抗高血压药34478(精品).ppt

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1、抗高血压药抗高血压药 Antihypertensive drugs第第2222章章抗高血压药抗高血压药 Antihypertensive drugs 第一节、第一节、概述概述1 定义：定义：140mmHg/90mmHg2 分类与诊断标准：分类与诊断标准：1)按病因分按病因分：原发性高血压原发性高血压,继发性高血压继发性高血压;2)按病情进展快慢分按病情进展快慢分：缓进型高血压；急进型高血缓进型高血压；急进型高血 压；压；3)按舒张压高度及靶器官损害程度分按舒张压高度及靶器官损害程度分：轻度（轻度（1级），中度（级），中度（2级），重度（级），重度（3级）；级）；高血压的分类与诊断标准高血压的分

2、类与诊断标准 (WHO,1999）类别类别 收缩压收缩压(SBP)舒张压舒张压(DBP)靶器官损害靶器官损害 (mmHg)(mmHg)程度程度 1 级高血压级高血压 140159 9099 尚无器官损伤尚无器官损伤2 级高血压级高血压 160179 100109 已有器官损伤已有器官损伤 （中度）（中度）但功能尚可代偿但功能尚可代偿3 级高血压级高血压 180 110 损伤的器官功能损伤的器官功能 （重度）（重度）已失代偿已失代偿中国高血压防治指南（国家卫生部，中国高血压防治指南（国家卫生部，1999年年10月）月）（轻度）（轻度）3.病因与病理生理机制：病因与病理生理机制：病病因因尚尚未未完

3、完全全阐阐明明:早早期期仅仅见见全全身身小小动动脉脉痉痉挛挛重重要要脏脏器供血器供血功能障碍，器质性病变：功能障碍，器质性病变：心心：外外周周阻阻力力左左心心室室负负荷荷左左心心室室肥肥厚厚、扩扩张张 左心衰竭；左心衰竭；脑脑：脑脑 小小 动动 脉脉 硬硬 化化 血血 压压 波波 动动 时时 痉痉 挛挛 形形 成成 血血 栓栓 或或 动脉破裂动脉破裂偏瘫，失语，神志不清；偏瘫，失语，神志不清；肾肾：细细小小动动脉脉硬硬化化，狭狭窄窄，部部分分肾肾单单位位发发生生纤纤维维化化玻玻璃璃样样变变，另另一一部部分分则则有有代代偿偿性性肥肥大大失失代代偿偿时时肾肾功功能不全（尿毒症能不全（尿毒症）。）。

4、第二节第二节 抗高血压药的作用环节和分类抗高血压药的作用环节和分类一一、神经调节：交感神经系统、神经调节：交感神经系统中枢中枢神经节神经节末梢递末梢递质释放质释放突触后突触后膜受体膜受体血管平滑肌血管平滑肌二二、体液调节：肾素、体液调节：肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统肾脏邻球肾脏邻球 肾素肾素 转化酶转化酶 小动脉收缩小动脉收缩 旁旁 器器 血管紧血管紧 血管紧血管紧 血管紧血管紧 张素原张素原 张素张素 张素张素 醛固酮分醛固酮分泌泌水钠潴留水钠潴留可乐定可乐定-甲基多巴甲基多巴 莫索尼定莫索尼定美加明美加明利血平利血平胍乙啶胍乙啶 普萘洛尔普萘洛尔 1哌唑嗪哌唑嗪 1 拉

5、贝洛尔拉贝洛尔肼屈嗪肼屈嗪 硝普钠硝普钠硝苯地平硝苯地平米诺地尔米诺地尔-R-R阻断药阻断药ACEI(卡托普利卡托普利)氯沙坦氯沙坦利尿药利尿药(噻嗪类噻嗪类)一、交感神经阻滞药一、交感神经阻滞药（一）中枢性抗高血压药一）中枢性抗高血压药 交感中枢：抑制性神经元：交感中枢：抑制性神经元：2 -NA 兴奋性神经元：兴奋性神经元：-Isoprenaline 可乐定可乐定 Clonidine 为咪唑啉类衍生物，化学名二氯苯胺咪唑啉为咪唑啉类衍生物，化学名二氯苯胺咪唑啉【药理作用药理作用】1 降压作用：降压作用：特点：特点：l起效快，口服吸收良好，降压效力中等偏强；起效快，口服吸收良好，降压效力中等偏

