医学专题—心力衰竭如何合理用药.ppt

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1、心心 脏脏 挂挂 图图1第一页，共四十九页。心 衰概念(ginin)心排出血量心排出血量不能满足不能满足(mnz)(mnz)机体机体组织代谢需求组织代谢需求的的病理生理状态。病理生理状态。2第二页，共四十九页。一、基本知识大纲要求：1、基本病因及诱因2、心力衰竭(xn l shui ji)的类型3、病理生理4、心功能分级3第三页，共四十九页。（一）心力衰竭的基本病因(bngyn)及诱因1、病因、病因 （1）心肌收缩力减弱：心肌收缩力减弱：冠心病（最主要冠心病（最主要(zhyo)(zhyo)）、心肌炎（病）、心肌炎（病）（2）后负荷增加：）后负荷增加：高血压、主狭、肺狭高血压、主狭、肺狭（3）前

2、负荷增加：）前负荷增加：瓣狭、反流、缺损、甲亢、瓣狭、反流、缺损、甲亢、A-VA-V瘘瘘4第四页，共四十九页。（一）心力衰竭的基本(jbn)病因及诱因2、诱因：、诱因：（1）治疗不当治疗不当-输液过多过快输液过多过快-农村、术后农村、术后 洋地黄用量不足洋地黄用量不足等等（2）感染感染 -呼吸道感染呼吸道感染最常见最常见（3）心律失常心律失常-尤快速型尤快速型如如室率快的房颤室率快的房颤（4）肺动脉栓塞）肺动脉栓塞（5）体力、精神负荷）体力、精神负荷(fh)(fh)过重过重-压力大、劳累压力大、劳累（6）其他）其他甲亢、甲亢、A-VA-V瘘瘘 前前3 3个最主要！个最主要！尤其是感染！尤其是感

3、染！5第五页，共四十九页。（二）心力衰竭(xn l shui ji)类型一、按心力衰竭形成速度一、按心力衰竭形成速度 急性心衰、慢性心衰急性心衰、慢性心衰二、按心力衰竭发生的部位二、按心力衰竭发生的部位 左心衰、右心衰和全心衰左心衰、右心衰和全心衰三、三、收缩功能不全性心衰收缩功能不全性心衰 LVEF LVEF 舒张舒张(shzhng)(shzhng)功能不全性心衰功能不全性心衰 LVEF LVEF 正常正常6第六页，共四十九页。（三）病理(bngl)生理1、心力衰竭代偿：、心力衰竭代偿：（1）局部：）局部：心腔扩张、心肌心腔扩张、心肌(xnj)(xnj)肥厚、心率加快肥厚、心率加快（2 2）

4、全身：）全身：2 2、心室重构心室重构：心力衰竭的心力衰竭的基本机制基本机制7第七页，共四十九页。（四）心功能分级(fn j)1、Killip分级：分级：用于评估急性心肌梗死用于评估急性心肌梗死级级 ：无无肺部罗音肺部罗音(lu yn)(lu yn)和和S S3 3级级 ：有肺部罗音：有肺部罗音1/21/21/2肺野（肺水肿）肺野（肺水肿）肌肌 ：休克：休克8第八页，共四十九页。（四）心功能分级(fn j)2、心功能分极心功能分极（NYHA）：）：左心衰、收缩性心衰左心衰、收缩性心衰 日常活动日常活动无无心衰症状（心衰症状（不受限制不受限制）日常活动日常活动出现出现心衰症状（心衰症状（轻度受限

5、轻度受限）低于低于日常活动出现心衰症状（日常活动出现心衰症状（明显受限明显受限）休息休息时出现心衰症状（时出现心衰症状（完全完全(wnqun)(wnqun)受限受限）3、根据心衰发生发展：、根据心衰发生发展：A A（前心衰）、（前心衰）、B B（前临床心衰）、（前临床心衰）、C C（临床心衰）、（临床心衰）、D D（难（难治性终末期心衰）治性终末期心衰）9第九页，共四十九页。二、二、二、二、慢慢慢慢 性性性性 心心心心 衰衰衰衰10大纲要求：1、临床表现、临床表现2 2、诊断与鉴别诊断、诊断与鉴别诊断3 3、治疗、治疗(zhlio)(zhlio)4 4、顽固性心力衰竭的定义及对策第十页，共四十

