医学专题—糖足-低蛋白血症-个案查房.pptx

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1、一例(yl)糖尿病足病合并低蛋白血症患者的护理PPT模板下载： bng)机制 一定义(dngy)三分类(fn li)分级四临床表现五检查治疗六查房内容目录第二页，共五十一页。WHO的定义是：（由于糖尿病血管病变，使肢端缺血，合并周围神经病变而失去知觉，继发感染而导致(dozh)）下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏它至少应当(yngdng)具备如下要素：第一是糖尿病患者第二是应当有足部组织营养障碍(溃疡或坏疽)第三是伴有一定下肢神经或(和)血管病变三者缺一不可，否则就不能称其为糖尿病足糖尿病足病定义(dngy)第三页，共五十一页。低蛋白血症是指血浆总

2、蛋白质，特别是血浆白蛋白的减少。低蛋白血症不是一个独立的疾病，而是各种原因所致氮负平衡的结果。主要表现营养不良。血液中的蛋白质主要是血浆蛋白质及红细胞所含的血红蛋白。血浆蛋白质包括血浆白蛋白、各种球蛋白、纤维蛋白(xinwidnbi)原及少量结合蛋白如糖蛋白、脂蛋白等,总量为6.57.8g。若血浆总蛋白质低于6.0g，则可诊断为低蛋白血症什么(shn me)是低蛋白血症？第四页，共五十一页。目前，中国是世界上第一糖尿病大国我国20岁以上成人糖尿病的患病率为9.7%，约有患者9240万全球每8秒钟就有一人因糖尿病丧生，每30秒钟就有一个糖尿病足患者被截肢糖尿病病人(bngrn)中，截肢的危险比其

3、他病人(bngrn)增加40%随访研究发现，截肢后5年内，70%的病人死亡第五页，共五十一页。2005年世界糖尿病日宣传的主题糖尿病与足病拯救(zhngji)因糖尿病而截肢致残的患者第六页，共五十一页。7神经病变愈合(yh)不良坏疽(huij)截肢(ji zh)糖尿病足发病过程微小创伤溃疡第七页，共五十一页。足底压力(yl)的变化神经系统功能(gngnng)障碍感染(gnrn)血管病变发病机制q eBiz Total Service发病机制 第八页，共五十一页。足底压力异常增高，直接破坏组织压力增加使足底毛细血管闭塞，局部组织缺血、破坏反复、持续的机械压力使组织发生无菌性、酶性自溶123足底压

4、力异常增高与糖尿病足底溃疡(kuyng)的发生显著相关两者可能相关的机制为第九页，共五十一页。大血管病变动脉粥样硬化缺血微血管病变结构性：毛细血管基膜增厚功能性：动-静脉分流血流增加神经性浮肿第十页，共五十一页。交感神经功能(gngnng)异常感觉神经功能(gngnng)异常肢体汗腺分泌减少，皮肤干燥，易于发生皲裂(jnli)，使皮肤的完整性遭到破坏，容易合并感染使肢体对疼痛的敏感性降低，甚至丧失，加上糖尿病易于合并眼病发生视力障碍，使有些患者在足部遭受外伤后形成溃疡时尚不知晓，导致损伤加重 第十一页，共五十一页。感染不是糖尿病足的主要原因，却是促使其加重的一个重要因素感染后使血液中促凝物质增

5、加，局部氧耗增加，使局部缺血加重而发生坏疽感染机体免疫力低下缺血第十二页，共五十一页。糖尿病血管(xugun)病变神经病变大血管(xugun)病变小血管(xugun)病变血管阻塞,局部缺氧溃疡感染坏疽截肢自主神经病变感觉神经病变出汗少皮肤干裂感觉丧失创伤、烫伤肌肉萎缩异常受压点溃疡感染坏疽糖尿病足成因分析图解运动神经病变第十三页，共五十一页。低蛋白血症病因(bngyn)主要为下列几种(j zhn)：蛋白摄入不足或吸收不良蛋白质合成障碍长期大量蛋白质丢失蛋白质分解加速第十四页，共五十一页。分类(fn li)及分级目前，我国糖尿病足以混合型为主，其次为缺血型，而单纯(dnchn)神经型比较少见神经

