医学专题—消化道出血进修班课程.ppt

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1、消化道出血消化道出血(chxi)的诊断与处理的诊断与处理中山大学第二中山大学第二(dr)附属医院急附属医院急诊科诊科第一页，共一百二十二页。【概述【概述(ish)】n消化道n上消化道出血(upper gastro-intestinal hemorrhage，UGH)(胃空肠(kngchng)吻合术后的空肠(kngchng)病变出血)n下消化道出血(lower gastro-intestinal hemorrhage，LGH)第二页，共一百二十二页。【概述【概述(ish)】n上消化道大出血上消化道大出血一般指在数小时内失血量超过1000m1或循环血量的20；n临床表现主要是呕血和(或)黑粪，常伴

2、有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。n预后出血病因、部位(bwi)、及时救治第三页，共一百二十二页。【概述【概述(ish)】n下消化道出血下消化道出血n根据出血量大小、速度和快慢等可分三类：n慢性隐性出血n亚急性出血n急性大量出血：短期内排出大量鲜红或暗红色血便，伴血压下降等休克症状，常需输血治疗者，称下消化道大出血，n8590患者可经内科治疗止血，需紧急(jnj)手术者占10一15。第四页，共一百二十二页。【病因学】【病因学】n消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起n因邻近器官的病变和全身性疾病累及(lij)消化道所致第五页，共一百二十二页。【病因学】【病因学】上消化道出血上

3、消化道出血(chxi)的病因的病因n1.食管疾病n2.胃、十二指肠疾病n3.胃肠吻合(wnh)术后的空肠溃疡和吻合(wnh)口溃疡n4.门静脉高压n5.上消化道邻近器官或组织的疾病n胆道出血n胰腺疾病累n胸或腹主动脉瘤破入消化道n纵隔肿瘤或脓肿破入食管第六页，共一百二十二页。【病因学】【病因学】上消化道出血上消化道出血(chxi)的病因的病因n6.全身性疾病在胃肠道表现出血(chxi)n血液病n尿毒症n结缔组织病n应激性溃疡n急性感染性疾病第七页，共一百二十二页。【病因学】【病因学】下消化道出血下消化道出血(chxi)的病因的病因n1.肛管疾病n2.直肠疾病n3.结肠疾病n4.小肠疾病n5.全

4、身性疾病n血液(xuy)系疾病n风湿性疾病n传染性疾病n寄生虫病n各种中毒第八页，共一百二十二页。【临床表现】【临床表现】n出血病变的性质、部位、失血量与速度(sd)n患者的年龄、心肾功能等全身情况第九页，共一百二十二页。【临床表现】【临床表现】n出血方式n失血性周围循环衰竭n氮质血症n发热(fr)n出血后的代偿功能第十页，共一百二十二页。【临床表现】【临床表现】出血出血(chxi)方式方式n急性大量出血呕血n慢性小量出血粪便(fnbin)潜血阳性n出血部位、出血速度n空肠曲氏韧带以上呕血(胃酸作用形成正铁血红素而呈咖啡色)。如出血速度快而出血量又多，呕血的颜色是鲜红色。黑粪或柏油样粪便(肠道

5、细菌作用形成硫化亚铁)n如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。n左半结肠出血粪便颜色为鲜红色。n空肠回肠及右半结肠病变小量渗血时，也可有黑粪。第十一页，共一百二十二页。【临床表现】【临床表现】失血性周围循环失血性周围循环(xnhun)衰竭衰竭n消化道大量出血导致急性周围循环衰竭。n临床表现：n头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥；疲乏无力，进而精神(jngshn)萎糜、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊；n皮肤呈灰白、湿冷；n按压甲床后呈现苍白，体表静脉塌陷；n老年人器官储备功能低下，加之老年基础病，易引起多器官功能衰竭，增加了死亡危险因素。第十二页，共一百二

6、十二页。【临床表现】【临床表现】氮质血症氮质血症n分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症n肠源性氮质血症：（蛋白在肠道分解、吸收），数小时开始(kish)，24-48小时达高峰，不超过10.7-14.3mmolL，3-4天正常。n肾前性氮质血症：在纠正低血压、休克后，尿素氮可迅速降至正常。n肾性氮质血症：由于休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭），或失血加重原有肾病的肾脏损害。在病情稳定下,常持续4天以上,补充血容量后BUN不能降至正常者第十三页，共一百二十二页。【临床表现】【临床表现】发发热热n多数在24小时内出现低热；n原因：可能由于血容量减少、贫血、周围(zhuwi)循环衰竭、血分解蛋白的吸收等