6、强；l用药过程中不引起明显的体位性低血压；用药过程中不引起明显的体位性低血压；l久用可致水钠潴留，产生耐受性。久用可致水钠潴留，产生耐受性。2 镇静作用镇静作用可乐定可乐定【降压作用机制降压作用机制】中枢机制：中枢机制：1 选择性激动延脑孤束核次一级神经元选择性激动延脑孤束核次一级神经元(抑制性抑制性)兴兴奋奋突突触触后后膜膜 2受受体体 外外周周交交感感神神经经活活性性 血血压压 2 延髓腹外侧核吻侧端咪唑啉受体延髓腹外侧核吻侧端咪唑啉受体 外周交感神经外周交感神经 活性活性 血压血压；外周机制：外周机制：激动外周交感神经神经末梢突触前膜激动外周交感神经神经末梢突触前膜 2受受 体体 NA释

7、放释放 （负反馈）（负反馈）血压血压 。可乐定可乐定【应用应用】1 1 中度高血压：中度高血压：口服；口服；2 2 高血压危象：高血压危象：静脉点滴；静脉点滴；3 3 吗啡类药物所致戒断症状吗啡类药物所致戒断症状【不良反应及防治不良反应及防治】1 1 中枢抑制、消化道抑制：中枢抑制、消化道抑制：2 2 久用可致水钠潴留久用可致水钠潴留合用利尿药；合用利尿药；3 3 停药综合征停药综合征(反跳现象反跳现象)合用合用 受体阻断剂受体阻断剂-酚妥拉明酚妥拉明 -甲基多巴甲基多巴（-methyldopa）【降压作用特点降压作用特点】1 口服吸收率、显效时间略逊于可乐定；口服吸收率、显效时间略逊于可乐定

8、；2 作用强度、降压机理类似于可乐定：作用强度、降压机理类似于可乐定：血脑屏障血脑屏障 多巴脱羧酶多巴脱羧酶 -甲甲基基多多巴巴-NA能能神神经经元元摄摄取取-甲甲基基多巴胺多巴胺-多巴胺多巴胺 羟化酶羟化酶 -甲基去甲肾上腺素甲基去甲肾上腺素 兴奋中枢兴奋中枢 2受体受体 降压时也伴有心率减慢，心输出量减少，外周阻力明显减少。降压时也伴有心率减慢，心输出量减少，外周阻力明显减少。3 降压时不减少肾血流降压时不减少肾血流，对肾功能无明显影响，适于肾性高血，对肾功能无明显影响，适于肾性高血 压或伴有肾功能不良者；压或伴有肾功能不良者；-甲基多巴甲基多巴【不良反应不良反应】1.中枢抑制、消化道抑制

9、中枢抑制、消化道抑制：类似于可乐定：类似于可乐定：2.长期（长期（6个月）、大量（个月）、大量（1.0g/日）可致抗球蛋白阳性反应日）可致抗球蛋白阳性反应3.少数人：自身免疫反应：溶血性贫血、血小板及粒细胞减少数人：自身免疫反应：溶血性贫血、血小板及粒细胞减 少，红斑狼疮样综合征，肝损害；少，红斑狼疮样综合征，肝损害；-立即停药。立即停药。莫索尼定莫索尼定 moxonidine (第二代中枢性降压药第二代中枢性降压药)【作用及应用特点作用及应用特点】激动延髓腹外侧核吻部激动延髓腹外侧核吻部1-咪唑啉受体咪唑啉受体 -外周交感活性外周交感活性血压血压1.口服吸收良好，起效快；口服吸收良好，起效快

10、；2.生物半衰期较长，可减少给药次数；生物半衰期较长，可减少给药次数；3.不良反应较轻；不良反应较轻；4.用于轻、中度高血压。用于轻、中度高血压。(二二)、神经节阻断药、神经节阻断药美加明美加明 mecamylamine【作用及应用特点作用及应用特点】1.降压作用强大、迅速；降压作用强大、迅速；2.不良反应多、且较重：不良反应多、且较重：1)体位性低血压；体位性低血压；2)副交感神经节阻断症状；副交感神经节阻断症状；3)反复多次给药易出现耐受性；反复多次给药易出现耐受性；3.仅适用于其它降压药无效的急进性高血压、高血仅适用于其它降压药无效的急进性高血压、高血 压脑病和高血压危象时的紧急降压。压

