腹膜透析.ppt

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1、Chronic Renal FailureDu Juan Department of NephrologyRenmin Hospital of Wuhan UniversityOutlinen nDiagnosis of CRF and Principles of Management of CRFn nCriteria for CKD Staging and the mechanisms of Clinical Symptomsn nPathogenesisDefinitionChronic Renal Failure Progressive Reduction in Renal Funct

2、ion Resulting in the Retention of Nitrogenous SubstancesUremia Clinical Syndrome Caused by the Retention of Excess Nitrogenous Substances慢性肾衰竭慢性肾衰竭n n 慢性肾衰竭是慢性肾脏疾病（慢性肾衰竭是慢性肾脏疾病（CKD）引起的肾功能减退及相关代谢紊乱引起的肾功能减退及相关代谢紊乱 和临床症状组成的一组临床综合征和临床症状组成的一组临床综合征 4.4.UremiaUremia 3.3.Renal FailureRenal Failure 2.Renal I

3、nsufficiency2.Renal Insufficiency 1.Decreased Renal Reserve1.Decreased Renal Reserve 100 90 80 70 60 50 40 30 20 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 10 0 0 GFR(ml/min)GFR(ml/min)CRF分期分期n n肾功能代偿期肾功能代偿期肾功能代偿期肾功能代偿期：GFR GFR 正常正常正常正常505080%80%，Scr Scr正常，无临正常，无临正常，无临正常，无临床症状床症状床症状床症状n n肾功能失代偿期（氮质血症期）肾功能失代偿期（氮

4、质血症期）肾功能失代偿期（氮质血症期）肾功能失代偿期（氮质血症期）：GFR GFR 正常正常正常正常2 20 050%50%，Scr133 Scr133442umol/L442umol/L，轻微临床症状轻微临床症状轻微临床症状轻微临床症状n n肾衰竭期肾衰竭期肾衰竭期肾衰竭期：GFR GFR 正常正常正常正常10102 20 0%，Scr 442Scr 442707umol/L707umol/L，较明显临床症状较明显临床症状较明显临床症状较明显临床症状n n肾衰晚期（尿毒症期）肾衰晚期（尿毒症期）肾衰晚期（尿毒症期）肾衰晚期（尿毒症期）：GFRGFR正常正常正常正常10%10%以下，以下，以下

5、，以下，Scr Scr707umol/L707umol/L，明显临床症状明显临床症状明显临床症状明显临床症状n nNKF(National Kidney Foundation)n nDOQI 1997 (Dialysis Outcome Quality Initiative)n nK/DOQI 2002 (Kidney Disease Outcome Quality Initiative)慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）的定义的定义n n肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3 3个月，个月，个月，个月，可以有或

6、无可以有或无可以有或无可以有或无GFRGFR下降，可表现为下面任何一条：下降，可表现为下面任何一条：下降，可表现为下面任何一条：下降，可表现为下面任何一条：病理学检查异常病理学检查异常病理学检查异常病理学检查异常 肾损伤的指标：包括血、尿成分异常肾损伤的指标：包括血、尿成分异常肾损伤的指标：包括血、尿成分异常肾损伤的指标：包括血、尿成分异常 或影像学检查异常或影像学检查异常或影像学检查异常或影像学检查异常n nGFRGFR60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m2 233个月，有或无个月，有或无个月，有或无个月，有或无 肾脏损伤证据肾脏损伤证据肾脏损伤证据肾脏损伤证据CKD的分

7、期的分期 分期分期分期分期 描述描述描述描述 GFR GFR （ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2）1 1 肾损伤，肾损伤，肾损伤，肾损伤，GFRGFR正常或增加正常或增加正常或增加正常或增加 90 90 2 2 肾损伤，肾损伤，肾损伤，肾损伤，GFRGFR轻度下降轻度下降轻度下降轻度下降 60 608989 3 3 GFRGFR中度下降中度下降中度下降中度下降 30 30 5959 4 4 GFRGFR严重下降严重下降严重下降严重下降 15 152929 5 5 肾衰竭肾衰竭肾衰竭肾衰竭 1515（或透析）（或透析）（或透析）（或透析）我国对我国对我国对我国对CRFCRF

8、的分期的分期的分期的分期 K/DOQI K/DOQI 对对对对CKDCKD的分期的分期的分期的分期GFR(ml/min)GFR(ml/min)分期描述分期描述分期描述分期描述 GFR(ml/min1.73/mGFR(ml/min1.73/m2 2 )分期描述分期描述分期描述分期描述 90 90 正常正常正常正常 505080 80 代偿期代偿期代偿期代偿期 60 60 89 89 肾功能轻度下降肾功能轻度下降肾功能轻度下降肾功能轻度下降 20 20 50 50 失代偿期失代偿期失代偿期失代偿期 30 30 59 59 肾功能中度下降肾功能中度下降肾功能中度下降肾功能中度下降 10 10 20

