B-6379飞机L2门滑梯释放的课件.ppt

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1、“24 Hour Service,Day&Night”一、事件经过：一、事件经过：20092009年年8 8月月1414日日南南航航某某维维修修厂厂所所执执管管的的一一架架A321A321飞飞机机进进行行航航后后工工作作，机机上上工工段段一一名名机机务务人人员员甲甲因因为为在在航航后后检检查查过过程程中中发发现现R2R2门门阻阻尼尼气气瓶瓶压压力力为为1600PSI1600PSI，低低于于标标准准1800PSI1800PSI，打打开开R2R2门门对对该该气气瓶瓶进进行行充充气气。工工作作中中由由于于客客舱舱温温度度较较高高，该该机机务务人人员员打打开开对对面面的的L2L2门门进进行行通通风风，

2、且且未未插插安安全全销销。在在空空客客车车间间航航后后工工卡卡维维修修工工作作全全部部完完成成后后，空空客客车车间间一一名名未未被被安安排排工工作作任任务务的的机机务务人人员员乙乙登登机机，在在机机上上工工段段工工作作人人员员正正在在R2R2门门区区域域工工作作的的情情况况下下，私私自自作作动动L2L2门门，擅擅自自扳扳动动带带红红色色标标记记的的滑滑梯梯释释放放安安全全锁锁，导导致致L2L2门门滑梯释放。滑梯释放。“24 Hour Service,Day&Night”二、人员相关资料：二、人员相关资料：机机务务人人员员甲甲，男男，19811981年年参参加加机机务务工工作作，资资深深技技师师

3、，20072007年年1111月月获获得得CCAR-66CCAR-66部部维维修修人人员员基基础础执执照照，专专 业业 为为 ME-TAME-TA，20082008年年 1212月月 完完 成成A319/320/321A319/320/321（V2500&CFM56V2500&CFM56）机机型型改改装装并并获获得得类签署，具有该机型的类签署，具有该机型的类整机放行权。类整机放行权。机机务务人人员员乙乙，男男，20052005年年参参加加机机务务工工作作，助助理理工工程程师师，20082008年年8 8月月获获得得CCAR-66CCAR-66部部维维修修人人员员基基础础执执照照，专专 业业 为

4、为 ME-TAME-TA，20092009年年 5 5月月 完完 成成A319/320/321A319/320/321（V2500&CFM56V2500&CFM56）机机型型改改装装并并获获得得类签署。类签署。“24 Hour Service,Day&Night”三、原因分析：三、原因分析：1 1、机机务务人人员员乙乙个个人人法法规规意意识识淡淡薄薄，无无视视维维修修厂厂和和车车间间的的各各项项安安全全管管理理规规定定，在在未未被被安安排排工工作作任任务务且且对对应应急急门门滑滑梯梯结结构构、原原理理不不熟熟悉悉的的情情况况下下，擅擅自自作作动动门门及及安安全全锁锁，导导致致滑滑梯梯释释放放，

5、属属于于严严重重个个人人违章行为。违章行为。2 2、机机务务人人员员甲甲身身为为工工段段领领导导，安安全全防防护护措措施施执执行行不不到到位位，风风险险意意识识薄薄弱弱，不不遵遵守守AMMAMM手手册册的的要要求求，从从而而发发生生了了随随意意打打开开未未进进行行维维护护工工作作的的应应急急门门和不插安全销等问题。和不插安全销等问题。“24 Hour Service,Day&Night”3 3、空空客客车车间间的的领领导导对对工工作作现现场场的的管管理理不不到到位位，安安全全敏敏感感度度不不高高，忽忽视视了了对对重重要要岗岗位位中中个个别别维维修修人人员员的的监监督督管管理理。机机上上工工段段

6、的的领领导导没没有有尽尽职职尽尽责责，对对维修现场缺乏统一的指挥和监控。维修现场缺乏统一的指挥和监控。4 4、维维修修厂厂培培训训工工作作存存在在不不足足，虽虽然然经经过过相相关关内内容容的的培培训训，但但是是个个别别维维修修人人员员未未能能充充分分理理解解和和真真正正掌掌握握。针针对对近近两两年年A320A320系系列列飞飞机机误误放放滑滑梯梯事事件件频频发发的的不不安安全全形形势势，维维修修厂厂领领导导没没有有从从中中汲汲取取教教训训并并给给予予足足够够的的重重视视。安安全全整整顿顿落落实实不不彻彻底底，隐隐患患排排查查工作不全面，存在死角。工作不全面，存在死角。“24 Hour Serv

7、ice,Day&Night”机机上上工工段段机机务务人人员员甲甲打打开开L2L2门门后后没没有有插插上上B B图图中中的的SAFETY SAFETY PINPIN（安安全全销销）；空空客客车车间间机机务务人人员员乙乙则则扳扳动动了了B B图图中中的的SLIDE SLIDE RELEASE RELEASE LEVERLEVER（滑滑梯梯释释放放手手柄柄），使使其其向向STOPSTOP（止止动动块块）方方向向移移动动，造造成成了了L2L2门滑梯释放。门滑梯释放。“24 Hour Service,Day&Night”四、整改措施：四、整改措施：1 1、维维修修厂厂决决定定在在进进行行20092009

8、年年安安全全整整顿顿的的基基础础上上，从从8 8月月1515日日至至9 9月月1515日日，再再进进行行为为期期一一个个月月的的安安全全整整顿顿，发发现现一一个个问问题题、解解决决一一个个问问题题，绝绝不不走走过过场，绝不留情面。场，绝不留情面。2 2、严严格格培培训训考考核核制制度度，做做到到多多方方位位培培训训和和全全员员参参加加，使使培培训训达达到到良良好好的的目目的的和和效效果果，提提高高全全员员的业务技能水平。的业务技能水平。“24 Hour Service,Day&Night”3 3、加加强强安安全全法法规规教教育育，使使每每位位员员工工时时刻刻牢牢记记遵章守纪、安全第一的重要意义。遵章守纪、安全第一的重要意义。4 4、加加强强维维修修现现场场的的管管理理，维维修修与与排排故故工工作作要要职责分明。职责分明。5 5、维维修修厂厂对对全全体体人人员员的的状状况况进进行行一一次次摸摸底底，加强对重点人、重点事的监督管理。加强对重点人、重点事的监督管理。