医学专题—糖皮质激素在眼科.ppt
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1、糖皮质激素在眼科(yn k)(yn k)应用苏颖丹苏颖丹第一页,共四十九页。糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗(zhlio)(zhlio)性应用的基本原则性应用的基本原则 糖皮质激素在临床广泛使用糖皮质激素在临床广泛使用(shyng)(shyng)主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制制正确、合理应用主要取决于以下两方面:正确、合理应用主要取决于以下两方面:一是治疗适应证掌握是否准确一是治疗适应证掌握是否准确二是品种及给药方案选用是否正确、合理二是品种及给药方案选用是否正确、合理第二页,共四十九页。合理制订合理制订(zhdng)(zhdng)糖皮质激素治疗方糖皮质激素
2、治疗方案案 给药剂量:给药剂量:给药剂量:给药剂量:生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用,应按不生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用,应按不生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用,应按不生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用,应按不同治疗目的选择剂量。同治疗目的选择剂量。同治疗目的选择剂量。同治疗目的选择剂量。一般认为一般认为一般认为一般认为(rnwi)(rnwi)给药剂量(以泼尼松为例)可分为以下几种情况:给药剂量(以泼尼松为例)可分为以下几种情况:给药剂量(以泼尼松为例)可分为以下几种情况:给药剂量(以泼尼松为例)可分为以下几种情况:(1 1)长期服用维持剂量:
3、)长期服用维持剂量:)长期服用维持剂量:)长期服用维持剂量:2.52.5 15.0 mg/d15.0 mg/d;(2 2)小剂量:)小剂量:)小剂量:)小剂量:0.5mgkg-1d-10.5mgkg-1d-1;(3 3)中等剂量:)中等剂量:)中等剂量:)中等剂量:0.50.5 1.0 mgkg-1d-11.0 mgkg-1d-1;(4 4)大剂量:大于)大剂量:大于)大剂量:大于)大剂量:大于1.0 mgkg-1d-11.0 mgkg-1d-1;(;(;(;(5 5)冲击剂量:(以)冲击剂量:(以)冲击剂量:(以)冲击剂量:(以甲泼尼龙为例)甲泼尼龙为例)甲泼尼龙为例)甲泼尼龙为例)7.57
4、.5 30.0 mgkg-1d-130.0 mgkg-1d-1。第三页,共四十九页。疗程(liochng)(liochng)冲击治疗:疗程多小于冲击治疗:疗程多小于5天。适用于危重症病人的天。适用于危重症病人的抢救抢救 冲击治疗须配合其他有效治疗措施,可迅速停药,冲击治疗须配合其他有效治疗措施,可迅速停药,若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗短程短程短程短程(dun chn)(dun chn)治疗:疗程小于治疗:疗程小于治疗:疗程小于治疗:疗程小于1 1个月,包括应激性治疗个月,包括应激性治疗个月,包括应激性治疗个月,包括应激性治疗适用于感染
5、或变态反应类疾病,如结核性脑膜炎及适用于感染或变态反应类疾病,如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施,停药时需逐渐短程治疗须配合其他有效治疗措施,停药时需逐渐减量至停药减量至停药第四页,共四十九页。中程治疗:疗程中程治疗:疗程中程治疗:疗程中程治疗:疗程3 3个月以内。适用于病程较长且多器官个月以内。适用于病程较长且多器官个月以内。适用于病程较长且多器官个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病受累性疾病受累性疾病受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量,停药如风湿热等。生效后减至维持剂量,停药如