9、20 肾衰竭期肾衰竭期肾衰竭期肾衰竭期 15 15 29 29 肾功能重度下降肾功能重度下降肾功能重度下降肾功能重度下降 10 10 尿毒症期尿毒症期尿毒症期尿毒症期 15 15 肾衰竭肾衰竭肾衰竭肾衰竭EtiologyChronic Glomerulonephritis（慢性肾炎）慢性肾炎）Diabetes Nephropathy（糖尿病肾病）糖尿病肾病）Renal Damage due to Hypertension（高血压肾损害）高血压肾损害）Polycystic Kidney Disease（多囊肾）多囊肾）Obstructive Nephropathy（梗阻性肾病）梗阻性肾病）国外病

10、因排序国外病因排序n nDiabetic NephropathyDiabetic Nephropathy （糖尿病肾病（糖尿病肾病（糖尿病肾病（糖尿病肾病 ）n nRenal Damage due to HypertensionRenal Damage due to Hypertension（高血压肾损害高血压肾损害高血压肾损害高血压肾损害）n nGlomerulonephritisGlomerulonephritis （肾小球肾炎（肾小球肾炎（肾小球肾炎（肾小球肾炎 ）n nPolycystic kidney DiseasePolycystic kidney Disease（多囊肾多囊肾多囊

11、肾多囊肾 ）Mechanism for Progression of CRFn nIntact Nephron Hypothesis(1960 Bricker)n nTrade-off Hypothesis(1972 Bricker)n nGlomerular Hyperfiltration Hypothesis (1982 Brenner&Bricker)发病机制发病机制 CRF进行性恶化机制进行性恶化机制n n健存肾单位学说健存肾单位学说n n矫枉失衡学说矫枉失衡学说n n三高学说三高学说(高灌注高灌注,高压力高压力,高滤过高滤过)慢性肾衰进行性恶化机制慢性肾衰进行性恶化机制 肾小球肾小球

12、内内“三高三高”AngAng肾小球肾小球肥大肥大肾脏硬化、纤维化肾脏硬化、纤维化健存肾单位减少健存肾单位减少尿毒症各种症状的发生机制尿毒症各种症状的发生机制n n水、电解质及酸碱失衡水、电解质及酸碱失衡n n尿毒症毒素尿毒症毒素小分子含氮物质小分子含氮物质中分子毒性物质中分子毒性物质 大分子毒性物质大分子毒性物质n n肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍Risk Factors for Progressive CRF HypertensionHypertension ProtenuriaProtenuria（MicroalbuminuriaMicroalbuminuria）Hyperlipid

13、emiaHyperlipidemia HyperglycemiaHyperglycemia MalnutritionMalnutrition AnemiaAnemia SmokingSmoking OldOld ageageReversible Risk Factors for Acute Progression of CRF HypovolemiaHypovolemia InfectionInfection HypertensionHypertension Urinary Tract ObstructionUrinary Tract Obstruction Nephrotoxic Agent

14、s Nephrotoxic Agents Heart Failure Heart Failure ArrhythmiaArrhythmia StressStress HypercalcemiaHypercalcemiaManifestations Disorder ofSodium and Water Homeostasisn nVolume OverloadEdemaEdemaHypertensionHypertensionHeart FailureHeart Failuren n Volume DepletionHypotensionHypotensionDeterioration of

15、Renal FunctionDeterioration of Renal FunctionHyperkalemian nGFR10ml/min，Urine Volume 500mlMetabolic AcidosisMetabolic AcidosisDrugsDrugsIncreased Potassium IntakeIncreased Potassium IntakeInfectionInfectionBlood TransfusionBlood Transfusionn nLife-Threatening Arrhythmiasn nGet Worried when K+6.5mmol

16、/LMetabolic AcidosisRetension of Non-Volatile AcidsRetension of Non-Volatile AcidsDecreased Bicarbonate RegenerationDecreased Bicarbonate RegenerationDecreased Excretion of HDecreased Excretion of H+and NH and NH4 4+Increased AG Normal Cl-n nCOCO2 2CPCP15mmol/L15mmol/L AnorexiaAnorexia、NauseaNausea、

17、VomitingVomiting、Fatigue and Fatigue and WeaknessWeakness、ComaComaCalcium and Phosphorous Homeostasisn nHypocalcemia and HyperphosphatemiaDecreased Excretion of PO4Decreased Excretion of PO43-3-Decreased Hydroxylation of Vit DDecreased Hydroxylation of Vit Dn nSecondary HyperparathyroidismCalcium an

18、d Phosphorous Homeostasis Renal Osteodystrophyn n纤维囊性骨炎纤维囊性骨炎纤维囊性骨炎纤维囊性骨炎n n肾性骨软化症肾性骨软化症肾性骨软化症肾性骨软化症n n骨生成不良骨生成不良骨生成不良骨生成不良动力缺失性骨病动力缺失性骨病动力缺失性骨病动力缺失性骨病n n骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症n n透析相关性骨病：透析相关性骨病：透析相关性骨病：透析相关性骨病：透析相关性淀粉样变骨病透析相关性淀粉样变骨病透析相关性淀粉样变骨病透析相关性淀粉样变骨病n n骨外软组织钙化骨外软组织钙化骨外软组织钙化骨外软组织钙化 CaP70CaP70 钙沉积于

