医学专题—新生儿高胆红素血症详解.ppt

《医学专题—新生儿高胆红素血症详解.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学专题—新生儿高胆红素血症详解.ppt（96页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、新生儿新生儿 高胆红素血症高胆红素血症 NeonatalNeonatal Hyperbilirubinemia Hyperbilirubinemia 丁国芳第一页，共九十六页。生理性黄疸是发育过程中自限的良性经过。生理性黄疸是发育过程中自限的良性经过。正常新生儿生理性黄疸不仅无害，而且有益正常新生儿生理性黄疸不仅无害，而且有益(yuy)。重视高胆红素导致神经系统损害重视高胆红素导致神经系统损害。第二页，共九十六页。新生儿高胆红素血症定义(dngy)n由于新生儿时期胆红素代谢特点或代谢异常(ychng)引起血中胆红素水平升高而出现皮肤、巩膜及粘膜黄染的临床现象。n广义上:血清总胆红素2mg/dl

2、。n传统上：血清总胆红素12.9mg/dl。(被认为病理性黄疸)第三页，共九十六页。生理性黄疸(hungdn)n足月儿生后足月儿生后2-3天出现，天出现，4-5天达到高峰天达到高峰(gofng)，7-10天消退。平均峰值天消退。平均峰值12.9mg/dl。n早产儿消退较慢，平均峰值早产儿消退较慢，平均峰值15mg/dl。第四页，共九十六页。高胆红素血症：高胆红素血症：n北美：北美：足月足月12.9mg/dl,早产早产(zochn)15mg/dl;n欧洲欧洲:足月足月14mg/dl,早产早产10mg/dl;第五页，共九十六页。新生儿生理性黄疸(hungdn)的范围?血清(xuqng)胆红素12.

3、9mg/dl都是病理性黄疸吗?第六页，共九十六页。或或病理性黄疸病理性黄疸(hungdn)都是高胆红素血症都是高胆红素血症?高胆红素血症都是病理性黄疸(hungdn)?不全面(qunmin)第七页，共九十六页。高危人群中高危人群中,未达到未达到(d(d d d o)o)传统传统病理性黄疸的胆红素水平病理性黄疸的胆红素水平也有形成胆红素脑病也有形成胆红素脑病的可能的可能正常正常(zh(zh ngchngch ng)ng)足月新生儿胆红素足月新生儿胆红素12.9mg/dl12.9mg/dl有有50%50%以上找不到病因以上找不到病因,没有任何临床症状没有任何临床症状第八页，共九十六页。分娩分娩(f

4、nmin)方式方式地区地区(dq)性别性别(xngbi)胎次胎次种族种族喂养方式喂养方式胎龄胎龄遗传遗传第九页，共九十六页。24hr出现出现 平均峰值平均峰值 12.9 14 15辽源辽源 足月足月 20-28%10.5 31.3%早产早产 14.3%14.5 42.9%同济同济(tn j)足月足月 51.6%38.8%21%北京北京 足月足月 11.93 34.4%14.3%协和协和 我国新生儿黄疸流行病学我国新生儿黄疸流行病学(li xn bn xu)调调查查 第十页，共九十六页。新生儿血清新生儿血清(xuqng)胆红素百分位分布胆红素百分位分布图图第十一页，共九十六页。新生儿高胆红素血症

5、很难用一个界值来划分生新生儿高胆红素血症很难用一个界值来划分生理性黄疸和非生理性黄疸。理性黄疸和非生理性黄疸。高胆红素血症与胆红素脑病之间高胆红素血症与胆红素脑病之间,没有固定的、没有固定的、精确的界限。精确的界限。最实用的生理性高胆红素血症的定义值应为依最实用的生理性高胆红素血症的定义值应为依据胎龄、日龄、出生体重据胎龄、日龄、出生体重(tzhng)的干预值。的干预值。几个(j)基本概念第十二页，共九十六页。几个(j)基本概念胆红素脑病的高危因素：溶血、早产、窒胆红素脑病的高危因素：溶血、早产、窒息、缺氧、酸中毒、感染息、缺氧、酸中毒、感染(gnrn)、高热、低体、高热、低体温、低蛋白血症、

