医学专题—社区慢性乙型肝炎防治指南解读.ppt

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1、社区慢性乙型病毒性肝炎社区慢性乙型病毒性肝炎防治防治(fngzh)指南解读指南解读四川省医学科院四川省医学科院四川省人民四川省人民(rnmn)医院医院 赵光斌赵光斌 主任医师主任医师第一页，共四十七页。讨论讨论(toln)的内容的内容l乙肝的概述l乙肝的临床(ln chun)诊断l乙肝的治疗l乙肝母婴传播的预防第二页，共四十七页。病原学病原学 乙型肝炎病毒（HBV）属嗜肝DNA病毒，入侵肝细胞，在肝细胞内形成共价闭合环状DNA（cccDNA），cccDNA半衰期较长，很难从体内彻底清除。HBV己发现有8个基因型，在我国以C型和B型为主。C型患者病变较活动，HBeAg血清转换延迟，发生肝硬化和肝

2、癌(n i)的机会较多。第三页，共四十七页。乙型肝炎流行病学(li xn bn xu)HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度有很大差异 慢性HBV携带者:9300万(中国(zhn u)慢性乙肝患者:2000万(中国)1020%发展肝硬化 15%发展肝癌 全球每年死于HBV感染相关疾病约100万人 中国：约30万人/每年。第四页，共四十七页。传播传播(chunb)途径途径 HBV是血源传播性疾病，主要经血、母婴及性接触传播。l血液传播：输血(sh xu)、血液制品、侵入性诊疗操作、不安全注射、其他如修脚、文身、扎耳孔、牙刷、剃须刀及医务人员工作中意外暴露；l母婴传播：围产期感染、

3、宫内感染、哺乳传播。随着乙肝疫苗联合乙肝免疫球蛋白的应用，母婴传播己大为减少。l性接触传播：无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高。第五页，共四十七页。自然史自然史 HBV感染时的年龄是影响慢性(mn xng)化的最主要因素，在围产期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和2530%将发展成慢性感染；而5岁以后感染者仅有510%发展为慢性感染。婴幼儿期HBV感染的自然史可划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低复制期和再活动期。第六页，共四十七页。HBV感染(gnrn)四期的特点l免疫耐受期免疫耐受期：血：血清清HBsAgHBsAg和和HBeAgHBeAg阳

4、阳性，性，HBV DNAHBV DNA1101106 6IU/mlIU/ml，血，血清清ALTALT水平正常，肝水平正常，肝组织学组织学无明无明显损显损害。害。l免疫免疫清清除期除期：HBV DNAHBV DNA2000IU/ml2000IU/ml，ALTALT持持续续或或间间歇歇升高，肝升高，肝组织组织中度或中度或严严重炎症坏死，肝重炎症坏死，肝纤维纤维化化进进展快。展快。l非活非活动动或低或低复复制期制期：HBeAgHBeAg阴阴性、抗性、抗HBeHBe阳阳性、性、HBV HBV DNADNA低于最低低于最低检测检测限、限、ALTALT正常，肝正常，肝组织学组织学无炎症或无炎症或仅仅有有轻

5、轻度炎症。度炎症。l再活再活动动期期：HBeAgHBeAg阴阴性、抗性、抗HBeHBe阳阳性、性、HBV DNAHBV DNA复复制、制、ALTALT持持续续或反或反复异复异常常(ychng)(ychng)，成，成为为HBeAgHBeAg阴阴性慢性乙型性慢性乙型肝炎。肝炎。第七页，共四十七页。慢性慢性HBV感染与肝硬化发生感染与肝硬化发生(fshng)的关系的关系l感染状态：免疫耐受期、非活动或低复制期发生(fshng)肝硬化少，免疫清除期、再活动期肝硬化发生(fshng)率高。l病毒载量：肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关。lALT、HBeAg：HBeAg阳性，ALT升高肝硬化发生率