6、风湿热等。生效后减至维持剂量,停药如风湿热等。生效后减至维持剂量,停药时需要时需要时需要时需要(xyo)(xyo)逐渐递减。逐渐递减。逐渐递减。逐渐递减。长程治疗:疗程大于长程治疗:疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药,停药前亦应逐步过渡到隔日采用每日或隔日给药,停药前亦应逐步过渡到隔日疗
7、法后逐渐停药。疗法后逐渐停药。终身替代治疗:适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功终身替代治疗:适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功终身替代治疗:适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功终身替代治疗:适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症,并于各种应激情况下适当增加剂量。能减退症,并于各种应激情况下适当增加剂量。能减退症,并于各种应激情况下适当增加剂量。能减退症,并于各种应激情况下适当增加剂量。第五页,共四十九页。糖皮质激素的不良反应糖皮质激素的不良反应 糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型(jxng)(jxng)及用法等明显相关,在使用中应密切监测不良反应,感染、代谢紊乱(水电解
8、质、血糖、血脂)、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死小儿应监测生长和发育情况。第六页,共四十九页。眼部并发症激素性青光眼激素性青光眼激素性白内障激素使全身抵抗力下降诱发真菌、病毒性角膜炎激素使全身抵抗力下降诱发真菌、病毒性角膜炎黄斑色素上皮屏障破坏导致中浆甚至泡性视网膜脱离黄斑色素上皮屏障破坏导致中浆甚至泡性视网膜脱离影响纤维细胞再生,导致伤口愈合影响纤维细胞再生,导致伤口愈合(yh)(yh)减慢减慢轻度上睑下垂、瞳孔散大、调节力减弱、近视轻度上睑下垂、瞳孔散大、调节力减弱、近视第七页,共四十九页。注意注意(zh y)(zh y)停药反应和反跳现象停药反应和反跳现象 停药反应:
9、长期中或大剂量使用糖皮质激素时,减量过停药反应:长期中或大剂量使用糖皮质激素时,减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛,重者可出现发热、恶心(xn)(xn)、呕吐、低血压危重者甚至发生肾上腺皮质危象,需及时抢救。危重者甚至发生肾上腺皮质危象,需及时抢救。反跳现象:在长期使用糖皮质激素时,减量过快或突反跳现象:在长期使用糖皮质激素时,减量过快或突然停用可使原发病复发或加重,应恢复糖皮质激素治然停用可使原发病复发或加重,应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量,稳定后再慢慢减量疗并常需加大剂量,稳定后再慢慢减量第
10、八页,共四十九页。哺乳期妇女哺乳期妇女(fn)(fn)糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用 哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。质激素对婴儿一般无明显不良影响。哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗(zhlio)(zhlio)方方案的糖皮质激素时不应哺乳,以避免经乳案的糖皮质激素时不应哺乳,以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响第九页,共四十九页。尽量避免使用尽量避免使用(shyng)(shyng)糖皮质激素的糖皮质激素的情况情况 1.对糖皮质激素类药物过敏
