：呕血、吞咽困难、肠排气。n n神经系统损伤：持续进行的神经功能障

31、碍胸部损伤胸部损伤n n多发伤5070有胸部创伤，而70%为交通伤。n n对于含胸外伤的多发伤患者的插管应相对放宽指征。n n胸部穿刺伤或钝性伤一定要排除呼吸系统、脉管系统和消化道损伤。n n张力性气胸、开放性气胸、连枷胸、大量血胸、心包填塞等要立刻实施处理。n n最后的治疗需在手术室内完成。胸部损伤胸部损伤n n胸壁损伤（4060）连枷胸出现呼吸功能衰竭是呼吸机治疗的绝对指征。轻者早期仍以包扎固定。n n肺挫伤（30 50）的治疗措施有：镇痛、机械通气治疗、药物治疗、肺泡表面活性物质治疗、体外膜式氧合等。n n心脏挫伤（3 56），最常见的并发症是心律失常和心功能衰竭，但致死性少见。胸部损伤

32、胸部损伤之之心包填塞心包填塞n n与创伤有关的最隐蔽最致命的循环伤害是心包填塞。n n穿刺伤多见。60100ml即可致命。n n心前区、上腹部、上纵膈“危险区域”穿刺伤后低血压者，应高度怀疑心包填塞。n n只有1040的患者出现典型的贝式三联征贝式三联征：颈静脉怒张、心前区搏动减弱（心音遥远）、低血压。n n心包穿刺心包穿刺-3050ml，改变预后！，改变预后！腹部损伤腹部损伤n n对于累及躯干的高速汽车撞伤、高处坠落伤、穿刺伤患者，应怀疑腹腔内损伤。n n腹腔积血的病人20没有腹膜刺激征。n n明确诊断可利用：超声（聚焦腹部创伤超声FAST）n nCTn n诊断性腹腔灌洗n n血管造影、诊断

33、性腹腔镜n n有明确的剖腹指征，不应再做广泛的诊断有明确的剖腹指征，不应再做广泛的诊断性检查！性检查！腹膜后损伤腹膜后损伤n n十二指肠、胰腺、部分结肠、大血管和泌尿生殖系统都是腹膜后结构。n n体格检查、超声、腹腔灌洗易漏诊。n nCT是最好的诊断手段。n n腹膜后血肿的治疗存在争议！大多数为钝性伤，最多见为骨盆骨折。n n血流动力状态稳定保守治疗；CT可见巨大的或快速膨大的血肿骨盆血管造影栓塞。泌尿生殖系统损伤泌尿生殖系统损伤n n重症腹部钝性伤、穿刺伤或骨盆骨折出现肉眼血尿，提示泌尿生殖系统严重损伤。n n留置导尿管非常重要检查、诊断、监测。n n重度血尿应进一步行膀胱造影、肾盂造影等。

34、n n大多数钝性伤不必手术治疗。肌肉骨骼系统损伤肌肉骨骼系统损伤n n严重移位的骨折可引起严重的软组织损伤，如躯干、长骨的骨折，可伴有大血管和心脏损伤，需进一步检查，如血管造影、超声心动图等。n n骨盆和长管状骨骨折和合并血管损伤，甚至造成失血性休克。n n早期复位固定对稳定病人的血流动力状态很有帮助，防治并发症。骨盆骨折骨盆骨折n n急救处理原则：(1)首先通过骨盆固定等创伤控制手段救治危及生命的失血性休克；(2)通过骨盆填塞血管栓塞等控制持续性出血；(3)在抗休克的基础上积极处理合并伤，争取骨盆骨折早期微创复位固定。n n骨盆带或被单被单包裹骨盆及双下肢固定是急诊或院外稳定这类骨盆骨折快速