7、因素导致体温调节中枢的功能障碍。分析发热原因时要注意寻找其他因素，例如有无并发肺炎等。第十四页，共一百二十二页。【临床表现】【临床表现】出血出血(chxi)后的代偿功能后的代偿功能n血量超过血容量的25%时，体内释放了儿茶酚胺，增加周围循环阻力和心脉率，以维持各个器官血液(xuy)灌注量。n激素分泌、造血系统也相应地代偿。n醛固酮和垂体后叶素分泌增加；n刺激造血系统。第十五页，共一百二十二页。【诊断【诊断(zhndun)】n消化道大量出血的早期识别n出血量的估计(gj)n出血是否停止的判断n出血的病因和部位的诊断第十六页，共一百二十二页。【诊断】【诊断】消化道大量出血的早期消化道大量出血的早期

8、(zoq)识别识别n确立时否为消化道出血(chxi)n确定是否为上或下消化道出血第十七页，共一百二十二页。【诊断【诊断(zhndun)】确立时否为消化道出血确立时否为消化道出血n与中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎，以及异位妊娠破裂、脾破裂、动脉瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鉴别；n排除口腔、鼻咽、喉、气管、支气管、肺等部位的出血；n注意下列情况：n服某些中草药、活性炭、铁剂、铋剂时；n食用过多的肉类、猪肝、动物血；n口服(kuf)酚酞制剂。第十八页，共一百二十二页。【诊断】【诊断】确定是否确定是否(shfu)为上或下消化道出血为上或下消化道出血n1呕血n2大便的色泽

9、和量n大便鲜红色或暗红色，可确诊下消化道出血；n暗红色大量血便或黑便或大便隐血阳性，则应与上消化道出血鉴别：n3胃管抽吸n无血液而含有胆汁，可排除(pich)上消化道出血；n无血又不含胆汁，则仅能排除食管和胃出血，而不能排除幽门后十二指肠出血的可能；n出血中止，即使抽吸液阴性也不能完全排除上消化道出血。第十九页，共一百二十二页。【诊断】【诊断】确定是否确定是否(shfu)为上或下消化道出血为上或下消化道出血n4胃十二指肠镜检查：注意：急性胃粘膜病变，Mallory-Weiss综合征可在短期内修复而不留痕迹；如看到消化性溃疡、食管静脉曲张、胃癌等病变，未见到喷血或渗血、粘连血块、血痂或隆起小血管

10、，必须追查其他出血原因。n5实验室检查：BUN103mmol，约23为上消化道出血，偶尔为近端结肠出血。文献报告(bogo)：95下消化道出血血尿素氮血肌酐的比值251。(mmol/L:mg/dl)第二十页，共一百二十二页。【诊断【诊断(zhndun)】n消化道大量出血的早期识别n出血量的估计n出血是否停止的判断n出血的病因和部位(bwi)的诊断第二十一页，共一百二十二页。【诊断【诊断(zhndun)】出血量的估计出血量的估计n呕血与黑粪n临床表现n体位倾斜试验n休克指数n休克程度(chngd)与出血量n血红蛋白、红细胞和血细胞压积的测定第二十二页，共一百二十二页。【诊断【诊断(zhndun)

11、】呕血与黑粪呕血与黑粪n大便隐血阳性：每日失血量在5ml以上；n黑粪：每日出血量在5070ml以上；n呕血：如短期内出血量在250300ml；注意：由于呕血与黑粪常分别混有胃内容物与粪便，且部分血液尚贮留在胃肠道内未排出体外，故以呕血、黑粪的数量(shling)来估计失血量常不太精确。第二十三页，共一百二十二页。【诊断【诊断(zhndun)】呕血与黑粪呕血与黑粪n133kPa(10mmHg)；np1-p020次min；n改半卧位后出现头晕、晕厥。n必须在输液通路建立(jinl)后才能进行，休克者禁作此试验。第二十五页，共一百二十二页。【诊断】【诊断】休克休克(xik)指数指数n脉搏(mib)与

12、收缩压的比值(PSBP)：0.58n1.0：8001200m1(占2030)：n大于1.0：12002000ml(占30一50)。第二十六页，共一百二十二页。【诊断】【诊断】休克休克(xik)程度与出血量程度与出血量n轻度休克：800ml以上(yshng)，占循环血量的15一25；n中度休克：10001400ml，25一35；n重度休克：1500-2000ml，35一50。第二十七页，共一百二十二页。【诊断【诊断(zhndun)】Hb、RBC和血细胞压积的测定n急性失血早期(zoq)：血液浓缩及血液重新分布等代偿，可暂时无变化。n出血34小时后：组织液补充血容量，可出现贫血。n约32小时：Hb

13、稀释到最大限度。n在连续测定中，三者迅速下降，表示继续出血，经输血纠正血容量后，与出血前比较，Hb每下降10gL提示失血容量约400ml。第二十八页，共一百二十二页。【诊断】【诊断】出血量的估计出血量的估计(gj)(总结总结)n对于消化道出血量的估计：n主要根据周围循环衰竭的临床表现，特别是对血压、脉搏的动态观察(gunch)。n根据血红细胞计数、血红蛋白及血细胞压积测定，也可估计失血的程度。第二十九页，共一百二十二页。【诊断【诊断(zhndun)】n消化道大量出血的早期识别n出血量的估计n出血是否停止(tngzh)的判断n出血的病因和部位的诊断第三十页，共一百二十二页。【诊断【诊断(zhnd