6、高。l嗜酒、合并HCV、HDV、HIV感染都增加肝硬化的发生。第八页，共四十七页。慢性慢性HBV感染感染(gnrn)与与HCC发生的关系发生的关系l非肝硬化患者较少发生(fshng)HCC，肝硬化患者中HCC的年发生率为36%；lHBV病毒载量与HCC呈正相关；l年龄大、男性、HBeAg阳性、ALT水平高都是肝癌高发的危险因素。第九页，共四十七页。乙肝疫苗预防乙肝疫苗预防(yfng)接种乙型肝炎疫苗是预防(yfng)HBV感染的最有效方法。乙肝疫苗接种对象是新生儿、婴幼儿、15岁以下未免疫人群和高危人群。乙肝疫苗全程应接种三针，按照0、1、6个月程序。接种的部位新生儿为臀前部外侧肌肉内，儿童和

7、成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。第十页，共四十七页。新生儿乙型肝炎疫苗新生儿乙型肝炎疫苗(ymio)预防预防 新生儿要求在出生后24小时内接种，越早越好。对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后12小时注射100单位(dnwi)HBIG，同时在不同的部位接种乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙肝疫苗。可显著提高阻断母婴传播的效果。新生儿在出生12小时内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接收HBsAg阳性母亲的哺乳。第十一页，共四十七页。成人(chng rn)乙肝疫苗接种 成年接种乙肝疫苗20ug；免疫功能低下或无应答者应增加疫苗的剂量(60ug)和针次。对完成3针免疫程序无应答

8、者可再接种3针，如仍无应答可接种一针60ug重组酵母乙型肝炎疫苗。接种乙肝疫苗后有抗体(kngt)应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。第十二页，共四十七页。临床临床(ln chun)诊断诊断 既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和（或）HBV仍为阳性者，可诊断为慢性(mn xng)HBV感染。慢性HBV感染分为：慢性乙型肝炎 乙型肝炎肝硬化 携带者 隐匿性慢性乙型肝炎第十三页，共四十七页。慢性慢性(mn xng)乙型肝炎乙型肝炎1.HBeAg阳性慢性乙型肝炎:血清HBsAg、HBeAg阳性，抗-HBe阴性，HBV DNA

9、阳性，ALT升高，肝组织学有炎症(ynzhng)改变。2.HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阳性HBeAg阴性，抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA阳性，ALT升高，肝组织学有炎症改变。根据病情可进一步分为轻度、中度和重度。第十四页，共四十七页。乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化l代偿期肝硬化：有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症（如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张）证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水、肝性脑病等严重并发症。l失代偿期肝硬化：患者有食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。上述(shngsh)两种肝硬化可再分为活动期或静止期。第十五页，共四

10、十七页。HBV携带者携带者l慢性HBV携带者：HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者，1年内连续随访3次以上均显示ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无明显异常。慢性HBV携带者暂不需抗病毒治疗，但应36个月进行肝功、病毒学、AFP和影像学检查l非活动性非活动性HBsAgHBsAg携带者携带者：HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA低于最低检测线，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示Knode肝炎活动指数（HAI）4或病变轻微。非活动性HBsAg携带者一般(ybn)不需抗病毒治疗，但应每6个月进行1次肝功、病毒学、AFP及肝脏超声显

11、像检查。第十六页，共四十七页。隐匿性慢性(mn xng)乙型肝炎 血清HBsAg阴性，但血清和或肝组织中HBV DNA阳性(yngxng)，并有临床症状和体征。除HBV DNA阳性外，患者可有血清抗-HBe和（或）抗-HBc阳性,但约20%隐匿性慢性乙肝患者的血清标志物均为阴性，诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。第十七页，共四十七页。生物化学生物化学(shn w hu xu)检查检查l血清血清ALTALT和和ASTAST反映肝细胞损伤；反映肝细胞损伤；l血清胆红素与肝细胞坏死程度有关；血清胆红素与肝细胞坏死程度有关；l血清白蛋白、凝血酶原时间反映肝脏合成功能；血清白蛋白、凝血酶原时间

12、反映肝脏合成功能；l甲胎蛋白明显升高主要见于肝细胞肝癌，但也可提甲胎蛋白明显升高主要见于肝细胞肝癌，但也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生(zishng)(zishng)，所以注，所以注意意AFPAFP升高的幅度、动态变化及其与升高的幅度、动态变化及其与ALTALT、AST AST 水水平关系。平关系。第十八页，共四十七页。HBV血清学标志物血清学标志物 HBV血清学标志物包括血清学标志物包括HBsAgHBsAg、抗、抗-HBs-HBs、HBeAgHBeAg、抗、抗-HBe-HBe、抗抗-HBc-HBc和抗和抗-HBc-IgM-HBc-IgM。HBsAgHBsAg