6、(shnjng)型缺血型神经缺血型(混合型)根据病因分第十五页，共五十一页。2 2级级1 1级级3 3级级4 4级级5 5级级0 0级级有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染深度感染，伴有骨组织病变或脓肿深度感染，伴有骨组织病变或脓肿表面溃疡，临床上无感染表面溃疡，临床上无感染局限性坏疽局限性坏疽(趾、足跟或前足背趾、足跟或前足背)全足坏疽全足坏疽分类(fn li)及分级第十六页，共五十一页。2级较深的溃疡，常合并软组织感染，无脓肿(nngzhng)或者骨的感染1级溃疡(k

7、uyng)无感染第十七页，共五十一页。3级深度(shnd)感染伴有骨组织病变或脓肿 4级局限性坏疽(huij)(趾、足跟或前足背)第十八页，共五十一页。5级全足坏疽(huij)第十九页，共五十一页。糖尿病足病临床表现一.症状：间歇性跛行：为下肢早期表现，下肢缺血使肌肉供血不足，行走一段距离后乏力劳累、麻木、重者小腿肌肉疼痛，停止行走或休息后使症状缓解休息痛：多局限在足趾或趾远端，夜间尤甚卧床(wchun)时疼痛加剧，下肢下垂可缓解肢端溃疡坏疽：有3种类型：湿性坏疽、干性坏疽、混合性坏疽第二十页，共五十一页。二.体征小动脉阻塞，循环障碍，足背动脉波动减弱或消失 神经营养障碍体征：皮肤干燥裂隙。痛

8、觉减弱或消失 感觉神经减弱或消失，容易受外伤感染(gnrn)。形成神经损害顽同性溃疡糖尿病足病临床表现第二十一页，共五十一页。定期(dngq)(dngq)的检查所有的糖尿病患者均应该(ynggi)每年至少检查1次足已经被证实有足病危险因素应该检查得更勤一些（每3-6个月一次）修剪(xijin)趾甲在洗脚后修剪在良好光线下修剪趾甲应直剪不要剪得太短，不要太靠近皮肤若伤及皮肤，应立即到医院处理糖尿病足病相关知识第二十二页，共五十一页。鞋袜(xi w)(xi w)的选择约有36%的足部溃疡和截肢最初是由于(yuy)穿鞋不当所诱发鞋袜是糖尿病足部护理的重要内容 注意变换体位 适当(shdng)参加运动

9、经常提高下肢,以促进静脉回流，增加运动供血适当运动，每天坚持小腿和足部运动30-60分钟。避免远距离持重行走长期卧床者特别要注意保护足跟部，经常变换足部位置,或加用柔软的足垫保护糖尿病足病相关知识第二十三页，共五十一页。禁止吸烟吸烟可致血管痉挛，加重下肢和足部缺血。吸烟的糖尿病病人下肢截肢(jizh)的危险为非吸烟者的2倍糖尿病足病相关(xinggun)知识第二十四页，共五十一页。低蛋白血症临床表现1般表现(1)体重减轻，晚期(wnq)因水肿体重减轻不明显(2)易出现疲劳，肢体沉重乏力，不耐寒，头晕等症状(3)可有体温偏低，面色苍白(4)早期可有小便增多(5)全身凹陷性水肿，开始时早晨见颜面和

10、眼睑水肿，站立后足背和踝部水肿显凹陷性，严重时可出现全身水肿、胸腹水，但后者在褥疮病人极少见到(6)皮肤干燥，角化过度，色素加深第二十五页，共五十一页。低蛋白血症临床表现2消化系统表现蛋白质严重缺乏时食欲减弱尤其显著，常伴消化不良、腹泻、腹胀等3循环系统表现心率减低，心音偏低，易发生直立性低血压，周围循环不良，手足冷等症状4神经系统表现早期病入可有易兴奋激动，注意力不集中，记忆力减退等症状5机体免疫系统蛋白质缺乏可使中性(zhngxng)粒细胞杀菌能力下降，TB细胞参与免疫反应能力降低，补体活力下降，故病人抵抗力差，易感冒，及易发生感染第二十六页，共五十一页。相关检查周围血管(xugun)病变

11、周围神经(zhuwishnjng)病变足底压力(yl)检查踝肱指数测定触诊、多普勒超声检查、皮肤温度检查、经皮氧TCPO2监测、血管造影DSA、核磁肌电图检查、触觉、温度觉、痛觉、震动觉定性与定量检查风险筛查、预防治疗 ABI=踝部动脉收缩压/肱部动脉收缩压 正常比值:1.0-1.4 轻度供血不足：0.9 中度供血不足：0.5-0.7 跛行 重度供血不足：0.3-0.5 静息痛 极重度供血不足：0.3 足坏死第二十七页，共五十一页。实验室检查(jinch)(1)血常规检查表现为贫血，白细胞数及淋巴细胞数减少(2)尿常规检查表现为尿比重减低(3)生化检查血浆总蛋白降低，一般少于50g/L(正常值