14、un)】出血是否停止的判断出血是否停止的判断n注意：n不能单凭Hb下降或柏抽样便判断出血是否停止或持续(chx)。n每日排便1次，出血量在1000ml左右者，柏油样大便可持续15天，隐血试验阳性可达1周；n若出血量在2000m1左右，柏油样大便可持续45天，隐血试验阳性达2周。n应综合分析，血压与脉搏恢复正常并趋稳定，一般情况明显恢复者，方可认为已无活动性出血。第三十一页，共一百二十二页。【诊断】【诊断】出血出血(chxi)是否停止的判断是否停止的判断n持续出血或再出血的表现：n1反复呕血或柏油样便次数及量增多，甚至排出暗红色或鲜红色血便，伴肠鸣音亢n2胃管抽出物有较多新鲜血。n3周围循环衰竭

15、的表现经积极补充血容量仍未见改善，或曾一度好转又很快恶化。n4在补液量和排尿量足够的情况下，原无肾脏病变患者的BUN持续或再次升高。n5血红蛋白、红细胞计数(jsh)与血细胞压积持续下降，血中网织红细胞持续增高。第三十二页，共一百二十二页。【诊断【诊断(zhndun)】n消化道大量出血的早期识别n出血量的估计(gj)n出血是否停止的判断n出血的病因和部位的诊断第三十三页，共一百二十二页。【诊断】【诊断】出血出血(chxi)的病因和部位的诊断的病因和部位的诊断n上消化道出血最常见的病因依次是：溃疡病，肝硬变所致的食管、胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜损害(snhi)，胃癌。其他少见有食管裂孔疝、食管

16、炎、贲门粘膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、胆道或憩室出血等n下消化道出血以恶性肿瘤（多数是大肠癌）、肠息肉、炎症性肠病最为多见，其次是痔、肛裂、肠血管畸形、小肠平滑肌瘤、缺血性肠炎、肠憩室、肠套叠及贝切特（Behcet）病等。国外则以癌及憩室为最常见。第三十四页，共一百二十二页。【诊断】【诊断】出血的病因出血的病因(bngyn)和部位的诊断和部位的诊断n病史及临床征状n化验(huyn)检查n特殊检查方法n内镜检查n选择性动脉造影nX线钡剂造影n放射性核素扫描n手术探查第三十五页，共一百二十二页。【诊断【诊断(zhndun)】病史及临床征状病史及临床征状n根据(gnj)病史及症状

17、、体征，作出初步病因诊断第三十六页，共一百二十二页。【诊断【诊断(zhndun)】1.消化性溃疡病消化性溃疡病n占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。n致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透(chuntu)溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。n部分病例有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。30%病例并无上述临床症状。n体征:上腹压痛。第三十七页，共一百二十二页。【诊断【诊断(zhndun)】2肝硬化病人的消化道出血肝硬化病人的消化道出血n5191例上消化道出血统计，食管胃底静脉曲张破裂出血占25%。胃镜发现，静脉曲张破裂出血占52.4%，

18、非静脉曲张出血占47.6n门脉高压的食管、胃黏膜病变(bngbin)主要包括食管胃底静脉曲张、门静脉高压性胃病和肝源性消化性溃疡。第三十八页，共一百二十二页。【诊【诊断】断】（1）食管胃底静脉曲张破裂）食管胃底静脉曲张破裂(pli)出血出血（EGVB）n（esophagogastricvaricealbleeding）n特点为出血量多、来势凶猛、大量呕血、柏油样黑便或暗红便，常引起出血性休克或诱发肝性脑病。n机制：n腐蚀(fsh)假说：n爆破假说：第三十九页，共一百二十二页。【诊断【诊断(zhndun)】（2）门静脉高压性胃病）门静脉高压性胃病（PHG）n（portalhypertensive

19、gastropathy）n以往称为“腐烂(fln)性胃炎”、“充血性胃炎”和“出血性胃炎”，近来又被称为“充血性胃病”。n机制尚不十分明确：n循环障碍使胃粘膜对致病因子的易感性增加n药物、细菌毒素、酒精等诱发因素。n胃泌素升高，胃酸及胆汁返流增加，破坏胃粘膜屏障，致氢离子回渗；n胃蛋白酶自身消化n约占30-40。出血量较小，以黑便为首发症状、出血前有上腹部疼痛或灼热感，有的可查询到服用有关药物史。第四十页，共一百二十二页。【诊断【诊断(zhndun)】（2）门静脉高压性胃病）门静脉高压性胃病n组织学特点n轻型：黏膜和黏膜下的毛细血管扩张、扭曲和不规则，弹性染色黏膜下血管壁不规则，内膜局灶性增厚