6、九页。（一）临床表现一一、低输出量的表现 1、疲劳、无力、倦怠(jun di)、2、劳动耐量下降 3、夜尿增多、少尿 4、焦虑、头痛、失眠、11第十一页，共四十九页。12左心功能不全左心功能不全-肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血右心功能不全右心功能不全-体循体循体循体循环环环环淤血淤血淤血淤血症状症状一呼吸困难（一呼吸困难（肺淤血肺淤血）1 1、劳劳劳劳力性呼吸困力性呼吸困力性呼吸困力性呼吸困难难难难：最轻、首发最轻、首发最轻、首发最轻、首发 2 2、夜、夜、夜、夜间阵发间阵发间阵发间阵发性困性困性困性困难难难难 3 3、端坐呼吸、端坐呼吸、端坐呼吸、端坐呼吸 4 4、急性肺水、急性肺水、急性肺水、急

7、性肺水肿肿肿肿：最重！最重！最重！最重！二其他二其他 咳嗽、咳嗽、咯血粉咯血粉红红色色 泡沫痰泡沫痰体征体征 两肺底湿两肺底湿啰啰音、哮音、哮鸣鸣音音 心率增快心率增快、S3奔奔马马律、律、P2 2亢亢亢亢进进进进症状症状脏脏器器慢性持慢性持续续淤血淤血水水肿肿 食欲差、食欲差、恶恶心、呕吐腹心、呕吐腹胀胀、腹痛、腹痛 尿少、夜尿多尿少、夜尿多体征体征 1 颈颈V充盈充盈/怒怒张张 肝肝颈颈征阳性征阳性、2 2 肝肝肝肝大大大大压压压压痛痛痛痛 3 3 水水水水肿肿肿肿、胸、胸、胸、胸、腹水腹水腹水腹水 右心奔右心奔右心奔右心奔马马马马律律律律、紫绀、紫绀、紫绀、紫绀 舌系带舌系带舌系带舌系带

8、V V充盈充盈充盈充盈/怒怒怒怒张张张张最早最早最早最早二、二、心功能不全表现心功能不全表现(bioxin)(bioxin)(bioxin)(bioxin)：第十二页，共四十九页。13第十三页，共四十九页。14水肿凹陷性、对称性、低垂部位颈静脉怒张肝颈静脉反流征阳性紫绀胃肠道症状 右心衰临床表现第十四页，共四十九页。图15第十五页，共四十九页。16（三）治疗（三）治疗(zhlio)(zhlio)n治疗目的治疗目的(md)(md)：缓解症状，提高生活质量。缓解症状，提高生活质量。防治心室重塑，降低死亡率。防治心室重塑，降低死亡率。防治心室重塑，降低死亡率。防治心室重塑，降低死亡率。n n治疗方法

9、：治疗方法：1、一般治疗、一般治疗n n（1 1 1 1）基本病因治疗与消除诱因基本病因治疗与消除诱因n n（2 2 2 2）饮食：）饮食：低盐（低盐（低盐（低盐（轻、中、重度心衰分别低于轻、中、重度心衰分别低于轻、中、重度心衰分别低于轻、中、重度心衰分别低于5 5 5 5、2.52.52.52.5、1g1g1g1g）、低水、低水、低水、低水1000-1500ml130/80mmHg130/80mmHg）心率加快或过缓（心率加快或过缓（5555次次/min/min）心脏节律显著改变：从规则转为不规则或从不规则心脏节律显著改变：从规则转为不规则或从不规则转为规则、转为规则、出现频繁早搏且有症状等