11、;2.2.严重精神病史;严重精神病史;3.3.癫痫;癫痫;4.活动性消化性溃疡;5.5.新近胃肠吻合术后;新近胃肠吻合术后;6.6.骨折;骨折;7.7.创伤修复期;创伤修复期;8.8.单纯疱疹单纯疱疹(po zhn)(po zhn)性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡膜溃疡 第十页,共四十九页。9.严重高血压;10.严重糖尿病;11.未能控制的感染(如水痘、真菌(zhnjn)(zhnjn)感染);12.活动性肺结核;13.较严重的骨质疏松;14.妊娠初期及产褥期;15.寻常型银屑病。第十一页,共四十九页。注意事项注意事项 防止(fngzh)(fngzh)交叉过敏,
12、对某一种糖皮质激素类药物过敏者也可能对其他糖皮质激素过敏。使用糖皮质激素时可酌情采取如下措施:低钠高钾高蛋白饮食;补充钙剂和维生素D;加服预防消化性溃疡及出血等不良反应的药物;如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重 第十二页,共四十九页。分类分类(fn li)(fn li)短效药物如氢化可的松和可的松,作用时间(shjin)(shjin)多在812小时中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙,作用时间多在1236小时长效药物如地塞米松、倍他米松,作用时间多在3654小时第十三页,共四十九页。药物名称药物名称常用浓度(常用浓度(%)滴眼液滴眼液 眼膏眼膏醋酸可的松醋酸可的松0.50.25、0.5
13、、1醋酸氢化可醋酸氢化可的松的松0.50.5醋酸泼尼松醋酸泼尼松0.10.5地塞米松磷地塞米松磷酸钠酸钠0.025氟米龙氟米龙0.1 0.1第十四页,共四十九页。Graves眼病眼病 主要表现为眼睑挛缩、眼球突出、球结膜水肿、眶周水肿以及眼球活动障碍,严重者可出现(chxin)(chxin)角膜暴露、复视,以及可致失明的压迫性视神经病变。第十五页,共四十九页。【治疗【治疗(zhlio)(zhlio)原则】原则】轻度Graves眼病治疗:严重程度评估(pn)(pn)为轻度者以控制甲亢或甲减为主,同时予以局部治疗,并戒烟或避免被动吸烟,注意用眼卫生,其使用糖皮质激素的风险大于疗效,可观察病情发展,
14、如进行性加重可考虑糖皮质激素治疗。第十六页,共四十九页。中重度中重度Graves眼病治疗:中重度患者如处于活眼病治疗:中重度患者如处于活动期者(活动性评分动期者(活动性评分3分分)经典治疗方案以静经典治疗方案以静脉或口服糖皮质激素治疗为主,亦可联合眶部脉或口服糖皮质激素治疗为主,亦可联合眶部放疗。处于非活动期放疗。处于非活动期(活动性评分活动性评分3/7)如病如病情长期稳定可行康复手术情长期稳定可行康复手术威胁视力的威胁视力的Graves眼病治疗:多因甲状腺疾眼病治疗:多因甲状腺疾病相关视神经病和(或)角膜病相关视神经病和(或)角膜(jiom)(jiom)损伤所致,损伤所致,需立即治疗。糖皮质
15、激素治疗与眶内减压手术需立即治疗。糖皮质激素治疗与眶内减压手术是治疗甲状腺疾病相关视神经病的有效方法,是治疗甲状腺疾病相关视神经病的有效方法,但若糖皮质激素治疗但若糖皮质激素治疗12周后仍未显效或出周后仍未显效或出现明显副作用,应及时行眶内减压手术现明显副作用,应及时行眶内减压手术第十七页,共四十九页。口服给药:起始剂量口服给药:起始剂量(jling)(jling)80100mg/d,48小时即可改善,剂量维持小时即可改善,剂量维持28周后逐渐减量,糖皮质激素治疗一般需周后逐渐减量,糖皮质激素治疗一般需维持维持3个月,此时加用环孢素。个月,此时加用环孢素。若处于活动期的若处于活动期的Grave
16、s眼病患者需眼病患者需131I治治疗,应预防性应用糖皮质激素,即:疗,应预防性应用糖皮质激素,即:131I治疗后治疗后13天予以泼尼松天予以泼尼松0.30.5 mgkg-1d-1口服口服,逐渐减量,逐渐减量,2个月后个月后停药停药。第十八页,共四十九页。静脉给药:静脉给药方法有多种,常用方法静脉给药:静脉给药方法有多种,常用方法有甲泼尼龙有甲泼尼龙500mg,48小时可重复。小时可重复。重症患者可予以甲泼尼龙重症患者可予以甲泼尼龙5001000mg静脉滴注冲击静脉滴注冲击(chngj)(chngj)治疗,隔日治疗,隔日1次,连用次,连用3次。次。甲泼尼龙可因剂量累积而引起严重中毒性肝甲泼尼龙可