13、阳性表示阳性表示HBVHBV感染；抗感染；抗-HBs-HBs为保护性抗体，其阳性为保护性抗体，其阳性表示对表示对HBVHBV有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种(jizhng)(jizhng)乙型乙型肝炎疫苗；肝炎疫苗；HBeAgHBeAg阳性表示阳性表示HBVHBV活动性复制，抗活动性复制，抗-HBe-HBe阳性表示阳性表示HBVHBV无明无明显活动性复制，传染性弱；显活动性复制，传染性弱；抗抗-HBc-IgM-HBc-IgM阳性提示阳性提示HBVHBV复制，多见于乙型肝炎急性期，复制，多见于乙型肝炎急性期，但亦可见于慢性乙型肝炎急性发作；但亦可见于慢性乙型肝炎急

14、性发作；抗抗-HBcIgG-HBcIgG阳性提示感染过阳性提示感染过HBVHBV，无论病毒是否清除，此，无论病毒是否清除，此抗体多为阳性。抗体多为阳性。第十九页，共四十七页。慢性慢性(mn xng)乙型肝炎治疗总体目标乙型肝炎治疗总体目标l最大限度地长期抑制最大限度地长期抑制HBVHBV的敏殖；的敏殖；l减轻肝细胞炎症性坏死和肝纤维化；减轻肝细胞炎症性坏死和肝纤维化；l延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及其他并发症的发生癌及其他并发症的发生l改善生活质量和延长改善生活质量和延长(ynchng)(ynchng)存活时间。存活时间。第二十页，共四十七页。慢乙肝的主要

15、慢乙肝的主要(zhyo)治疗措施治疗措施 抗病毒治疗抗病毒治疗(zhlio)(zhlio)抗炎、抗氧化保肝治疗抗炎、抗氧化保肝治疗 抗纤维化治疗抗纤维化治疗 免疫调节治疗免疫调节治疗 抗病毒治疗是关健，只要有适应症，抗病毒治疗是关健，只要有适应症，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。第二十一页，共四十七页。CHB治疗(zhlio)策略的演变（1）l对症治症治疗策略：抗炎保肝（九十年代以前策略：抗炎保肝（九十年代以前(yqin)）有效原因：炎症有效原因：炎症发作通常作通常为数周数月的自然数周数月的自然 过程程l单药治治疗策略：策略：LAM与与IFN-类（九

16、十年代（九十年代2005年）年）依据：拉米夫定耐依据：拉米夫定耐药后改用其他后改用其他药治治疗有效；有效；l单药优化策略（化策略（2005年年 现在）在）NUCs单药耐耐药后序后序贯：指南已：指南已经否定否定 NUCs单药耐耐药后加后加药：指南推荐：指南推荐。第二十二页，共四十七页。CHB治疗(zhlio)策略的演变（2）l初始初始联合策略（合策略（2009年年 现在）在）-NUCs+IFN-类：仍：仍处于探索于探索阶段段 -核苷核苷类+核苷酸核苷酸类：大多主：大多主张限定限定(xindng)特殊人群（特殊人群（如可疑耐如可疑耐药史）史）l广广义优化（化（“大大优化化”）策略（）策略（2011

17、年年 现在）在）-将将单药优化与初始化与初始联合均合均纳入广入广义优化策略化策略 范畴范畴第二十三页，共四十七页。乙肝抗病毒治疗乙肝抗病毒治疗(zhlio)适应症适应症1.HBeAg+CHB HBV DNA10HBeAg+CHB HBV DNA105 5拷贝拷贝(kobi)(kobi)/ml(20/ml(204 4IU/ml),IU/ml),HBeAg-CHB HBV DNA10 HBeAg-CHB HBV DNA104 4拷贝拷贝/ml(20/ml(203 3IU/ml)IU/ml)；2.ALT 2UIN,2.ALT 2UIN,如用干拢素治疗，如用干拢素治疗，ALTALT应应10UIN10U