20、，胃黏膜了伴有慢性胃炎时的炎性细胞浸润，然而血管的变化总是显著于炎症的程度。n重型：外科(wik)切除标本中几乎均有黏膜和黏膜下血管的扩张症。第四十一页，共一百二十二页。【诊【诊断断(zhndun)】（3）肝源性溃疡（）肝源性溃疡（HU）n（hepatogeniculcer）n门脉高压患者消化性溃疡发病率高于正常人，57倍，其发病率在820之间n机制：幽门、十二指肠功能(gngnng)紊乱，胆汁返流等引起胃粘膜屏障抵抗力降低。n溃疡病与肝硬化并存率达1030。第四十二页，共一百二十二页。【诊断】【诊断】（4）胃窦毛细血管）胃窦毛细血管(moxxuun)扩张症扩张症（GAVE）n黏膜病变主要(z

21、hyo)在胃窦部（不出现在胃底部）固有膜浅层毛细管的扩张，胃镜下呈现多发性小红点。n发病率很低。第四十三页，共一百二十二页。【诊断【诊断(zhndun)】（5）肝性胃肠功能衰竭）肝性胃肠功能衰竭（HGIF）n晚期肝硬化患者因肝功能不全引起胃肠道分泌、吸收、运动、屏障和循环(xnhun)等力向的功能障碍，称为肝性胃肠功能不全，严重时则称为HGIF。n由于营养障碍、细菌破坏、黏膜屏障损伤、胃酸侵蚀、自身消化以及凝血功能障碍等原因，经常可见到胃肠黏膜糜烂、溃疡导致的消化道出血。第四十四页，共一百二十二页。【诊断【诊断(zhndun)】3急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害n包括急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃

22、炎两种疾病。n主要区别在于病理学，前者病变可穿透粘膜层，以致胃壁穿孔；后者病变表浅，不穿透粘膜肌层。n以前仅有5%，胃镜发现(fxin)占上消化道出血病例的15%30%。n第四十五页，共一百二十二页。【诊断【诊断(zhndun)】（1）急性应激性溃疡）急性应激性溃疡n在应激状态下，胃和十二指肠以及(yj)偶尔在食管下端发生的急性溃疡。n常见有烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、中枢神经系统疾病以及心、肺、肝、肾功能衰竭等严重疾患。n严重烧伤所致的应激性溃疡称柯林（Curling）溃疡；颅脑外伤、脑肿瘤及颅内神经外科手术所引起的溃疡称库兴(Cushing)溃疡。第四十六页，共一百二十二页。【诊断【

23、诊断(zhndun)】（1）急性应激性溃疡）急性应激性溃疡n机制：由于应激反应造成神经-内分泌失调(shtio)，造成胃、十二指肠粘膜局部微循环障碍，胃酸、胃蛋白酶、粘液分泌紊乱，结果形成粘膜糜烂和溃疡。n溃疡面常较浅，多发，边缘不规则，基底干净。n临床表现是难以控制的出血，多数发生在疾病的第215天。第四十七页，共一百二十二页。【诊断】【诊断】（2）急性）急性(jxng)糜烂性胃炎糜烂性胃炎n应激反应、酗酒或服用(fyn)某些药物（如阿司匹林、消炎痛、利血平、肾上腺皮质激素等）n病灶表浅，呈多发点、片状糜烂和渗血。第四十八页，共一百二十二页。【诊断诊断(zhndun)】4、胃癌、胃癌n伴有慢

24、性、少量出血，当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。n45岁以上，常有食欲不振及消瘦，贫血与出血的程度不相称，出血后上腹疼痛不减轻，有时加剧。n如果上腹触及包块、左锁骨上窝及直肠周围淋巴结肿大，则胃癌(wii)已属晚期。第四十九页，共一百二十二页。【诊断【诊断(zhndun)】5食管裂孔疝食管裂孔疝n多食管裂孔滑动疝，位于食管裂孔；n由于食管下段、贲门部抗返流的保护机制丧失，易并发食管粘膜水肿、充血、糜烂甚至形成溃疡。食管炎以及疝囊的胃出现炎症可出血。以慢性渗血多见，有时大量出血。n50岁以上好发，胸骨(xingg)后或剑突下烧灼痛症状，向左肩、颈、前胸放射，伴反酸、嗳气。在饱食后、负重、

25、弯腰或平卧时易发作，站立走动后缓解。第五十页，共一百二十二页。【诊断】【诊断】6食管食管(shgun)-贲门粘膜撕裂症贲门粘膜撕裂症n占8%。n酗酒是重要的诱因；有食管裂孔疝更易并发本症。n多数发生在剧烈干呕或呕吐后，造成贲门或食管下端粘膜下层的纵行性裂伤，有时可深达肌层。n常为单发，亦可多发，裂伤长度一般0.32cm。出血量有时较大(jiod)甚至发生休克。第五十一页，共一百二十二页。【诊断【诊断(zhndun)】7胆道出血胆道出血n肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性胆囊炎n临床特点：n出血前有右上腹绞痛，若同时出现发热、黄疸，则常可明确为胆道出血；n胆道出血有间歇发作倾向；n可能触