11、脑病和高血压危象时的紧急降压。(三三)抗去甲肾上腺素能神经末梢药抗去甲肾上腺素能神经末梢药 利血平利血平 reserpine （递质耗竭剂递质耗竭剂）【药理作用及机制药理作用及机制】1 1 降压作用降压作用：特点特点：1)1)起效缓慢，温和，持久；起效缓慢，温和，持久；2)2)降压同时伴有心率减慢，心输出量减少，水钠潴留；降压同时伴有心率减慢，心输出量减少，水钠潴留；机机制制：与与外外周周及及中中枢枢肾肾上上腺腺素素能能神神经经末末梢梢囊囊泡泡膜膜上上胺胺泵泵结结合合-儿儿茶茶酚酚胺胺类类递递质质（NA,5-HTNA,5-HT）合合成成，储储存存，再再摄取摄取 -递质耗竭递质耗竭-交感神经传导

12、交感神经传导-血管扩张，血管扩张，BPBP 2 2 中枢抑制作用中枢抑制作用：镇静、安定作用。镇静、安定作用。利血平利血平【临床应用临床应用】轻度高血压：轻度高血压：躁狂型精神病：躁狂型精神病：【不良反应不良反应】副交感神经兴奋症状；副交感神经兴奋症状；诱发和加重溃疡；诱发和加重溃疡；中枢抑制：镇静，嗜睡，精神抑郁症中枢抑制：镇静，嗜睡，精神抑郁症。胍乙啶胍乙啶guanethidine （递质耗竭剂）递质耗竭剂）【作用特点作用特点】.降压作用强而持久，伴有心率减慢；降压作用强而持久，伴有心率减慢；.无中枢抑制作用；无中枢抑制作用；.久用可产生耐受性久用可产生耐受性水钠潴留；水钠潴留；.易发生体

13、位性低血压。易发生体位性低血压。【作用机制作用机制】取代取代NANA被摄入囊泡内被摄入囊泡内递质耗竭递质耗竭【应用应用】中，重度高血压中，重度高血压【注意注意】剂量个体化剂量个体化,并按站位血压仔细调整用药剂量并按站位血压仔细调整用药剂量（四）肾上腺素受体阻断药（四）肾上腺素受体阻断药 受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔propranolol【降压作用特点降压作用特点】.口服起效缓慢，降压作用温和；口服起效缓慢，降压作用温和；.不引起体位性低血压；不引起体位性低血压；.长期应用不易产生耐受性。长期应用不易产生耐受性。【降压作用机制降压作用机制】.肾肾:邻邻球球旁旁器器 1 分分泌泌肾肾素素

14、-肾肾素素血血管管紧紧张张素素-醛醛固固酮酮系系统统 血浆血管紧张素血浆血管紧张素IIII水平水平；心脏心脏:受体受体 心输出量心输出量 ；中中枢枢:受受体体 中中枢枢兴兴奋奋性性神神经经元元 外外周周交交感感神神经经张张力力血管阻力血管阻力；突触前膜突触前膜:交感神经末梢突触前膜交感神经末梢突触前膜 受体受体 递质释放递质释放 普萘洛尔普萘洛尔【应用应用】单用适于轻度高血压（抗高血压一线药物）；单用适于轻度高血压（抗高血压一线药物）；与利尿药，血管扩张药合用于中、重度高血压，与利尿药，血管扩张药合用于中、重度高血压，伴有心绞痛，心律失常，高肾素活性者疗效亦好；伴有心绞痛，心律失常，高肾素活性