18、IN，血清总胆红素，血清总胆红素2ULN2ULN；3.ALT 3.ALT 2ULN2ULN，但肝组织学显示炎症活动度，但肝组织学显示炎症活动度Knode HAI4Knode HAI4，或炎症坏死，或炎症坏死G2G2，或纤维化，或纤维化S2S2。第二十四页，共四十七页。慢乙肝抗病毒治疗慢乙肝抗病毒治疗(zhlio)适应症适应症4.对持续对持续HBV DNA阳性，达不到上述治疗标准，但有以下情阳性，达不到上述治疗标准，但有以下情形之一者，亦应考虑抗病毒治疗：形之一者，亦应考虑抗病毒治疗：（1）对）对ALT大于大于ULN且年龄且年龄40岁者，也应考虑抗病毒治疗。岁者，也应考虑抗病毒治疗。（2）对）对

19、ALT持续正常但年龄较大者（持续正常但年龄较大者（40岁），应密切随访，岁），应密切随访，最好进行肝活动检查：肝组织学显示最好进行肝活动检查：肝组织学显示Knodell HAI4，或炎，或炎症坏死症坏死G2，或纤维化，或纤维化S2，应积极给予抗病毒治疗。，应积极给予抗病毒治疗。（3）动态观察病情发现脾脏增大）动态观察病情发现脾脏增大(zn d)者，建议行肝组织学检者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。查，必要时给予抗病毒治疗。第二十五页，共四十七页。乙肝肝硬化抗病毒治疗乙肝肝硬化抗病毒治疗(zhlio)适应症适应症l代偿代偿(di chn)(di chn)期乙型肝炎肝硬化期乙型肝炎肝硬

20、化 （1 1）HBeAgHBeAg阳性，阳性，HBV DNA10HBV DNA104 4拷贝拷贝/ml/ml；（2 2）HBeAgHBeAg阴性，阴性，HBV DNA10HBV DNA103 3拷贝拷贝/ml/ml；（3 3）ALTALT正常或升高。正常或升高。l失代偿乙型肝炎肝硬化失代偿乙型肝炎肝硬化 （1 1）不论）不论ALTALT或或ASTAST是否升高；是否升高；（2 2）只要能检出）只要能检出HBV DNAHBV DNA；l 建议在知情同意的基础上及时应用核甘（酸）类似建议在知情同意的基础上及时应用核甘（酸）类似物抗病毒治疗。物抗病毒治疗。第二十六页，共四十七页。抗抗HBV的主要的主

21、要(zhyo)药物药物l普通干拢素普通干拢素 IFN2a IFN2b IFN1blPEG-IFN PEG-IFN 2a PEG-IFN 2b 应避免避免(bmin)替比夫定和替比夫定和PEG-IFN联合合应用，用，因因为可可导致外周神致外周神经肌肉病症。肌肉病症。l核甘（酸）类似物核甘（酸）类似物 拉米夫定拉米夫定 阿德福韦酯阿德福韦酯 恩替卡韦恩替卡韦 替米夫定替米夫定 替诺福韦酯替诺福韦酯第二十七页，共四十七页。药物剂量药物剂量(jling)与疗程与疗程l干扰素干扰素 普通干扰素普通干扰素35MU：每周：每周3次或隔日次或隔日1次，次，皮下注射，一般疗程为皮下注射，一般疗程为6个月；如有应

22、答，疗程可延个月；如有应答，疗程可延长至长至1年或更长。年或更长。PEG-IFN 2a：180g，每周，每周1次次,皮下注射皮下注射,疗程一年程一年l核甘酸核甘酸类药物物 拉米夫定拉米夫定100mg、阿德福、阿德福韦酯10mg、替米夫定、替米夫定600mg、恩替卡、恩替卡韦0.5mg。疗程：程：HBeAg(+)CHB患者至少患者至少(zhsho)2年年;HBeAg(-)CBB患者至少患者至少2.5年，甚至更长，失代偿期肝硬化可年，甚至更长，失代偿期肝硬化可能终生服药。能终生服药。第二十八页，共四十七页。抗抗HBV治疗治疗(zhlio)监测监测l生物化学指标生物化学指标(zhbio)(zhbio

