防治脑血管痉挛的“金标准”药物.ppt

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1、铸造防治脑血管痉挛的铸造防治脑血管痉挛的“金标准金标准”药物药物目目 录录2007年科克伦循证医学中心荟萃分析年科克伦循证医学中心荟萃分析尼莫地平防治脑血管痉挛的指南推荐尼莫地平防治脑血管痉挛的指南推荐2007年年 Eur J Clin Pharmacol 证据证据2007年年Neurosurgery证据证据2007年科克伦循证医学中心荟萃分析年科克伦循证医学中心荟萃分析科克伦循证医学中心科克伦循证医学中心2007年对钙拮抗剂治疗年对钙拮抗剂治疗aSAH的系统性综述的系统性综述16项随机、对照临床试验，项随机、对照临床试验，3361例例aSAH患者患者Cochrane Database Sys

2、t Rev.2007 Jul 18;(3):CD000277 全球最具权威性的循证医学中心全球最具权威性的循证医学中心 提供最客观的循证医学数据提供最客观的循证医学数据 其荟萃分析结果是制定各种诊疗指南的基础其荟萃分析结果是制定各种诊疗指南的基础结论一：减少病死率和病残率结论一：减少病死率和病残率结论二：减少继发性脑梗死风险结论二：减少继发性脑梗死风险扩血管药物尼莫地平会增加再出血的风险吗？扩血管药物尼莫地平会增加再出血的风险吗？尼莫地平选择性扩张痉挛的血管，故会降低尼莫地平选择性扩张痉挛的血管，故会降低血管内压力，从而减小血管跨壁压梯度，会血管内压力，从而减小血管跨壁压梯度，会减少出血减少出

3、血尼莫地平只能阻断功能良好的血管平滑肌细尼莫地平只能阻断功能良好的血管平滑肌细胞钙超载，故不会扩张血管出血口的平滑肌胞钙超载，故不会扩张血管出血口的平滑肌细胞，因此不增加出血口口径细胞，因此不增加出血口口径机制推理是否能被临床循证所证实机制推理是否能被临床循证所证实结论三：终结临床对再出血的顾虑结论三：终结临床对再出血的顾虑尼膜同是最具循证支持的钙拮抗剂尼膜同是最具循证支持的钙拮抗剂尼膜同尼膜同*显著改善显著改善aSAH患者的预后，其他钙拮抗剂患者的预后，其他钙拮抗剂的疗效无显著统计学意义的疗效无显著统计学意义尼膜同尼膜同*显著减少继发性缺血的发生显著减少继发性缺血的发生尼膜同尼膜同*有降低死

4、亡率的趋势有降低死亡率的趋势尼膜同尼膜同*不会增加再出血的风险不会增加再出血的风险Cochrane Database Syst Rev.2007 Jul 18;(3):CD000277*科克伦中心中的试验均采用拜耳公司的尼膜同科克伦中心中的试验均采用拜耳公司的尼膜同目目 录录2007年科克伦循证医学中心荟萃分析年科克伦循证医学中心荟萃分析尼莫地平防治脑血管痉挛的指南推荐尼莫地平防治脑血管痉挛的指南推荐2007年年 Eur J Clin Pharmacol 证据证据2007年年Neurosurgery证据证据2007年年Neurosurgery证据证据为何为何为何为何3030例的一个例的一个例的

5、一个例的一个“老药老药老药老药”研究能入选研究能入选研究能入选研究能入选 Neurosurgery？亮点一：抗痉挛的药物使用时间窗亮点一：抗痉挛的药物使用时间窗v 药物的规范化使用在国外临床也备受关注在听在听在听在听神经瘤手中预防性应用尼莫地平注射液神经瘤手中预防性应用尼莫地平注射液神经瘤手中预防性应用尼莫地平注射液神经瘤手中预防性应用尼莫地平注射液的第一项前瞻性临床试验的第一项前瞻性临床试验的第一项前瞻性临床试验的第一项前瞻性临床试验预防性应用预防性应用尼莫地平组尼莫地平组对照组对照组Neurosurgery.2007;61(1):92-98.两组肿瘤大小无显著差异两组肿瘤大小无显著差异Ne