15、者疗效亦好；【不良反应及用药注意不良反应及用药注意】心动过缓，支气管痉挛，恶心，腹泻，乏力；心动过缓，支气管痉挛，恶心，腹泻，乏力；精神方面副作用：多梦，幻觉，失眠，抑郁。精神方面副作用：多梦，幻觉，失眠，抑郁。小小量量（40-60mg/40-60mg/日日）开开始始，一一般般要要用用到到较较大大剂剂量量（200mg200mg日日）才能达到降压效果；久用不宜骤停，（停药综合征）才能达到降压效果；久用不宜骤停，（停药综合征）有心脏扩大，心力衰竭，和哮喘患者不宜应用。有心脏扩大，心力衰竭，和哮喘患者不宜应用。1受体阻断药哌唑嗪受体阻断药哌唑嗪prazosin【降压特点降压特点】选择性阻断突触后膜选

16、择性阻断突触后膜 1受体：受体：降压效力中等偏强：降压效力中等偏强：首剂效应综合征首剂效应综合征(体位性低血压、心悸、晕厥等体位性低血压、心悸、晕厥等)1，受体阻断药拉贝洛尔受体阻断药拉贝洛尔labetalol【降压特点降压特点】阻断阻断 1，,受体受体;对对 无效负反馈调节仍存在无效负反馈调节仍存在;降压作用温和，不良反应轻，适于各型高血压；降压作用温和，不良反应轻，适于各型高血压；但较易引起体位性低血压。但较易引起体位性低血压。二、血管舒张药（松弛血管平滑肌药）二、血管舒张药（松弛血管平滑肌药）（一）直接舒张血管药（一）直接舒张血管药肼屈嗪肼屈嗪hydralazine (肼苯哒嗪）肼苯哒嗪

17、）【降压作用特点降压作用特点】主要松弛小动脉平滑肌药主要松弛小动脉平滑肌药起效快，效果明显适于治疗中度高血压；起效快，效果明显适于治疗中度高血压；不良反应多：不良反应多：1）反射性兴奋交感神经）反射性兴奋交感神经:心率心率、耗氧量、耗氧量 心悸、心绞痛：合用阻断剂；心悸、心绞痛：合用阻断剂；肾素分泌肾素分泌 水钠潴留水钠潴留耐受性：合用利尿药；耐受性：合用利尿药；2 2）消化道症状：）消化道症状：3 3）神经系统症状：）神经系统症状：4 4）长期大量：全身性红斑狼疮综合征，用量）长期大量：全身性红斑狼疮综合征，用量 200mg/200mg/日日硝普钠硝普钠sidium nitroprussid

18、e 松弛小动脉和静脉血管平滑肌药松弛小动脉和静脉血管平滑肌药松松弛弛小小动动脉脉（阻阻力力血血管管）外外周周阻阻力力后后负负荷荷血血压压，心功能改善心功能改善松弛静脉（容量血管松弛静脉（容量血管）前负荷前负荷血压血压,心功能改善心功能改善【作用特点作用特点】起效快，维持时间短；起效快，维持时间短；口服不吸收，需静脉给药口服不吸收，需静脉给药【降降压压机机制制】为为亚亚硝硝基基铁铁氰氰化化钠钠与与血血管管内内皮皮细细胞胞或或红红细细胞胞接接触触时时释释出出NONO激激活活血血管管平平滑滑肌肌细细胞胞鸟鸟苷苷酸酸环环化化酶酶cGMPcGMP血管扩张血压血管扩张血压硝普钠硝普钠【应用应用】高血压危象

19、高血压危象急慢性心功能不全急慢性心功能不全【不良反应不良反应】恶心恶心,呕吐呕吐,心悸心悸,不安不安,出汗等过度降压所致出汗等过度降压所致,停停 药消失；药消失；硫氰化物蓄积中毒：硫氰化物蓄积中毒：遇光易破坏：滴注药液应新鲜配制和避光。遇光易破坏：滴注药液应新鲜配制和避光。（二）钙拮抗药（二）钙拮抗药calcium antagonists 硝苯地平硝苯地平 nifedipine【降压特点降压特点】1 降降压压程程度度与与原原血血压压高高度度呈呈正正相相关关,对对正正常常血血压压者者无无明明 显降压效果；显降压效果；2 口服吸收良好，起效快：口服吸收良好，起效快：舌下含服1-5分起效-治疗 变异