26、及因积血而肿大的胆囊，积血排出后，疼痛(tngtng)缓解，肿大的胆囊包块亦随之消失。第五十二页，共一百二十二页。【诊断【诊断(zhndun)】8大肠癌大肠癌n直肠或左半结肠癌多伴有血便或脓血便、里急后重及大便习惯的改变；后期可出现肠梗阻；n右半结肠癌呈酱红色甚至黑色。有时病人突出表现为贫血；n病变(bngbin)部位往往有压痛，有时可扪及包块。第五十三页，共一百二十二页。【诊断【诊断(zhndun)】9肠息肉肠息肉n便血多为间歇性，量少，个别有大出血。有时息肉自行脱落(tulu)后，蒂部血管出血可致休克；n多分布在左半结肠及直肠，因此便色鲜红或暗红。第五十四页，共一百二十二页。【诊断【诊断(

27、zhndun)】10炎症性肠病炎症性肠病n在下消化道出血病例比重仅次于大肠癌及肠息肉。其中，非特异性溃疡性结肠炎最常见；n临床(lnchun)症状特点除便血外，往往伴腹泻腹痛。发生急性大量便血者大约占3%。第五十五页，共一百二十二页。【诊断【诊断(zhndun)】11肠血管畸形肠血管畸形n肠道血管畸形是造成(zochn)慢性或急性消化道出血的一种不可忽视的原因。n按Moore将血管畸形分为血管扩张(telangiectasis)、血管发育不良(angiodysplasia)及遗传性出血性毛细血管扩张症（Osler-Weber-Rendersyndrome)等三型。第五十六页，共一百二十二页。【

28、诊断】【诊断】12全身性疾病全身性疾病(jbng)所致消化道出血所致消化道出血n血液系疾病、血管疾病、肝脏疾病和某些中毒性疾病常伴有凝血与止血功能障碍，有凝血因子缺乏、血小板质或量改变、血管脆性增加(zngji)、血管收缩障碍的实验室发现。n多数传染性疾病及中毒性疾病消化道出血的主要原因是胃粘膜、肠粘膜、粘膜下血管受损的后果。n血液检查、骨髓检查、凝血机制检查等有助于诊断。第五十七页，共一百二十二页。【诊断】【诊断】出血出血(chxi)的病因和部位的诊断的病因和部位的诊断n病史及临床征状n化验检查(jinch)n特殊检查方法n内镜检查n选择性动脉造影nX线钡剂造影n放射性核素扫描n手术探查第五

29、十八页，共一百二十二页。化验化验(huyn)检查检查n包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验，肝功能及血肌酐、尿素氮等。n大出血后25h，白细胞常增高达12万，以中性粒细胞为主，止血23天恢复正常；n血小板数增高。n肝硬化并脾亢，则白细胞计数可不增高。n机制：应激反应动员(dngyun)骨髓贮存池中的血细胞释放。第五十九页，共一百二十二页。化验化验(huyn)检查检查n出血(chxi)后骨髓代偿性增生，出现大细胞性贫血，周围血片中可见晚幼RBC与嗜多色性RBC。n网织红细胞数可明显增高。n如网织红细胞数持续不降低，表示出血未得到控制，甚至还在加重。第六十页，共一百二十二页。【诊断

30、】【诊断】出血的病因出血的病因(bngyn)和部位的诊断和部位的诊断n病史及临床征状n化验(huyn)检查n特殊检查方法n内镜检查n选择性动脉造影nX线钡剂造影n放射性核素扫描n手术探查第六十一页，共一百二十二页。特殊检查特殊检查(jinch)方方法法内镜检查内镜检查n纤维(xinwi)胃镜n乙状结肠镜n纤维结肠镜第六十二页，共一百二十二页。特殊特殊(tsh)检查方检查方法法纤维胃镜纤维胃镜n首选的诊断方法；n诊断价值阳性率一般达80%90%以上。对X线钡剂检查不易发现的贲门粘膜撕裂症、糜烂性胃炎(wiyn)、浅溃疡，可迅速作出诊断。X线检查所发现的病灶（尤其存在两个病灶时），难以辨别该病灶是

31、否为出血原因。n直接观察，即能确定诊断，并可止血治疗。第六十三页，共一百二十二页。特殊检查方法特殊检查方法(fngf)纤维胃镜纤维胃镜n优点：（1）诊断正确率高n内镜检查结合活检，既可明确出血部位，又可获得出血病变性质的诊断；n、对钡餐不易发现的急性胃粘膜(zhnm)病变、贲门粘膜(zhnm)撕裂综合征、浅溃疡、胃粘膜(zhnm)毛细血管扩张症等，内镜可迅速作出诊断；n、肝硬化合并上消化道出血病例，非静脉曲张破裂出血者占50左右，这仅能由内镜检查才能确诊。第六十四页，共一百二十二页。特殊检查特殊检查(jinch)方方法法纤维胃镜纤维胃镜n优点：（2）提供预后的依据如内镜下见溃疡基底喷血、溃疡基