23、)：ALTALT、ASTAST、胆红素、白蛋白、肾、胆红素、白蛋白、肾功、功、CKCK；l病毒学标志物：病毒学标志物：HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg、抗、抗-HBe-HBe和和HBV DNAHBV DNA；l血常规、尿常规、血糖及甲状腺功能、血常规、尿常规、血糖及甲状腺功能、AFPAFP、免疫球蛋白、免疫球蛋白及自抗体；及自抗体；l肝脏、脾脏、门静脉；肝脏、脾脏、门静脉；第二十九页，共四十七页。干扰素的不良反应干扰素的不良反应l流感样症候群：发热、寒战、头痛、肌肉酸痛；流感样症候群：发热、寒战、头痛、肌肉酸痛；l一过性外周血细胞减少：白细胞（中性一过性外周血细胞减少：白细胞（中性(

24、zhngxng)粒细粒细胞）和血小板减少；胞）和血小板减少；l精神异常：抑郁、妄想、重度焦虑等精神疾病症状精神异常：抑郁、妄想、重度焦虑等精神疾病症状l自身免疫性疾病：甲状腺疾病、糖尿病、银屑病、白自身免疫性疾病：甲状腺疾病、糖尿病、银屑病、白斑及类风湿关节炎；斑及类风湿关节炎；l其他少见的不良反应：肾脏损害、心律失常、心肌病、其他少见的不良反应：肾脏损害、心律失常、心肌病、缺血性心脏病缺血性心脏病第三十页，共四十七页。干扰素治疗干扰素治疗(zhlio)的禁忌证的禁忌证 妊娠、精神病史、严重妊娠、精神病史、严重(ynzhng)的抑郁症，的抑郁症，癫痫、未戒断的酗酒或吸毒者、自身免疫性癫痫、未戒

25、断的酗酒或吸毒者、自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、心脏病、甲状腺疾疾病、失代偿期肝硬化、心脏病、甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、白细胞及血小板减病、视网膜病、银屑病、白细胞及血小板减少少。第三十一页，共四十七页。核甘核甘(酸酸)类药物治疗类药物治疗(zhlio)副作用副作用 核甘核甘(酸酸)类药物总体安全性和耐受性良好类药物总体安全性和耐受性良好,但但少数少数(shosh)病人可见严重不良反应：病人可见严重不良反应：肾功能不全、肌炎、横纹肌溶解和乳酸中毒等，肾功能不全、肌炎、横纹肌溶解和乳酸中毒等，所以在疗中要监测血清肌酐、所以在疗中要监测血清肌酐、CK、和乳酸脱氢酶、和乳酸脱氢酶第三十二页，共

26、四十七页。核甘核甘(酸酸)类似物治疗类似物治疗(zhlio)乙肝停药标准乙肝停药标准HBeAg+CHB:在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固至少1年(经过至少两次复查,每次间隔(jin g)6个月)仍保持不变；总疗程至少己达2年者,可考虑停药,但延长疗程可减少复发。HBeAg-CHB：在达到HBV DNA低于检测下限、ALT正常后，至少再巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变；且总疗程至少达到2年半者，可考虑停药；由于停药后复发率较高，可以延长疗程。第三十三页，共四十七页。母婴传播(chunb)途径宫内感染(gnrn)产时感染(gnrn

27、)产后感染第三十四页，共四十七页。HBV 传播:何时(h sh)发生?l宫内感染内感染l少少见(7 log copies/mL妊娠期后三个月妊娠期后三个月使用安全性使用安全性为B级的的药物物Swati Sinha.Hepatology Research 2010;40:3148.第三十九页，共四十七页。妊娠(rnshn)后期HBV携带者用LAM还是LdT?lLAM -有循证医学证据有循证医学证据 -安全性记录良好，不用担心安全性记录良好，不用担心(dn xn)CK增高（相当于增高（相当于 LdT的的1/3）lLdT -是明确的妊娠是明确的妊娠B级药物级药物 -更强效快速，耐药率更低更强效快速，