6、urosurgery.2007;61(1):92-98.听听听听神经瘤术前、术中、术后全程应用神经瘤术前、术中、术后全程应用神经瘤术前、术中、术后全程应用神经瘤术前、术中、术后全程应用为何为何为何为何3030例的一个例的一个例的一个例的一个“老药老药老药老药”研究能入选研究能入选研究能入选研究能入选 Neurosurgery？亮点二：药物的使用可以不断的探索和挖掘亮点三：为国内医师发表文章提供启示v 在尼膜同的用药剂量、剂型及疗程方面存在巨大的研究空间目目 录录2007年科克伦循证医学中心荟萃分析年科克伦循证医学中心荟萃分析尼莫地平防治脑血管痉挛的指南推荐尼莫地平防治脑血管痉挛的指南推荐200

7、7年年 Eur J Clin Pharmacol 证据证据2007年年Neurosurgery证据证据2007年年 Eur J Clin Pharmacol 证据证据比较经静脉与经胃肠道给予尼莫地平的比较经静脉与经胃肠道给予尼莫地平的比较经静脉与经胃肠道给予尼莫地平的比较经静脉与经胃肠道给予尼莫地平的药代动力学研究药代动力学研究药代动力学研究药代动力学研究经经胃肠道给药的尼莫地平胃肠道给药的尼莫地平AUC*明显低于静脉给药明显低于静脉给药Eur J Clin Pharmacol(2007)63:355361(g min/ml)P=0.059P=0.001P=0.001AUC*(血浆浓度时间血浆

8、浓度时间)曲线下曲线下面积面积目目 录录2007年科克伦循证医学中心荟萃分析年科克伦循证医学中心荟萃分析2007年年Neurosurgery证据证据尼莫地平防治脑血管痉挛的指南推荐尼莫地平防治脑血管痉挛的指南推荐2007年年 Eur J Clin Pharmacol 证据证据尼莫地平防治脑血管痉挛的指南推荐尼莫地平防治脑血管痉挛的指南推荐指南推荐的脑血管痉挛的标准防治药物指南推荐的脑血管痉挛的标准防治药物美国心脏协会美国心脏协会美国心脏协会美国心脏协会(AHA)AHA)和美国卒中协会和美国卒中协会和美国卒中协会和美国卒中协会(ASA)ASA)极力推荐尼莫地平来减少极力推荐尼莫地平来减少aSAH

9、aSAH后脑血管痉挛引起的不良预后后脑血管痉挛引起的不良预后 （证据级别（证据级别1-21-2级，论证强度级，论证强度A A级）级）其他钙拮抗剂疗效均不肯定其他钙拮抗剂疗效均不肯定 （证据级别（证据级别1-51-5级，论证强度级，论证强度B B级）级）指南推荐的脑血管痉挛的标准防治药物指南推荐的脑血管痉挛的标准防治药物YoumansYoumans Neurological Surgery Neurological Surgery第第第第5 5版版版版推荐应用口服或静脉尼莫地平治疗推荐应用口服或静脉尼莫地平治疗aSAH后的脑血管痉挛后的脑血管痉挛意大利卒中防治指南意大利卒中防治指南意大利卒中防治

10、指南意大利卒中防治指南处理蛛网膜下腔出血患者脑血管痉挛的一个重要原则是使用处理蛛网膜下腔出血患者脑血管痉挛的一个重要原则是使用尼莫地平，疗程为尼莫地平，疗程为21天天苏黎世大学的脑血管痉挛苏黎世大学的脑血管痉挛(CVS)治疗流程治疗流程CVS症状体征无改善症状体征无改善/恶化恶化减弱3H治疗加强血管内治疗血管造影血管造影确认CVS血管内治疗血管内治疗（球囊成型术、罂粟碱i.a.）血管内治疗后，CVS复发血管内治疗无效低温和/或巴比妥出现出现CVS症状症状/体征体征3H治疗治疗血管内治疗禁忌血管内治疗禁忌动脉瘤出血处理不彻底、脑水肿、脑梗死治疗出血部位(弹簧圈/夹闭)基础神经监护治疗尼莫地平630-60mg p.os.or 1-2mg/hours cont.i.v.(14 days)硫酸镁CVS高危患者预防性治疗措施高危患者预防性治疗措施畅通无阻畅通无阻蜿蜒多险阻蜿蜒多险阻想想我们的脑血管如果痉挛，想想我们的脑血管如果痉挛，血流的行进将会是怎样一段艰难的旅程？血流的行进将会是怎样一段艰难的旅程？