32、底血管、凝血块或红点等内镜征象可预示有再发出血的危险。（3）治疗手段激光、高频电凝、喷洒止血剂以及给出血的曲张静脉(jngmi)内注射硬化剂等治疗。第六十五页，共一百二十二页。特殊特殊(tsh)检查方法检查方法纤维胃镜纤维胃镜n注意：n首要是恢复血容量，不是内镜检查；n休克的病人，首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全；n、一般病例在出血停止后1224小时作胃镜，且在血流动力学指标稳定后做较为安全；如若延误时间，一些浅表性粘腹损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。国内一组904例调查：24h内找到出血灶为77%，48h为57.6%，72h为38.2%。因此，必须(bx)不失时

33、机地抓紧检查。n、为了诊断而作胃镜不能降低病死率，应同时作内镜下治疗。第六十六页，共一百二十二页。特殊特殊(tsh)检查方法检查方法内镜检查内镜检查n纤维(xinwi)胃镜n乙状结肠镜、纤维结肠镜第六十七页，共一百二十二页。特殊检查方法特殊检查方法(fngf)乙状结肠镜、纤维结肠镜乙状结肠镜、纤维结肠镜n下消化道出血时首先用硬式乙状结肠镜检查，直肠炎、直肠癌以及(yj)肛周病变引起的出血经检查能迅速得以明确。n大量便血时作紧急纤维结肠镜检查往往不易成功，因为大量血液及血凝块难以清除掉，影响操作及观察。n如果出血不多或慢性出血，则可以经肠道准备后做纤维结肠镜检查n纤维结肠镜不仅是诊断手段，也可作

34、为治疗手段第六十八页，共一百二十二页。【诊断】【诊断】出血出血(chxi)的病因和部位的诊断的病因和部位的诊断n病史及临床征状n化验(huyn)检查n特殊检查方法n内镜检查n选择性动脉造影nX线钡剂造影n放射性核素扫描n手术探查第六十九页，共一百二十二页。特殊特殊(tsh)检查方法检查方法选择性动脉造影选择性动脉造影n适应症：n对内镜检查无阳性发现或不适宜进行内镜检查者如有严重的心、肺合并症，且仍有活动性出血的患者可做选择性血管造影，n对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值，n禁忌症：n严重动脉硬化、对碘剂过敏(gumn)和老年患者。第七十页，共一百二十二页。特殊检查方法特殊检查方法(f

35、ngf)选择性动脉造影选择性动脉造影n优点：n灵敏性强：出血量在0.15mlmin以上的消化道出血，对慢性、隐原性活动性消化道出血阳性率一般为77一90；一般选肠系膜上动脉及腹腔动脉造影。n出血定位(dngwi)诊断：n消化道内积血或血块不影响血管造影剂外溢的X线征象；n可采用注射血管收缩剂或血管栓塞剂进行止血治疗。n此外，门静脉造影可以显示血管破裂部位、进行栓塞治疗外，还可以经导管测量门静脉压力。第七十一页，共一百二十二页。特殊特殊(tsh)检查方检查方法法X线钡剂造影线钡剂造影n一些肠道的解剖(jipu)部位不能被一般的内镜窥见，如胃粘膜脱垂、食管裂孔疝的诊断却优于一般胃镜检查；n活动性出

36、血后不宜过早进行钡剂造影，一般在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作；n注意残留钡剂可干扰选择性动脉造影及内镜的检查。第七十二页，共一百二十二页。特殊检查方法特殊检查方法(fngf)放射性核素扫描放射性核素扫描n经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。n方法：采用核素（例如99m锝），出血速度能达到0.1ml/min，可以显示出血部位。n注射一次99m锝标记的红细胞，可以监视病人(bngrn)消化道出血达24h。n经验证明，若该项检查阴性，则选择性动脉造影检查亦往往阴性。第七十三页，共一百二十二页。【诊断】【诊断】出血出血(chxi)的病因和部位的诊断的病因和部位的诊断n病史及临床征状n化

37、验检查n特殊检查方法n内镜检查n选择性动脉(dngmi)造影nX线钡剂造影n放射性核素扫描n手术探查第七十四页，共一百二十二页。特殊检查方法特殊检查方法(fngf)手术手术探查探查n如上述检查仍不能明确出血，而出血又持续时，应手术探查(tnch)。n在手术中可作结肠镜检查。术中应用透照法对血管扩张症的诊断很有价值。n术前找到较小病变如小息肉和血管畸形，但术时不能见到，结肠镜检查可再一次定位，避免不必要的结肠切开。第七十五页，共一百二十二页。【治疗【治疗(zhlio)措施】措施】n上消化道出血(chxi)n下消化道出血第七十六页，共一百二十二页。【治疗措施【治疗措施(cush)】上消化道出血上消