28、耐药率更低 -CK问题不大：疗程短，孕妇活动少，用药简单问题不大：疗程短，孕妇活动少，用药简单第四十页，共四十七页。尚未怀孕者：优先考虑选用基于干扰素的治疗尚未怀孕者：优先考虑选用基于干扰素的治疗(IA)，在干扰素治疗，在干扰素治疗期间不宜怀孕期间不宜怀孕怀孕需要怀孕需要(xyo)治疗治疗:可以用可以用LdT 或或 TDF*治疗治疗(IIA)为了防止母婴传播，对于为了防止母婴传播，对于HBV DNA2x106 IU/mL的妊娠妇女在的妊娠妇女在妊娠晚期可以用妊娠晚期可以用LdT(IIA)治疗，治疗，TDF也可作为选择之一也可作为选择之一(IIIA)2012 APASL 建议建议 10育龄期女性

29、育龄期女性(nxng)患者患者*妊娠妊娠B级药物：在动物试验级药物：在动物试验(shyn)无风险无风险,人体试验未知人体试验未知 第四十一页，共四十七页。预防预防(yfng)母婴播母婴播 乙型肝炎免疫球蛋白乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)(HBIG)联合乙肝疫苗联合乙肝疫苗 接种对象：接种对象：HBeAg(+)HBeAg(+)母亲的新生儿母亲的新生儿 接种时间接种时间(shjin)(shjin)：HBIGHBIG生后生后1212小时内，乙肝疫小时内，乙肝疫苗共苗共3 3针，按照针，按照0 0、1 1、6 6个月程序个月程序。有报到妊娠女性应用核甘有报到妊娠女性应用核甘(酸酸)类似物可以类似物可以

30、提高母婴垂直传播的阻断率提高母婴垂直传播的阻断率 第四十二页，共四十七页。儿童患者儿童患者(hunzh)的治疗的治疗 对于对于(duy)(duy)1212岁以上（体重岁以上（体重35Kg)35Kg)的慢性乙型肝炎的患儿，应用的慢性乙型肝炎的患儿，应用IFNaIFNa治疗治疗的适应症、疗效及安全性与成人相似，的适应症、疗效及安全性与成人相似，剂量为剂量为3 36MU/m6MU/m2 2,最大剂量不超最大剂量不超10MU/m10MU/m2 2。在知情同意的基础上，也可按成人的剂在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定或阿德福韦酯治疗。量和疗程用拉米夫定或阿德福韦酯治疗。第四十三页，共四

31、十七页。小小 结结l中国中国HBV感染流行特点及药物的发展的变化导致了治疗策略的感染流行特点及药物的发展的变化导致了治疗策略的相应调整，当前优化治疗策略为主；相应调整，当前优化治疗策略为主；l优化治疗策略应以单药优化为主，联合优化为辅，具体分析，优化治疗策略应以单药优化为主，联合优化为辅，具体分析，区别对待；区别对待；lNUCs与与IFN类治疗达到理想终点和满意终点者的类治疗达到理想终点和满意终点者的24周以上，随周以上，随访一年或一年半，结果均较稳定和满意，提示访一年或一年半，结果均较稳定和满意，提示(tsh)当前的停药标准、当前的停药标准、目标及有限疗程的是可行的；目标及有限疗程的是可行的

32、；l妊娠后期高病毒载量妊娠后期高病毒载量HBV携带者采用妊娠携带者采用妊娠B级级NUCs LdT效果十效果十分满意，值得推广。分满意，值得推广。第四十四页，共四十七页。45 慢性慢性(mn xng)乙型肝炎治疗流程图乙型肝炎治疗流程图慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床(ln chun)肝胆病杂志 2011,27(1)：1-16第四十五页，共四十七页。谢谢 谢谢第四十六页，共四十七页。内容(nirng)总结社区慢性乙型病毒性肝炎防治指南解读。病毒载量：肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关。-核苷类+核苷酸类：大多主张限定特殊人群（。-将单药优化与初始(ch sh)联合均纳入广义优化策略。一过性外周血细胞减少：白细胞（中性粒细胞）和血小板减少。如果将血清HBV DNA水平降低到1.016IU/ml母婴传播率将下降大约30%.。妊娠后期高病毒载量HBV携带者采用妊娠B级NUCs LdT效果十分满意，值得推广第四十七页，共四十七页。