10、。出现频繁早搏且有症状等。40第四十页，共四十九页。三、急性(jxng)心衰大纲(dgng)要求：1、病因2、临床表现3、抢救措施41第四十一页，共四十九页。（一）病因(bngyn)急性心肌急性心肌缺血或梗死(n s)心梗、缺血并乳头肌断裂心梗、缺血并乳头肌断裂二尖瓣反流二尖瓣反流室间隔穿孔室间隔穿孔心脏壁破裂心脏壁破裂瓣膜穿孔瓣膜穿孔高血压居高不降高血压居高不降心肌炎心肌炎心律失常心律失常肺梗塞肺梗塞42第四十二页，共四十九页。43（二）临床表现（二）临床表现n最常见的是最常见的是急性肺水肿：急性肺水肿：n面色灰白、呼吸急；面色灰白、呼吸急；n口唇紫绀、快心率口唇紫绀、快心率口唇紫绀、快心率

11、口唇紫绀、快心率(xn l)(xn l)(xn l)(xn l)；n n罗音、冷、汗、泡沫痰罗音、冷、汗、泡沫痰罗音、冷、汗、泡沫痰罗音、冷、汗、泡沫痰 ；n心音低钝奔马律。心音低钝奔马律。心音低钝奔马律。心音低钝奔马律。第四十三页，共四十九页。（三）急性(jxng)心衰抢救治疗：1、体位、体位 坐位坐位(zu wi)(zu wi)、双腿下垂、双腿下垂 减少回心血量减少回心血量2、吸氧、湿化瓶加酒精吸氧、湿化瓶加酒精 纯氧纯氧 （鼻导管鼻导管 5L/分）分）（面罩、麻醉机、呼吸机）（面罩、麻醉机、呼吸机）44第四十四页，共四十九页。3、吗啡、吗啡 ：35mg iv（生理盐水（生理盐水10ml稀

12、释）稀释）4、呋噻米（速尿）：、呋噻米（速尿）：20mg iv5、血管、血管(xugun)(xugun)扩张剂应用：扩张剂应用：乌拉地尔（立喜定、压宁定）乌拉地尔（立喜定、压宁定）25mg/支支 先用：先用：12.525mg 液体液体20ml iv 随后：静脉滴注，随后：静脉滴注，100-400微克微克/分。分。（25mg 液体液体250ml则则100微克微克/ml）（50mg 液体液体250ml则则200微克微克/ml）45第四十五页，共四十九页。硝普钠硝普钠 ：2575微克微克/分，静脉滴注分，静脉滴注 （硝普钠（硝普钠20mg糖水糖水250ml 则则 80微克微克/ml）（硝普钠（硝普钠

13、25mg糖水糖水250ml则则100微克微克/ml）或或硝酸甘油硝酸甘油 ：从：从20微克微克/分开始静脉滴注分开始静脉滴注 根据血压根据血压(xuy)(xuy)调整滴速。调整滴速。（硝酸甘油（硝酸甘油10mg糖水糖水250ml则则40微克微克/ml）（硝酸甘油（硝酸甘油20mg糖水糖水250ml则则80微克微克/ml）46第四十六页，共四十九页。6、西地兰：、西地兰：0.4mg（生理盐水（生理盐水20 ml稀释稀释 ）iv7、氨茶碱、氨茶碱 ：0.25（用糖水稀释）（用糖水稀释）静脉滴注静脉滴注8、轮流、轮流(lnli)(lnli)结扎四肢结扎四肢 坐位、吸氧、打吗啡；强心、扩管、呋噻米！坐位、吸氧、打吗啡；强心、扩管、呋噻米！47第四十七页，共四十九页。48第四十八页，共四十九页。内容(nirng)总结心 脏 挂 图。2、诊断与鉴别诊断。噻嗪类对脂质代谢、糖代谢均有不良影响，并可引起高尿酸血症。4)血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：应用及注意事项同ACEI，但一般不引起咳嗽。地高辛：0.25mg,1/d,2-3h血浓度达高峰,4-8h获最大效应。毒毛旋花子甙K：静注后5min起效，0.5-1h达高峰总量0.5-0.75mg。不能降低死亡率，不能改善长期预后。基线第一(dy)天第一(dy)月第三月。*。谢谢大家第四十九页，共四十九页。