38、化道出血n上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取(ciq)积极措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量应放在一切医疗措施的首位。第七十七页，共一百二十二页。【治疗措【治疗措施】施】一、一般一、一般(ybn)急救措施急救措施n卧位休息，保持呼吸道通畅，避免误吸，必要时吸氧。活动性出血(chxi)期间禁食。n严密监测生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化。n观察呕血与黑粪情况。n定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮。n必要时行中心静脉压测定。n老年患者根据情况进行心电监护。第七十八页，共一百二十二页。【治疗【治疗(zhlio)措施措施】二、积极补充血容量二、积

39、极补充血容量n配血，尽快补充血管容量。n可先输平衡液或葡萄糖盐水，开始时输液(shy)宜快。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血。n改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足量全血。第七十九页，共一百二十二页。【治疗措施】【治疗措施】二、积极二、积极(jj)补充血容量补充血容量n紧急输血指征：n患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；n收缩压低于90mmHg(或较基础压下降25)；n血红蛋白低于7gL或血细胞比容低于25。n注意事项：n输血量视周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。n避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据(gnj

40、)中心静脉压调节输人量。n肝硬化宜用新鲜血。第八十页，共一百二十二页。【治疗措施【治疗措施(cush)】三、止血措施三、止血措施n食管胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)破裂大出血n非曲张静脉上消化道出血第八十一页，共一百二十二页。【治疗措施】【治疗措施】食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂(pli)大出血的止血措施大出血的止血措施本病往往出血量大、再出血率高、死亡率高，将近(jingjn)60的患者在静脉曲张第一次出血后一年内死亡，在止血措施上有其特殊性第八十二页，共一百二十二页。【治疗措施【治疗措施(cush)】1药物止血药物止血n血管血管(xugun)加压素加压素n生长抑素生长抑素

41、第八十三页，共一百二十二页。【治疗措施【治疗措施(cush)】血管加压素血管加压素n机制：是通过对内脏(nizng)血管的收缩作用，减少门静脉血流量，降低门静脉及其侧支循环的压力，从而控制食管胃底静脉曲张出血。n推荐疗法：O.2Umin静脉持续滴注，可逐渐增加剂量至0.4Umin。可降低门脉压力8.5%，止血成功率50%70%，但复发出血率高，且此剂量不良反应大；第八十四页，共一百二十二页。【治疗措施【治疗措施(cush)】血管加压素血管加压素n副作用：常见的有腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死。n目前主张同时使用硝酸甘油，以减少(jinsho)血管加压素引起的不良反应，同

42、时硝酸甘油还有协同降低门静脉压作用。用法为硝酸甘油静脉滴注，根据患者血压来调整剂量。也可舌下含服硝酸甘油0.6mg，每30分钟1次。n有冠状动脉粥样硬化性心脏病者禁忌使用血管加压素。第八十五页，共一百二十二页。【治疗【治疗(zhlio)措施措施】生长抑素生长抑素(somatostatin)n机制：尚末完全阐明，研究证明可明显减少内脏血流量，并见奇静脉血流量明显减少，后者是食管静脉血流量的标志。该类药物止血效果肯定，因不伴全身血流动力学改变，故短期使用几乎没有严重不良反应，但价格昂贵。n施他宁（14肽天然生长抑素）：用法为首剂250ug静脉缓注，继以250ugh持续静脉滴注。本品半衰期极短，不能

43、中断，若中断超过(chogu)5分钟，应重新注射首剂。n善得定（8肽的生长抑素）：半衰期较长，常用量为首剂100ug静脉缓注，继以25-50ugh持续静脉滴注。第八十六页，共一百二十二页。【治疗措施】【治疗措施】2气囊气囊(qnng)压迫止血压迫止血n三腔二囊管或四腔二囊管填塞；n胃囊(囊内压50一70mmHg)；n食管囊(囊内压为3545mmHg；n初压可维持1224h，以后(yhu)每46h放气一次，视出血活动程度，每次放气530min；n每12小时用水冲洗胃腔管；n止血24h后，放气观察12天才拔管。n拔管前先喝些花生油，以便减少气囊与食管壁的摩擦。第八十七页，共一百二十二页。【治疗措施

44、【治疗措施(cush)】2气囊压迫止血气囊压迫止血n缺点是患者痛苦大、并发症多，停用后早期再出血率；n常见并发症：n气囊向上移位，堵塞咽喉引起(ynq)窒息。为防止意外，应加强监护，床头置一把剪刀，随时在出现紧急情况时剪断皮管放气。n吸入性肺炎。n食管粘膜受压过久发生坏死，食管穿孔。第八十八页，共一百二十二页。【治疗【治疗(zhlio)措措施】施】2气囊压迫止血气囊压迫止血n目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施。n其应用宜限于药物不能控制出血时作为暂时止血用，以赢得时间去准备其他更有效的治疗措施。n对中、小量(xioling)食管静脉曲张出血效果较佳，对大出血可作为临时应急措施。n止血有效率在