6、低血糖。温、低蛋白血症、低血糖。NICU中没有生理性黄疸中没有生理性黄疸。第十三页，共九十六页。Outcome among Newborns with Total Serum Bilirubin Levels of 25mg per Deciliter or Moren背景：与新生儿高胆红素水平相关的神经系统发育(fy)危险尚未完全确定。n方法：140名，新生儿期Bil25mg/dl,(428mol/L)对照：随机419/106627 足月新生儿 转归数据：电子病历，访视、调查问卷、盲法神经发育评估。N Engl J Med 2006;354:1889-900.May 4,2006 Thoma

7、s B Newman M.D.M.P.H第十四页，共九十六页。Outcome among Newborns with Total Serum Bilirubin Levels of 25mg per Deciliter or Moren结果：130/140，Bil:25-29.2mg/dl;10/140,Bil:30 mg/dl;136例接受(jishu)光疗，5例换血。随访：BIL:132/140例（94%）2岁；对照：327/419例（89%）2岁；包括：Bil:82/140（59%）平均年龄5.1岁 对照：168/419例（40%）N Engl J Med 2006;354:1889-9

8、00.May 4,2006第十五页，共九十六页。Outcome among Newborns with Total Serum Bilirubin Levels of 25mg per Deciliter or Moren结果：研究对象中无核黄疸病例。认知测试两组无差异。体检发现神经系统异常或可疑(ky)异常 两组无差异。（P=0.05)Bil:14(17%)vs 对照组48（29%）父母发现并报告行为问题两组无差异。N Engl J Med 2006;354:1889-900.May 4,2006第十六页，共九十六页。Outcome among Newborns with Total Ser

9、um Bilirubin Levels of 25mg per Deciliter or Moren结论：发生高胆红素血症的足月或接近足月儿，如果接受(jishu)光疗，在本研究范围内血清胆红素水平与不良神经发育的转归无相关性。N Engl J Med 2006;354:1889-900.May 4,2006第十七页，共九十六页。n急性胆红素脑病 生后1周内由于胆红素的毒性作用引起的临床症状。n核黄疸 胆红素毒性作用引起的慢性(mn xng)和永久性的损害。胆红素脑病与核黄疸(hungdn)第十八页，共九十六页。新生儿胆红素脑病机制(jzh)n游离胆红素学说游离胆红素学说(xu shu)n极性

10、化合物学说极性化合物学说n血脑屏障开放学说血脑屏障开放学说n胆红素酸沉淀学说胆红素酸沉淀学说第十九页，共九十六页。游离游离(yul)胆红素学说胆红素学说n未结合胆红素是脂溶性分子(fnz)，具有亲脂性。n对富含磷脂的脑细胞有亲和力。n有高危因素、竞争结合物、白蛋白降低、游离胆红素增多(0.02mol/L)，通过血脑屏障的胆红素增多。n单纯高未结合胆红素对健康足月儿不会引起胆红素脑病，除非有高危因素。第二十页，共九十六页。极性化合物学说(xu shu)n胆红素为有极性的化合物。n与神经苷脂和神经鞘磷脂表面(biomin)阳离子之间形成静电复合物。n这种静电复合物随界值中H+浓度增大而增多。n当细

11、胞膜的脂质层的胆红素达到饱和时，发生膜诱导的胆红素聚集和沉积。第二十一页，共九十六页。血脑屏障开放(kifng)学说n当早产、缺氧、低血糖、低血容量、高热、高碳酸血症及感染时，血脑屏障受损，其通透性增强。n此时，不仅游离胆红素，而且与大分子白蛋白联结的胆红素也能通过受损的血脑屏障。n脑组织内胆红素迅速(xn s)上升，达到饱和状态，形成胆红素脑病。第二十二页，共九十六页。胆红素酸沉淀(chndin)学说n游离胆红素的浓度大于胆红素的溶解度。血清胆红素酸处于饱和状态，不易水解。n有酸中毒或低蛋白血症时，胆红素几乎呈不溶解状态，易于沉积。n胆红素脑病是胆红素酸沉淀在脑细胞膜的结果(ji gu)。n