12、6080g/L)，本项检查方便，是临床常用的指标，可作为褥疮疾病的常规检查手段。24小时尿肌酐(umol)身高(cm)比值降低，男性正常值为928umolcm，女性正常值为512.7umol/cm，本项检查是一个相对较敏感的指标，可以反应潜在的蛋白质缺乏(quf)。视黄醇结合蛋白和甲状腺合成白蛋白减少，这两种蛋白半寿期短，生物特异性高，可更早地反应蛋白质的潜在性缺乏，是目前最敏感的指标，一般作为选择性检查第二十八页，共五十一页。诊断(zhndun)依据主要依据有；血浆总蛋白质6.0g,有相应临床表现即可确诊。或有褥疮病史、饮食习惯史及临床表现。已出现相当程度的水肿，血浆蛋白低下诊断不难确立。早

13、期蛋白质缺乏的病人血浆蛋白可不低应选择(xunz)更敏感的指标如24小时尿肌酐身高比值或视黄醇结合蛋白检查，以早期明确诊断第二十九页，共五十一页。治疗(zhlio)原则糖尿病足既有内科疾病的临床表现，又有肢端溃烂、局部感染等外科疾病的症状和体征，所以在治疗上要重视内外科综合治疗。对此病治疗要根据病情的分期、病变的类型及患者的全身(qun shn)情况选择综合的治疗方案主要治疗原则包括：控制糖尿病改善血液循环防治感染治疗末梢神经功能障碍外科处理第三十页，共五十一页。预防(yfng)和治疗主要是加强营养，根治原发病，防止蛋白质进一步丢失，有水电解质代谢(dixi)失衡者应同时加以纠正第三十一页，共

14、五十一页。1营养治疗低蛋白血症一般伴有热量摄入不足，即所谓“蛋白质热量营养不良”。全面地增强营养是治疗营养不良最重要措施。其原则是给予高蛋白质、高热量、高维生素饮食，总热量达每千克体重167218kJ(4050kcal)，如病人伴有感染存在时，热量带增加20或以上。蛋白质摄入量每千克体重1.52.0g，其今至少13为动物蛋白质。但饮食中热量、钠盐含量及液体量值应逐渐增加，使机体有一个适应过程，避免(bmin)使消化系统负担过重，出现腹泻、腹胀等不良反应。需注意补充维生素及微量元素，纠正或避免(bmin)发生矿物质的缺乏此外丙睾酮能使蛋白质合成加速和恢复氮平衡，一般用量是30mg，肌注2次周。加

15、强营养常用的途径包括口服、鼻饲和静脉三种。2去除病因3治疗并发症及原发病预防(yfng)和治疗第三十二页，共五十一页。一般资料：52床秦*女51岁入院时间：2018-03-2613：00入院方式：轮椅(lny)现病史：左足跟皮肤破溃、感染7天,加重伴流脓4天个案(n)查房第三十三页，共五十一页。体格检查：T:36.8C;Bp152/77mmHg;P94次/分；R18次/分神志清，精神好，左足跟可见一5cmx6cm创面,骨质外露,左足外侧可见6cm3cm创面,左足各趾端血运好,感觉减退(jintu),双手及双足轻度水肿护理评分：自理能力65分，跌倒坠床4分，压疮19分入院诊断：2型糖尿病，2型糖

16、尿病足坏疽(左足第五趾)，足软组织感染(左足),低蛋白血症个案(n)查房第三十四页，共五十一页。既往(jwn)史个人(grn)史家族史有2型糖尿病病史10余年，有低蛋白血症,半月前在当地医院检查(jinch)(具体不详)自行使用“精蛋白锌重组人胰岛素注射液天二次10U6U皮下注射”口服“消渴丸8-10粒/天,一天二次出生于当地，无外地居留史，无血吸虫疫水接触史。无烟酒等不良嗜好家人均体健,否认家族性遗传性疾病史过敏史否认药物及食物过敏史第三十五页，共五十一页。p食欲尚可，每日主食约四两p睡眠5-6小时/日p大便(dbin)1次/日p小便白天5-6次,夜间4-6次p生活部分完全自理（自理能力评分