20、性心绞痛，高血压危象；口服30-60分起效治 疗轻，中度高血压；3 可引起反射性心率可引起反射性心率合用合用 受体阻断剂。受体阻断剂。氨氯地平氨氯地平 amlodipine【降压特点降压特点】1.口服吸收良好（口服吸收良好（95%），生物利用度高（），生物利用度高（63%）；）；2.起效和缓，渐进降压；起效和缓，渐进降压；3.对血管选择性高，心脏负性肌力及负性频率作用小对血管选择性高，心脏负性肌力及负性频率作用小 但反射性兴奋交感神经但反射性兴奋交感神经心率心率合用合用 受体阻断剂；受体阻断剂；肾素分泌肾素分泌水钠潴留水钠潴留合用噻嗪类利尿药；合用噻嗪类利尿药；4.用于用于:1)轻中度高血压；

21、轻中度高血压；2)稳定型及变异型心绞痛稳定型及变异型心绞痛。三三 影响血管紧张素影响血管紧张素形成和作用药形成和作用药（一）血管紧张素转化酶抑制剂（一）血管紧张素转化酶抑制剂 (angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI)【药理作用药理作用】1.选择性抑制肾素选择性抑制肾素-血管紧张素血管紧张素转化酶转化酶(ACEI):血血浆浆及及局局部部组组织织中中RAS活活性性 血血管管紧紧张张素素生生成成 动静脉舒张动静脉舒张外周阻力外周阻力血压血压；2.抑抑制制激激肽肽酶酶:缓缓激激肽肽降降解解 血血中中缓缓激激肽肽浓浓度度血管扩张血管扩张血压血压；3.

22、促促进进前前列列腺腺素素合合成成-激激活活磷磷脂脂酶酶A2A2花花生生四四烯烯酸酸生成生成-PGE-PGE2 2,PGF,PGF2 2-血管扩张血管扩张血压血压（一）血管紧张素转化酶抑制剂（一）血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI)4.促进血管内皮细胞释放促进血管内皮细胞释放NO:舒张血管舒张血管,抑制血小板粘抑制血小板粘附和聚集。附和聚集。5.抑制心肌和血管平滑肌增殖：抑制心肌和血管平滑肌增殖：抑制抑制 心脏及血管构形心脏及血管构形重建。重建。6.清除自由基：清除自由基：抑制微粒体脂质过氧化酶，抑制白细抑制微粒体脂质过氧化酶，抑制白细胞产生自由基，减少超氧游离基产生。胞产生自由基，减少超氧游离

23、基产生。7.对脂质代谢的影响：对脂质代谢的影响：降低胆固醇和甘油三酯，增加降低胆固醇和甘油三酯，增加高密度脂蛋白高密度脂蛋白血管紧张素原血管紧张素原 肾素肾素 A1 受体阻断剂（洛沙坦）受体阻断剂（洛沙坦）血管紧张素血管紧张素 血管紧张素血管紧张素 血管紧张素受体血管紧张素受体 ACE 转化酶转化酶 ACEI(卡托普利）卡托普利）激肽原激肽原 缓激肽缓激肽 降解降解 前列腺素前列腺素 血管扩张血管扩张 血管收缩血管收缩 血压血压 血压血压 影响血管紧张素形成和作用药降压机制示意图影响血管紧张素形成和作用药降压机制示意图（一）血管紧张素转化酶抑制剂（一）血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI)【应用

24、应用】1.各期高血压；各期高血压；2.充血性心力衰竭充血性心力衰竭【不良反应不良反应】1 低血压低血压 ；2 咳嗽；咳嗽；3 高血钾高血钾4 影响胎儿发育；影响胎儿发育；5 其其它它：皮皮疹疹，蛋蛋白白尿尿，急急性性肾肾衰衰，血血管管神神经经性性水水肿肿，味觉障碍，偶见中性白细胞减少。味觉障碍，偶见中性白细胞减少。卡托普利卡托普利 captopril（甲巯丙脯酸）甲巯丙脯酸）【作用特点作用特点】1 口服有效，起效快，降压作用中等偏强；口服有效，起效快，降压作用中等偏强；2 不伴有反射性心率加快，长期服用无耐受性，不易不伴有反射性心率加快，长期服用无耐受性，不易引起电解质紊乱；引起电解质紊乱；3