12、胆红素在颅内沉积与脑血流量和血流速度呈正比。第二十三页，共九十六页。n四种学说不能用某一种学说单一地解释(jish)全部n相互关联n不同病理状态下可能有所侧重。第二十四页，共九十六页。胆红素进入血脑屏障的危险(wixin)因素n游离胆红素水平n毛细血管内皮的表面积和通透性n胆红素通过(tnggu)毛细血管床的时间（游离）n胆红素与白蛋白的分离率n脑血流量Pediatrics 2006.feb 117（2）474-458第二十五页，共九十六页。1955-1999年英文报告核黄疸病例(bngl)的胆红素峰值高胆红素病例 例数胆红素mg/dl(mol/L)胆红素均值特发性高胆红素血症2123.0-4

13、9.7（393-850）37.0（633）败血症/感染1314.5-47.8（248-818）31.8（544）新生儿血型不合溶血症5217.7-510（303-872）32.0（547）Pediatrics 2006.feb 117（2）474-458第二十六页，共九十六页。1991-2002年111例重新住院(zh yun)的 核黄疸总胆红素水平高胆红素病例例数胆红素mg/dl(mol/L)胆红素均值特发性高胆红素血症3920.7-52.0（354-889）36.7（628）败血症/感染521.5-48.0（368-821）30.1（515）G6PD2425.6-54.0（438-924）

14、39.7（679）溶血2225.0-59.9 (428-1024)38.9 (665)产伤1823.8-53.9（407-922）34.5（592）其他340.3-49.0（689-838）43.1（737）总共病例11120.7-59.5（354-1024）38.1（652）无后遗症核黄疸725.6-36.0（438-615）29.3（501）Pediatrics 2006.feb 117（2）474-458第二十七页，共九十六页。胆红素神经胆红素神经(shnjng)毒性作用的影响因毒性作用的影响因素素胆红素的浓度(nngd)高浓度胆红素存在(cnzi)的时间胆红素与白蛋白的结合第二十八页，

15、共九十六页。胆红素神经毒性作用胆红素神经毒性作用(zuyng)的影响因素的影响因素n没有一个精确的血清胆红素界值来保证安全性或可能发生永久性损害(snhi)。n 不能仅用血清胆红素水平来评估组织中胆红素的浓度及白蛋白与胆红素联结程度。第二十九页，共九十六页。胆红素的浓度(nngd)与胆红素脑病n足月新生儿血清(xuqng)胆红素25-30mg/dl 发生胆红素脑病。n但也有胆红素30-35mg/dl,没有神经系统后遗症。第三十页，共九十六页。Rh溶血(rn xu)新生儿胆红素（mg/dl）胆红素脑病发生率 1924 8%2529 33%3040 73%第三十一页，共九十六页。胆红素的浓度(nn

16、gd)与胆红素脑病n胆红素1520mg/dl，正常新生儿仅有短期的微小的行为改变，很少有长期(chngq)的神经系统发育异常。n胆红素2025mg/dl，足月新生儿有不确定的微小的可逆的感觉器官和行为异常的先兆表现，脑干听力诱发电位：振幅波的增加及传导时间延长，是可逆的。第三十二页，共九十六页。高浓度胆红素存在(cnzi)的时间 n血清胆红素浓度和胆红素脑病并不完全一致。n高胆红素血症时，血清胆红素是否透过血脑屏障进入(jnr)中枢神经系统。n胆红素的毒性作用与其在一定浓度下的时间相关n胆红素暴露于中枢神经系统持续的时间越长，损害越严重。第三十三页，共九十六页。Neonatal Hyperbi

17、lirubinemiaWhat are the risks?n虽然所有被研究者的血清胆红素水平25mg/dl，n但最高水平只略高于 25mg/dl（25-26.9），n几乎所有光疗有效(yuxio)（只有5例换血）。n3/4，25mg/dl持续时间 20mg/dl持续时间24hr.n如果不存在高危因素，20-25mg/dl是安全。n不应该将轻度认知、行为或运动障碍归于高胆红素血症。N Engl J Med 2006,354:1947-8 May 4,2006第三十四页，共九十六页。胆红素与白蛋白的联结(linji)n脑组织中胆红素的量与游离(yul)胆红素浓度，与胆红素白蛋白解离常数有关。n胆