35、、经济的方法，可在数分钟内有效地减少骨盆容积，从而减少出血。多发伤的损伤控制外科多发伤的损伤控制外科n n损伤控制损伤控制(damage controldamage control)一词最早源于美国海军，一词最早源于美国海军，意思是指一艘船承受损害和维持完整性的能力。意思是指一艘船承受损害和维持完整性的能力。n n损伤控制外科损伤控制外科(damage control surgerydamage control surgery，DCSDCS)这这一概念是一概念是19831983年首先由年首先由StoneStone等提出，是等提出，是指先控制指先控制危及生命的原发性损伤，维持机体内环境稳定，危及

36、生命的原发性损伤，维持机体内环境稳定，使患者安全度过创伤急性反应期，以后再行二次使患者安全度过创伤急性反应期，以后再行二次确定性手术治疗，可进一步提高危重创伤的抢救确定性手术治疗，可进一步提高危重创伤的抢救成功率。成功率。n n19931993年美国腹部外科医生年美国腹部外科医生RotondoRotondo建立了建立了DCSDCS三阶三阶段原则：初始简化手术、复苏和确定性手术。段原则：初始简化手术、复苏和确定性手术。基本目标基本目标 快速停止体腔内出血，阶段性生理复苏，以逆转伤者死亡。损伤控制理念损伤控制理念实行实行DCS的指征的指征n n实行DCS既取决于病人创伤的严重程度，如危及生命的多个

37、系统损伤，或受制于可利用资源，如群体性灾害事故、战场救治等。n n对难以完成确定性手术的濒死患者，可用DCS。n n预先做出判断而不是等到伤情恶化，病人处于极端状态下决定DCS非常重要。DCS的具体适应证的具体适应证n n目前还没有一个严格的适应证，目前还没有一个严格的适应证，目前还没有一个严格的适应证，目前还没有一个严格的适应证，1998199819981998年年年年MooreMooreMooreMoore等提出的等提出的等提出的等提出的DCSDCSDCSDCS适应证为：适应证为：适应证为：适应证为：凝血障碍不能止住的出血；凝血障碍不能止住的出血；凝血障碍不能止住的出血；凝血障碍不能止住的

38、出血；手术操作不能到达的静脉损伤；手术操作不能到达的静脉损伤；手术操作不能到达的静脉损伤；手术操作不能到达的静脉损伤；对复苏反应不佳的长时间手术患者；对复苏反应不佳的长时间手术患者；对复苏反应不佳的长时间手术患者；对复苏反应不佳的长时间手术患者；有必须处理的腹部以外危及生命的损伤；有必须处理的腹部以外危及生命的损伤；有必须处理的腹部以外危及生命的损伤；有必须处理的腹部以外危及生命的损伤；腹腔内容物需再检查者；腹腔内容物需再检查者；腹腔内容物需再检查者；腹腔内容物需再检查者；因器官水肿不能关闭腹部筋膜者；因器官水肿不能关闭腹部筋膜者；因器官水肿不能关闭腹部筋膜者；因器官水肿不能关闭腹部筋膜者；其

39、它：其它：其它：其它：ISSISSISSISS35353535分、低血压、低温症、凝血障碍、酸中毒。分、低血压、低温症、凝血障碍、酸中毒。分、低血压、低温症、凝血障碍、酸中毒。分、低血压、低温症、凝血障碍、酸中毒。适应证适应证n nAsensionAsension等提出了等提出了等提出了等提出了术中术中术中术中判断是否采取判断是否采取判断是否采取判断是否采取DCSDCS的标准：的标准：的标准：的标准：（1 1）pH7.2pH7.2；（2 2）BD15mEq/LBD15mEq/L；（3 3）T34T34；（4 4）少浆血输注量）少浆血输注量 4000ml4000ml；（5 5）全血输注量）全血输