17、因剂量累积而引起严重中毒性肝损伤甚或死亡,发生率为损伤甚或死亡,发生率为0.8%,累积剂量小于累积剂量小于8g相对较安全。相对较安全。球后注射:不作为常规推荐。球后注射:不作为常规推荐。第十九页,共四十九页。急性急性(jxng)(jxng)细菌性结膜炎细菌性结膜炎超急性(和亚急性)细菌性结膜炎如果病变超急性(和亚急性)细菌性结膜炎如果病变超急性(和亚急性)细菌性结膜炎如果病变超急性(和亚急性)细菌性结膜炎如果病变(bngbin)(bngbin)未累及未累及未累及未累及角膜,在使用足量抗生素的前提下,可局部联合使用糖皮角膜,在使用足量抗生素的前提下,可局部联合使用糖皮角膜,在使用足量抗生素的前提
18、下,可局部联合使用糖皮角膜,在使用足量抗生素的前提下,可局部联合使用糖皮质激素以减轻炎症反应及并发症质激素以减轻炎症反应及并发症质激素以减轻炎症反应及并发症质激素以减轻炎症反应及并发症症状明显改善后即停用糖皮质激素,使用时间一般不超过症状明显改善后即停用糖皮质激素,使用时间一般不超过症状明显改善后即停用糖皮质激素,使用时间一般不超过症状明显改善后即停用糖皮质激素,使用时间一般不超过1 1周周周周在糖皮质激素的使用过程中密切观察病情,如发现在糖皮质激素的使用过程中密切观察病情,如发现结膜炎症迅速扩散或炎症波及角膜,应立即停用糖结膜炎症迅速扩散或炎症波及角膜,应立即停用糖皮质激素,加大抗生素用量皮
19、质激素,加大抗生素用量第二十页,共四十九页。腺病毒性结膜炎(急性期)腺病毒性结膜炎(急性期)腺病毒引起的急性滤泡性结膜炎,常合并角膜病变,腺病毒引起的急性滤泡性结膜炎,常合并角膜病变,传染性强。早期出现结膜充血水肿、滤泡增生,水样传染性强。早期出现结膜充血水肿、滤泡增生,水样或浆液状分泌物。患者局部异物感、刺痒烧灼感明显。或浆液状分泌物。患者局部异物感、刺痒烧灼感明显。常伴耳前淋巴结肿大,部分患者可出现上呼吸道感染常伴耳前淋巴结肿大,部分患者可出现上呼吸道感染及发热症状及发热症状如未累及角膜可在抗病毒治疗的条件(tiojin)(tiojin)下,局部使用低浓度、低剂量的糖皮质激素,症状控制后即
20、停药;在使用过程中如发现炎症波及角膜应停用糖皮质激素第二十一页,共四十九页。流行性出血性结膜炎流行性出血性结膜炎 暴发流行的自限性眼部传染病。发病急、传暴发流行的自限性眼部传染病。发病急、传染性强,常见症状有眼痛、畏光、异物感、染性强,常见症状有眼痛、畏光、异物感、流泪、结膜滤泡、角膜损害及耳前淋巴结肿流泪、结膜滤泡、角膜损害及耳前淋巴结肿大、结膜下出血呈片状或点状,少数患者大、结膜下出血呈片状或点状,少数患者(hunzh)(hunzh)出现前葡萄膜炎以及发热不适及肌肉痛出现前葡萄膜炎以及发热不适及肌肉痛等全身症状等全身症状无角膜病变者可在抗病毒治疗的同时,局部低无角膜病变者可在抗病毒治疗的同
21、时,局部低剂量使用糖皮质激素,症状明显缓解后及时停剂量使用糖皮质激素,症状明显缓解后及时停药药第二十二页,共四十九页。急性急性(jxng)(jxng)变应性结膜炎变应性结膜炎如能明确致敏原,应避免接触或行脱敏治疗。如能明确致敏原,应避免接触或行脱敏治疗。局部可使用糖皮质激素、抗组胺局部可使用糖皮质激素、抗组胺(z n)(z n)、肥大细胞稳定剂、肥大细胞稳定剂等药物治疗等药物治疗症状严重者可全身用药。症状严重者可全身用药。重症患者可使用糖皮质激素,其原则为大剂量、短时重症患者可使用糖皮质激素,其原则为大剂量、短时间间 反复发作而长期使用糖皮质激素者,要密切观察糖皮质激反复发作而长期使用糖皮质激
22、素者,要密切观察糖皮质激素的副作用,尤其是眼压升高素的副作用,尤其是眼压升高第二十三页,共四十九页。细菌性角膜细菌性角膜(jiom)(jiom)溃疡溃疡 一般不使用糖皮质激素。病情控制(kngzh)(kngzh),在足量有效抗生素治疗下,可局部小剂量应用糖皮质激素以减轻症状及抑制炎症反应。第二十四页,共四十九页。真菌性角膜(jiom)(jiom)溃疡 禁止(jnzh)(jnzh)使用糖皮质激素 第二十五页,共四十九页。角膜(jiom)(jiom)病毒感染 1.有角膜溃疡者禁用糖皮质激素有角膜溃疡者禁用糖皮质激素2.如角膜无溃疡并同时有基质水肿者可局如角膜无溃疡并同时有基质水肿者可局部使用糖皮质
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