18、红素/白蛋白（B/A）评估胆红素脑病的危险性。第三十五页，共九十六页。胆红素与白蛋白的联结(linji)nB/A=1(胆红素8.2mg/白蛋白1g)nB/A1 时,胆红素与白蛋白联结疏松(sh sn)。nB/A3 时,胆红素与白蛋白游离。n体内有内源性的竞争物,B/A 1 时,游离胆红素增加。第三十六页，共九十六页。胆红素与白蛋白的联结(linji)n有人推荐(tujin)B/A作为换血标准:n（胆红素B：mg/dl；白蛋白A:g/dl）n出生体重2500g:7.2-8.0n出生体重1250-1499g:6.0第三十七页，共九十六页。胆红素脑病的高危胆红素脑病的高危(o wi)因素因素n早产儿

19、，出生体重 1500gn在某些病理情况下，血脑屏障受损如感染、窒息、酸中毒、低血糖、低体温、高热、高渗、低蛋白血症n生后48小时以内出院也是严重高胆红素血症的高危因素(yn s)之一。n尽可能减少在早产儿及高危组中低胆红素的胆红素脑病和远期发育问题。第三十八页，共九十六页。Neonatal HyperbilirubinemiaWhat are the risks?nAAP:对高胆红素血症进行治疗(zhlio)，25mg/dl.n高危因素在 30mg/dl,76/116例，BIL 35mg/dl。n估计：1/700，25mg/dl，1/10000，30mg/dl，n完全可预防的核黄疸仍在发生，必

20、须高度警惕。N Engl J Med 2006,354:1947-8 May 4,2006第三十九页，共九十六页。胆红素神经毒性胆红素神经毒性(d xn)作用的的监测方法作用的的监测方法n首次出现黄疸的日龄和随后血清(xuqng)胆红素增加的速度。n用测量与白蛋白联结的胆红素，推测游离胆红素水平，间接评估胆红素神经毒性作用。第四十页，共九十六页。胆红素神经毒性作用的的监测胆红素神经毒性作用的的监测(jin c)方法方法n收集新生儿呼气末一氧化碳（end-tidal CO corrected for ambient CO ETCOc），间接监测严重新生儿高胆红素血症早期胆红素的生成的情况。RBC

21、分解分解 血红素血红素 胆绿素胆绿素 胆红素胆红素 CO肺肺,Hb 1mol CO=1mol 胆绿素胆绿素 测定测定(cdng)(cdng)COHb量可证实胆红素产量增高量可证实胆红素产量增高第四十一页，共九十六页。一氧化碳(yynghutn)的测定方法n气相色谱法（GC）n分光光度法n呼气末一氧化碳测定(cdng)（ETCOc）n呼气中一氧化碳肺排出率（Veco）第四十二页，共九十六页。胆红素神经毒性作用的的监测胆红素神经毒性作用的的监测(jin c)方法方法n脑干听觉通道对胆红素毒性作用特别敏感，未结合胆红素不但可在内耳毛细胞，耳蜗核沉积还损害脑干组织造成中枢性听觉传导通路异常。n高胆能显

22、著影响BAEP,使之中枢 传导时间延长，严重程度与胆红 素水平相关。及时(jsh)干预可逆转 异常的BAEP。第四十三页，共九十六页。高胆红素血症的诊断高胆红素血症的诊断(zhndun)方法方法n成人胆红素2mg/dl可以看到皮肤、巩膜的黄染，新生儿由于毛细血管丰富(fngf)，胆红素5-7mg/d才出现黄疸。n目测：巩膜和面部的黄疸6-8mg/dl 肩部和躯干黄疸8-10mg/dl 下肢有明显的黄疸10-12 mg/dl 全身及四肢末端黄疸12-15mg/dln经皮测胆红素 第四十四页，共九十六页。实验室检测(jin c)第四十五页，共九十六页。ABO ABO溶血的诊断：溶血的诊断：胎儿红细