40、注量 5000ml5000ml；（6 6）所有复苏补液量）所有复苏补液量 12000ml12000ml。当出现上述任何一项时，须中止手术，采取当出现上述任何一项时，须中止手术，采取DCSDCS策策略。略。分三个阶段：初始简化手术，控制出血和污染；入分三个阶段：初始简化手术，控制出血和污染；入分三个阶段：初始简化手术，控制出血和污染；入分三个阶段：初始简化手术，控制出血和污染；入ICUICU进进进进行复苏；再进手术室对所有损伤实施确定性手术。行复苏；再进手术室对所有损伤实施确定性手术。行复苏；再进手术室对所有损伤实施确定性手术。行复苏；再进手术室对所有损伤实施确定性手术。第一阶段，初始简化手术第

41、一阶段，初始简化手术第一阶段，初始简化手术第一阶段，初始简化手术 简捷复苏后进行止血和控制污染的手术简捷复苏后进行止血和控制污染的手术简捷复苏后进行止血和控制污染的手术简捷复苏后进行止血和控制污染的手术 止血：止血：止血：止血：直接压迫、填塞止血；血管结扎、修补、直接压迫、填塞止血；血管结扎、修补、直接压迫、填塞止血；血管结扎、修补、直接压迫、填塞止血；血管结扎、修补、分流及栓塞。分流及栓塞。分流及栓塞。分流及栓塞。控制污染控制污染控制污染控制污染：防止肠内容物、胆汁或尿液污染。：防止肠内容物、胆汁或尿液污染。：防止肠内容物、胆汁或尿液污染。：防止肠内容物、胆汁或尿液污染。暂时关闭胸、腹腔：暂

42、时关闭胸、腹腔：暂时关闭胸、腹腔：暂时关闭胸、腹腔：可用巾钳钳夹、皮肤单层连可用巾钳钳夹、皮肤单层连可用巾钳钳夹、皮肤单层连可用巾钳钳夹、皮肤单层连续缝合；修复材料填补缺损。续缝合；修复材料填补缺损。续缝合；修复材料填补缺损。续缝合；修复材料填补缺损。具体步骤具体步骤腹部内脏脱出腹部内脏脱出Non-rigid fixation-K wires第二阶段：继续复苏第二阶段：继续复苏第二阶段：继续复苏第二阶段：继续复苏 入入ICUICU复苏，重点为迅速复温，纠正凝血障碍复苏，重点为迅速复温，纠正凝血障碍和酸中毒，给予通气支持。和酸中毒，给予通气支持。复温，纠正凝血障碍和酸中毒，通气支持。复温，纠正凝

43、血障碍和酸中毒，通气支持。进行伤情再检查。进行伤情再检查。如有未能控制的出血，应再手术止血。如有未能控制的出血，应再手术止血。重要指标监测，如中心静脉压、肺动脉楔压、重要指标监测，如中心静脉压、肺动脉楔压、腹内压、血气分析、胃黏膜腹内压、血气分析、胃黏膜pHpH、PTPT、PTTPTT等。等。具体步骤具体步骤第三阶段：确定性手术第三阶段：确定性手术第三阶段：确定性手术第三阶段：确定性手术 再入手术室进行确定性手术，修复、重建再入手术室进行确定性手术，修复、重建和闭合伤口和闭合伤口 时机时机时机时机：何时进行手术仍有争议，一般主张经何时进行手术仍有争议，一般主张经ICUICU复苏复苏24-48h

44、24-48h内进行。内进行。必备条件：低温状态纠正、凝血功能恢复正常。必备条件：低温状态纠正、凝血功能恢复正常。最佳条件：氧运输正常；血液动力学稳定；酸最佳条件：氧运输正常；血液动力学稳定；酸中毒纠正；出血已控制；无威胁生命的其他因中毒纠正；出血已控制；无威胁生命的其他因素存在。素存在。内容内容内容内容：去除填塞，彻底止血；探查与重建。去除填塞，彻底止血；探查与重建。具体步骤具体步骤n n临床研究表明，随着DCS理念不断完善与进步，经DCS处理的严重创伤和多发伤的生存率为80%90%。n n对有致命性出血的严重创伤和腹内伤患者实行DCS处理是有效的。n n在不具备条件的医院可先完成第一阶段处理