45、40%90%不等。第八十九页，共一百二十二页。【治疗【治疗(zhlio)措措施】施】3内镜治疗内镜治疗n方法：内镜直视下注硬化剂，或皮圈套扎曲张静脉，或两种方法同时使用；n条件：大出血基本控制(kngzh)，基本情况稳定；n并发症主要有局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄等。第九十页，共一百二十二页。【治疗措施】【治疗措施】4.外科手术或经颈静脉外科手术或经颈静脉(jngmi)肝内门体静脉肝内门体静脉(jngmi)分流分流术术n急症手术并发症多、死亡率高，应尽量避免。n在非手术治疗不能控制出血者，应作紧急(jnj)静脉曲张结扎术，复发出血率较高。n同时作脾肾静脉分流手术可减少复发率。n其他术式：门奇

46、静脉断流术、H形肠系膜上静脉下腔静脉分流术、脾腔静脉分流术等；n择期门腔分流术死亡率低，有预防性意义。n严重肝硬化可考虑肝移植术。第九十一页，共一百二十二页。【治疗【治疗(zhlio)措施措施】三、止血措施三、止血措施n食管(shgun)胃底静脉曲张破裂大出血n非曲张静脉上消化道出血第九十二页，共一百二十二页。【治疗措施】【治疗措施】非曲张静脉非曲张静脉(jngmi)上消化道出血上消化道出血n除食管胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因引起的上消化道出血，习惯(xgun)上又称为非曲张静脉上消化道出血。n以消化性溃疡所致出血最为常见；n止血措施主要有：n抑制胃酸分泌n内镜治疗n手术治疗n介入治疗第

47、九十三页，共一百二十二页。【治疗【治疗(zhlio)措施措施】抑制胃酸分泌药抑制胃酸分泌药n血小板聚集及血浆(xujing)凝血功能的止血作用需pH6.0，而新形成的凝血块在pH6.0的时间只占53.7；当禁食时，胃内PH6.0的时间可延长达956。n主张大剂量H2-受体拮抗剂，并禁食，对消化性溃疡止血有利。第九十五页，共一百二十二页。【治疗【治疗(zhlio)措施】措施】H+K+泵抑制剂泵抑制剂n奥美拉唑（洛赛克）针剂n剂量为80mg即刻静注，然后(rnhu)每12小时静注40mg，疗程5天；n在用药期间胃内24小时pH6.0的时间，不论进食与否，可占88.694.5。n经与大剂量雷尼替丁对

48、比，奥美拉唑的止血成功率为84，而雷尼替丁只有15，雷尼替丁止血无效的病例，改用奥美拉唑治疗，76.5的患者止血成功。n证明奥美拉唑对消化性溃疡合并消化道大出血的止血疗效优于大剂量雷尼替丁。第九十六页，共一百二十二页。【治疗措施】【治疗措施】抑制抑制(yzh)胃酸分泌药胃酸分泌药n急性出血(chxi)期静脉途径给药：n西米替丁每次200400mg，每6小时1次；n雷尼替丁每次50mg，每6小时1次；n法莫替丁每次(20mg，每12小时1次；n奥美拉唑每次40mg，每12小时1次。n可静脉推注或滴注。第九十七页，共一百二十二页。【治疗【治疗(zhlio)措施】措施】内镜治疗内镜治疗n有效的方法(

49、fngf)包括激光、热探头、高频电灼、微波及注射疗法，第九十八页，共一百二十二页。【治疗【治疗(zhlio)措施】措施】手术治疗手术治疗n溃疡病出血：n出血超过48小时；n24h内输血1500ml仍血容量、血压不稳定；n保守治疗期间发生再出血者；n内镜下发现有动脉活动出血等情况。死亡率高达30%，应尽早(jnzo)外科手术。n肠系膜上动脉血栓形成或动脉栓塞：常发生在中老年人，突然腹痛与便血，引起广泛肠坏死的死亡率高达90.5%。第九十九页，共一百二十二页。【治疗措施【治疗措施(cush)】介入治疗介入治疗n无法进行内镜治疗，又不能耐受手术，可考虑在选择性肠系膜动脉(dngmi)造影找到出血灶的

50、同时进行血管栓塞治疗，如出血部位局限在某一小动脉(dngmi)有时可取得良好止血效果。第一百页，共一百二十二页。【治疗【治疗(zhlio)措施措施】其它治疗方法进展其它治疗方法进展n食管静脉曲张出血的制酸止血药食管静脉曲张出血的制酸止血药:n虽然控制胃酸不能直接对起止血(zhxu)作用，但严重肝病时常合并应激性溃疡或糜烂性胃炎，故肝硬化发生上消化道出血时可给予控制胃酸的药物。n一般止血药物如止血敏等效果不肯定，维生素K1及维生素C或许有些帮助。第一百零一页，共一百二十二页。【治疗措施】【治疗措施】其它治疗方法其它治疗方法(fngf)进展进展n胃内降温胃内降温：1014冰水n机制：n血管收缩(s