23、胞A或B抗原附着点比成人少，使直接Coomb试验弱阳性或阴性。只有少数（10-15%）新生儿Coomb试验阳性。确诊(quzhn)：Coomb试验阳性或释放试验阳性。第四十六页，共九十六页。新生儿溶血(r n xu)的管理n出生前血型筛查，通知儿科。n出生时送检(sn jin)：Bil，Hb，PCV，网织RBC。n水肿、贫血、心衰、替代性输血、利尿、强心、通气支持。nHb5mg/dl，或Bil增长率1mg/dl/h，尽快双倍换血。n血清Bil 25mg/dl时，血管外Bil是总Bil的30-50%，双倍换血后1小时内反弹30%。第四十七页，共九十六页。新生儿溶血(r n xu)的管理换血的作用

24、：减少血浆胆红素为换血前的50-55%。减少组织中的胆红素，用血浆重新平衡。减少循环中的抗体。替代(tdi)致敏的红细胞。部分纠正血容量并减少红细胞聚集。第四十八页，共九十六页。换血(hun xu)的合并症n 心输出量和血压(xuy)不稳定，n 肝脾破裂，n 高钾、低钙、高、低血糖，代酸，n 感染，n 输血反应。第四十九页，共九十六页。新生儿溶血(r n xu)的管理n换血后监测：1.双倍换血后胆红素降低到换血前的50%。2.1小时内又反弹30%。3.反弹率可以评估未来24小时内胆红素水平(shupng)。4.胆红素增长0.5mg/dl/h，持续10-12小时，需要再换血。第五十页，共九十六页

25、。新生儿溶血新生儿溶血(rn xu)病的治疗病的治疗静脉注射丙种球蛋白（母亲、胎儿和新生儿）静脉注射丙种球蛋白（母亲、胎儿和新生儿）n抑制抗体生成抑制抗体生成n阻止母亲抗体经胎盘进入胎儿阻止母亲抗体经胎盘进入胎儿n阻止胎儿红细胞破坏阻止胎儿红细胞破坏(phui)方法：方法：n孕妇孕妇IVIG400mg/kg/d，4-5d，2-3w重复。重复。n新生儿新生儿400mg/kg/d，3天；或天；或1000mg/kg/d，1天天第五十一页，共九十六页。新生儿溶血新生儿溶血(rn xu)病的治疗病的治疗n锡锡-原卟啉（原卟啉（SnPPSnPP）锡）锡-中卟啉（中卟啉（SnMPSnMP）n血红素氧化酶抑制

26、剂，使胆红素生成减少血红素氧化酶抑制剂，使胆红素生成减少(jinsho)(jinsho)。n生后生后5 5小时用第一次（小时用第一次（0.5umol/kg)0.5umol/kg)，n2424小时用第二次小时用第二次(0.75umol/kg),(0.75umol/kg),n胆红素胆红素10mg/dl,2410mg/dl,24小时再用小时再用(0.75umol/kg).(0.75umol/kg).第五十二页，共九十六页。衰老(shuilo)红细胞75%血红蛋白含血红素的酶,细胞色素(s s)部分未成熟红细胞 25%血红素胆绿素血红素加氧酶网状内皮系统(xtng)胆红素与白蛋白复合体(未结合胆红素)

27、胆绿素还原酶光面内质网（Y、Z蛋白结合）肝葡萄糖醛酸胆红素胆红素粪胆素（葡萄糖醛酸）肠-葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸转移酶（结合胆红素）（未结合胆红素）尿胆原第五十三页，共九十六页。母乳性黄疸母乳性黄疸(hungdn)n早发性：早发性：生后3-4天出现高胆，与生理性黄疸时间相似，峰值高。n迟发型：迟发型：生后一周末出现高胆，峰值在7-10天，持续(chx)2-3周，甚至2-3月。第五十四页，共九十六页。n原因(yunyn)：3-20孕二醇，脂肪酶活性高，葡萄糖醛酸苷酶。n 干预：胆红素 20mg/dl。停母乳3天。加热56C，15分钟。WTO推荐 15.5 mg/dl,给以干预。母乳性黄疸母乳性黄

28、疸(hungdn)第五十五页，共九十六页。PEDIATRICS Vol.114 No.1 July 2004 297第五十六页，共九十六页。第五十七页，共九十六页。第五十八页，共九十六页。第五十九页，共九十六页。PEDIATRICS Vol.114 No.1 July 2004 297第六十页，共九十六页。PEDIATRICS Vol.114 No.1 July 2004 297第六十一页，共九十六页。PEDIATRICS Vol.114 No.1 July 2004 297第六十二页，共九十六页。监测与干预胆红素25mg/dl(428mol/L),或患儿 20mg/dl(342mol/L)或