45、后转院。损伤控制损伤控制n nKrishnaKrishna回顾分析了回顾分析了4040例重度多脏器创伤病人，例重度多脏器创伤病人，ISSISS3535，均接受过传统的创伤修复手术并在，均接受过传统的创伤修复手术并在ICUICU加强加强治疗。结果显示存活病例主要与碱缺乏（治疗。结果显示存活病例主要与碱缺乏（Base Base DeficitDeficit，BDBD）、中心温度及）、中心温度及ISSISS有关。有关。n n重度体温不升（重度体温不升（3333）或重度酸中毒（）或重度酸中毒（BDBD12mEq/L12mEq/L），或中心体温低于），或中心体温低于35.535.5合并合并BDBD5mE

46、q/L5mEq/L时，如果施行传统的修复外科手术，上述时，如果施行传统的修复外科手术，上述指标是预测病人死亡的突出因素。指标是预测病人死亡的突出因素。损伤控制损伤控制n n因此一旦病人出现上述指标界限（1）为防止严重体温不升和凝血障碍需迅速终止手术时；（2）直接止血较为困难，被迫应用填塞等间接方法止血时；（3）因严重的内脏水肿不能正规关闭腹腔或胸腔时，施行传统的修复手术已无机会DCS措施此时值得尝试。损伤控制损伤控制多发伤总的外科处理原则多发伤总的外科处理原则n n控制大出血前，输血补液如杯水车薪，入不敷出。控制大出血前，输血补液如杯水车薪，入不敷出。切忌指望纠正休克后手术，及时手术止血才是最

47、切忌指望纠正休克后手术，及时手术止血才是最根本的抗休克措施。根本的抗休克措施。n n正确手术顺序至关重要需同时开腹、开胸或开正确手术顺序至关重要需同时开腹、开胸或开颅时，多个手术组宜同时进行。颅时，多个手术组宜同时进行。n n除骨盆骨折大出血或合并腹内脏器伤应立即处理除骨盆骨折大出血或合并腹内脏器伤应立即处理外，对脊柱、四肢、骨关节损伤先临时止血、固外，对脊柱、四肢、骨关节损伤先临时止血、固定，待脑、胸、腹致命伤经处理病情稳定后再施定，待脑、胸、腹致命伤经处理病情稳定后再施行确定性手术，此为损伤控制骨科行确定性手术，此为损伤控制骨科(DCO)(DCO)的原则。的原则。多发伤总的外科处理原则多发

48、伤总的外科处理原则n n勿满足于已发现的损伤以免漏诊多脏器损伤。勿满足于已发现的损伤以免漏诊多脏器损伤。n n勿急于完成勿急于完成1 1个脏器的手术，先控制出血和阻断污个脏器的手术，先控制出血和阻断污染，继续查清整个伤情，再按轻重缓急逐一完成染，继续查清整个伤情，再按轻重缓急逐一完成手术。手术。n n骨盆骨折大出血无脏器合并伤者，可做髂内动脉骨盆骨折大出血无脏器合并伤者，可做髂内动脉栓塞；因脏器伤剖腹者，先结扎双侧髂内动脉，栓塞；因脏器伤剖腹者，先结扎双侧髂内动脉，再做其他手术。再做其他手术。n n手术原则为手术原则为“抢救生命第一，保全器官第二抢救生命第一，保全器官第二”。n n对难以完成确定性手术的濒死患者，可用DCS的方法。三级程序三级程序n n三级程序包括再次全身体格检查、重新评估实验室数据和放射性资料。n n任何新发现的体征都要进一步检查。n n早期常漏诊的损伤包括：微小骨折、小的皮肤裂口、创伤性脑损伤等。小结小结n n成功的复苏和治疗多发伤病人，需要一套细致、系统、全面的方法。n n首先要处理危及生命的损伤。n n当一级程序已完成，应开始准备二级程序，确保每一处损伤都能得到及时有效的治疗。n n应拟定一套恰当的诊疗计划，确保没有漏诊。谢谢谢谢