19、软组织钙沉积于软组织钙沉积于软组织钙沉积于软组织Erythropoetin Productionn nDecrease Epo productionn nConcurrent Ferrum deficiency is commonn nSevere Anemian nTreatment:Epo,Fe supplements Disorders of Organs Hypertension,Cardiomyopathy,Pericarditis Gastrointestinal Disorders Respiratory Disorders Neuropathy and Encephalopat

20、hyDiagnosis History of CKD Symptoms Signs Laboratory Examinations Imaging Principles of Managementn n治疗基础疾病及可逆因素治疗基础疾病及可逆因素n n延缓延缓CRF的进展的进展n n治疗并发症治疗并发症n n肾脏替代治疗肾脏替代治疗Treatment of Hypertension Blood Pressure should be controlled to 130/80 mmHg,or lower 125/75 mmHg in patients with proteinuria 1 g/da

21、y ACE Inhibitor or/and AII Antagonist 抑制抑制 AIIAII药物对肾脏疾病进展的保护作用药物对肾脏疾病进展的保护作用(一一)n n降低系统血压降低系统血压-促进肾脏排钠促进肾脏排钠促进肾脏排钠促进肾脏排钠-扩张周围血管扩张周围血管扩张周围血管扩张周围血管n n肾脏血液灌流改善肾脏血液灌流改善-扩张出球小动脉入球小动脉扩张出球小动脉入球小动脉扩张出球小动脉入球小动脉扩张出球小动脉入球小动脉l l肾小球内压肾小球内压肾小球内压肾小球内压 、高灌注、高灌注、高灌注、高灌注 、高滤过、高滤过、高滤过、高滤过 抑制抑制AIIAII药物对肾脏疾病进展的保护作用药物对肾

22、脏疾病进展的保护作用(二二)缓激肽作用？缓激肽作用？减缓肾硬化减缓肾硬化/纤维化纤维化减少蛋白尿减少蛋白尿控制高血压控制高血压降低肾小球内压降低肾小球内压降低肾小球跨膜压力降低肾小球跨膜压力选择性地降低选择性地降低GBMGBM对大分子物质的通透性对大分子物质的通透性抑制抑制AIIAII药物对肾脏疾病进展的保护作用药物对肾脏疾病进展的保护作用(三三)AIIAII近曲肾小管上皮细胞近曲肾小管上皮细胞肾小球系膜细胞肾小球系膜细胞肾间质成纤维细胞肾间质成纤维细胞ECMECM趋化因子趋化因子促纤维化促纤维化细胞细胞/生长因子生长因子ACEI/ARB临床应用中应注意的问题临床应用中应注意的问题n n血肌酐

23、升高血肌酐升高n n高血钾高血钾n n咳嗽咳嗽n n血肌酐升高在血肌酐升高在血肌酐升高在血肌酐升高在2 2周内开始，周内开始，周内开始，周内开始，2 2 4 4周达到平衡，周达到平衡，周达到平衡，周达到平衡，2 2个个个个月内保持稳定月内保持稳定月内保持稳定月内保持稳定n nSCrSCr升幅升幅升幅升幅30303030为正常反应，勿停药为正常反应，勿停药为正常反应，勿停药为正常反应，勿停药n nSCrSCr升升升升幅幅幅幅3030303050505050为为为为异异异异常常常常反反反反应应应应，提提提提示示示示肾肾肾肾缺缺缺缺血血血血，停停停停药药药药寻寻寻寻找找找找肾肾肾肾缺缺缺缺血血血血病

24、病病病因因因因并并并并设设设设法法法法解解解解除除除除。肾肾肾肾缺缺缺缺血血血血被被被被纠纠纠纠正正正正且且且且SCrSCr恢复正常，则可再用；否则不宜再用恢复正常，则可再用；否则不宜再用恢复正常，则可再用；否则不宜再用恢复正常，则可再用；否则不宜再用Modulation of Dietn nLow-Protein Dietn nHigh Calorie Intaken nLow-Phosophate DietRecommended Intake of Protein in CRF GFR 50 ml/min:0.6GFR 50 ml/min:0.60.0.8g/kg/d8g/kg/d GFR

25、 10GFR 1050 ml/min:0.450 ml/min:0.4 0.6g/kg/d 0.6g/kg/d GFR 10 ml/min:0.3-0.4g/dGFR 707umol/ml Hemodialysis Peritoneal Dialysis TransplantationGreatly ImprovedIf not for hemodialysis,I have had been dying for years!HemodialysisPeritoneal DialysisRenal Transplantationn nLiving-related Donor or Cadave

26、ricn nImmunosuppression to Prevent RejectionGlucocorticoidsGlucocorticoidsCyclosporineCyclosporineAzathioprineAzathioprineMycophenolateMycophenolate肾移植肾移植n n1年存活率年存活率90%n n5年存活率年存活率70%Questionsn nHow to stage chronic kidney disease?How to stage chronic kidney disease?n nHow to deal with anemia in CRF patients?How to deal with anemia in CRF patients?n nWhat are the riskWhat are the risk factors forfactors for acuteacute progressionprogression ofof CRF?CRF?Thank You!