29、12%，或存在脱水表现，给与配方奶或母乳，不能口服可用静脉输液。接受光疗的监测胆红素25mg/dl(428mol/L),每2-3h检测一次。胆红素20-25mg/dl(342-428mol/L),每3-4h检测一次。20mg/dl(342mol/L),每4-6h检测一次。继续下降8-12h。光疗后胆红素不下降或接近换血标准，用胆红素/白蛋白比平价是否(sh fu)换血。胆红素13-14mg/dl,间断光疗。依据高胆红素的病因，决定出院后复查胆红素的时间。第六十三页，共九十六页。PEDIATRICS Vol.114 No.1 July 2004 297第六十四页，共九十六页。新生儿黄疸鉴别(ji

30、nbi)诊断新生儿黄疸(hungdn)7d溶血：血型（ABO，Rh)Coomb PCV,Bil,Hb,Ret,游离、释放试验(shyn)。红细胞形态；G-6-PD测定 宫内感染。第六十五页，共九十六页。新生儿黄疸(hungdn)鉴别诊断新生儿黄疸(hungdn)7d2-7d生理性黄疸、母乳性黄疸、遗传性黄疸、母亲糖尿病、产程中过多的催产素、头颅血肿(xuzhng)、新生儿窒息、感染、G6-P-D第六十六页，共九十六页。遗传性黄疸(hungdn)nGrigler-Najjar综合症n葡萄糖醛酸转移酶活性缺乏所致。n新生儿时期有极高的胆红素水平，血清中未结合胆红素可以(ky)达到256-513mo

31、l/L（15-30mg/dl）。n肝脏的组织学检查是正常的，没有明显的贫血和肝脏疾病的存在。n常染色体隐形遗传，病变的染色体位于2q37。第六十七页，共九十六页。衰老(shuilo)红细胞75%血红蛋白含血红素的酶,细胞色素(s s)部分未成熟红细胞 25%血红素胆绿素血红素加氧酶网状内皮系统(xtng)胆红素与白蛋白复合体(未结合胆红素)胆绿素还原酶光面内质网（Y、Z蛋白结合）肝葡萄糖醛酸胆红素胆红素粪胆素（葡萄糖醛酸）肠-葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸转移酶葡萄糖醛酸转移酶（结合胆红素）（未结合胆红素）尿胆原第六十八页，共九十六页。Crigler-Najjar I型n常发生核黄疸。一般是致命的。

32、n苯巴比妥不能增加胆红素的排出和降低血清胆红素水平。n治疗方法是选择性的抑制血红素向胆红素转化(zhunhu)的药物治疗，如锡卟啉等。n肝脏移植可解决酶缺乏，但应该在不可逆的神经系统损害发生之前进行。第六十九页，共九十六页。衰老(shuilo)红细胞75%血红蛋白含血红素的酶,细胞(xbo)色素部分未成熟红细胞 25%血红素胆绿素血红素加氧酶网状内皮系统(xtng)胆红素与白蛋白复合体(未结合胆红素)胆绿素还原酶光面内质网（Y、Z蛋白结合）肝葡萄糖醛酸胆红素胆红素粪胆素（葡萄糖醛酸）肠-葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸转移酶（结合胆红素）（未结合胆红素）尿胆原第七十页，共九十六页。Crigler-Na

33、jjar II型 n苯巴比妥可以减少血清胆红素水平。n在I型染色体的相同位置发生突变(tbin)，n可以表现常染色体显性或隐性遗传。nII型表现比 I型轻。第七十一页，共九十六页。遗传性黄疸(hungdn)nGilbert病是以轻微的血清胆红素升高为特点。n肝功能和组织学正常，电镜下有很小的改变。估计有2-6%在第2对染色体发生突变，使葡萄糖醛酸苷酶下降至正常水平的15%。n血清胆红素水平是正常的2-3倍。n不必(bb)特殊治疗，n苯巴比妥能诱导葡萄糖苷酶活性和胆红素的排泄。第七十二页，共九十六页。衰老(shuilo)红细胞75%血红蛋白含血红素的酶,细胞(xbo)色素部分未成熟红细胞 25%