25、 对肾性高血压效果好，亦可治疗顽固性心力衰竭；对肾性高血压效果好，亦可治疗顽固性心力衰竭；4 不良反应少，但偶见粒细胞缺乏。不良反应少，但偶见粒细胞缺乏。依那普利依那普利 enalapril【作用与用途作用与用途】作用与用途与卡托普利相似，但降压效果较卡托普利作用与用途与卡托普利相似，但降压效果较卡托普利强强10倍，剂量可减少；且作用持续时间更久。倍，剂量可减少；且作用持续时间更久。（二）（二）血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药AT1受受体体：血血管管平平滑滑肌肌，心心肌肌，脑脑，肾肾及及分分泌泌醛醛固固酮酮的的肾上腺球状带细胞肾上腺球状带细胞对心血管功能的稳定有调节作用；对心血管功能的

26、稳定有调节作用；AT2受受体体：肾肾上上腺腺髓髓质质，亦亦可可能能存存在在于于中中枢枢神神经经系系统统不参与调节心血管功能。不参与调节心血管功能。氯沙坦氯沙坦 losartan【药理作用药理作用】1、降血压、降血压：选择性阻断选择性阻断AT1受体受体阻滞血管紧张素阻滞血管紧张素介导的介导的血管收缩、醛固酮释放、促心肌和血管平滑肌增血管收缩、醛固酮释放、促心肌和血管平滑肌增殖、等效应殖、等效应外周阻力外周阻力；2、促进尿酸排泄促进尿酸排泄：抑制肾小管对尿酸重吸收，作用短暂氯沙坦氯沙坦 losartan【临床应用临床应用】1、高血压：、高血压：降压特点降压特点：1）口服起效快）口服起效快2）作用维

27、持久：）作用维持久：24h平稳降压，平稳降压，36周后达最大效应周后达最大效应3）不良反应较）不良反应较ACEI少：少：.较少引起干咳及血管神经性水肿；较少引起干咳及血管神经性水肿；.但仍可致低血压及高血钾。禁用于妊娠患者。但仍可致低血压及高血钾。禁用于妊娠患者。氯沙坦氯沙坦 losartan2、改善左心室肥厚改善左心室肥厚3、治疗充血性心力衰竭：、治疗充血性心力衰竭：4、治疗心肌梗塞、治疗心肌梗塞5、防治血管成形术后再狭窄、防治血管成形术后再狭窄6、肾脏保护作用：、肾脏保护作用：四、四、利尿药利尿药氢氯噻嗪氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide【降压机制降压机制】1 用用药药初初期

28、期：排排Na+利利尿尿Na+-水水负负平平衡衡细细胞胞外外液液 血容量血容量 BP 2 长长期期用用药药（3-4周周后后）：因因体体内内仍仍轻轻度度缺缺Na+小小动动脉脉壁壁细细胞胞内内Na+Na+-Ca2+双双向向交交换换机机制制-细细胞胞内内Ca2+-血血管管平平滑滑肌肌对对NA等等缩缩血血管管物物质质反反应应性性 血血管管扩扩张张后负荷后负荷 BP 。利尿药利尿药（氢氯噻嗪）氢氯噻嗪）【降压特点降压特点】1 口服吸收良好；口服吸收良好；2 降压作用温和，持久，降压作用温和，持久，3 长期应用仍可致不良反应：长期应用仍可致不良反应：1）血浆肾素水平）血浆肾素水平-血管紧张素血管紧张素，醛固酮，醛固酮-水钠水钠潴留潴留-耐受性；耐受性；2）低血钾；）低血钾；3）高血糖，高血脂；）高血糖，高血脂；4）升高血尿酸。）升高血尿酸。抗高血压药的应用原则抗高血压药的应用原则1.根据病情选药根据病情选药2.根据合并症选药根据合并症选药 3.按药物作用特点联合用药按药物作用特点联合用药4.剂量个体化剂量个体化高血压的药物治疗高血压的药物治疗 咪唑啉受体激动药咪唑啉受体激动药肼肼屈屈嗪嗪等等 1 1受受体体阻阻断断药药 ACEI 受受体体阻阻断断药药钙钙拮拮抗抗药药 利尿药利尿药