17、65分）生活状况及自理(zl)程度第三十六页，共五十一页。p精神状态:积极配合(pih)p对疾病认识：缺乏p心理状态：焦虑心理(xnl)社会状况第三十七页，共五十一页。化验(huyn)异常结果：03-26：钾3.08mmol/L（3.55.5）球蛋白36.05g/L（2035）总胆固醇8.40mmol/L（2.65.2）葡萄糖测定8.60mmol/L（3.896.11）白蛋白22.8g/L（3454）D-二聚体1163.0ug/L（0400）血红蛋白79.0g/L（110150）糖化血红蛋白10.6%（46）第三十八页，共五十一页。治疗(zhlio)方案换药控制(kngzh)血糖第三十九页，共

18、五十一页。疼痛(tngtng)：与糖尿病足、伤口感染有关感染：与血糖升高，机体抵抗力下降有关营养失调：低于机体需要量与糖尿病引起的物质代谢紊乱及蛋白摄入不足有关有跌倒的危险：与糖尿病足有关该患者存在(cnzi)的主要护理问题第四十页，共五十一页。皮肤完整性受损与糖尿病足有关焦虑与病情严重担心预后有关知识缺乏缺乏糖尿病足的预防与自我护理知识生活自理能力缺陷(quxin)与身体虚弱、糖尿病足有关潜在并发症低血糖其他VSD围手术期护理该患者(hunzh)存在的主要护理问题第四十一页，共五十一页。护理(hl)目标u患者疼痛有所缓解u患者住院期间未发生跌倒、坠床u患者在指导下能够进食优质(yuzh)高蛋

19、白、糖尿病饮食u患者焦虑有所缓解u患者能够了解糖尿病足的预防知识及自我护理的知识u患者住院期间血糖变化能够得到及时监测第四十二页，共五十一页。活动(hu dng)指导饮食(ynsh)指导用药(yn yo)指导心理护理对该患者采取的主要护理措施第四十三页，共五十一页。心理(xnl)护理情绪安抚，消除其紧张、恐惧、急躁、焦虑(jiol)等不良情绪，以精心的护理、耐心的解答讲解相关疾病知识及各项治疗护理(hl)措施介绍病区环境，人员第四十四页，共五十一页。监测并控制血糖，教会并督促患者遵医嘱使用胰岛素笔，教其经常更换注射部位，避免(bmin)引起硬结遵医嘱使用抗生素，对患者(hunzh)进行用药指导

20、静脉(jngmi)输入血浆及白蛋白用药指导第四十五页，共五十一页。饮食(ynsh)指导多食蔬菜(shci)，少吃粮，不吃油炸及含糖量的食物多摄入一些(yxi)富含优质蛋白质的瘦肉鱼蛋奶等食物控制总热量，一日三餐合理分配。一般按1/5,2/5,2/5或者各1/3的比例第四十六页，共五十一页。活动(hu dng)指导下床三部曲：1.平卧3min 2.半卧3min 3.床边静坐(jngzu)3min提醒患者或陪护人员尽量不要牵扯、压迫、折叠(zhdi)引流管踝泵运动：下肢伸展，肌肉放松，缓缓勾起脚尖，使脚尖朝向自己。至最大限度保持510S，然后脚尖缓缓下压，至最大限度保持510S再放松。第四十七页，

21、共五十一页。严格观察患者创面情况，敷料是否干燥，有无渗液，周围皮肤情况，皮肤颜色，肿胀程度，皮温变化，感觉变化，有无新的破溃等保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦避免左足的伤口受压，保持床单清洁、平整、干燥。嘱患者抬高患肢其他(qt)方面第四十八页，共五十一页。护理(hl)评价u患者住院期间生命体征正常u患者住院期间自述疼痛未减轻但也未加重，患者知晓缓解疼痛的方法u患者未发生跌倒坠床事件u患者焦虑减轻u患者能够说出糖尿病足的相关知识，能够按照优质蛋白、糖尿病饮食进食u随时监测变化，做好相关知识指导(zhdo)，发现问题时及时处理第四十九页，共五十一页。Thank You第五十页，共五十一页。内容(nirng)总结一例糖尿病足病合并低蛋白血症患者的护理。足底压力异常增高与糖尿病足底溃疡的发生显著相关。不要(byo)剪得太短，不要(byo)太靠近皮肤。适当运动，每天坚持小腿和足部运动30-60分钟。长期卧床者特别要注意保护足跟部，经常变换足部位置,或加用柔软的足垫保护。ABI=踝部动脉收缩压/肱部动脉收缩压。1营养治疗 低蛋白血症一般伴有热量摄入不足，即所谓“蛋白质热量营养不良”。Thank You第五十一页，共五十一页。