34、血红素胆绿素血红素加氧酶网状内皮系统(xtng)胆红素与白蛋白复合体(未结合胆红素)胆绿素还原酶光面内质网（Y、Z蛋白结合）肝葡萄糖醛酸胆红素胆红素粪胆素（葡萄糖醛酸）肠-葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸转移酶（结合胆红素）（未结合胆红素）尿胆原第七十三页，共九十六页。遗传性黄疸(hungdn)nLucey-Driscoll综合症（暂时性，家族性）n可以引起核黄疸的严重的高胆红素血症。在新生儿的肝脏(gnzng)存在葡萄糖醛酸转移酶的抑制剂，原因尚不清楚。n母亲的血清和尿液中也能检出。n患儿经换血治疗后，生长发育正常未再进一步出现黄疸。第七十四页，共九十六页。衰老(shuilo)红细胞75%血红蛋白含

35、血红素的酶,细胞(xbo)色素部分未成熟红细胞 25%血红素胆绿素血红素加氧酶网状内皮系统(xtng)胆红素与白蛋白复合体(未结合胆红素)胆绿素还原酶光面内质网（Y、Z蛋白结合）肝葡萄糖醛酸胆红素胆红素粪胆素（葡萄糖醛酸）肠-葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸转移酶（结合胆红素）（未结合胆红素）尿胆原第七十五页，共九十六页。新生儿黄疸(hungdn)鉴别诊断新生儿黄疸鉴别(jinbi)诊断新生儿黄疸(hungdn)7d2-7d生理性黄疸、母乳性黄疸、遗传性黄疸、G6-P-D、胆汁淤积、胆道闭锁、新生儿肝炎，宫内感染、出生后感染，第七十六页，共九十六页。黄疸黄疸 血清总胆红素血清总胆红素生理性黄疸生理性黄

36、疸 病理性黄疸病理性黄疸 改良改良Coombs试验试验 阳性阳性 阴性阴性 血型不合溶血病血型不合溶血病 胆红素性质胆红素性质 间胆升高间胆升高 直胆升高直胆升高 HCT 肝炎，遗传代谢病肝炎，遗传代谢病 正常或降低正常或降低 升高升高 胆道闭锁，胆汁积淤胆道闭锁，胆汁积淤 SGA/LGA,脐带脐带(qdi)迟扎迟扎 RBC形态及形态及Ret 感染，胎（母）感染，胎（母）-胎输血胎输血异常异常 正常正常RBC形态、酶、形态、酶、Hb异常异常 窒息、感染、头颅血肿窒息、感染、头颅血肿药物、感染、药物、感染、DIC 消化道畸形、甲低、母乳性黄疸、遗传代谢病消化道畸形、甲低、母乳性黄疸、遗传代谢病

37、第七十七页，共九十六页。高胆红素血症有否高危(o wi)因素有无降低(jingd)启动治疗的标准按标准启动治疗(zhlio)或观察病因评估和检测第七十八页，共九十六页。病例(bngl)一n39w;BW2900g;n生后3天发现(fxin)黄疸，Bil:18mg/dl;n72hr:21mg/dl,光疗：10mg/dl.nPCV40%n母血型“B”。nPE:除皮肤黄染外，余无特殊。第七十九页，共九十六页。进一步检查(jinch)n子血型“B”，Rh同母亲。nG6PD正常。nMCV（红细胞平均容积）84.2 fl；nMCHC（红细胞平均血红蛋白(xuhng dnbi)）36.2%.n血涂片n红细胞脆

38、性试验第八十页，共九十六页。病例(bngl)二n足月，顺产n生后6天，Bil 30mg/dl.n入院时间：生后20天。n入院查体：无黄疸。无特殊异常。n家长要求(yoqi)判断预后。n怎么办？第八十一页，共九十六页。病例(bngl)三n患儿，男，足月顺产，生后25天。n生后2-3天，出现(chxin)黄疸，一直未消退。n生后母乳喂养。无呕吐。n查胆红素，总胆红素17mg/dl.n查体：除全身皮肤中-重度黄染外，无其他阳性发现。第八十二页，共九十六页。需要进一步了解(lioji)的病史n出生时情况：BW?产前检查？n黄疸的经过：持续？进行性加重？退而复现？逐渐减轻？n吃奶？n大便？-性状(xng

39、zhung)，颜色？n小便？颜色？第八十三页，共九十六页。进一步检查(jinch)n胆红素：总、直胆（4.5mg/dl)。n肝功：正常n甲胎蛋白：略增高(znggo)。n超声、核素、造影。第八十四页，共九十六页。新生儿肝炎(n yn)和胆道闭锁鉴别 闭锁 肝炎(n yn)n黄疸经过 进行性 反复n大便颜色 逐渐白 有黄有白n出生体重 正常 SGAn胆红素 直胆双相 双相直胆nALT 后期升高 早期升高n甲胎蛋白 阳性 阴性n进一步检查：超声、核素、造影、活检。第八十五页，共九十六页。足月新生儿黄疸足月新生儿黄疸(hungdn)推荐干预方案推荐干预方案（mg/dl）时龄h考虑光疗 光疗光疗失败换

40、血换血加光疗24 6 9 12 1548 9 12 17 2072 12 15 20 2572 15 17 22 25第八十六页，共九十六页。我国干预方案与美国(mi u)比较n光疗(un lio)：72h,12-15mg/dl（205-257mol/L)13-15mg/dl（222.3-307.8mol/L)n换血：72h,20-25mg/dl（342-428mol/L)15-23mg/dl（307.8-393.3mol/L)第八十七页，共九十六页。使用推荐方案前，首先评估形成胆红素脑病的高危因素，溶血、窒息、缺氧、酸中毒、败血症、高热、低蛋白血症、低血糖等。有高危因素应放宽干预指征。24小

41、时内出现黄疸(hungdn)应积极寻找病因,积极光疗。24-72小时出现黄疸者，出院前至少要检查一次胆红素，出院后48小时应于社区或医院复查胆红素。使用(shyng)推荐方案的注意事项第八十八页，共九十六页。4.出生(chshng)后七天内,接近但尚未达到干预标准者,应严密监测胆红素水平,无条件监测可放宽指征.5.5.“考虑光疗”指该日龄的血清胆红素水平,可根据临床病史、病程、和体检做出判断，权衡利弊，选择光疗或严密监测胆红素。6.“光疗失败”指光疗4-6小时后,血清胆红素仍上升0.5mg/dl,达到上述标准可视为光疗失败准备换血。使用(shyng)推荐方案的注意事项第八十九页，共九十六页。M

42、anagement of neonatal hyperbilirubinemia:pediatricians practices and educational needs.n新泽西州1623儿科医生随机抽取800名问卷调查。n收回725份问卷，有效356，占49.1%。n77.9%对整个黄疸过程进行监测；n16.1%使用经皮测胆红素；n87.4%出院前测量血清胆红素；n57.7%认为经皮测胆是出院后监测指标。n72hr以内，1-55-75-77-97-99-1031/15001-65-96-98-13911-1534/20001-65-106-1010-15 10-12 15-1736/25

43、001-75-117-1212-17 12-14 16-18早产儿黄疸干预推荐早产儿黄疸干预推荐(tujin)方案方案 (mg/dl)第九十二页，共九十六页。早产儿光疗(unlio)标准第九十三页，共九十六页。早产儿换血(hunxu)标准第九十四页，共九十六页。第九十五页，共九十六页。内容(nirng)总结新生儿。136例接受光疗，5例换血。体检发现神经系统异常或可疑异常。与神经苷脂和神经鞘磷脂表面阳离子之间形成(xngchng)静电复合物。四种学说不能用某一种学说单一地解释全部。确诊：Coomb试验阳性或释放试验阳性。1.双倍换血后胆红素降低到换血前的50%。常染色体隐形遗传，病变的染色体位于2q37。II型表现比 I型轻。估计有2-6%在第2对染色体发生突变，使葡萄糖醛酸苷酶下降至正常水平的15%。36/2500。谢谢第九十六页，共九十六页。